Diplôme d État de professeur de danse Dossier de candidature Rentrée 2022

Dossier de candidature – DE Danse/Licence Arts Parcours « Enseignement de la danse » - Rentrée 2022 1

Diplôme d’État de professeur de danse

Dossier de candidature – Rentrée 2022

Imprimer le dossier, le remplir, le compléter avec l’ensemble des pièces requises (voir page 5) et l’envoyer à : ESMD – DE Danse

Rue Alphonse Colas - 59000 LILLE

pour le 30 juin 2022 (cachet de la poste faisant foi) Tout dossier incomplet sera refusé.

DISCIPLINE

o

^danse classique

o

^danse contemporaine

CANDIDAT.E

Civilité :

o

Madame

o

^Monsieur

Prénom :

………...………...

Nom de naissance :

……….………...………...

Nom marital :

………...………...

Date de naissance (jj/mm/aaaa) :

...

Lieu de naissance (ville, département, pays) :

...

Nationalité :

………..………...

Code nationalité (voir annexe 2) :

...

N° sécurité sociale :

………

INE - Identifiant National Étudiant

: ...

(disponible sur le relevé de notes du Baccalauréat) Adresse :

……….………

……….………

Code postal :

………....

Ville :

………...

Pays :

…………..……...

Tél. fixe :

………...

Tél. portable :

……….………...

Email :

..………..………...

Contact en cas d’urgence (si différent des parents ou responsables légaux)

Nom :

o

^Mme

o

^M.

…………...………...

Tél. :

…………...………...

PARENTS/RESPONSABLES LÉGAUX

Adresse :

o

^Madame

o

^Monsieur

……….………

……….………

……….………

Code postal :

………....

Ville :

………...

Pays :

…………..……...

Tél. fixe :

………...

Tél. portable :

……….……….………...

Email :

..………..………...

Photo

Responsable légal.e 1 / Père

Situation salariale :

o

sans emploi

o

^salarié(e) temps plein

o

^salarié(e) temps partiel

o

autre (préciser ci-dessous)

...

Code PCS (voir annexe 3) :

...

Responsable légal.e 2 / Mère

Situation salariale :

o

sans emploi

o

^salarié(e) temps plein

o

^salarié(e) temps partiel

o

autre (préciser ci-dessous)

...

Code PCS (voir annexe 3) :

...

BOURSES D’ÉTUDES

Toutes les demandes de bourses et de logement sont à faire auprès du CROUS de Lille avant la date limite indiquée sur son site : www.crous.fr. Elles sont à effectuer :

> pour les étudiant.e.s suivant une licence, Université de Lille – Sciences Humaines et Sociales - UFR Humanités sciences du langage.

> au titre de l’ESMD pour les étudiant.e.s non-inscrits en licence : Art et Architecture / ESMD.

Vous êtes :

o

boursier.ère CROUS

o

autre bourse

o

non boursier.ère

o

^{en attente}

SÉCURITÉ SOCIALE

Merci de préciser le régime dont vous dépendez :

...

.………...

SCOLARITÉ, ÉTUDES

• ENSEIGNEMENT SECONDAIRE

> Vous êtes titulaire du Baccalauréat

o

^oui

o

^non

Année d’obtention : ………… Mention : ………… Filière et spécialité (L, ES, S, TMD…) : …...………

Nom de l’établissement : ………...………

Ville / Pays : ………...………...…………

> Vous passerez votre baccalauréat ou équivalent en 2022 ou après 2022

o

^oui

o

^non

Filière et spécialité (L, ES, S, TMD… ) : ………...

Nom de l’établissement : ………...………..

Ville / Pays : ………...………

o o

Dossier de candidature – DE Danse/Licence Arts Parcours « Enseignement de la danse » – Rentrée 2022

3

• ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR (POST-BACCALAURÉAT)

> Formation suivie en licence de Danse en France

o

^oui

o

^non

Nom et niveau de la formation : ………...………

Dernière année d’inscription : ………..………...………… Niveau validé

o

^oui

o

^non

Nom de l’établissement (ville) : ………...………....………...

> Autre formation suivie en enseignement supérieur en France

o

^oui

o

^non

Nom et niveau de la formation : ………...………

Dernière année d’inscription : ………..………...………… Niveau validé

o

^oui

o

^non

Nom de l’établissement (ville) : ………...………....………...

> Enseignement supérieur à l’étranger ⁽²⁾

o

^oui

o

^non

Nom et niveau de la formation : ………...………

Dernière année d’inscription : ………..………...………… Niveau validé

o

^oui

o

^non

Nom de l’établissement (ville) : ………...………....………...

(2) Joindre obligatoirement diplôme et relevé de notes, ainsi qu’une traduction assermentée pour les parcours étrangers.

• ÉTUDES CHORÉGRAPHIQUES

> Formation suivie/Diplôme obtenu⁽³⁾ : ...…………...……

Discipline : ……… Année d’obtention : …….….………..

Nom de l’établissement (ville – pays) : ……...………...……….………..

> Formation suivie/Diplôme obtenu⁽³⁾ : . …………...……

Discipline : ……… Année d’obtention : …….….………..

Nom de l’établissement (ville – pays) : ……...………...……….………..

> Formation suivie/Diplôme obtenu⁽³⁾ : . …………...……

Discipline : ……… Année d’obtention : …….….………..

Nom de l’établissement (ville – pays) : ……...………...……….………..

> Formation suivie/Diplôme obtenu⁽³⁾ : . …………...……

Discipline : ……… Année d’obtention : …….….………..

Nom de l’établissement (ville – pays) : ……...………...……….………..

(3) Joindre obligatoirement une photocopie du diplôme, ainsi qu’une traduction assermentée pour les parcours étrangers.

ACTIVITÉS CHORÉGRAPHIQUES HORS ÉTUDES (ACTIVITÉS, LIEUX, DURÉES…) ACTIVITÉS RÉGULIÈRES OU PONCTUELLES, INDIVIDUELLES, COLLECTIVES, ETC.

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

………...………

EMPLOI(S)

Avez-vous déjà eu un emploi en relation avec la danse ?

o

^oui

o

^non

Si oui, précisez :

> le nom de la/les structure(s) (ensembles, écoles, etc.) : …………...……….……….…………

………...………

………...………

………...………

> la nature de l’emploi ou des emplois : ………...………

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Avez-vous exercé un emploi dans un autre secteur d’activité ?

o

^oui

o

^non

Si oui, précisez :

> la nature de l’emploi : ………...………

………...………

………...………

………...………

> volume horaire hebdomadaire de cet (ces) emploi(s) : ………...………..

DOCUMENTS A JOINDRE AU DOSSIER Pour tou.te.s les candidat.e.s :

• une lettre de motivation.

• un curriculum vitae.

• une attestation de réussite à l’EAT ou une dispense.

• l’autorisation de diffusion d’image (annexe 1).

• un chèque bancaire ou postal de 88€ à l’ordre de l’ESMD (frais de dossier, encaissé à réception).

• un chèque de 506€ à l’ordre de l’ESMD (droits de scolarité, encaissés après admission à la réception des pièces complémentaires).

• une photocopie d’une pièce d’identité.

• 1 photo d’identité à coller au dossier.

• 3 timbres (20g).

• pour les candidat.e.s étranger.ère.s : une photocopie du titre de séjour étranger et du visa.

PIÈCES COMPLÉMENTAIRES À ENVOYER AVANT LE 22 AOÛT 2022 (APRÈS ADMISSION)

• pour les boursier.ère.s, une notification de décision de bourse.

• un justificatif d’ouverture des droits à la sécurité sociale.

• une attestation d’assurance Responsabilité civile et individuelle pour l’année universitaire concernée.

• un certificat médical de non contre-indication à la pratique de la danse datant de moins de 3 mois de la rentrée en formation.

• une photocopie du livret de formation délivré par la Direction Régionale des Affaires Culturelles de sa région.

• une attestation d’acquittement de la CVEC (Contribution à la Vie Étudiante et Campus), voir le site : cvec.etudiant.gouv.fr

CONFIRMATION DE CANDIDATURE

> Tous les champs sont obligatoires.

> Votre dossier d’inscription doit être accompagné de l’ensemble des pièces justificatives.

> Tout dossier incomplet ne sera pas traité.

> Le règlement des études est disponible sur le site internet de l’ESMD.

Je soussigné.e (nom) ... (prénom) ...

• certifie l’exactitude des renseignements mentionnés dans ce dossier.

• m’engage à suivre l’ensemble des enseignements du DE Danse/Licence Arts parcours « Enseignement de la danse »., et à respecter le règlement intérieur et le règlement des études.

• m’engage à signaler par écrit tout changement de situation en cours d’année (adresse, situation familiale, etc.).

Toute fausse déclaration, même constatée après l’admission, entraînera l’exclusion de l’école.

Fait à ..., le ...

Signature

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Diplôme d’État de professeur de danse

Dossier de candidature – Rentrée 2022 Annexe 1 : Autorisation de diffusion d’image

Je soussigné.e (nom)

...

(prénom)

...

de nationalité

...

, né.e le

...

demeurant (n° et voie, ville)

...

...

Tél. :

...

cède mes droits à l’image et de propriété intellectuelle dans le monde entier sans limite de durée pour la promotion de l’École Supérieure Musique et Danse Hauts-de-France – Lille sur tous les supports de communication : web, affiches, plaquettes, programmes de salle, clip vidéo, etc.

Mon autorisation est concédée à titre gracieux. En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute action à l’encontre de l’École Supérieure Musique et Danse Hauts-de-France – Lille qui trouverait son origine dans l’exploitation de mon image dans le cadre précité.

Fait à

...

, le

...

Signature de la personne concernée ou de son représentant légal (précédée de la mention « lu et approuvé »)

Diplôme d’État de professeur de danse

Dossier de candidature – Rentrée 2022 Annexe 2 : Codes nationalité

EUROPE 125 ALBANIE 109 ALLEMAGNE 130 ANDORRE 110 AUTRICHE 131 BELGIQUE 148 BIÉLORUSSIE

118 BOSNIE-HERZÉGOVINE 111 BULGARIE

119 CROATIE 101 DANEMARK 134 ESPAGNE 106 ESTONIE

156 EX-RÉP. YOUGOSLAVE DE MACÉDOINE 105 FINLANDE

100 FRANCE

133 GIBRALTAR ->132 126 GRÈCE

112 HONGRIE

136 IRLANDE OU EIRE 102 ISLANDE

127 ITALIE 157 KOSOVO 107 LETTONIE

113 LIECHTENSTEIN 108 LITUANIE

137 LUXEMBOURG 144 MALTE

151 MOLDAVIE 138 MONACO

120 MONTÉNÉGRO 103 NORVÈGE

135 PAYS-BAS 122 POLOGNE 139 PORTUGAL 114 ROUMANIE 132 ROYAUME-UNI 123 RUSSIE

128 SAINT-MARIN 121 SERBIE

AFRIQUE

303 AFRIQUE DU SUD 352 ALGÉRIE

322 CAMEROUN 324 CONGO

326 CÔTE D'IVOIRE 301 ÉGYPTE

328 GABON 316 LIBYE

333 MADAGASCAR 350 MAROC

336 MAURITANIE 341 SÉNÉGAL 351 TUNISIE ASIE

291 ARABIE SAOUDITE 252 ARMÉNIE

253 AZERBAÏDJAN 234 CAMBODGE 216 CHINE

254 CHYPRE

239 CORÉE (RÉP. DE)

247 ÉMIRATS ARABES UNIS 255 GÉORGIE

223 INDE 204 IRAN 203 IRAQ 207 ISRAËL 217 JAPON 222 JORDANIE 256 KAZAKHSTAN 240 KOWEÏT

241 LAOS 205 LIBAN 213 PAKISTAN 261 PALESTINE 248 QATAR

226 SINGAPOUR 206 SYRIE

236 TAIWAN

AMÉRIQUE 415 ARGENTINE 418 BOLIVIE 416 BRÉSIL 401 CANADA 417 CHILI

419 COLOMBIE 406 COSTA RICA 407 CUBA

404 ÉTATS-UNIS 410 HAÏTI

405 MEXIQUE 421 PARAGUAY 422 PÉROU 423 URUGUAY 424 VENEZUELA INDÉTERMINÉ 990 AUTRES PAYS

999 ÉTRANGER (SANS AUTRE INDICATION)

995 SANS NATIONALITÉ

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Diplôme d’État de professeur de danse

Dossier de candidature – Rentrée 2022 Annexe 3 : Codes PCS

10 Agriculteurs exploitants 21 Artisans

22 Commerçants et assimilés

23 Chefs d’entreprises de 10 salariés ou plus 31 Professions libérales

33 Cadres de la fonction publique

34 Professeurs, professions scientifiques

35 Professions de l’information, des arts et des spectacles 37 Cadres administratifs et commerciaux d’entreprise 38 Ingénieurs et cadres techniques d’entreprise

42 Instituteurs et assimilés

43 Professions intermédiaires de la santé et du travail social 44 Clergé, religieux

45 Professions intermédiaires administratives de la fonction publique

46 Professions intermédiaires administratives et commerciales des entreprises 47 Techniciens

48 Contremaîtres, agents de maîtrise

52 Employés civils et agents de service de la fonction publique 53 Policiers et militaires

54 Employés administratifs d’entreprise 55 Employés de commerce

56 Personnels des services directs aux particuliers 61 Ouvriers qualifiés

66 Ouvriers non-qualifiés 69 Ouvriers agricoles

71 Anciens agriculteurs exploitants

72 Anciens artisans, commerçants, chefs d'entreprise 73 Anciens cadres, Anciennes professions intermédiaires 76 Anciens employés, Anciens ouvriers

81 Chômeurs n'ayant jamais travaillé

82 Autres personnes sans activité professionnelle

Militaires du contingent ; Élèves, étudiants ; Personnes diverses sans activité professionnelle de moins de 60 ans (sauf retraites), Personnes diverses sans activité professionnelle de 60 ans et plus (sauf retraites)

99 Inconnu ou sans objet