Texte intégral
Hôpital : . . .
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Service des admissions - frais de séjour
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N° de dossier : . . .
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DECOMPTE DES FRAIS D'HEBERGEMENT EN UNITE DE SOINS DE LONGUE DUREE
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de M. . .
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* Tarif journalier
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* Montant total dû
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* Provision à verser (1) *
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* (1) A valoir sur le (ou les) prochain(s) titre(s) émis.
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