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Pas tous égaux devant le bypass gastrique

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Pas tous égaux devant le bypass gastrique

PATAKY, Zoltan, et al.

Abstract

L'obésité est une maladie chronique qui nécessite un suivi à long terme. La chirurgie bariatrique a apporté une aide importante dans le traitement de l'obésité. Cependant, un certain nombre de patients rechutent après l'opération et reprennent du poids.

PATAKY, Zoltan, et al . Pas tous égaux devant le bypass gastrique. Revue médicale suisse , 2016, vol. 12, p. 597-601

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:99740

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Pas tous égaux devant le bypass gastrique

L’obésité est une maladie chronique qui nécessite un suivi à long terme. La chirurgie bariatrique a apporté une aide importante dans le traitement de l’obésité. Cependant, un certain nombre de pa­

tients rechutent après l’opération et reprennent du poids.

Malheureusement, la médecine d’aujourd’hui ne permet pas en­

core de prédire l’évolution du poids et / ou des complications mé­

taboliques après la chirurgie. Pour cette raison, il est important de déployer tous nos moyens préventifs et thérapeutiques avant l’opération afin de diminuer les risques de rechute après la chi­

rurgie bariatrique. Un nouveau programme en préopératoire peut aider les patients à mieux gérer leurs alimentation, comportement alimentaire et activité physique dans les années après l’opération afin de diminuer les risques de rechute.

Not all patients might benefit from gastric by-pass Obesity is a chronic disease with a need for long term follow-up.

Bariatric surgery is very beneficial for patients who are not able to lose weight by lifestyle modifications alone. However, some patients present a weight regain after surgery.

Predictive factors for the evolution of weight loss after bariatric surgery are not available today. For that reason, all preventive and therapeutic facilities should be used in order to reduce the risk of relapse after surgery. A recently introduced multidisciplinary thera- peutic program for preparation of patients before bariatric surgery could be very valuable for a sustainable change of their lifestyle in order to minimize the risk of weight regain in the years after surgery.

IntroductIon

Dans le contexte d’une épidémie de l’obésité et du diabète de type 2, la chirurgie bariatrique est considérée comme une alternative efficace du traitement chez des patients ne répon- dant pas aux approches thérapeutiques conservatrices. Diffé- rentes méthodes chirurgicales ont montré leur efficacité chez des patients obèses non seulement en termes de perte du poids mais aussi de résolution des comorbidités, notamment la rémission du diabète de type 2. Aux Hôpitaux universitaires de Genève (HUG), c’est le bypass gastrique en Y selon Roux (Roux-en-Y gastric by-pass) qui est pratiqué depuis plus de vingt ans chez des patients répondant aux indications bien définies par la Société suisse pour l’étude de l’obésité morbide (Swiss Society for the Study of Morbid Obesity and Metabolic Disorders, SMOB). A ce jour, depuis 1995, 1535 patients ont

subi un bypass gastrique aux HUG, principalement par voie minimalement invasive et depuis 2006 par abord robotique.

Cet article a pour but de résumer les principaux résultats des études cliniques après un bypass gastrique et de nous rendre attentifs au fait qu’une partie de la population des patients obèses répond moins bien à la chirurgie bariatrique, soit en termes de perte de poids ou en ce qui concerne la résolution du diabète de type 2.

VarIatIon de la perte de poIds après le bypass gastrIque

Il est important de rappeler que la perte du poids ainsi que le maintien du poids perdu sur le long terme peuvent être très difficiles pour les patients obèses. Les approches médicales classiques et conservatrices ne sont souvent pas suffisantes, surtout chez des patients avec une obésité morbide et / ou de longue durée. Dans beaucoup de situations, une perte de poids importante peut être « vitale », notamment en lien avec la pré- sence et l’évolution de comorbidités qui accompagnent sou- vent l’obésité (maladies cardiovasculaires, diabète, complica- tions ostéoarticulaires, etc.). De plus, des demandes d’inter- vention chirurgicale pour « guérir » l’obésité et / ou le diabète associé de la part de patients et / ou de leurs médecins sont de plus en plus fréquentes.

La chirurgie bariatrique, plus particulièrement le bypass gas- trique, a démontré une efficacité incomparable avec les ap- proches non chirurgicales de perte de poids, et ceci également en termes de résolution de certaines maladies associées (dia- bète de type 2). La littérature examinant l’efficacité de la chirurgie bariatrique est en croissance avec plus de 20 000 publications sur le thème « bariatric surgery » (terme MESH) à ce jour. Toutes ces études démontrent une efficacité de la chirurgie supérieure aux approches non chirurgicales.

Dans la plupart des études, la perte de poids atteint un maxi- mum 1,5-2 ans après la chirurgie et varie entre 20 et 35 % du poids de départ.1 Avec le temps, une certaine reprise du poids est constatée dans la plupart des études. Cependant, même après 15-20 ans, le poids après chirurgie reste bien inférieur par rapport aux interventions non chirurgicales (figure 1).

la chIrurgIe barIatrIque est-elle un remède mIracle ?

Il est vrai que la chirurgie semble être plus efficace que les ap- proches thérapeutiques basées sur les modifications de style Drs ZOLTAN PATAKY a, LOÏC LOCATELLI a, MINOA JUNG b et Pr ALAIN GOLAY a

Rev Med Suisse 2016 ; 12 : 597-601

aService d’enseignement thérapeutique pour maladies chroniques, Centre collaborateur de l’OMS, Département de médecine communautaire, de premier recours et des urgences, HUG, Université de Genève, 1211 Genève 4,

bService de chirurgie viscérale, Département de chirurgie, HUG, 1211 Genève 14 zoltan.pataky@hcuge.ch | loic.locatelli@hcuge.ch | minoa.jung@hcuge.ch alain.golay@hcuge.ch

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de vie. Cependant, peu d’études parlent de l’échec de l’inter- vention ou de la « non-réponse » à la chirurgie. Selon la litté- rature, après une phase initiale de perte de poids rapide, envi- ron 15-35 % des patients reprennent du poids ou ne perdent pas suffisamment de poids dans le suivi à long terme. Certains travaux démontrent même que 60 % des patients (principale- ment des super-obèses avec un indice de masse corporelle (IMC) > 50 kg / m2) n’atteignent pas l’IMC de < 35 kg / m2 après l’opération.2

L’étude suédoise SOS 3 (Swedish Obese Subjects trial) a été l’une des études les plus importantes dans le domaine avec l’inclusion de 2010 patients obèses qui ont bénéficié d’une chirurgie bariatrique (dont 265 bypass gastriques). Le pour- centage de perte de poids initial après le bypass gastrique était de 32 % à 1-2 ans de suivi et de 25 % à dix ans et à vingt ans (figure 1). Il est à noter que dans le sous-groupe de 265 pa- tients chez qui le bypass a été effectué, il restait seulement treize sujets pour les analyses à vingt ans !

Une revue systématique et méta-analyse a examiné les résul- tats de 621 études incluant un total de 135 246 patients qui ont subi une chirurgie bariatrique.4 Le bypass gastrique induit une réduction de l’excès pondéral de 59,5 % et une diminution de l’IMC de 16,3 kg / m2 correspondant à une perte du poids abso- lue de 44,7 kg en moyenne deux ans après la chirurgie.4 Les ré- sultats de suivi après les deux premières années dans les dif- férents groupes chirurgicaux étaient très similaires.

Une lecture plus détaillée de cette méta-analyse révèle que sur un total de 621 articles inclus dans l’analyse, seulement 4,7 % étaient des études randomisées contrôlées (29 études) et seu- lement 1,6 % était de classe d’évidence I (dix études). En ce qui concerne le bypass gastrique, seulement treize études ont été randomisées contrôlées dont deux correspondaient au niveau d’évidence I.

La dernière revue Cochrane sur le sujet datant de 2014 conclut également que la chirurgie bariatrique apporte des résultats plus importants que les approches classiques non chirurgi-

cales.5 Une des conclusions importantes de cette revue reste le fait que la majorité des études randomisées contrôlées pré- sentaient un suivi de courte durée, d’une ou de deux années et qu’il y a un manque d’études de bonne qualité sur les effets à long terme de la chirurgie bariatrique.5

peut-on prédIre le succès de la chIrurgIe de l’obésIté ?

Depuis la mise en évidence que le bypass gastrique n’est pas

« la solution » définitive pour tous les patients obèses et que jusqu’à 30 % des patients ne perdent pas suffisamment de poids, plusieurs études se sont intéressées aux facteurs prédictifs du succès de l’intervention chirurgicale.

Parmi les facteurs d’échec de la perte de poids après le bypass gastrique figurent plusieurs paramètres cliniques qui n’ont cependant pas fait l’objet d’un consensus généralement ac- cepté. Parmi ces facteurs, citons par exemple l’IMC plus élevé en préopératoire, la présence du diabète, un taux élevé d’HbA1c, la sédentarité, le bas niveau d’éducation, l’appartenance à l’eth- nie africaine ou encore les rendez-vous manqués dans le suivi postopératoire.6,7

exIste-t-Il des facteurs prédIctIfs psychologIques ?

Concernant les prédicteurs psychologiques potentiels, un pro- fil psychologique des candidats à la chirurgie bariatrique a été testé. Peu de paramètres prédictifs psychologiques sont clini- quement détectables.8 Dans une autre étude, la sous-estima- tion des apports alimentaires (under-reporting) et une alimen- tation par compulsion avant bypass gastrique étaient associées à une moins bonne perte de poids postopératoire.9

Dans une autre étude, nous avons pu démontrer que la pré- sence de l’anxiété, de la dépression ou des troubles du com- portement alimentaire avant le bypass gastrique ne prédisait pas l’évolution du poids deux ans après l’intervention.10 Un article de revue récemment publié a analysé plus de 50 pa- ramètres décrits au préalable dans plusieurs études comme prédicteurs potentiels d’un échec de la chirurgie de l’obésité.6 L’étude a conclu que les patients diabétiques et ceux apparte- nant à l’ethnie africaine présentaient un risque plus important de reprise du poids après le bypass gastrique.6

En conclusion, il n’est probablement pas possible aujourd’hui de définir clairement des facteurs prédictifs de perte de poids après la chirurgie bariatrique.

le poIds n’est souVent pas la « seule » préoccupatIon de nos malades en surpoIds

Une grande partie des patients candidats à la chirurgie de l’obésité présente des problèmes d’ordre émotionnel, des dif- ficultés socioéconomiques ou des difficultés d’insertion dans la société qui peuvent avoir une influence sur l’image du corps et la confiance en soi. Tous ces facteurs sont souvent à l’origine fig 1 Pourcentages de perte de poids

après chirurgie bariatrique

Banding : anneau gastrique ; VBG : Gastroplastie verticale calibrée (selon Mason) ; GB : bypass gastrique sur anse en Y).

(Selon réf.3).

5 0 -5 -10 -15 -20 -25 -30 -35

0 1 2 3 4 6 8 10 15 20

Suivi (années)

Variation du poids (%)

Control

Banding VBG GBP

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d’un cercle vicieux qui engendre des troubles du comporte- ment alimentaire et contribuent à l’obésité. Des difficultés en lien avec les contraintes actuelles de la vie stressante de nos jours et l’environnement obésogène aggravent la reprise de poids après bypass.

La préparation des patients obèses avant une chirurgie baria- trique est probablement un des éléments-clés qui détermine la qualité de vie et l’évolution pondérale des patients après l’opération. L’intervention chirurgicale consiste à réduire le volume d’estomac et à diminuer la surface d’absorption des aliments dans le tube digestif. Une personne obèse qui n’a pas eu l’occasion de non seulement revoir ses habitudes alimen- taires (de point de vue quantitatif et qualitatif), mais aussi qui reste sédentaire et avec des difficultés à faire des liens entre ses émotions et la manière dont elle mange (rapport à la nourriture), présente un risque non négligeable de reprise de poids après la chirurgie.

une préparatIon aVant bypass

Aux HUG, nous avons mis en place un programme complexe et multidisciplinaire de prise en charge des patients désirant un bypass gastrique.11 Ce programme d’éducation thérapeu- tique consiste en quatre journées ambulatoires avec des ate- liers pratiques (diététiques, troubles du comportement ali- mentaire, activité physique, art-thérapie, etc.). Des discussions et échanges entre patients et professionnels de santé sont pro- posés aux patients quelques mois avant le bypass gastrique.

L’analyse de l’impact de ce programme de préparation à la chirurgie bariatrique sur l’évolution du poids et sur les com- plications cardiométaboliques en postopératoire est en cours actuellement.

éVolutIon du dIabète après le bypass gastrIque

Les effets d’une perte de poids sur la morbidité et la mortalité en lien avec des maladies cardiométaboliques des patients souffrant d’obésité sont bien connus. Il y a vingt ans déjà, une étude prospective a analysé l’effet de la perte pondérale sur la mortalité liée à l’obésité ou ses complications, dans une co- horte de 43 457 femmes.12 Cette étude importante dans le do- maine a démontré que la perte de poids modérée de 9 kg in- duite par des changements de mode de vie a été associée à une diminution de la mortalité de 53 % sur une période de douze ans de suivi.

Dans le domaine de la chirurgie bariatrique, une des études

« pionnier », qui a clairement démontré les bénéfices métabo- liques du bypass gastrique, était publiée également il y a vingt ans.13 Avec un titre provocateur « Qui aurait cru ? Une opéra- tion se révèle être le traitement le plus efficace d’un diabète chez l’adulte », cet article a déclenché une série de travaux de recherche et d'études sur le traitement chirurgical du diabète de type 2.

La rémission partielle du diabète de type 2 après la chirurgie bariatrique est une réalité. Dans l’étude observationnelle SOS déjà citée, le taux de rémission du diabète était de 72 % à deux

ans et 30 % à quinze ans après la chirurgie bariatrique.14 De plus, dans le groupe chirurgical, il y avait une diminution du risque de développer des complications microvasculaires de 56 % et le risque de complications macrovasculaires était di- minué de 32 % par rapport au groupe contrôle qui recevait un traitement habituel de perte de poids.

Le taux de rémission du diabète de type 2 dépend des critères choisis. Une étude sur 160 patients diabétiques de type 2 suivis sur une durée médiane de 23 mois après le bypass gastrique avait montré que le taux de rémission de diabète un an après le bypass gastrique était de 57 %. La définition d’une rémission était une glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol / l et HbA1c < 6,5 % en absence du traitement du diabète. Dans la même étude, en ap- pliquant des critères plus stricts (glycémie à jeun < 5,6 mmol / l ou HbA1c < 6 % en absence du traitement antidiabétique), 41 % de patients étaient en rémission.15 Une modification du taux de rémission par rapport à la définition utilisée16,17 était égale- ment observée en lien avec d’autres méthodes de chirurgie bariatrique (figure 2).

La rechute du diabète après une phase de rémission induite par le bypass gastrique peut être une réalité dans 13 à 35 % des cas dans des études avec un suivi d’au moins cinq ans. Cette réapparition du diabète est associée essentiellement à une re- prise du poids, à une plus longue durée du diabète et au trai- tement insulinique.18

Une étude, randomisée contrôlée récemment publiée, a mon- tré une rémission partielle du diabète de type 2 de 75 % à deux ans et de 37 % à cinq ans dans le groupe chirurgical.19 Parmi les patients chez qui il y avait une rémission partielle du diabète à deux ans, le diabète a réapparu dans 53 % des cas trois ans plus tard.

conclusIons

La problématique de l’obésité et de la perte de poids durable reste au centre de nos préoccupations. La chirurgie bariatri que a démontré son efficacité et a sa place parmi les options thé-

(Selon réf.15).

Bypass gastrique Gastrectomie (sleeve) Anneau gastrique 60

50 40 30 20 10 Rémission partielle du diabète de type 2 % 0

fig 2 Rémission du diabète de type 2 après la chirurgie bariatrique selon les critères choisis Définition 2009 (glycémie à jeun < 5,6 mmol / l ou HbA1c < 6 % en absence du traitement antidiabétique ; Ancienne définition (glycémie à jeun 5,6-6,9 mmol / l et HbA1c < 6,5 % en absence du traitement du diabète).

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L’obésité est une maladie chronique qui nécessite un suivi sur le long terme

La chirurgie bariatrique est une aide supplémentaire et impor- tante au traitement conservateur par modifications du style de vie

Une partie de la population des patients obèses répond moins bien à la chirurgie bariatrique, soit en termes de perte de poids ou en ce qui concerne la rémission du diabète de type 2

L’état de recherche actuelle ne permet pas de définir clairement les facteurs prédictifs de reprise de poids ou de la non-rémission du diabète de type 2 après l’intervention chirurgicale

implications pratiques

1 adams td, davidson le, litwin se, et al.

health benefits of gastric bypass surgery after 6 years. Jama 2012;308:1122-31.

2 parikh m, pomp a, gagner m. laparo- scopic conversion of failed gastric bypass to duodenal switch : technical considera- tions and preliminary outcomes. surg obes relat dis 2007;3:611-8.

3 * sjostrom l. review of the key results from the swedish obese subjects (sos) trial – a prospective controlled interven- tion study of bariatric surgery. J Intern med 2013;273:219-34.

4 buchwald h, estok r, fahrbach K, et al.

Weight and type 2 diabetes after bariatric surgery : systematic review and meta-ana- lysis. am J med 2009;122:248-56 e5.

5 colquitt Jl, pickett K, loveman e, frampton gK. surgery for weight loss in adults. cochrane database syst rev 2014;

8:cd003641.

6 courcoulas ap, christian nJ, o’rourke rW, et al. preoperative factors and 3-year weight change in the longitudinal assess-

ment of bariatric surgery (labs) consor- tium. surg obes relat dis 2015;11:1109-18.

7 hatoum IJ, stein hK, merrifield bf, Kaplan lm. capacity for physical activity predicts weight loss after roux-en-y gastric bypass. obesity (silver spring) 2009;17:

92-9.

8 pataky Z, carrard I, golay a. psycholo- gical factors and weight loss in bariatric surgery. curr opin gastroenterol 2011;27:

167-73.

9 marek rJ, tarescavage am, ben-porath ys, et al. using presurgical psychological testing to predict 1-year appointment adherence and weight loss in bariatric surgery patients : predictive validity and methodological considerations. surg obes relat dis 2015;11:1171-81.

10 thonney b, pataky Z, badel s, bobbioni- harsch e, golay a. the relationship between weight loss and psychosocial functioning among bariatric surgery patients. am J surg 2010;199:183-8.

11 ** Vergotte s, pataky Z, sittarame f,

golay a. place de l’éducation thérapeutique du patient dans la chirurgie bariatrique.

rev med suisse 2014;10:701-5.

12 Williamson df, pamuk e, thun m, et al.

prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking over- weight us white women aged 40-64 years.

am J epidemiol 1995;141:1128-41.

13 pories WJ, swanson ms, macdonald Kg, et al. Who would have thought it ? an operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus.

ann surg 1995;222:339-50 ; discussion 350-2.

14 sjostrom l, peltonen m, Jacobson p, et al. association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. Jama 2014;311:2297-304.

15 * pournaras dJ, aasheim et, sovik tt, et al. effect of the definition of type II diabetes remission in the evaluation of bariatric surgery for metabolic disorders.

br J surg 2012;99:100-3.

16 buse Jb, caprio s, cefalu Wt, et al.

how do we define cure of diabetes ? dia- betes care 2009;32:2133-5.

17 buchwald h, avidor y, braunwald e, et al. bariatric surgery : a systematic review and meta-analysis. Jama 2004;292:1724-37.

18 arterburn de, bogart a, sherwood ne, et al. a multisite study of long-term remis- sion and relapse of type 2 diabetes mellitus following gastric bypass. obes surg 2013;

23:93-102.

19 mingrone g, panunzi s, de gaetano a, et al. bariatric-metabolic surgery versus conventional medical treatment in obese patients with type 2 diabetes : 5 year follow- up of an open-label, single-centre, rando- mised controlled trial. lancet 2015;386:

964-73.

* à lire

** à lire absolument rapeutiques pour des patients qui répondent aux critères bien

définis de ce traitement chirurgical.

Malgré cette efficacité observée en termes de perte de poids, un certain nombre de patients présentent une rechute pondé- rale quelques années plus tard. Ceci est également valable pour un tiers des patients obèses diabétiques de type 2 chez qui, après une phase de rémission du diabète en postopératoire, le diabète réapparaît. La recherche actuelle ne permet pas de dé- finir clairement quels sont les facteurs prédictifs d’une « bonne » évolution après l’intervention.

La préparation des patients avant la chirurgie bariatrique est indispensable pour augmenter le succès de l’intervention sur le long terme et pour minimiser la rechute chez les patients opérés. Les programmes de préparation, tels que pratiqués aux HUG, permettent aux patients de réaliser, entre autres, des liens entre l’alimentation et les émotions qui ne pourront jamais être « réglés » par la chirurgie elle-même. Grâce à ces program- mes d’éducation thérapeutique, les patients-candidats au by- pass gastrique mettent en place des changements de mode de vie (alimentation et activité physique) bien avant l’intervention

pour diminuer le risque opératoire et surtout pour minimiser les risques de reprise de poids.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

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