Les pathologies aÁ Haemophilus influenzae de type b en Asie V
Y. L. Lau
1En Europe et en AmeÂrique du Nord, les maladies provoqueÂes parHaemophilus influen- zaede type b (Hib) constituaient, jusqu'aÁ l'introduction du vaccin anti-Haemophilus de type b, l'une des principales causes de mortalite et de morbidite chezles enfants de moins de 5 ans (1-4). L'incidence annuelle des pathologies aÁ Hib invasives eÂtait estimeÂe aÁ 22-109 pour 100 000 enfants. Le vaccin conjugue anti-Hib est parvenu aÁ eÂliminer presque totalement ces pathologies dans les pays ouÁ il a eÂte introduit en vue de la vaccination universelle des nourrissons (4, 5).
On peut donc raisonnablement se demander s'il ne serait pas judicieux d'introduire un vaccin aussi efficace dans d'autres reÂgions, telles que l'Asie, afin de vacciner systeÂmati- quement les nourrissons.
Dans une note de syntheÁse sur le vaccin conjugue anti-Hib, l'OMS a reÂcemment fait la deÂclaration suivante : « Etant donne l'effi- cacite et l'innocuite deÂmontreÂes des vaccins conjugueÂs anti-Hib, ces vaccins devront eÃtre inclus, en fonction des capaciteÂs et des prioriteÂs nationales, dans les programmes de vaccination de routine des nourrissons » (6). Cette deÂclaration fait ressortir les deux obstacles majeurs aÁ la mise en úuvre de cette vaccination de routine en Asie : d'une part le couÃt du vaccin et de son administration, qui doit pouvoir eÃtre assume par les
« capaciteÂs nationales » ; d'autre part la charge de morbidite absolue et la charge de morbidite relative des pathologies aÁ Hib dans le contexte plus vaste de la charge de morbidite totale, qui deÂterminent les
« prioriteÂs nationales ».
Dans le preÂsent Recueil d'articles No2 duBulletin, (pp. 124-133), Peltola tente d'analyser le second obstacle dans le contexte asiatique. C'est laÁ une entreprise louable, mais rendue particulieÁrement difficile d'une part par la peÂnurie de donneÂes de qualite par rapport aÁ ce qui existe dans les pays
industrialiseÂs, d'autre part par la forte heÂteÂrogeÂneÂite de l'Asie, ces deux eÂleÂments s'associant pour rendre difficile toute geÂneÂralisation. Peltola cite deux eÂtudes prospectives en population, effectueÂes en Chine et en IsraeÈl, d'apreÁs lesquelles l'incidence de la meÂningite aÁ Hib dans ces deux pays serait respectivement de 10 et de 22 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. D'apreÁs d'autres eÂtudes eÂgalement citeÂes par Peltola, cette incidence serait au Moyen-Orient de l'ordre de 13 aÁ 22 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. En Asie de l'Est, ouÁ elle paraõÃt plus faible, elle se situerait aux environs de 5 aÁ 10 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans. Peltola indique pour l'Inde une incidence relative- ment eÂleveÂe, 50-66 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans ; mais il s'agit laÁ uniquement d'une proposition et non pas d'une estima- tion reposant sur des eÂtudes hospitalieÁres (9).
Le chiffre qu'il donne pour l'incidence de la meÂningite aÁ Hib en Malaisie, 38 pour 100 000 enfants, est bien une estimation baseÂe sur des eÂtudes hospitalieÁres, mais dans lesquelles le diagnostic n'a eÂte confirme par une ponction lombaire que dans 16,3 % des cas (10). Sur la base des donneÂes actuelles, il est donc difficile de justifier, pour la meÂningite aÁ Hib dans l'ensemble de l'Asie, l'incidence geÂneÂrale de 25 pour 100 000 en- fants avanceÂe par Peltola, si l'on consideÁre que la majorite des habitants vivent dans l'est et le sud-est de ce continent. Il est par conseÂquent essentiel de reÂaliser des eÂtudes prospectives en population ou des essais de vaccin, suivant les principes d'un essai effectue en Gambie (11), afin d'eÂvaluer la charge de morbidite lieÂe aux pathologies aÁ Hib. En l'absence d'eÂtudes de ce type, la confusion persistera et les responsables de l'eÂlaboration des politiques trouveront quantite d'excuses pour ne pas prendre au seÂrieux le vaccin conjugue anti-Hib.
Une meilleure documentation sur la charge de morbidite lieÂe aÁ cette pathologie ne preÂsente pas seulement un inteÂreÃt
acadeÂmique ; elle constitue une composante indispensable d'une strateÂgie treÁs complexe visant aÁ faire accepter de nouveaux vaccins relativement oneÂreux, tel que les vaccins conjugueÂs anti-Hib et anti-pneumococcique (12). Parmi les autres composantes de la strateÂgie, on compte le couÃt des vaccins, leur
promotion, l'analyse couÃt-efficaciteÂ, etc. (12).
Mais toutes ces composantes sont condi- tionneÂes en dernier ressort par une estima- tion fiable de la charge de morbiditeÂ. On peut utiliser ensuite ces estimations pour calculer, pour chaque pays et chaque strate eÂcono- mique (13), le couÃt du programme de vaccination par mort eÂviteÂe et par anneÂe de vie ajusteÂe sur l'incapaciteÂ.
Bien eÂvidemment, d'aucuns diront que le couÃt et le temps neÂcessaires aux eÂtudes de charge de morbidite seraient prohibitifs pour la plupart des pays asiatiques. La deÂcision d'introduire la vaccination de routine des nourrissons par le vaccin anti-Hib doit donc reposer sur les donneÂes existantes, quelles qu'elles soient. Actuellement, les pays asiatiques aÁ revenu eÂleve devraient
commencer aÁ se poser cette question, puisque que leurs « capaciteÂs nationales » supporteraient aiseÂment le couÃt du vaccin et de son administration ; en outre, meÃme si l'incidence des pathologies aÁ Hib dans ces pays est faible, les beÂneÂfices de cette vaccination systeÂmatique seraient importants du fait que les couÃts meÂdicaux indirects et ceux d'un traitement aÁ long terme de la morbidite lieÂe au Hib augmentent avec le produit national brut par habitant (13). Ainsi, aÁ Hong Kong (reÂgion administrative speÂciale de Chine), ouÁ l'incidence estimeÂe des pathologies aÁ Hib invasives n'est que de 3 pour 100 000 enfants de moins de 5 ans environ (14, 15), il y aurait encore approxi- mativement 10 aÁ 15 cas par an, avec peut-eÃtre 2 aÁ 3 enfants porteurs de seÂquelles neurolo- giques permanentes, qui vont survivre des dizaines d'anneÂes et donc neÂcessiter des soins de sante aÁ long terme. Le couÃt net du programme de vaccination ± estime par Miller aÁ US $0,8 million pour Hong Kong (reÂgion administrative speÂciale de Chine) (13)
± serait facilement compense par les eÂcono- mies reÂaliseÂes du fait qu'il ne serait plus neÂcessaire de soigner ces enfants handicapeÂs pour le restant de leur vie. En revanche, dans certains pays aÁ faible revenu, le couÃt absolu entraõÃne serait suffisamment eÂleve pour empeÃcher la mise en úuvre de la vaccination de routine des nourrissons contre le Hib, bien que le rapport couÃt/efficacite favorable de ces programmes (12, 13) ait eÂte prouveÂ.
En ce qui concerne la charge de morbidite relative, on peut conclure avec
VEditorial publie en anglais dansBulletin of the World Health Organization, 1999,77(11): 867-868.
1Professeur, Department of Paediatrics, University of Hong Kong, New Clinical Building, Queen Mary Hospital, Pokfulam Road, Hong Kong (reÂgion administrative speÂciale de Chine)
(meÂl. : lauylung@hkucc.hku.hk).
ReÂf. :0310
7
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante #Organisation mondiale de la SanteÂ, 2000
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
certitude selon les donneÂes existantes que le Hib est un agent eÂtiologique treÁs important, si ce n'est le plus important, de la meÂningite bacteÂrienne infantile en Asie. Ce fait, qui ressort nettement de l'article de Peltola, devrait renforcer l'argument selon lequel les pays asiatiques aÁ revenu eÂleve devraient envisager la mise en úuvre de la vaccination systeÂmatique des nourrissons par le vaccin anti-Hib.
La pneumonie aÁ Hib bacteÂrieÂmique et abacteÂrieÂmique devrait eÃtre inteÂgreÂe aux propositions tendant aÁ deÂfendre la vaccina- tion de routine des nourrissons contre les pathologies aÁ Hib. Cependant, les donneÂes existant sur cette pneumonie, avec ou sans bacteÂrieÂmie, montrent que les chiffres en question sont encore infeÂrieurs aÁ ceux de la meÂningite pour le continent asiatique. Dans son article, Peltola note que le Hib n'est responsable que d'un petit pourcentage (2-3 %) des bacteÂrieÂmies au Bangladesh, aÁ Hong Kong (reÂgion administrative speÂciale de Chine) et au KoweõÈt, par rapport au pourcentage beaucoup plus eÂleve (30-40 %) que l'on trouvait dans les pays industrialiseÂs avant le deÂbut de la vaccination de routine (14). Ce pourcentage montre indirectement que l'incidence des pathologies aÁ Hib en Asie est plus faible que celle qui existait aÁ l'eÁre preÂ- vaccinale dans les pays industrialiseÂs. A Hong Kong (reÂgion administrative speÂciale de Chine), les pneumocoques sont responsables de 22 % des infections chezles nourrissons et les enfants de 1 aÁ 4 ans, alors queH. influenzae n'est aÁ l'origine que de 2 % d'entre elles (16).
Cette observation donne aÁ penser que la charge de morbidite lieÂe aux infections d'origine pneumococcique pourrait eÃtre dix fois plus importante que celle des infections dues au Hib. Avec l'arriveÂe du vaccin conjugue anti-pneumococcique, on peut espeÂrer que la communaute scientifique est maintenant mieux preÂpareÂe pour eÂvaluer avec preÂcision la charge de morbidite des pathologies aÁ pneumocoques, qui semble nettement plus importante que celle des pathologies aÁ Hib (17). NeÂanmoins, pour les pays asiatiques aÁ revenu faible ou intermeÂdiaire, l'obstacle majeur aÁ la vaccination systeÂmatique des nourrissons contre le Hib ou les pneumocoques pourrait bien eÃtre l'insuffisance de leurs « capaciteÂs nationales ». n
Bibliographie
1. Murphy TVet al.Prospective surveillance ofHaemophilus influenzaetype b disease in Dallas County, Texas, and in Minnesota.
Pediatrics,1987,79: 173-180.
2. Tudor-Williams G et al.Haemophilus influenzaetype b disease in the Oxford region.Archives of disease in childhood, 1989, 64: 517-519.
3. Gilbert GL, Clements DA, Broughton SJ.
Haemophilus influenzaetype b infections in Victoria, Australia, 1985 to 1987.Pediatric infectious diseases, 1990,9: 252-257.
4. Black SB, Shinefield HR, Kaiser Permanent Pediatric Vaccine Study Group.Immuniza- tion with oligosaccharide conjugateHaemophi- lus influenzaetype b (HbOC) vaccine on a large health maintenance organization population : extended follow-up and impact onHaemophilus influenzaedisease epidemiology. Pediatric infectious diseases, 1992,11: 610-613.
5. Schuchat A et al.Bacterial meningitis in the United States in 1995. New England journal of medicine, 1997,337: 970-976.
6. Programme mondial des vaccins et vacci- nations.Notes de syntheÁse : position de l'OMS sur les vaccins conjugueÂs anti-Haemophilus influenzaetype b.Releve eÂpideÂmiologique hebdomadaire, 1998,73(10) : 64-68.
7. Yang YH et al.Acute bacterial meningitis in children in Hefei, China 1990-1992.Chinese medical journal, 1996,109(5) : 385-388 (en chinois).
8. Halfon-Yaniv I, Dagan R.Epidemiology of invasiveHaemophilus influenzaetype b infections in Bedouins and Jews in southern Israel.Pediatric infectious diseases, 1990, 9: 321-326.
9. Jacob John J, Cherian T, Raghupathy P.
Haemophilus influenzaedisease in children in India : a hospital perspective.Pediatric infectious diseases, 1998,17: S169-S171.
10. Hussain IHM et al.Haemophilus influenzae meningitis in Malaysia. Pediatric infectious diseases, 1998,17: S189-S190.
11. Mulholland K et al.Randomised trial ofHaemophilus influenzaetype b-tetanus protein conjugate for prevention of pneumonia and meningitis in Gambian infants.Lancet, 1997, 349: 1191-1197.
12. Levine OS et al.Development, evaluation and implementation ofHaemophilus influenzae type b vaccines for young children in developing countries : current status and priority actions.
Pediatric infectious diseases, 1998, 17: 95-113.
13. Miller MA.An assessment of the value of Haemophilus influenzaetype b conjugate vaccine in Asia.Pediatric infectious diseases, 1998,17: S152-S159.
14. Lau YL et al.InvasiveHaemophilus influenzae type b infections in children hospitalized in Hong Kong, 1986-1990.Acta paediatrica, 1995, 84: 173-176.
15. Lau YL et al.Haemophilus influenzaetype b infections in Hong Kong.Pediatric infectious diseases, 1998,17: S165-S169.
16. Cheng AFB et al.A five-year prospective study of septicaemia in hospitalized children in Hong Kong.Journal of tropical medicine and hygiene, 1991,94: 295-303.
17. Mulholland K.Magnitude of the problem of childhood pneumonia.Lancet, 1999, 354: 590-592.
8 Bulletin de l'Organisation mondiale de la SanteÂ
Recueil d'articles No2, 2000
Editorial
