Systemic lupus erythematosus presenting with a choreo-athetosic syndrome associated with antiphospholipid antibodies [Syndrome choréo-athétosique révélant une maladie lupique associée à des anticorps antiphospholipides]

© MASSON Rev Neurol (Paris) 2005 ; 161 : 10, 967-970 967

M.A. RAFAI et coll.

Brève communication

Syndrome choréo-athétosique révélant une maladie lupique associée à des anticorps antiphospholipides

M.A. Rafai, B. El Moutawakil, I. Gam, K. Hakim, H. Fadel, N. Kissani, I. Slassi

Service de Neurologie et Explorations Fonctionnelles, CHU Ibn Rochd, Casablanca, Maroc.

Reçu le : 05/01/2004 ; Reçu en dernière révision le : 23/03/2005 ; Accepté le : 25/03/2005.

RÉSUMÉ

Introduction. La chorée est une manifestation rare du lupus (1 à 4 p. 100), touchant surtout la femme jeune. Elle est révélatrice une fois sur deux, sinon survient tôt dans le cours évolutif de la maladie lupique. Observation. Une femme, âgée de 33 ans, fut hospitalisée pour des mouvements choréo-athétosiques prédominant sur l’hémicorps gauche, accompagnés de troubles du comportement et d’une altération de l’état général. Le bilan biologique conforta le diagnostic de maladie lupique par la mise en évidence d’anticorps antiphospholipides (aPL).

L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale était normale hormis une atrophie cortico-sous-corticale. La patiente fut traitée par corticoïdes à raison d’1 mg/kg/j, puis perdue de vue. Conclusion.À travers les données de la littérature, les mécanismes physiopatholo- giques de la chorée lupique et notamment le rôle des aPL sont discutés.

Mots-clés : Chorée • Maladie lupique • Anticorps antiphospholipides • Physiopathologie

SUMMARY

Systemic lupus erythematosus presenting with a choreo-athetosic syndrome associated with antiphospholipid antibodies.

M.A. Rafai, B. El Moutawakil, I. Gam, K. Hakim, H. Fadel, N. Kissani, I. Slassi, Rev Neurol (Paris) 2005; 161: 10, 967-970

Introduction. Chorea is a rare manifestation of systemic lupus erythematosus (1-4 percent), commonly affecting young woman. Chorea is revealing lupic disease in 50 percent, in the other cases it occurs early in the course of the disease. Observation. A 33-year-old woman was hospitalized for choreo-athetosic movements prevailing on the left leg and arm accompanied by behavioral and general state dete- rioration. The biological assessment consolidated the diagnosis of lupic disease associated antiphospholipides antibody (aPL). Cerebral magnetic resonance imaging (MRI) was normal except for cortical and subcortical atrophy. The patient was treated by corticosteroids (1mg/kg/day) and then was lost to follow-up. Conclusion. We review data in the literature on the pathophysiological mechanisms of lupic chorea focusing particularly on role of aPL.

Keywords:Chorea • Lupic disease • Antiphospholipid antibodies • Pathophysiology

INTRODUCTION

Le lupus est une maladie auto-immune d’étiologie inconnue caractérisée par un grand polymorphisme clinique. Les manifestations neuropsychiatriques sont très polymorphes, leur fréquence varie entre 25 et 75 p. 100 (Lafeuillade et al., 1988 ; Robin et al., 1995 ; Feki et al., 1997). La chorée lupique reste une éventualité rare de l’ordre de 1 à 4 p. 100 (Lafeuilladeet al., 1988 ; Neltoux et al., 1992 ; Ainiala et al., 2001 ; Brey et al., 2002) et est révélatrice dans un cas sur deux. La pathogénie de cette atteinte neurologique reste mal élucidée, mais on insiste actuellement sur l’association fréquente à des anticorps anti-phospholipides (aPL). Nous rapportons une observation de chorée révélatrice du lupus,

pour en souligner les difficultés diagnostiques, et à la lumière des données de la littérature, discuter ses mécanismes phy- siopathologiques et les possibilités thérapeutiques,

OBSERVATION

Cas n° 13/13937/98. — Une femme, âgée de 33 ans, sans anté- cédent pathologique personnel ou familial, ni prises médicamen- teuses, fut hospitalisée au service de neurologie en août 1997 pour des mouvements anormaux d’installation et d’aggravation pro- gressives associés à des troubles du comportement, une tendance à l’isolement avec des épisodes d’agitation, et repli sur soi, évo- luant depuis 17 mois dans un contexte d’altération de l’état géné- ral. L’examen montra une patiente cachectique, mutique avec un

Tirés à part : M.A. RAFAI, Service de Neurologie, P30, CHU Ibn Rochd, Quartier des Hopitaux, Casablanca, Maroc.

E-mail : mo.mi2@caramail.com

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contact très difficile, et sur un fond d’hypotonie, des mouvements choréo-athétosiques brusques, rapides et brefs d’intensité varia- bles entraînant des déplacements segmentaires des quatre mem- bres, prédominant sur l’hémicorps gauche au niveau des racines (mais touchant également les parties distales des membres), de l’extrémité céphalique et de l’oropharynx (exagérés par les émo- tions, la fatigue, les actes volontaires, et calmés par le repos et disparaissant au sommeil). Ils étaient responsables d’une gêne fonctionnelle importante et d’une perte de l’autonomie, la patiente étant confinée au lit et réduite à une alimentation semi-liquide.

L’état cognitif était difficile à apprécier du fait de l’absence de contact et de l’altération de l’état général. Le reste de l’examen somatique était normal en dehors d’une photosensibilité. Toute- fois, l’anamnèse retracée avec l’entourage ne trouvait pas de notion ou de signes évidents d’une altération cognitive antérieure à l’anarthrie. L’absence d’antécédent familial, d’un réel syndrome démentiel et des anticorps anti-streptolysine-O (ASLO) rendait peu probable le diagnostic de chorée de Sydenham (post- streptococcique) ou de Huntington. Dans le but d’écarter une cause tumorale ou vasculaire, une imagerie par résonance magné- tique (IRM) cérébrale fut réalisée en séquence pondérée en T1 avec et sans injection du produit de contraste, et en séquences T2, en coupes sagittales et axiales, et se révéla normale en dehors d’une atrophie cortico-sous-corticale. L’étude cytochimique et électrophorétique du liquide céphalo-rachidien ne montra pas d’anomalie. Par ailleurs, il existait un syndrome inflammatoire (VS = 57 mm à la 1^re heure, hypergammaglobulinémie à 23 g/l à l’électrophorèse des protéines sériques) et une protéinurie de 24 heures à 1,2 g/24 heures. Le reste du bilan rénal était normal.

La numération de la formule sanguine et le bilan d’hémostase étaient normaux. Sur le plan immunologique, les anticorps anti- nucléaires (AAN) étaient positifs à 1/160 et 1/320 (mouchetés) avec des aPL de type anticardiolipine franchement positifs. Le reste du bilan immunologique fut négatif (Ac anti-DNA, facteur rhumatoïde, cryoglobulinémie) ainsi que les sérologies HVB, HVC, TPHA VDRL et VIH. Le diagnostic de neurolupus fut retenu selon les critères de l’ARA (American Rheumatology Association) de 1982 révisés en 1997 devant l’association d’une photosensibilité, d’AAN positifs, d’une atteinte rénale gloméru- laire et de troubles neuropsychiatriques avec des aPL positifs. La patiente fut traitée par corticoïdes per os à la dose de 1 mg/kg/j associée à un traitement symptomatique à base d’halopéridol (0,5 mg/j avec augmentation des doses à 5 mg/j) sans nette amé- lioration après trois mois. L’introduction d’immunosuppresseurs fut discutée, mais la patiente fut perdue de vue.

DISCUSSION

Le diagnostic de lupus révélé par un syndrome choréo- athétosique a été établi chez cette patiente sur les critères de l’ARA 1982, révisés en 1997. La chorée est une mani- festation rare et inhabituelle du lupus. Retrouvée dans 1 à 4 p. 100 des cas, elle est fortement corrélée à la présence d’aPL (Bouchez et al., 1985 ; Lafeuillade et al., 1988 ; Aidi et al., 1995 ; Robin et al., 1995 ; Galanaud et al., 2000 ; Ainialaet al., 2001 ; Brey et al., 2002). D’autres mouve- ments anormaux ont été décrits au cours du lupus, mais de façon plus rare : athétose, ataxie cérébelleuse, syndrome parkinsonien et syndrome ballique (Hachulla et al., 1995 ; Piette et al., 1998).

Il existe 19 syndromes neurologiques centraux et périphéri- ques associés au lupus retenus par l’American Collège of Rheumatology (ACR, 1999) parmi lesquels certains sont pré- férentiellement associés à la présence d’aPL (Tableau I). La chorée lupique est révélatrice dans un cas sur deux (Lafeuilladeet al., 1988 ; Neltoux et al., 1992) et, quand elle est isolée, elle peut faire errer le diagnostic entre 1 mois à 7 ans (moyenne de 2 ans et demi). Elle n’a pas de particularité sur le plan sémiologique, mais compte tenu des difficultés diagnostiques, certains éléments permettent de la distinguer, notamment le caractère fréquemment bilatéral d’emblée, fluc- tuant et récurrent, en particulier au cours de la grossesse et de la prise d’œstrogènes (Lafeuillade et al., 1988).

Chez cette patiente, l’âge de survenue des symptômes, le sexe, le syndrome inflammatoire biologique, l’atteinte rénale ainsi que la présence d’AAN ont permis d’orienter le diagnostic. La pathogénie de cette manifestation au cours

Tableau I. – Syndromes neuropsychiatriques observés au cours du lupus érythémateux (ACR) (Hachulla et al., 1995 ; Paus et al., 2001 ; Ainiala et al., 2001 ; Brey et al., 2002).

Tableau I. – Neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus (ACR) (Hachulla et al., 1995; Paus et al., 2001; Ainiala et al., 2001; Brey et al., 2002).

Atteinte neurologique au cours du lupus 24-75 (p. 100)

Système nerveux central 80-98

Méningite aseptique 2

Pathologies cérébrovasculaires* 2-15

Pathologies démyélinisantes* 2

Céphalées (incluant migraine et hypertension intracrânienne bénigne)

54-57

Mouvements anormaux (chorée)* 1-4

Myélopathies* 4

Épilepsie* 9-16

États confusionnels aigus* 7

Anxiété 13-24

Troubles cognitifs 79-80

Troubles de l’humeur 44-51

Psychoses* 5

Système nerveux périphérique 2-20

Polyradiculoneuropathies inflammatoires démyélini- santes aiguës* (syndrome de Guillain-Barré)

**

Dysautonomies 6,6

Mononeuropathies, mononeuropathies multiples 8

Myasthénie 2

Atteinte des nerfs crâniens 2-7

Plexopathies **

Polyneuropathies 2-27

* Manifestations parfois associées aux aPL. ** : Cas personnels.

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du lupus reste mal connue et soulève l’hypothèse de plu- sieurs mécanismes physiopathologiques vasculaires et/ou neuronaux (Bouchez et al., 1985 ; Lafeuillade et al., 1988 ; Robin et al., 1995 ; Neltoux et al., 1992 ; Feki et al., 1997).

Si l’étiologie vasculaire est facile à mettre en évidence sur des éléments cliniques et neuroradiologiques, il n’en est pas de même pour l’atteinte neuronale d’origine auto- immune. En effet, cette dernière reste actuellement très débattue. Certains auteurs suggèrent l’action directe d’anti- corps anti-neuronaux contre des composants intracellulai- res du système nerveux (Lafeuillade et al., 1988 ; Robin et al.,1995 ; Feki et al., 1997). Cette théorie est actuellement confortée par l’étude de Kunio et Hirohota (1998) qui a montré une élévation des anticorps anti-ribosomaux P et des anticorps anti-neuronaux (Anti-N) sériques chez des patients lupiques avec complications neurologiques, et par l’absence d’anomalie vasculaire aux examens neuroradio- logiques au cours des chorées lupiques associées à des aPL (Martin et Deboucha, 1981 ; Galanaud et al., 2000).

Les aPL semblent jouer un rôle pathogénique important dans la genèse des lésions neurologiques. Il a été démontré qu’ils étaient plus fréquemment retrouvés en cas de neuro- lupus qu’en cas de lupus sans troubles neurologiques (62,5 p. 100 versus 32 p. 100) (Feki et al., 1997 ; Galstein et al., 1993). Différents auteurs rapportent une fréquente association entre les aPL et la chorée lupique, et suggèrent un rôle de ces anticorps dans la genèse de cette manifesta- tion (Bouchez et al., 1985 ; Robin et al., 1995 ; Feki et al., 1997 ; Galstein et al., 1993 ; Galanaud et al., 2000). Les aPL diminuent le pouvoir anticoagulant naturel des phos- pholipides de surface des parois vasculaires et favorisent ainsi les thromboses. Ces manifestations thrombotiques surviennent chez environ 40 p. 100 des patients lupiques ayant des aPL, alors qu’en l’absence de ces anticorps le ris- que de thrombose n’est que de 18 p. 100 (Feki et al., 1997).

Un autre mécanisme non vasculaire suggère que les aPL peuvent être dirigés directement contre les phospholipides membranaires des cellules nerveuses et être à l’origine d’un hypermétabolisme striatal (Paus et al., 2001). Enfin, des travaux expérimentaux montrant l’existence d’une interac- tion des aPL ou des anticorps anti-ß2 GPI (glycoprotéines I) avec les neurones renforcent l’hypothèse d’un mécanisme non thrombotique à l’origine de ces manifestations neuro- logiques (Piette et al., 1998).

La recherche de lésions des ganglions de la base réalisée chez huit patients suivis pour lupus avec chorée, s’est révélée comme chez cette patiente, négative dans sept cas, renforçant l’hypothèse d’un mécanisme non ischémi- que (Galanaud et al., 2000). D’autres études en tomographie par émission de positon ont montré un hypermétabolisme des ganglions de la base, en particulier le striatum (Brey et al., 1998).

Les corticoïdes qui sont le traitement de première inten- tion de la chorée lupique, permettent de très bons résultats dans certains cas (Brey et Escalante, 1998). Toutefois, il existe un risque de corticodépendance, voire de corticorésis- tance (Lafeuillade et al., 1988 ; Aidi et al., 1995 ; Neltoux

et al., 1992 ; Galanaud et al., 2000). Les plasmaphérèses ont été proposées par plusieurs auteurs avec de bons résultats (Bouchezet al., 1985 ; Neltoux et al., 1992).

Le recours aux immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azathioprine) peut être nécessaire (Bouchez et al., 1985 ; Neltoux et al., 1992 ; Paus et al., 2001). Le traitement symptomatique des mouvements choréiques fait appel aux neuroleptiques (Lafeuillade et al., 1988 ; Neltoux et al., 1992 ; Brey et Escalante, 1998). Cependant, leur efficacité est toute relative en l’absence d’un traitement étiopathogé- nique efficace.

CONCLUSION

Le diagnostic de chorée lupique est aisé lorsque la chorée vient compliquer un lupus déjà connu. En revanche, ratta- cher la chorée au lupus lorsqu’elle est la première manifes- tation est plus délicat. L’étiologie lupique doit être évoquée devant une chorée notamment chez la femme jeune. Le dia- gnostic repose alors sur un cortège d’arguments cliniques et biologiques (critères de l’ARA).

L’atteinte neurologique centrale est un facteur de mauvais pronostic car elle est considérée comme étant la deuxième cause de mortalité au cours du lupus après l’atteinte rénale.

Elle justifie de ce fait le recours aux thérapeutiques immuno- suppressives en cas de non réponse à la corticothérapie.

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