CAS CLINIQUE Progrès en Urologie (2001), 11, 78-81
78
Le syndrome de Youssef
Taika AMINE(1), Kamal EL MOUTACIM (1), Rachid ABOUTAIEB (2), Naima SAMOUH (1), Amine HIMMI (1)
(1) Service de Gynécologie C, Maternité Lalla Meryem, (2) Service d’Urologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc
Les fistules vésico-utérines représentent une variété rare des fistules uro-génitales [1, 2, 5, 8]. Elles sur- viennent après une intervention obstétricale qui est le plus souvent une césarienne.
Parmi les différentes formes cliniques décrites, l’entité représentée par le syndrome de Youssef, est tout à fait spéciale par sa pathogénie et ses symptômes (12). Elle pose des problèmes diagnostiques et thérapeutiques, nous en rapportons un cas.
OBSERVATION
Mme E.M. âgée de 32 ans, 2ème geste, 2ème pare ayant deux enfants vivants, a consulté pour une héma- turie cyclique.
Dans ses antécédents obstétricaux, on retrouvait une césarienne en janvier 1995 pour souffrance foetale aiguë, puis une autre césarienne en mars 1999 pour déhiscence utérine sur une gros sesse à terme.
L’indication de césarienne fut posée en urgence. Au cours de l’intervention on a noté un très mauvais état local avec une vessie ascensionnée et une déhiscence de l’ancienne cicatrice utérine basse transverse. Le décol- lement vesico-utérin était laborieux, en fin d’interven- tion, une épreuve d’étanchéité vésicale fut faite mon- trant l’absence de perforation vésicale accidentelle.
Dans les suites de couches immédiates, la patiente a eu un drainage vésical par une sonde de Foley pendant 10 jours. Les suites opératoires immédiates étaient simples.
Après une aménorrhée de 4 mois, la patiente a consul- té pour une hématurie cyclique avec une oligoménor- rhée, sans fuite urinaire.
L’examen clinique était normal, en particulier l’épreu-
ve au bleu de méthylène qui ne montrait pas l’issue de liquide dans la cavité vaginale témoignant de l’étan- chéité de la vessie. Le diagnostic d’endométriose vési- cale fut alors soulevé. L’examen cystoscopique a cependant mis en évidence un orifice fistuleux rétrotri- gonal sans signes en faveur d’endométriose.
Le diagnostic d’une fistule vésico-utérine était très pro- bable. Une urographie intra veineuse fut pratiquée et les clichés de cystographie pris dans différentes posi- tions ne montraient pas d’extravasation du produit de contraste (Figure 1).
En revanche, l’hystérographie montra l’opacification de la vessie à travers un trajet fistuleux provenant de la cavité utérine (Figure 2). On décida alors de faire la cure de la fistule vésico-utérine par voie chirurg i c a l e . Après reprise de l’ancienne cicatrice de laparotomie médiane sous ombilicale, la vessie était abordée en sous péritonéal, ouverture de celle-ci et localisation d’un orifice fistuleux de 2 cm de diamètre, rétrotrigo- nal latéralisé à gauche. On procéda à un ravivement des berges de la fistule et un dédoublement des deux parois vésicale et utérine.
La paroi utérine fut suturée par un fil résorbable (Polyglactine 0) par points séparés, la paroi vésicale fut également suturée par points séparés au fil résorbable (Polyglactine 2/0), puis la cystotomie fut suturée par un surjet en un seul plan par un fil résorbable (Polyglactine 0).
La vessie a été drainée par une sonde de Foley n°16
Manuscrit reçu : mai 2000, accepté : juillet 2000.
Adresse pour correspondance : Dr. T. Amine, BP 13919, Casa Principale, Casablanca, Maroc.
e-mail :t-amine@.caramail.com
RESUME
Le syndrome de Youssef représente une variété rare de fistule vésico-utérine, se caractérisant par une aménorrhée, une hématurie cyclique et une continence parfai- te, expliquée par le gradient de pression entre les cavités utérine et vésicale. Cette entité pose un problème pathogénique et diagnostique. Nous en rapportons une observation.
Mots clés : Syndrome de Youssef, fistule vésico-utérine.
79 pendant 15 jours. Les suites opératoires immédiates étaient simples.
La patiente fut revue 6 mois plus tard, les menstrua- tions étaient normales et il n’y avait plus d’hématurie.
DISCUSSION
Bien que les fistules vésico-utérines aient été recon- nues et décrites auparavant [12]; c’est YOUSSEF qui parla en premier de méno-urie en 1957 [3] et donna son nom ‘‘Syndrome de Youssef’, associant une hématurie cyclique avec une aménorrhée et une continence uri- naire parfaite. Cette forme demeure entièrement laten- te jusqu'à la période du retour de couches.
L’étiologie principale des fistules vésico-utérines est la césarienne (64 à 100% des cas) [1, 3, 5, 6, 8, 13].
Comme c’est une intervention pratiquée assez fré- quemment en urgence , elle s’accompagne parfois de blessures accidentelles de la vessie. Les fistules peu- vent également être secondaires à un curetage utérin [10].
Dans tous les cas, il s’agit d’un traumatisme de la ves- sie avec création d’un orifice qui passe inaperçu au cours d’intervention. Cet orifice s’organise avec l’hys- térotomie créant ainsi une fistule.
Trois mécanismes peuvent être responsables de la créa- tion d’une fistule vésico-utérine. Le premier mécanis- me est représenté par le traumatisme opératoire de la vessie. Ce traumatisme est le résultat d’un décollement vésico-utérin laborieux tel qu’on observe dans les césa- riennes itératives, ou bien d’un embrochage au cours de l’hystérorraphie [3, 9, 12]. Le deuxième mécanisme est représenté par la compression prolongée par le mobile foetal sur la paroi vésicale et utérine contre la symphy- se pubienne engendrant une ischémie, la fistule résul- tant de la chute d’escarre [2, 3, 9]. L’abcès inter vésico- utérin après la césarienne est le troisième mécanisme retenu dans la genèse de fistule vésico-utérine [3].
La symptomatologie clinique associe une hématurie cyclique, une aménorrhée, alors que la continence uri- naire est parfaite. Bien que cette triade évoque plutôt une endométriose vésicale, l’interrogatoire redresse le diagnostic.
En effet, l’apparition d’hématurie cyclique dans les suites de couches des antécédents de césarienne diffici- le ou d’intervention pelvienne ayant nécessité un décollement vésico-utérin doit faire évoquer le dia- gnostic de fistule vésico-utérine.
Dans le syndrome de Youssef, la fistule vésico-utérine demeure entièrement latente jusqu'à la période de retour de couches, quelques mois après la césarienne.
Une communication entre deux cavités suppose un passa- ge de liquide dans les deux sens; or dans le syndrome de Youssef, il y a un seul sens de passage, de l’utérus vers la vessie, ceci s’expliquant par le rôle déterminant du sphincter utérin isthmique, qui permet de garder une pres- sion dans la cavité utérine supérieure à celle de la vessie.
L’examen gynécologique ne révèle aucune anomalie,
T. Amine et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 78-81
Figure 1. L’urographie intraveineuse avec le cliché de cysto - graphie qui ne montre pas d’opacification de la cavité utérine.
Figure 2. L’hystérographie qui montre l’opacification de la cavité utérine et la vessie avec le défilé de communication (cli - ché de profil).
de même que l’injection rétrograde de bleu de méthylè- ne dans la vessie ne montre pas de fuite de liquide par le col utérin.
Les explorations nécessaires pour étayer le diagnostic sont la cystoscopie [5, 6] qui objective une fistule rétro- trigonale sans signes d’endométriose vésicale [5, 6]. Le problème de diagnostic différentiel se pose quand l’ori- fice de communication est difficile à visualiser enfoui dans une zone oedématiée ou de faible diamètre.
L’hystérographie doit être effectuée par injection de produit de contraste, dont la progression est suivie sur la scopie en mettant la patiente de préférence en posi- tion de profil. C'est dans cette position qu’on peut observer le trajet fistuleux allant de l’utérus et qui va opacifier la vessie d’une façon concomitante. Ainsi, le défilé de communication entre la vessie et l’utérus apparaît sur le cliché de profil ([2].
Certains auteurs proposent un traitement médical (5, 8) basé sur la suppression des menstruations par la prise d’oestro-progestatifs ou des analogues de LH- RH pendant 3 à 6 mois [3, 4, 5, 8] associés à un drai- nage vésical. Les résultats sont peu probants car le trajet fistuleux est organisé avec métaplasie de berg e s de l’orifice où on retrouve de la muqueuse endomé- triale [6].
Ce traitement médical peut être associé à une coagula- tion des berges de la fistule sous contrôle cystoscopique ou fulguration endoscopique [11].
Pour notre part, nous avons recours à la chirurgie. La voie d’abord sous péritonéale et transvésicale nous semble la plus simple avec une efficacité prouvée.
L’ouverture de la vessie permet le repérage des méats urétraux et leur situation par rapport à la fistule, le ravi- vement des berges de la fistule est effectué après la dis- section des deux parois et permettant le dédoublement en deux plans. Chaque plan est suturé à part, la paroi utérine est suturée en premier par des points séparés, les sutures doivent passer profondément dans le muscle utérin pour assurer le rapprochement des parois de la fistule utérine. Puis la vessie est suturée par des points séparés. Il faut veiller à une bonne hémostase pour évi- ter tout hématome car aucun drainage vésico-utérin n’est laissé en place par cette voie. La vessie est drai- née pendant 10 à 15 jours.
L’abord transpéritonéal nous paraît plus difficile du faite des difficultés du décollement vésico-utérin, durant cette intervention [6].
Certains auteurs préconisent l’interposition du grand épiploon ou du péritoine vésico-utérin entre la vessie et l’utérus [6]. Ceci nous semble une précaution excessi- ve car le muscle utérin étant très vascularisé la cicatri- sation est excellente.
L’hystérectomie pourrait être préconisée si il y a une
pathologie utérine associée justifiant cet acte, ou si l’âge de la patiente ou la multiparité indiquent un geste radical [6, 9, 13, 14].
Les résultats sont excellents, sur le plan urinaire [3], l’assèchement est obtenu dans 100% des cas [3] et la réapparition des menstruations est enregistrée dans 80 à 100%.
Pour le pronostic obstétrical, ISSA [6] a répertorié 9 grossesses menées à terme après traitement conserva- teur de fistule vésico-utérine sur une revue de 145 cas de la littérature et deux fois l’accouchement s’est fait par voie base.
LENKOVSKY[8] a noté trois grossesses sur quatre de fis- tule vésico-utérine traitée chirurgicalement avec repri- se de menstruation normale chez les quatre patientes.
CONCLUSION
Le syndrome de Youssef est une variété spéciale de fis- tule vésico-utérine, complication rare survenant après une césarienne il se caractérise cliniquement par une hématurie cyclique, une aménorrhée et une continence urinaire parfaite.
La particularité par rapport aux autres fistules uro-géni- tales est l’absence de fuite urinaire, d’où l’intérêt de la cystoscopie et l’hystérographie qui étayent le diagnos- tic.
Son traitement est chirurgical, il consistera en un abord transvésical et résection du trajet fistuleux avec de bons résultats thérapeutiques.
La rigueur dans l’acte chirurgical dans les césariennes surtout itératives avec un décollement vésico-utérin minutieux et le respect de règles obstétricales simples permettent de réduire l’incidence des ces fistules vési- co-utérines.
REFERENCES
1. AL NUAIM L.A., KATTAN S, MUSTAFA M.S. Vesico-uterine fis- tula after a previous low vertical cesarean (Delee incision). Int. J.
Gynecol. Obst., 1996, 55, 161-162.
2. ARIAT R., CASANOVA J.M, BERCAU G. SAUVANET E., FREUND M., BIDAT L., TROCELLIER I. Fistule vésico-utérine survenant après un accouchement normal chez une patiente porteu- se d’un utérus cicatriciel. J. Gynecol. Obstet. Biol. Reprod., 1997, 26, 637-640.
3. EL MOUSSAOUI A., ABOUTAIEB R.,BENNANI S., ELMRINI M., MEZIANE F., BENJELLOUN S. Les fistules vésico-utérines. J.
Urol. (Paris), 1994, 100, 143-146.
4. FERNANDEZ RODRIGUEZ A., GOMEZ BALANGUER M., MONTANANA V., SANTOLAYA GARCIA JI., POLO PERIS A., CANTO FAUBEL F. Vesico-uterine fistula, conservative treatment.
Arch. Esp. Urol., 1991, 44, 80-81.
80
T. Amine et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 78-81
____________________
5. HEMALA.K., WADHWA S.A, KRIPLANI A., HEMAL UPMA.
Youssef’s syndrome : An appraisal of hormonal treatment. Urol.
Int., 1994, 52, 55-57.
6. ISSA M. , SCHMID H.P., STAM EY T.A. Yo u s s e f’s syn drome : Preservat ion of u teri ne functi on with su bsequent succes sful pre- g nan cy follo wing surgical repair.. Urol. In t., 1994, 52, 2 20-222.
7. JOZWIK M., JOZWIK M, LOTOCHI W. Vesico-uterine fistula, an analysis of 24 cases from Poland. Int. J. Gynecol. Obstetric., 1997, 57, 169-172.
8. LENKOVSKY Z., PODED D., SHAPIRO A., CAINE M. Vesico- uterine fistula : a rare complication of cesarean section. J. Urol., 1988, 139, 123-125.
9. LUGAGNE P.M., LEO J.P., RICHARD F. Fistules uro-génitales.
E.M.C, Gynécologie, 220 A10, 1996, 5p.
10. MIROGLU C., BERKOL Y., BASAK D. Youssef’s Syndrome. Br.
J. Urol., 1988, 61, 531.
11. MOLINA LOUIS R., LYNNE CHARLES M., POLITANO VIC- TOR A. Treat ment of vesico-uteri ne fi stul a by ful gurat uion.
Urology, 1982, 141, 1422-1423.
12. MUSSET R., MAGDER E., VINOURD J.C. Traumatismes de l’ap- pareil urinaire au cours de l’accouchement. E.M.C.Obstétrique, 5078, C10.
13. OZMEN E., CINKAYA YAL., GULHAN N., UNAL S. Vesico-ute- rine fistula ( Youssef’s syndrome) : case report. Int. Urol. Nephrol., 1998, 30, 451-453.
14. VUKK, BRITTAIN PC., FONTENOT J.P., HARLASS FE., HAW- LEY-BOWLAND CG., DIAZ-BALL F. Vesico-uterine fistula after cesarean section. A case report. J. Reprod. Med., 1995, 40, 221-222.
____________________
SUMMARY Youssef’s syndrome.
Youssef’s syndrome is an uncommon form of vesico-uterine fis - tula, caracterized clinically by the association : amenorrhea cyclic, hematuria without urinary leakage. This entity is the result of pressure gradient between uterin cavity and bladder reservoir. We report on one case.
Key words : Youssef’s syndrome, vesico-uterine fistula.
81
T. Amine et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 78-81
![Urinary disorders and metabolic syndrome [Troubles vésico-sphinctériens et syndrome métabolique]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAP///wAAACH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAICRAEAOw==)