Hépatite C : situation épidémiologique et perspectives vaccinales (1)

REVUE MÉDICALE SUISSE

WWW.REVMED.CH 20 janvier 2016

156

avancée thérapeutique

Hépatite C : situation épidémiologique et perspeCtives vaCCinales (1)

Cosmopolites, les hépatites virales re­

présentent un poids pathologique consi­

dérable. C’est aussi un domaine où, depuis trois décennies, les avancées thérapeuti­

ques réalisées sont majeures. Une riche synthèse sur ce thème vient d’être faite dans le cadre d’une séance thématique organisée, le 12 janvier, par l’Académie na­

tionale française de médecine. L’actualité est aujourd’hui tout particulièrement riche sur les deux fronts, vaccinal et médica­

menteux. La perspective d’une immuni­

sation contre l’infection par le virus de

l’hépatite virale de type C se rapproche à grande vitesse tandis que les hépatites chroniques deviennent curables. Une large réduction de ce fléau viral, sinon son éradication, n’est plus, en 2016, une totale illusion. On observera dans le même temps que la France, qui a été pionnière dans les différentes méthodes de contrôle des hépatites virales, est aussi le pays où les polémiques contre la vaccination (contre l’hépatite B notamment) sont les plus vives et constituent un blocage des plus inquiétants.

« En vingt ans, les progrès dans la connaissance des hépatites virales ont été considérables, résument le Dr Anne Lau­

rain et le Pr Stanislas Pol (Département

d’hépatologie, Hôpital Cochin, Paris ; In­

serm, Institut Pasteur). L’alphabet des vi­

rus hépatotropes s’est élargi et, aux virus A et B, se sont ajoutés les virus C, D, E et G dont les génomes ont été caractérisés, per­

mettant de définir différents types, sous­

types ou isolats, dont l’importance en termes de physiopathologie et de réponse aux traitements antiviraux a été récem­

ment établie. »

Dans le même temps, les connaissan­

ces épidémiologiques, virologiques et thé­

rapeutiques n’ont cessé de croître, per­

mettant aujourd’hui de mieux prendre en charge de manière diagnostique et théra­

peutique des personnes ayant une hépatite aiguë ou chronique. « L’identification de marqueurs “ chronologiques ” des infections virales hépatotropes permet d’informer mieux les patients en termes non seule­

ment pronostiques, mais aussi en termes de réponse thérapeutique, si un traite­

ment antiviral est indiqué, ajoutent le Dr Laurain et le Pr Pol. Enfin, l’identification des facteurs associés à la progression de la fibrose jusqu’à la cirrhose dans les infec­

tions chroniques hépatotropes permet de mettre en place les meilleurs traitements prophylactiques (abstinence d’alcool, cor­

rection des déficits immunitaires) et d’anti­

ciper les traitements antiviraux. Les progrès en matière de transplantation hépatique et de thérapeutiques antivirales pour limiter l’impact de la récidive virale sur le greffon ont permis d’optimiser le pronostic mé­

diocre des cirrhoses virales actives et du carcinome hépatocellulaire. »

La situation évolue à grande vitesse.

Ainsi, tant pour le VHB que pour le VHC, on estime aujourd’hui en France que près de la moitié des personnes infectées con­

naissent leur statut (séroprévalences res­

pectives de 0,65 % et 0,84 % de la popula­

tion adulte assurée sociale). Il faut ajouter que l’accès au traitement est (toujours en France) assez facile et pris en charge à 100 %. « Les analogues nucléosidiques de deuxième génération permettent une viro­

suppression virale B chez tous les patients observants mais doivent être poursuivis à vie, contrairement à l’interféron dont une cure de quarante­huit semaines permet environ un tiers de virosuppression durable et 10 % de perte de l’Ag HBs, soulignent les deux spécialistes de Cochin. Et l’infection par le VHC peut être guérie par des com­

binaisons d’antiviraux oraux dans plus de Jean-Yves nau

jeanyves.nau@gmail.com

lu pour vous

L’arthrose de hanche est une pathologie extrê­

mement fréquente et peut avoir un impact con­

sidérable sur la qualité de vie des personnes atteintes. Quelle est la place de la radiographie standard de hanche, fréquemment réalisée, dans le diagnostic ? Dans cette étude transver­

sale,¹ Kim et coll. ont étudié l’association entre douleurs de hanche et signes d’arthrose à la radiographie dans deux cohortes américaines : la « Framingham Osteoarthritis Study », com­

posée d’une population de 946 patients « tout venant » et l’« Osteoarthritis Initiative », incluant 4366 patients à risque pour de l’arthrose du genou. Selon les cohortes, respectivement 15,6 % et 9,1 % des patients rapportant des douleurs fréquentes présentaient des signes radiologi­

ques d’arthrose. Inversement, 20,7 % et 23,8 % des patients avec radiographies pathologiques rapportaient des douleurs fréquentes. La sen­

sibilité du test (défini comme positif en cas d’arthrose radiologique) pour la maladie (dé­

finie par la présence de douleurs de l’aine ou de la face antérieure) était estimée à respecti­

vement 36,7 % et 16,5 % et la valeur prédictive positive à 6 % et 7,1 %.

Commentaire : Bien que cette étude comporte plusieurs limitations, dont l’absence de gold standard prouvant que les douleurs sont bien liées à l’arthrose, la conclusion peut être rete­

nue : la corrélation entre les symptômes et les

signes radiographiques est mauvaise. Comme le soulignent Nieuwenhuijse et coll.² dans leur éditorial, rappelons­nous que « ce sont les patients que nous traitons et pas les radiogra­

phies », mais aussi qu’une radiographie standard reste probablement indiquée dans l’investiga­

tion d’une douleur de hanche, en particulier pour exclure un diagnostic alternatif.

Dr Roane Keller

Policlinique médicale universitaire, Lausanne

1 Kim C, et al. association of hip pain with radiogra- phic evidence of hip osteoarthritis : diagnostic test study. BmJ 2015;351:h5983.

2 nieuwenhuijse m, et al. Hip pain and radiographic signs of osteoarthritits. Br med J 2015;351:h6262.

D.R.

Douleurs de hanche et signes radiographiques d’arthrose : quelle corrélation ?

44_45.indd 156 18.01.16 14:23

www.revmed.ch

20 janvier 2016

157

ActuAlité

95 % des cas : les manifestations hépati ques et extra­hépatiques sont majoritairement réversibles en cas de guérison virologique. »

Parallèlement aux progrès médicamen­

teux antiviraux, on observe le développe­

ment prometteur de recherches visant à la mise au point d’une prévention vaccinale contre l’infection par le VHC. C’est là un sujet encore peu connu de la communauté médicale. Pour autant, c’est là un sujet essen tiel. A la lumière de la séance théma­

tique de l’Académie française de méde­

cine, on peut rappeler quelques données sur ce sujet majeur de santé publique.

On estime entre 130 et 150 millions le nombre de personnes porteuses d’une in­

fection chronique par le VHC. Les régions les plus touchées sont l’Afrique, l’Asie cen trale et l’Asie de l’Est.¹ En France, une enquête de l’Institut de veille sanitaire avait, en 2004, estimé la prévalence des anti­VHC à 0,84 % (soit 367 055 adultes) et la prévalence de l’ARN VHC à 0,53 % (soit 232 196 adultes). Parmi ces porteurs, 43 % ignoraient leur séropositivité vis­à­vis du VHC. Le nombre de morts associées au VHC a été évalué à 3618 pour l’année 2001.

Les anticorps anti­VHC sont détectés chez environ 60 à 90 % des sujets ayant une hépatite chronique active sans Ag HBs détectable. On ne dispose que de peu de données épidémiologiques actualisées mais de nombreux éléments laissent penser que la prévalence et l’incidence dans les pays industrialisés sont en forte diminution. C’est là une heureuse conséquence des politi­

ques d’hémovigilance inclu ant les diagnostics génomiques vi­

raux ainsi que des politiques de réduction des risques (incluant notamment des programmes d’échange de seringues desti­

nés aux toxicoma nes les plus défavorisés).

Le VHC se transmet pour l’essentiel par voie parentérale.

Il ne fait plus aucun doute aujourd’hui que la transfusion de produits sanguins a joué un rôle important dans la diffu­

sion de l’infection avant l’intro­

duction des marqueurs indi­

rects d’infection « non­A, non­B ». Cette introduction s’est faite, en France, en no­

vembre 1988 et le dépistage des anticorps anti­VHC y a débuté en mars 1990. « Ceci explique la prévalence des anticorps anti­

VHC de l’ordre de 90 % chez les hémo­

philes, de 5 à 10 % chez les sujets trans­

fusés ou ayant reçu des lots de gammaglo­

bulines polyvalentes ou spécifiques anti­D contaminées avant un traitement par sol­

vant / détergent, soulignent encore le Dr Laurain et le Pr Pol. Aujourd’hui, le risque

de transmission du VHC par transfusion est devenu infime en France. »

Il en va bien différemment dans les pays développés où l’usage de drogues par voie intraveineuse, le partage de seringues ou du matériel de préparation restent aujourd’hui le mode prioritaire de trans­

mission du virus de l’hépatite C. Ceci ne doit pas faire oublier qu’il existe d’autres modes de consommation de drogues qui peuvent être à l’origine de la transmission du VHC. Ainsi, l’usage de drogues par voie nasale qui peut entraîner des lésions de la muqueuse, effractions qui peu­

vent constituer des voies de contamination en cas de « par­

tage de paille ».

Les résultats d’une enquête française, menée à partir d’un échantillon aléatoire de 1500 usagers de drogue, trouvent une séroprévalence du VHC de 44 %.² Cette séroprévalen ce est en baisse puisqu’elle était de 60 % lors de l’enquête de 2004. Le risque de transmis­

sion virale lors des soins (in­

jections, dialyse, certains actes endoscopiques) semble avoir joué un rôle dans la transmission du VHC jusqu’à la fin des années 1990. Mais il est désormais en nette diminution du fait d’une amélioration du respect des précau­

tions universelles d’asepsie.

En France, la prévalence des anti­VHC est, chez le personnel soignant, de 3% – une réalité que l’on peut relier à des pi­

qûres accidentelles. Les effractions cuta­

nées avec du matériel contaminé lors de tatouages, mésothérapie, percements uni­

ques ou multiples, acupuncture ou rasages

collectifs sont toujours susceptibles de transmettre le VHC. D’autres voies de contamination parentérale (médecine tra­

ditionnelle par ventouses ou scarifications rituelles) sont également possibles. Enfin, le risque de transmission sexuelle est généralement considéré comme extrême­

ment faible chez les couples hétérosexuels stables. « Il peut être augmenté en cas de rapports sexuels traumatiques, en particu­

lier chez les homosexuels masculins atteints par le VIH, résument les spécialistes de Cochin. Le risque de transmission de la mère à l’enfant est de l’ordre de 5 % mais est multiplié par quatre en cas d’infection associée au VIH, suggérant que l’augmen­

tation de la multiplication virale liée à l’immunosuppression favorise la transmis­

sion maternofœtale. Comme elle survient majoritairement après l’accouchement, on peut considérer que l’infection virale C ne contre­indique pas une grossesse nor­

malement menée et délivrée et l’allaite­

ment maternel. »

C’est dans ce contexte que s’inscrivent les recherches dont les derniers résultats laissent penser qu’un vaccin contre l’in­

fection par le VHC pourrait ne plus trop tarder à voir le jour.

(A suivre)

on obseRve le Développement

pRometteuR De ReCheRChes

visant à la mise au point D’une pRéven- tion vaCCi- nale ContRe

l’infeCtion paR le vhC

D.R.

1 mohd Hanafiah K, et al. global epidemiology of hepatitis C virus infection : new estimates of age-specific antibody to HCv seroprevalence. Hepatology 2013;57:1333-42.

2 Jauffret-roustide m, pillonel J, Weill-Barillet l, et al.

estimation de la séroprévalence du viH et de l’hépatite C chez les usagers de drogues en France – premiers résultats de l’enquête anrs-Coquelicot 2011. Bull epidémiol Hebd 2013;39-40:504-9.

44_45.indd 157 18.01.16 14:23