Article original
Traitement chirurgical des fractures du capitellum chez l’adulte.
À propos de huit cas
Fractures of the capitellum in adults. Report of eight cases
K. Hachimi, N. Hattoma *, B. Sennoune, M. Rafai, A. Largab, M. Trafeh
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU Ibn Rochd, rue des Hôpitaux, Casablanca, Maroc Reçu le 20 février 2004
Résumé
La fracture du capitellum est une fracture articulaire rare à trait frontal. Elle survient chez l’adolescent après l’âge de 13 ans et l’adulte.
Nous rapportons une série de huit cas colligée entre 1992 et 2002. Il s’agissait de cinq femmes et trois hommes d’âge moyen de 25 ans (20–34 ans). Selon la classification de Bryan et Morrey, la répartition des fractures était : type I dans trois cas, type II dans trois cas et type III dans deux cas. Sept patients ont été opérés dans un délai n’excédant pas une semaine. Le type d’ostéosynthèse était un vissage dans cinq cas et un embrochage dans trois cas. Tous les patients ont retrouvé une mobilité normale du coude, sauf un qui avait gardé une raideur. Aucun cas d’infection ni de nécrose n’a été observé. Les fractures du capitellum posent essentiellement le problème de leur méconnaissance et de leur traitement. Les mauvais résultats surviennent après une réduction imparfaite, un traitement tardif ou une résection du capitellum. Dans notre travail nous rapportons les résultats du traitement chirurgical de ces fractures.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
Fracture of the capitellum is a rare intra-articular fracture and presents a frontal fracture line. It occurs in adolescents after the age of 13 years and in adults. We report a series of eight patients treated between 1992 and 2002. There were five females and three males with a mean age of 25 years (range: 20–34 years). According to the classification of Bryan and Morrey, three fractures were classified as type I, three as type II and two as type III. All patients were operated on within the first week after injury. The fixation techniques used were screw fixation in five cases and Kirschner wire fixation in three cases. Seven patients had excellent results and one patient had some limitation of range of movement.
There were no instances of infection or avascular necrosis.
Diagnosis of this fracture is often missed. Poor results of treatment are observed after imperfect reduction, delayed treatment or resection of the capitellum.
We report in this study the results of surgical treatment.
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Mots clés :Fracture ; Coude ; Capitellum ; Adulte
Keywords:Fracture; Elbow; Capitellum; Adults
1. Introduction
Les fractures du capitellum sont rares et ne représentent que moins de 1 % de l’ensemble des fractures du coude[1].
Les séries publiées portent sur de faibles nombres de cas : Granthan[2] en relève 29 en 15 ans ; De Bœk [3] six en 15 ans et Letts [4] sept cas en six ans. Elles surviennent essentiellement après l’âge de 14 ans[5,6].
Ces fractures passent souvent inaperçues et leur mécon- naissance grève le pronostic fonctionnel du coude. Le traite- ment de ces rares fractures doit être résolument chirurgical.
* Auteur correspondant. 104, rue Mimouza, Hay Erraha, 20200 Casablanca, Maroc.
Adresse e-mail :n_hattoma@hotmail.com (N. Hattoma).
Chirurgie de la main 23 (2004) 79–84
www.elsevier.com/locate/chimai
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2004.02.004
Nous rapportons les résultats d’une série de huit patients traités chirurgicalement.
2. Matériel et méthodes
Durant une période de dix ans, huit patients ont été traités pour des fractures du capitellum dans notre institution. Ce nombre représentait 0,4 % de l’ensemble des fractures du coude vues pendant cette période (1992–2002).
Le bilan radiologique standard était suffisant pour poser le diagnostic et la classification adoptée était celle de Bryan et Morrey[7]qui distingue trois types (Fig. 3) :
•le type I dit fracture de Hahn-Steinthal[8,9]détache un fragment osseux important comportant tout le condyle et éventuellement une partie de la joue trochléenne ex- terne (Fig. 1) ;
•le type II, dit fracture de Kocher-Lorenz[10,11]ou de Mouchet [12] ; il s’agit d’un petit fragment parfois ostéochondral constitué d’une partie plus ou moins im- portante du condyle ;
•le type III, dit fracture diacondylienne de Kocher[10], emporte l’ensemble du massif articulaire jusqu’à la berge interne de la trochlée (Fig. 2).
Tous nos patients ont été traités chirurgicalement, la tech- nique utilisée était un vissage ou un brochage suivi d’une
Fig. 1. a : fracture de Hahn-Steinthal (type I) chez une patiente de 20 ans.
b : ostéosynthèse par des vis type Leibinger.
immobilisation pendant trois semaines par une attelle plâtrée brachio-antébrachio-palmaire puis une rééducation systéma- tique.
Tous les patients ont été revus ; les résultats fonctionnels ont été évalués selon l’indice de performance de la Mayo
Clinic (Tableau 1) [13]. Le résultat est excellent pour un score supérieur à 90, bon entre 75 et 89, moyen entre 60 et 74 et mauvais pour un score inférieur à 60. Les résultats radiologiques ont été jugés selon la consolidation, l’état du capitellum et l’interligne articulaire.
Fig. 2. a : fracture diacondylienne de Kocher (type III) chez un patient de 24 ans.
b : ostéosynthèse par vissage simple.
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3. Résultats
Il s’agit de cinq femmes et trois hommes dont l’âge moyen était de 24 ans (20–34 ans). L’étiologie était une chute sur la main coude fléchi chez six patients et un accident de la voie publique dans deux cas.
La répartition des fractures selon la classification de Bryan et Morrey est représentée dans leTableau 2.
Tous nos patients ont bénéficié d’une réduction et fixation à ciel ouvert. Le délai opératoire était en moyenne de cinq jours (minimun : 2 jours, maximun : 7 jours). La voie latérale externe était utilisée chez tous les patients et complétée dans un cas par une voie interne ; le type d’ostéosynthèse était un
vissage direct (vis canulées de 3,5 mm) chez cinq patients et un embrochage chez trois autres.
Tous les patients ont été revus après un recul moyen de quatre ans (1–9 ans). Les résultats fonctionnels obtenus étaient excellents chez sept patients sans modification de l’interligne articulaire. Un patient avait gardé un déficit d’ex- tension de 20° avec un résultat fonctionnel moyen ; il présen- tait une fracture de type III opérée par double voie d’abord (Tableau 3).
Il n’y avait ni infection ni angulation en valgus ou varus et aucun signe radiologique en faveur d’une nécrose avascu- laire n’a été noté.
Fig. 3. a : fracture de type I, dite fracture de Hahn-Steinthal.
b : fracture de type II, dite fracture de Kocher-Lorenz.
c : fracture de type III, diacondylienne de Kocher.
4. Discussion
La fracture du capitellum est une fracture articulaire rare, à trait frontal, ne détachant que la partie antérieure articulaire du condyle.
Elle survient chez l’adolescent après l’âge de 14 ans et l’adulte. Cette fracture pose essentiellement le problème de sa méconnaissance[14]et de son traitement. Plusieurs clas- sifications ont été proposées, la plus utilisée est celle de Bryan et Morrey (voir résultats) (Figs. 3a, 3b et 3c).
Le diagnostic positif est malheureusement souvent tardif [15]car le diagnostic radiographique est difficile[16], ce qui impose de bien connaître l’ossification du noyau condylien, ainsi que des radiographies de bonne qualité de face et de profil.
Le cliché de face est souvent peu évocateur car une partie du trait de fracture est localisée dans l’épiphyse cartilagi- neuse. Il faut rechercher un effacement du bord inférieur du condyle, un contraste osseux moins marqué ou un double contour. Sur la radiographie de profil, beaucoup plus carac- téristique, le capitellum ascensionné est accolé « en demi- lune » à la face antérieure de l’épiphyse.
Le risque de méconnaissance est d’autant plus important s’il s’agit de fractures détachant de petits fragments ou de fractures non déplacées[4]. Certains auteurs signalent l’uti- lité d’une arthrographie du coude lorsque le diagnostic s’avère difficile[17,18]. Pavlov[19]insiste sur la technique en double contraste de cet examen. Mais actuellement, la tomodensitométrie avec reconstruction tridimensionnelle reste l’examen le plus performant[4]. Elle permet de délimi- ter l’extension exacte de la fracture, difficile à apprécier sur la radiographie en raison de la nature cartilagineuse du capitel- lum.
Plusieurs lésions peuvent être associées aux fractures du capitellum dont la principale est la fracture de la tête radiale.
Des lésions des parties molles telle une rupture du liga- ment latéral médial ont été notées[14,15,20]expliquant les raideurs séquellaires.
Le traitement des fractures du capitellum a fait beaucoup de progrès ces dernières années. Le traitement orthopédique n’a pratiquement aucune place [1,3,21,22]. L’exérèse du capitellum ne se conçoit que pour les fractures comminutives inaccessibles à toute ostéosynthèse [1,6] et aux fractures déplacées diagnostiquées tardivement[3,4,23]. La réduction chirurgicale avec ostéosynthèse est actuellement la règle [20,21,24]. Plusieurs techniques sont décrites. L’ostéosyn- thèse par broches doit être réservée à l’enfant, leur utilisation semble sans conséquence sur le cartilage de croissance[25].
Chez l’adolescent et l’adulte, le vissage en rappel est la méthode d’ostéosynthèse de choix[20,24,26]de préférence par des vis canulées (type Herbert) [22,27]. Il existe peu d’expérience d’utilisation des vis biodégradables en raison de la taille de leur tête et des réactions lors de la résorption du matériel[6]. Une autre méthode a été décrite tout récemment, c’est le système VB[28]qui associe les avantages des bro- ches (mise en place directe possible sans méchage, faible encombrement), à ceux des vis (meilleure tenue, pas de migration). Parfois, la réduction et la fixation de ces fractures est difficile, nécessitant un détachement du ligament collaté- ral latéral créant plus de dévascularisation et exposant à la nécrose avasculaire[24]. C’est pourquoi certains opérateurs ont utilisé l’arthroscopie pour le traitement des fractures du capitellum[29,30].
5. Conclusion
Grâce au développement des techniques chirurgicales, le pronostic des fractures du capitellum est actuellement meilleur. Néanmoins, ce type de fracture peut être pour- voyeur de complications, notamment en cas de diagnostic tardif ou de réduction imparfaite.
Références
[1] Fenoll B. Fractures du capitellum. Éditions Scientifiques et Médi- cales, Elsevier; 2000.
Tableau 1
Indice de performance de la Mayo Clinic (13) Critères Points Définition (points)
Douleur 45 Nulle (45)
Légère (30)
Modérée (15)
Sévère (0)
Mobilité 20 > 10 (20)
50–100 (15)
< 50 (5)
Stabilité 10 Stable (10)
Instabilité modérée (5) Instabilité importante (0)
Fonction 25 Se coiffer (5)
Se nourrir (5)
Faire sa toilette (5)
S’habiller (5)
Se chausser (5)
Total 100
Tableau 2
Répartition selon la classification de Bryan et Morrey
Type Nombre (%)
Type I 3 37,5
Type II 3 37,5
Type III 2 25
Tableau 3
Résultats de notre série
Résultats Nombre (%)
Excellents 7 87,5
Bons – –
Moyens 1 12,5
Mauvais – –
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