Abdominal stab wound injury with omentum evisceration [Plaies abdominales avec épiplocèle]

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Article original

Plaies abdominales avec épiplocèle

Abdominal stab wound injury with omentum evisceration

N. Benissa *, M. Zoubidi, M. Kafih, M. Ridai, N.O. Zerouali

Service des urgences chirurgicales viscérales-P35, CHU Ibn-Roch, Casablanca, Maroc Reçu le 4 avril 2003 ; accepté le 10 octobre 2003

Résumé

Introduction. –Les plaies abdominales avec épiplocèle représentent 4 à 20 % des plaies abdominales. Leurs prises en charge sont sujettes à de nombreuses controverses entre attitude interventionniste ou attentiste. Le but de ce travail est de donner des éléments de réponse à ce problème.

Matériel et méthodes. –C’est une étude rétrospective de 1992 à 2000, comportant 75 malades victimes de plaie abdominale avec épiplocèle se répartissant en 71 hommes et quatre femmes, d’âge moyen de 25 ans. L’agent causal est une arme blanche. Ces 75 malades étaient répartis en trois groupes : groupe I : 24 malades avaient des signes de gravité ; groupe II : 18 malades qui avaient une épiplocèle isolée et opérés d’emblée ; groupe III : 33 malades qui étaient mis sous surveillance clinique, radiologique et échographique.

Résultats. –Nous avons pratiqué quatre laparotomies blanches (16,7 %) chez les malades du groupe I, 14 (77,8 %) dans le groupe II et cinq laparotomies exploratrices (15 %) chez le groupe III. Parmi les 51 blessés du groupe II et du groupe III : 9 malades, soit (17 %), avaient des lésions viscérales. Dans les trois groupes, il y avait une prédominance des lésions d’organes creux. La mortalité était nulle et la morbidité globale était de 12 %.

Conclusion. –L’épiplocèle isolée est une lésion abdominale pénétrante, mais non synonyme de lésion viscérale. Les auteurs interventionnistes ont un taux élevé de laparotomie blanche. L’attitude attentiste chez les malades asymptomatiques, avec surveillance clinique dans un milieu chirurgical nous paraît justifiée. Nous pensons que la cœlioscopie diagnostique et/ou thérapeutique chez les malades douteux peut être une solution à ce problème.

Abstract

Introduction. –The abdominal stab wound with omentum evisceration, represent 4 to 20% of abdominal injuries. It causes a problem of therapeutic indication between selective and mandatory laparotomy. The goal of this work is to give some answers to this dilemma.

Materiel and methods. –A retrospective study from 1992 to 2000, concerning 75 patients presenting an omentum evisceration. Where there were 71 men et four women, the mean age was 25 years old. All the abdominal injuries are exclusively by the stab wound. These 75 patients were divided into three groups: group I: 24 patients (32) were immediately operated ahead of the existence of severity elements;

group II: 18 (24%) patients had an isolated omentum evisceration without any elements of severity were operated immediately; group III: 33 (44%) were placed under clinical, radiological and ultrasound control.

Results. –We have found four cases of negative laparotomy (16,7%) in group I, and 14 (77,8%) in group II. Five secondary laparotomies (15%) were performed in group III. Among the 51 patients (Group II and Group III) nine (17%) had viscerals injuries... In all of the three groups, there was a high frequency of intestinal organs injuries, there was no mortality and 12% of morbidity.

Conslusion. –The isolated omentum evisceration is a penetrating injury of the abdominal wall but not synonym with visceral injuries, the interventionists authors had a high rate of negative laparotomy. However the selectif authors in the asymptomatic patients under clinic examination appears logical: we believe that the laparoscopic diagnostic and therapeutic in doubtful cases can resolve this problem.

Mots clés :Plaie abdominale ; Épiplocèle ; Traitement

Keywords:Abdominal wound Injury; Omentum Evisceration; Treatment

* Auteur correspondant. 37, rue Normandie, Racine Casablanca, Maroc.

Adresse e-mail :nadia.benissa@wanadoo.net.ma (N. Benissa).

Annales de chirurgie 128 (2003) 710–713

www.elsevier.com/locate/annchi

doi:10.1016/j.anchir.2003.10.020

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1. Introduction

La prise en charge des plaies abdominales pénétrantes est de plus en plus codifiée. L’attitude attentiste défendue par Shaftan[1]a été adoptée par la majorité des auteurs. L’épi- plocèle est une plaie abdominale pénétrante. De nombreux auteurs la considèrent comme synonyme de lésions viscéra- les et recommandent l’exploration chirurgicale systémati- que. À travers ce travail, nous essayerons de donner quelques éléments de réponse au problème de l’indication chirurgicale systématique des plaies abdominales avec épiplocèle.

2. Matériel et méthode

De 1992 à 2000, nous avons colligé 75 cas de plaies abdominales avec épiplocèle. Ce chiffre correspond à 28 % des 267 blessés de l’abdomen admis dans notre service.

Il s’agit de 71 hommes et quatre femmes, d’âge moyen de 25 ± 7 ans. L’agent causal était exclusivement l’arme blanche et l’agression représentait 94 % des circonstances de surve- nue de ces plaies. L’orifice d’entrée était de siège periombi- lical dans 32,5 % des cas. Les plaies thoraco-abdominales avec épiplocèle synonyme de plaies diaphragmatiques explo- rées systématiquement étaient exclues de cette étude.

L’attitude thérapeutique était la suivante :

•les épiplocèles avec des éléments de gravité ont été opérées d’emblée(Tableau 1);

•pour les épiplocèles isolées, les équipes de garde avaient le libre choix entre la laparotomie systématique ou la surveillance clinique ;

•pour une meilleure analyse des résultats, nous avons divisé nos patients en trois groupes en fonction du choix thérapeutique des équipes de gardes :

Cgroupe I: il a regroupé 24 blessés présentant une épi- plocèle associée à un ou plusieurs éléments de gravité qui ont conduit d’emblée à la laparotomie d’urgence ; Cgroupe II: 18 blessés avaient une épiplocèle isolée

sans élément de gravité. Tous ces patients ont été opérés dès l’admission. Cette attitude n’a obéi qu’au dogme de la laparotomie systématique ;

Cgroupe III : il a comporté 33 blessés qui présentaient également une épiplocèle isolée. Les malades étaient mis sous surveillance clinique, radiologique et écho- graphique en milieu chirurgical pendant 48 à 72 heures. Une laparotomie secondaire était décidée en cas d’apparition d’éléments de gravité.

La laparotomie était considérée comme négative si aucune lésion viscérale n’a été trouvée ou si les lésions viscérales étaient minimes, n’ayant pas nécessité de réparation chirurgicale comme c’est le cas des hématomes stables, des plaies mineures du mésentère et des lésions d’organes pleins qui ont fait leurs hémostases.

3. Résultats

Tous les patients du groupe I ont été opérés au vu d’un ou plusieurs éléments de gravité (Tableau 1). Nous avons pratiqué

quatre laparotomies blanches soit 16,7 %. Le syndrome péri- tonéal était associé à des lésions viscérales majeures dans 89 % des cas, l’état de choc et l’hémorragie digestive dans 100 % des cas.

Dans le deuxième groupe, parmi les 18 laparotomies réa- lisées, 14 étaient blanches (77,8 %). L’exploration chirurgicale a révélé des lésions majeures dans les quatre cas restants (22,2 %) dont une plaie gastrique et trois plaies de l’intestin grêle.

Les 33 malades du groupe III dont l’examen initial était normal, ont été mis sous surveillance en milieu chirurgical.

L’échographie abdominale réalisée systématiquement chez tous les patients n’a montré d’épanchement péritonéal que dans sept cas (20 %). L’évolution était favorable chez 28 malades (85 %). La laparotomie secondaire était décidée chez cinq blessés (15 %) et elle s’est révélée positive dans tous les cas. La laparotomie secondaire était réalisée dans un délai allant de sept heures à neuf jours.

Au total, nous avons réalisé 47 laparotomies (Tableau 2) ; 18 étaient blanches (38,3 %) et 29 utiles (61,7 %).

Parmi les 51 blessés (68 %) qui présentaient une épiplocèle isolée (groupe II + groupe III), neuf blessés avaient des lésions viscérales (Tableau 2). L’incidence des lésions viscérales majeures dans l’épiplocèle isolée était de 17 % (Tableau 3).

Parmi les 24 malades symptomatiques, 20 malades (83 %) avaient des lésions viscérales. En revanche, sur les 51 blessés asymptomatiques, neuf avaient des dommages viscéraux (17 %). L’examen clinique avait une spécificité de 96 % et une sensibilité de 69 % à détecter des lésions viscérales avec une valeur prédictive positive de 91 %. Dans les trois groupes, nous avons constaté la prédominance des lésions d’organes creux avec une prédilection pour le grêle, l’estomac et le côlon. Dans notre série, la mortalité était nulle et la morbidité globale était de 12 %.

4. Discussion

Les plaies abdominales avec une épiplocèle représentent 4 à 20 % des blessés de l’abdomen selon les séries. Les blessés sont surtout des sujets jeunes et de sexe masculin. La région ombilicale reste le siège de prédilection des plaies abdominales avec épiplocèle. Ceci explique la fréquence élevée des lésions de l’intestin grêle et du côlon[2,3].

Le traitement de ces plaies, en pratique civile est l’objet d’une controverse. Actuellement, il n’y a pas d’unanimité

Tableau 1

Éléments de gravité dans le groupe I Nombre d’éléments

%

Syndrome péritonéal 18 54,6

État de choc 10 30,3

Hémorragie 3 9,1

Pneumopéritoine isolé 1 3

Épanchement abondant isolé 1 3

Total 33 100

711 N. Benissa et al. / Annales de chirurgie 128 (2003) 710–713

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quant à l’intervention systématique. Les interventionnistes préconisent des laparotomies exploratrices à cause de l’incidence élevée des lésions viscérales [4–6]. Zubowski [7] a rapporté 79,5 % de lésions viscérales chez 39 blessés présen- tant une éviscération. Medina[3]a trouvé 83 % de lésions viscérales dans 35 laparotomies réalisées pour épiplocèle.

Nagy[8]a rapporté un taux de 77 % de lésions viscérales. Il n’a pas été trouvé de différence significative entre les épiplo- cèles symptomatiques et asymptomatiques (isolée 76 vs 84 % avec éléments de gravité). Le principal inconvénient de l’attitude interventionniste est le nombre important des laparotomies blanches dans 1/4 des cas (Tableau 4).

Les laparotomies blanches ont une mauvaise réputation.

Certains auteurs évaluent leurs mortalité à 6,5 % et leurs morbidité à court terme pouvant atteindre 20 % [5]. Dans notre série, nous avons trouvé un taux de complications de 2,5 % (2 suppurations pariétales). De même que les complications à distance ne sont pas négligeables à savoir les éven- trations post-opératoires et les occlusions sur bride. Leppa- niemi[5]a rapporté 3,5 % de complications avec un recul de cinq ans, Guiberteau[9]5 % et Weigelt[10]3 %. Dans notre série, les complications à long terme restent mal précisées à cause de la difficulté de surveillance à distance des patients.

Les auteurs prônant l’attitude attentiste, recommandent une surveillance clinique chez les patients asymptomatiques [11,12]. William[13], dans la plus grande série de la littéra- ture, a rapporté 1,8 % de laparotomies blanches pour les épiplocèles associées à des éléments cliniques de gravité (lésions viscérales prédites dans 91,7 %), 93,3 % de laparotomies blanches pour les épiplocèles isolées opérées (groupe témoin) et 10 % de laparotomies secondaires dans les épiplo- cèles isolées non opérées. Mc Farlane[14]a rapporté 14 cas d’épiplocèles isolées non opérées qui ont évolué favorable-

ment au cours de la surveillance. Dans notre série, nous avons retrouvé 16,7 % de laparotomies blanches dans les épiplocèles associées à des éléments de gravité, 77,8 % de laparotomies blanches dans les épiplocèles isolées opérées d’emblée et 15 % de laparotomies secondaires dans les épi- plocèles isolées non opérées. Le but de l’attitude attentiste est de diminuer le nombre des laparotomies inutiles (Tableau 5).

Mais le risque d’une laparotomie retardée pour un blessé qui s’aggrave au cours de la surveillance n’est pas négligeable (Tableau 6).

Quels sont les critères de sélection ?

L’examen clinique est une étape incontournable dans le choix thérapeutique. Dans la littérature, l’incidence des lé- sions viscérales majeures en présence d’un syndrome périto- néal variaient entre 81 % et 98 %[1,6,15,16]. En revanche, la majorité des auteurs retrouvent une association très significative d’un état de choc et d’une hémorragie digestive à des lésions viscérales.

L’intérêt de l’échographie abdominale pour la détection des lésions viscérales dans les plaies abdominales reste controversé. L’épanchement abdominal retrouvé à l’écho- graphie n’est pas toujours synonyme de lésions viscérales car elle ne peut distinguer le sang du liquide d’ascite ou du liquide intestinal[17,18].

Par rapport à l’échographie, la ponction lavage péritonéale (PLP) semble avoir plus de sensibilité à détecter les dommages viscéraux. Dans une série de 336 plaies abdominales, Henneman [19] retrouve une sensibilité de 81 % et une spécificité de 96 % pour poser l’indication d’une laparotomie avec des critères de positivité de la PLP regroupant : un

Tableau 2

Résultat des laparotomies

Groupe I Groupe II Groupe III Total

n = 4 n = 18 n = 33

Épiplocèles + Éléments de gravité Épiplocèles isolées

Laparotomies blanches (%) 4 8,5 % 14 29,8% 0 0 % 18

Laparotomies positives (%) 20 42,6 % 4 8,5% 5 10,6 % 29

Total 24 51,1 % 18 38,3 % 5 10,6 % 47

Tableau 3

Incidence des lésions viscérales majeures en cas d’examen Lésions viscérales

absentes

Lésions viscérales présentes

Total

Épiplocèle isolée (n) 43 9 51

(%) 83 17 100

Tableau 4

Laparotomie blanche/attitude interventionniste

Auteurs Laparotomie blanche (%)

EL Idrissi[11] 26

MC Inyre[27] 35

BurnWeit[2] 25

Notre série 42,8

Tableau 5

Laparotomie blanche/attitude attentiste

Auteurs Laparotomie blanche (%)

EL Idrissi[11] 4,9

Felciano[17] 6

Demetriade[15] 5

Shorr[6] 5,7

Tableau 6

Les laparotomies secondaires

Pourcentage Morbidité Mortalité

(%) (%) (%)

Shorr[6] 0,9 11 0

Demetriades[28] 3,6 18 0

Lee[4] 8,2 33 5

Robin[29] 5,4 11 0

Notre série 10,6 2,6 0

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nombre de GR supérieur à 5000/mm3, de GB supérieur à 500/mm3, une amylase supérieur à 20 UI/L ou la présence d’un germe dans le liquide d’aspiration. MC Anena[20]a noté un taux de spécificité de 97 % pour la détection de lésion grélique quand le taux d’amylase est supérieur à 20 UI/L.

Dans les plaies coliques, ce taux était inférieur à 20 UI/L dans 100 % des cas. La tomodensitométrie n’est pas d’usage courant en urgence dans notre pratique. Elle reste à évaluer dans ce contexte.

La cœlioscopie est d’un apport utile dans la prise en charge des patients victimes d’une plaie abdominale. Elle permet pour les plaies antérieures de faire le diagnostic de pénétration et d’effectuer un bilan lésionnel. Livington[21]

considère qu’un bilan lésionnel complet ne peut être effectué par laparoscopie, à cause d’une mauvaise visualisation de la rate et du grêle (3 plaies de la rate et 4 plaies du grêle non vues à la cœlioscopie). Ivatury[22]et Rossi[23]rapportent le cas de plusieurs plaies viscérales non visualisées à la cœlioscopie. Mais ces dernières années, avec la maîtrise de la cœlioscopie et les progrès de la technologie (optique 30°, instruments adaptés, position du malade), celle-ci a permis de faire un bilan lésionnel plus précis [24]. Elliott [25] a trouvé une sensibilité de 96,2 % et une spécificité de 100 % de la cœlioscopie pour poser l’indication de la laparotomie exploratrice. Smith [26] a exploré par la cœlioscopie 133 traumatismes abdominaux ayant un état hémodynami- que stable. L’exploration n’a pas objectivé de lésions viscé- rales dans 54 % des cas sans faux négatif. Et sur les 52 laparotomies réalisées sur les données de la cœlioscopie, 85 % étaient positives.

5. Conclusion

L’épiplocèle est une lésion pénétrante mais non synonyme de lésion viscérale, donc pas de laparotomie systématique ; cependant pour les malades asymptomatiques avec une écho- graphie abdominale normale, on préconise une abstention thérapeutique et une surveillance armée en milieu chirurgical ; en cas de doute une cœlioscopie diagnostique et/ou thérapeutique s’impose.

L’exploration cœlioscopie des plaies abdominales dont l’état hémodynamique stable est faisable. Mais le traitement de ces lésions par laparoscopie nécessite une sélection des malades. Pour prouver sa performance, elle nécessite des études prospectives et multicentriques.

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