• Aucun résultat trouvé

WOld WAS

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Partager "WOld WAS"

Copied!
117
0
0

Texte intégral

(1)

966~

eflauaE)

UO!leZ!ue5J 411e O

aH PiJoM

SS8UII! IBU!WJ8l U!

. J8!18J

WOld WAS

(2)

Облегчение симптомов при терминальных

состояниях

Выпущено издательством "Медицина"

по поручению Министерства здравоохранения Российской Федерации, которому ВОЗ вверила публикацию данного издания на русском языке

В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я Ж е н е в а

1999

(3)

В каталог публикаций ВОЗ

Облегчение симптомов при терминальных состояниях

1. Паллиативная помощь. 2. Помощь в терминальной стадии. 3. Руководства 15ВЫ 92 4 154507 0 (Классификация ГСМ: \Л/В 310)

Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад предоста­

вить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся переизданиях и переводах.

13ВЫ 5-225-03605-8 13ВЫ 92 4 154507 0

© \Ыог\а НеаИп ОгдагпгаИоп, 1998

© Всемирная организация здравоохранения, 1999

На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются по­

ложения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Все права защищены.

Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материа­

лы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных границах.

Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не оз­

начает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами.

© О.И.Щербенко, перевод на русский язык, 1999

(4)

Содержание

Предисловие УП Благодарность VIII Введение 1 Общие принципы 3

1. Анорексия и кахексия 8

2. Тревога 14 3. Астения 21 4. Запор 24 5. Кашель 34 6. Делирий и деменция 39

7. Депрессия 47 8. Одышка 52 9. Икота 61 10. Кишечная непроходимость 6 4

1 1 . Уход за полостью рта 72 12. Тошнота и рвота 82 13. Кожные проблемы 90 14. Мочевые симптомы 102 Литература для дополнительного чтения 112

V

(5)

Предисловие

В 1984 г. В О З в п е р в ы е д о с т и г л а м е ж д у н а р о д н о г о с о г л а ш е н и я относительно использования лекарств для о б л е г ч е н и я боли п р и онкологических заболеваниях. К о н ц е п ц и я "трехступенчатой а н а л - г е з и р у ю щ е й л е с т н и ц ы " о б е с п е ч и л а п р о с т о й , э к о н о м и ч н ы й и науч­

но о б о с н о в а н н ы й метод, п р и м е н и м ы й п р и о к а з а н и и п о м о щ и в с е м больным, н а х о д я щ и м с я в т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и . П е р в о е и з д а ­ ние "Сапсег ра/п геНеГ п р о д а н о в количестве б о л е е п о л у м и л л и о н а экземпляров и п е р е в е д е н о более чем на 20 языков; н е д а в н о оно о п у б л и к о в а н о во втором (полностью п е р е с м о т р е н н о м ) и з д а н и и и д о п о л н е н о руководством по п р и м е н е н и ю о п и о и д о в1. В н а с т о я щ е е время б о л е е 60 стран р а с п о л а г а ю т о б щ е н а ц и о н а л ь н о й с т р а т е ­ г и е й в области облегчения боли у с т р а д а ю щ и х р а к о м . С ф о р м у л и ­ р о в а н а тактика р а ц и о н а л ь н о й п а л л и а т и в н о й п о м о щ и и о б е з б о л и ­ вания с конкретными р е к о м е н д а ц и я м и для правительств и н е п р а ­ вительственных о р г а н и з а ц и й2.

К н и г а "Облегчение симптомов при терминальных состояниях" н а ­ п и с а н а в р а з в и т и е д о к л а д а К о м и т е т а э к с п е р т о в В О З по о б л е г ч е ­ нию боли у больных раком и п а л л и а т и в н о й п о м о щ и2 с учетом н е о б х о д и м о с т и дополнительных р е к о м е н д а ц и й в о т н о ш е н и и в м е ­ шательств при д р у г и х с и м п т о м а х . Р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я могут применять эти р е к о м е н д а ц и и не только п р и раке, но и п р и С П И Д е и д р у г и х хронических и н в а л и д и з и р у ю щ и х з а б о л е в а н и я х . В д р у г о м и з д а н и и , н а х о д я щ е м с я в п р о ц е с с е п о д г о т о в к и , будут отдельно о с в е щ е н ы в о п р о с ы у х о д а за д е т ь м и , б о л ь н ы м и р а к о м .

"Обезболивание при раке". Второе издание, Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1996.

"Обезболивание при раке и паллиативное лечение. Доклад Комитета экспертов ВОЗ". Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1992 (Серия техни­

ческих докладов ВОЗ, № 804).

VII

(6)

Благодарность

В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я выражает б л а г о д а р ­ ность д - р у ВоЬег1 Т\л/усгоз5 и д - р у ЫеН МасОопа1с1 за их о б ш и р н ы й вклад в с о д е р ж а н и е д а н н о г о руководства. О р г а н и з а ц и я также с б л а г о д а р н о с т ь ю отмечает п о м о щ ь , оказанную проф. \Лх1опо \ / е п -

\.а1пбда, д - р о м А1Ьег1о ЗЬапопх» и г-жой В и М В и т Ы Н .

VIII

(7)

Введение

Во всем м и р е е ж е г о д н о у м и р а ю т десятки м и л л и о н о в л ю д е й в результате терминальных с о с т о я н и й , таких как рак и С П И Д . Боль­

шинство этих с м е р т е й п р и х о д и т с я на р а з в и в а ю щ и е с я с т р а н ы . М н о г и е больные на т е р м и н а л ь н о й с т а д и и с т р а д а ю т без н е о б х о ­ д и м о с т и , поскольку о н и не получают э ф ф е к т и в н о г о с и м п т о м а т и ­ ческого лечения.

Л е ч е н и е с и м п т о м о в т р е б у е т п о н и м а н и я л е ж а щ и х в их о с н о в е п р и ­ чин. С и м п т о м ы п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях о б у с л о в л е н ы с а м и м з а б о л е в а н и е м или н е п о с р е д с т в е н н о ( н а п р и м е р , кишечная н е п р о ­ х о д и м о с т ь , в ы з в а н н а я р а к о м ) , или о п о с р е д о в а н н о ( н а п р и м е р , пролежни у ослабленных больных), л е ч е н и е м ( н а п р и м е р , п о б о ч ­ ные эффекты п р о т и в о р а к о в о й х и м и о т е р а п и и ) ; с о п у т с т в у ю щ е й п а ­ т о л о г и е й ( н а п р и м е р , а р т р и т о м ) , не связанной с о с н о в н ы м с о с т о ­ я н и е м .

С и м п т о м а т и ч е с к о е лечение часто э м п и р и ч н о (т.е. б а з и р у е т с я на опыте и н а б л ю д е н и и ) , и о н о постоянно развивается в результате новых поисков и клинических и с с л е д о в а н и й . Уже накоплены не­

малые з н а н и я , которые могли бы и з м е н и т ь качество жизни т е р м и ­ нально больных пациентов во всем м и р е , — т е п е р ь задача заклю­

чается в т о м , чтобы в н е д р и т ь их в п о в с е д н е в н у ю клиническую практику.

1

(8)

Общие принципы

Оценка состояния больного

Т щ а т е л ь н а я о ц е н к а с о с т о я н и я б о л ь н о г о является о с н о в о й для с и м п т о м а т и ч е с к о г о лечения и входит в обязанность как в р а ч е б н о ­ го, так и с р е д н е г о п е р с о н а л а . О ц е н к а д о л ж н а касаться не только физических п р о б л е м , но также и психологических, социальных и духовных аспектов. Т а к о й п о д х о д позволяет составить ц е л о с т н о е представление о з а б о л е в а н и и , о с а м о м пациенте и, в ч а с т н о с т и , о т о м , как болезнь отражается на качестве е г о ж и з н и .

П р и о р и т е т а м и в оценке являются:

• о п р е д е л е н и е основных с и м п т о м о в и п р о б л е м ;

• внимательное в ы с л у ш и в а н и е рассказа больного;

• д о в е р и е к рассказу больного.

Следует собрать детальный анамнез, который должен включать спе­

циальные вопросы относительно ведущего симптома (симптомов) (см. текст в рамке А. 1). Часто очень ценную дополнительную инфор­

мацию можно получить от родственников или близких больного.

Полученная и н ф о р м а ц и я обычно указывает на о д н у и л и несколько причин с и м п т о м а ( с и м п т о м о в ) и с о з д а е т основу для э ф ф е к т и в н о г о лечения.

Организация работы и контакты

Для облегчения с и м п т о м о в н е о б х о д и м о н а д л е ж а щ и м о б р а з о м организовать работу и контакты.

О р г а н и з а ц и я

Совместная работа

Как и д р у г и е области м е д и ц и н с к о й п р а к т и к и , паллиативная п о ­ м о щ ь т р е б у е т к о о р д и н а ц и и и с о т р у д н и ч е с т в а между м е д и ц и н с к и ­ ми р а б о т н и к а м и , больным и е г о с е м ь е й .

3

(9)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

А. 1. Рутинные в о п р о с ы для оценки характера и выраженности с и м п т о м а

• Как д а н н ы й с и м п т о м влияет на жизнь больного?

• Как он влияет на ф и з и ч е с к у ю активность и подвижность б о л ь н о г о ?

- • Что у м е н ь ш а е т в ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м а (какое-либо о п р е ­ д е л е н н о е п о л о ж е н и е тела, в и д д е я т е л ь н о с т и , п и щ а , лекар­

ство)?

• Что о б о с т р я е т проявления с и м п т о м а ?

• У х у д ш а ю т с я ли проявления с и м п т о м а в какое-то время дня или ночи?

Планирование

Э ф ф е к т и в н а я паллиативная п о м о щ ь о с н о в а н а на п л а н и р о в а н и и и, насколько в о з м о ж н о , п р о г н о з и р о в а н и и к р и з и с а . К п р и м е р у , регу­

л я р н о е о б с л е д о в а н и е полости рта и кожи позволяет выявить про­

б л е м ы на р а н н е й , часто б е с с и м п т о м н о й с т а д и и . Некоторые из них п р и р а н н е м выявлении м о г у т быть о б р а т и м ы .

К а ж д ы й больной нуждается в и н д и в и д у а л ь н о м лечении (см. с. 5), которое д о л ж н о быть понятно всем участникам п р о ц е с с а — м е д и ­ ц и н с к и м р а б о т н и к а м , с а м о м у больному и его р о д с т в е н н и к а м . Подготовка

К р и з и с часто м о ж н о п р е д у п р е д и т ь , если м е д и ц и н с к и е работники позаботятся о т о м , чтобы семья больного была о с в е д о м л е н а о п р о б л е м а х , которые могут возникнуть, и о т о м , как с н и м и справ­

ляться.

К о н т а к т ы Разъяснения

Больные и их р о д с т в е н н и к и д о л ж н ы быть и н ф о р м и р о в а н ы о т н о с и ­ тельно н а и б о л е е вероятных п р и ч и н с и м п т о м о в и доступных в а р и -

4

(10)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

антов лечения. Такая и н ф о р м а ц и я д о л ж н а предоставляться в яс­

н о й , с ж а т о й ф о р м е и в понятных выражениях.

Подготовка

М е д и ц и н с к и е работники проходят подготовку главным о б р а з о м в больницах и поэтому обычно у с в а и в а ю т б о л ь н и ч н у ю модель по­

м о щ и . Однако паллиативная п о м о щ ь часто о с у щ е с т в л я е т с я в д о ­ машних условиях. Л е ч е н и е д о л ж н о планироваться так, чтобы его можно было п р и м е н и т ь д о м а , и следует п р е д у с м о т р е т ь р а з ъ я с н и ­ тельную работу с р е д и больных и членов их с е м е й .

Психологические аспекты

Психологические факторы обычно у с у г у б л я ю т с и м п т о м ы . К п р и ­ меру, тяжелая о д ы ш к а почти всегда вызывает страх, к о т о р ы й в с в о ю очередь у с и л и в а е т одышку. Л е ч е н и е д о л ж н о быть н а п р а в л е ­ но на физические и п с и х о л о г и ч е с к и е аспекты с и м п т о м о в .

Принципы лечения

О б л е г ч е н и е с и м п т о м о в

Такие с и м п т о м ы , как боль, нередко можно у с т р а н и т ь полностью;

на д р у г и е , н а п р и м е р на одышку, можно воздействовать л и ш ь час­

тично. Если полностью устранить с и м п т о м не удается, с л е д у е т помочь больному п е р е й т и от чувства б е с п о м о щ н о с т и к с т р е м л е ­ нию преодолеть тяжелые о щ у щ е н и я , а для э т о г о н е о б х о д и м ы практические советы и психологическая п о д д е р ж к а .

П о д д е р ж к а о щ у щ е н и я н е з а в и с и м о с т и

Н е о б х о д и м о помогать больным как можно д о л ь ш е сохранять не­

зависимость. При о г р а н и ч е н и и физических в о з м о ж н о с т е й п о м о ­ гают лечение и некоторые с р е д с т в а п е р е д в и ж е н и я . Д а ж е е с л и болезнь неизлечима, ц е л е с о о б р а з н ы с п е ц и ф и ч е с к и е в м е ш а т е л ь ­ ства ( н а п р и м е р , лучевая т е р а п и я ) . О б ы ч н о такое л е ч е н и е д о л ж н о проводиться в сочетании с с и м п т о м а т и ч е с к и м .

План л е ч е н и я

У с п е ш н ы й план лечения т р е б у е т точной оценки состояния больно­

го, как о п и с а н о выше, и должен п р е д у с м а т р и в а т ь м е д и к а м е н т о з ­ ную и н е м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю (комплексное л е ч е н и е ) .

5

(11)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Немедикаментозные методы

В ы р а ж е н н о с т ь б о л ь ш и н с т в а с и м п т о м о в можно у м е н ь ш и т ь н е м е ­ д и к а м е н т о з н ы м и м е т о д а м и с п о м о щ ь ю :

• р а з ъ я с н е н и й и попыток успокоить больного;

• у с т р а н е н и я ф а к т о р о в , к о т о р ы е у с и л и в а ю т в ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м о в , и привлечения положительных факторов, умень­

ш а ю щ и х их выраженность;

• к о р р е к ц и и б и о х и м и ч е с к и х н а р у ш е н и й ( н а п р и м е р , г и п е р - к а л ь ц и е м и и , г и п о н а т р и е м и и ) ;

• лечения с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й ( н а п р и м е р , и н ф е к ц и и о р г а н о в г р у д н о й клетки и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й , с е р д е ч н о й н едостаточ ности);

• выявления и лечения психосоциальных п р о б л е м и н а р у ш е ­ н и й ( н а п р и м е р , б е с п о к о й с т в а , д е п р е с с и и , д е л и р и я ) ;

• социальных методов п р о т и в о р а к о в о г о лечения ( н а п р и м е р , лучевой т е р а п и и ) , которые могут использоваться для облег­

чения с и м п т о м о в д а ж е у больных с неизлечимым з а б о л е в а ­ н и е м .

Лекарственная терапия

Л е к а р с т в а являются о с н о в н ы м к о м п о н е н т о м лечения многих с и м п ­ т о м о в . Их и с п о л ь з о в а н и е п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях о с у щ е с т ­ вляется по четырем п р и н ц и п а м :

"Через рот"

По в о з м о ж н о с т и лекарства д о л ж н ы даваться внутрь.

"По часам"

Л е к а р с т в о д о л ж н о даваться через адекватные регулярные и н т е р ­ валы, д о с т а т о ч н ы е для постоянного облегчения стойких с и м п т о ­ м о в . Интервалы м е ж д у п р и е м а м и д о л ж н ы определяться с учетом ф а р м а к о к и н е т и к и п р е п а р а т о в и с о с т о я н и я о б м е н а в е щ е с т в у б о л ь н о г о (функциональное с о с т о я н и е п е ч е н и , почек и т.д.).

"Индивидуально"

Д о з ы п р е п а р а т а д о л ж н ы быть п о д о б р а н ы так, чтобы они д а в а л и м а к с и м а л ь н ы й полезный эффект п р и минимальных побочных э ф -

6

(12)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

фектах. В этой книге р е к о м е н д у ю т с я д о з ы для " с т а н д а р т н о г о "

взрослого человека с массой тела 60 кг.

"Просто"

С х е м а д о л ж н а быть как можно более п р о с т о й , чтобы быть у в е р е н ­ ным, что больной п р и н и м а е т н е о б х о д и м у ю дозу в нужное в р е м я . П р е ж д е чем будет п р е д п и с а н новый п р е п а р а т , н е о б х о д и м о п е р е ­ смотреть д р у г и е назначения, чтобы учесть возможность в з а и м о ­ д е й с т в и я лекарств.

Если с и м п т о м ы р а з в и в а ю т с я или у х у д ш а ю т с я во время л е ч е н и я , следует п е р е с м о т р е т ь м е д и к а м е н т о з н ы е назначения. Т а к и е явле­

ния могут быть вызваны о б о с т р е н и е м под влиянием л е к а р с т в а или возможным в з а и м о д е й с т в и е м лекарств, в таких случаях с о о т ­ в е т с т в у ю щ и е п р е п а р а т ы м о г у т быть з а м е н е н ы или их п р и е м п р е ­ к р а щ е н .

7

(13)

1. Анорексия и кахексия

А н о р е к с и я (потеря аппетита) и кахексия (выраженная потеря м ы ­ ш е ч н о й массы и массы тела) являются частыми п р и з н а к а м и рака на п о з д н е й с т а д и и и обычно н а б л ю д а ю т с я вместе в виде " с и н д р о ­ м а а н о р е к с и и - к а х е к с и и " . А н о р е к с и я и кахексия также часто встре­

чаются у больных С П И Д о м .

С и н д р о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и является п р о г р е с с и р у ю щ и м и п р и ­ в о д и т к тяжелой а с т е н и и ( с м . главу 3) и, в конечном счете, к с м е р т и . Э т о о с о б е н н о часто н а б л ю д а е т с я у больных раком п о д ж е ­ л у д о ч н о й ж е л е з ы , легкого или толстой к и ш к и .

У больных с с и н д р о м о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и имеется н а р у ш е н и е о б м е н а у г л е в о д о в , ж и р а и белка. Часто и м е ю т место также нару­

ш е н и я ф у н к ц и и э н д о к р и н н ы х желез и а н е м и я .

Причины

А н о р е к с и я ( с м . текст в р а м к е 1.1)

Н е к о т о р ы е случаи а н о р е к с и и о б р а т и м ы , но важно знать, что про­

г р е с с и р у ю щ а я а н о р е к с и я является е с т е с т в е н н ы м компонентом у м и р а н и я .

З а м е д л е н н а я э в а к у а ц и я п и щ и из желудка часто наблюдается п р и раке на п о з д н е й с т а д и и и п о р о й сочетается с б ы с т р ы м н а с ы щ е ­ н и е м и т о ш н о т о й . ( Б ы с т р о е н а с ы щ е н и е следует д и ф ф е р е н ц и р о ­ вать о т и с т и н н о й а н о р е к с и и : в п е р в о м случае больные начинают есть с а п п е т и т о м , но чувствуют сытость у ж е после нескольких глотков.) Д р у г и м и п р и ч и н а м и б ы с т р о г о н а с ы щ е н и я могут быть м а л е н ь к и й р а з м е р желудка ( н а п р и м е р , после р е з е к ц и и ) и давле­

н и е н а желудок ( н а п р и м е р , п р и у в е л и ч е н и и печени или асците).

К а х е к с и я ( с м . текст в р а м к е 1.2)

И с т о щ е н и е м ы ш ц и потеря массы тела п р и кахексии, р а з в и в а ю ­ щ е й с я п р и т е р м и н а л ь н ы х с о с т о я н и я х , в ы р а ж е н ы з н а ч и т е л ь н о

8

(14)

АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ

1.1. Причины анорексии Ситуационные:

неприятный запах п и щ и во время ее п р и г о т о в л е н и я ; с л и ш к о м б о л ь ш о й объем п и щ и ;

безвкусная п и щ а ;

плохо п р и г н а н н ы е з у б н ы е п р о т е з ы . Связанные с заболеванием:

т о ш н о т а ;

з а м е д л е н и е э в а к у а ц и и п и щ и из желудка;

воспаление рта или глотки;

сепсис;

боль;

слабость;

д е г и д р а т а ц и я ; з а п о р ;

б и о х и м и ч е с к и е н а р у ш е н и я : г и п е р к а л ь ц и е м и я ;

г и п о н а т р и е м и я ;

органная недостаточность:

почечная недостаточность;

печеночная недостаточность.

Связанные с лечением с л е к а р с т в а м и ;

с лучевой т е р а п и е й ; с х и м и о т е р а п и е й . Прочие

страх;

д е п р е с с и я .

больше, чем п р и о д н о м только о г р а н и ч е н и и п о т р е б л е н и я п и щ и . Более того, кахексия не р е г р е с с и р у е т п р и у в е л и ч е н и и п о т р е б л е ­ ния п и щ и .

Характер п о т е р и ткани отличается от н а б л ю д а е м о г о п р и п р о с т о м г о л о д а н и и (при котором белок м ы ш е ч н о й ткани сохраняется д о тех пор, пока полностью не с ж и г а е т с я ж и р ) . Кахексия п р и т е р м и -

9

(15)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

1.2. П р и ч и н ы кахексии Связанные с заболеванием:

рвота;

д и а р е я ;

н а р у ш е н и е в с а с ы в а н и я ;

у м е н ь ш е н и е п о т р е б л е н и я п и щ и ; потеря белка:

к р о в о т е ч е н и е ; изъязвление.

Связанные непосредственно с опухолью:

у в е л и ч е н и е с к о р о с т и м е т а б о л и з м а ; п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я м е т а б о л и з м а ; а з о т е м и я ;

п р о д у к т ы р а с п а д а опухоли ( н а п р и м е р , кахетин).

Связанные с лечением:

б о л ь ш и е о п е р а ц и и ;

и н т е н с и в н а я лучевая т е р а п и я ; и н т е н с и в н а я х и м и о т е р а п и я . Прочие:

г о л о д а н и е ;

с а х а р н ы й д и а б е т .

нальных состояниях, п о - в и д и м о м у , связана с невозможностью со­

х р а н е н и я м ы ш е ч н о г о белка. А н о р е к с и я у с и л и в а е т выраженность к а х е к с и и , но о н а не является о с н о в н о й п р и ч и н о й .

Оценка ситуации

Как и п р и всех с и м п т о м а х , п е р в о й целью оценки с и т у а ц и и явля­

ется в ы я в л е н и е п р и ч и н , л е ж а щ и х в ее о с н о в е . У многих больных и м е е т с я н е о б р а т и м а я кахексия или кахексия, н е п о с р е д с т в е н н о связанная с о с н о в н ы м з а б о л е в а н и е м .

У о д н о г о и того же б о л ь н о г о может быть несколько п р и ч и н . Д а ж е если о д н а из причин о б р а т и м а , больному можно помочь. У неко-

10

(16)

АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ торых больных кахексия у с и л и в а е т о д ы ш к у (вследствие с л а б о с т и дыхательных м ы ш ц ) и боль (вследствие с н и ж е н и я количества ж и ­ ровой клетчатки над костями).

Лечение

Н е м е д и к а м е н т о з н ы е м е р о п р и я т и я Улучшение аппетита

Анорексия является т р а в м и р у ю щ и м фактором как для б о л ь н о г о , так и для его с е м ь и , поскольку с о в м е с т н ы е т р а п е з ы являются важным компонентом во всех культурах. Р о д с т в е н н и к и и б л и з к и е часто заставляют больного есть б о л ь ш е , чем ему хочется. О д н а к о такое д а в л е н и е л и ш ь служит п р и ч и н о й о г о р ч е н и й б о л ь н о г о . Разумнее сделать все в о з м о ж н о е для того, чтобы п р и е м п и щ и был приятной п р о ц е д у р о й для с т р а д а ю щ е г о отсутствием а п п е т и т а . Выбор пищи

• Возможность выбора. Больного следует с п р о с и т ь , что он или она предпочитает есть. Если о б ы ч н ы й р а ц и о н больного от­

личается от б о л ь н и ч н о г о , п и щ а д о л ж н а быть п р и г о т о в л е н а индивидуально или следует п р е д л о ж и т ь б л и з к и м п р и н е с т и такую еду, которую п р е д п о ч и т а е т б о л ь н о й .

• Аромат. С п е ц и и и а р о м а т и з а т о р ы ц е л е с о о б р а з н о п р и м е ­ нять в тех случаях, если у больного п р и т у п и л о с ь о щ у щ е н и е вкуса.

• Приготовление. Больные часто не л ю б я т горькие п р и п р а в ы . Красное мясо может быть более а п п е т и т н ы м , если о н о по­

дается холодным или п е р е д п р и г о т о в л е н и е м м а р и н у е т с я . По возможности в п р о ц е с с е его п р и г о т о в л е н и я можно д о б а ­ вить небольшое количество алкоголя: это у м е н ь ш а е т горь­

коватый вкус с п е ц и и . К р а с н о е мясо можно з а м е н и т ь р ы б о й , белым мясом или с ы р о м .

• Питательность. Как п р а в и л о , р о д с т в е н н и к и не д о л ж н ы о с о б о б е с п о к о и т ь с я о т н о с и т е л ь н о п и т а т е л ь н о й ц е н н о с т и п и щ и . Важнее обеспечить ее вкусовые качества.

Сервировка

• Температура. Пищу нужно подавать при правильной т е м п е р а ­ туре: то, что едят г о р я ч и м , не следует подавать о с т ы в ш и м .

11

(17)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

• Внешний вид. П и щ а д о л ж н а выглядеть аппетитно, отличать­

ся р а з н о о б р а з и е м красок и ф а к т у р ы .

• Размер порций. П и щ а д о л ж н а быть с е р в и р о в а н а мелкими п о р ц и я м и в маленьких тарелках: больных с а н о р е к с и е й от­

п у г и в а е т в и д б о л ь ш о г о количества п и щ и , и и н о г д а у них в о з н и к а е т рвота.

• Очередность. С л е д у е т подавать б л ю д а по о д н о м у : это мень­

ш е о б е с к у р а ж и в а е т б о л ь н о г о , п и щ а м е д л е н н е е остывает.

• Алкоголь. А л к о г о л ь н ы й напиток может подаваться о д н о в р е ­ м е н н о с п и щ е й или з а р а н е е , в з а в и с и м о с т и от привычек б о л ь н о г о .

Когда подавать пищу

• Мелкими порциями и часто. М а л е н ь к и е п о р ц и и или закуски каждые 2 — 3 ч и н о г д а в о с п р и н и м а ю т с я легче, чем б о л ь ш и е количества в о б ы ч н о е время п р и е м а п и щ и .

• Время дня. У больных у т р о м аппетит часто лучше, чем в т е ч е н и е д н я , когда о н и ф и з и ч е с к и устают.

• Совместная трапеза. Если возможно, больной д о л ж е н есть не в о д и н о ч е с т в е , так как аппетит обычно п о в ы ш а е т с я , если л ю д и едят в к о м п а н и и .

Физические меры

• Положение тела. Б о л ь н о й обычно предпочитает есть, сидя в кресле. Если это н е в о з м о ж н о , то н е о б х о д и м о помочь е м у есть в п о с т е л и . Больным с д и с ф а г и е й бывает нужно п р и п о д ­ нять голову и помочь в п р о ц е с с е е д ы .

• Приспособления. Б о л ь н ы м с н е р в н о - м ы ш е ч н ы м и н а р у ш е ­ н и я м и нужны ложки и вилки с б о л ь ш и м и ручками и ч а ш к и , из которых не п р о л и в а е т с я жидкость.

Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я Кортикостероиды

К о р т и к о с т е р о и д ы у л у ч ш а ю т аппетит и п р и д а ю т силы более чем

1/ з больных, однако их д е й с т в и е п р е к р а щ а е т с я через 3 — 4 нед, и о н и не у с т р а н я ю т о б м е н н у ю основу а н о р е к с и и - к а х е к с и и . К р о м е

12

(18)

АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ того, о н и могут вызвать п о б о ч н ы е эффекты ( н а п р и м е р , к а н д и д а - микоз полости р т а , отек коленных суставов, б е с п о к о й с т в о и б е с ­ с о н н и ц у ) .

М о ж н о п р и н и м а т ь д е к с а м е т а з о н ( 2 — 4 мг внутрь о д и н раз в день) и п р е д н и з о л о н ( 1 5 — 3 0 мг внутрь один раз в д е н ь ) . Л е ч е н и е д о л ж ­ но быть п р е к р а щ е н о , если в течение с е м и д н е й не отмечается эффекта.

Прогестогены

Прогестогены являются п е р в ы м и п р е п а р а т а м и , д е й с т в и е которых на с и н д р о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и было д о к а з а н о , но о н и с л и ш к о м д о р о г о с т о я щ и для п о в с е м е с т н о г о п р и м е н е н и я . О н и д о л ж н ы н а ­ значаться в высоких дозах ( н а п р и м е р , м е г е с т р о л по 1 6 0 — 8 0 0 мг в день). П р о г е с т о г е н ы обычно переносятся х о р о ш о , но часто в ы ­ зывают задержку ж и д к о с т и .

Средства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта

Больным, с т р а д а ю щ и м б ы с т р ы м н а с ы щ е н и е м , ц е л е с о о б р а з н о д а ­ вать прокинетические п р е п а р а т ы , такие как м е т о к л о п р а м и д . И с к у с с т в е н н о е п и т а н и е

Под "искусственным п и т а н и е м " п о д р а з у м е в а ю т в н у т р и в е н н о е и энтеральное питание ( в в е д е н и е п и щ и в к и ш е ч н и к ) :

• В н у т р и в е н н о е п и т а н и е п р о т и в о п о к а з а н о б о л ь н ы м , н а х о д я ­ щ и м с я в т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и . О н о не с п о с о б с т в у е т у в е ­ л и ч е н и ю массы тела и не продлевает им жизнь.

• Энтеральное п и т а н и е ( н а з о г а с т р а л ь н ы й зонд, г а с т р о с т о м и я или е ю н о с т о м и я ) и м е е т о г р а н и ч е н н о е п р и м е н е н и е при т е р ­ минальных состояниях. О н и д о л ж н ы использоваться только в случаях, когда можно п р о г н о з и р о в а т ь явную пользу для больного.

У а г о н и з и р у ю щ и х больных к и с к у с с т в е н н о м у п и т а н и ю не п р и б е г а ­ ют. В конце ж и з н и аппетит обычно постепенно у м е н ь ш а е т с я и пропадает с о в с е м . Это нужно объяснить р о д с т в е н н и к а м и б л и з ­ ким, помогая им преодолеть свое естественное, но о ш и б о ч н о е представление о т о м , что суть у х о д а с о с т о и т в к о р м л е н и и .

13

(19)

2. Тревога

В с е б о л ь н ы е в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и з а б о л е в а н и я в р е м е н а м и под­

в е р ж е н ы т р е в о ж н ы м н а с т р о е н и я м , б е с п о к о й с т в у и страху. Т а к и е о щ у щ е н и я могут п е р и о д и ч е с к и обостряться и нередко и м е ю т вы­

р а ж е н н ы й и с т о й к и й характер.

П р И Ч И Н Ы ( с м . текст в р а м к е 2.1)

Т р е в о г а является н о р м а л ь н о й р е а к ц и е й на ф и з и ч е с к и е последст­

вия з а б о л е в а н и я и его в о з м о ж н о е влияние на б у д у щ е е , но у не­

которых больных о н а носит о с о б е н н о тяжелый и длительный ха­

р а к т е р . О с о з н а н и е п р и б л и ж а ю щ е й с я с м е р т и вызывает мучитель­

н о е с о ж а л е н и е о б утраченных возможностях и чувство вины, страх п е р е д с т р а д а н и я м и и п е р е д т е м , что ждет человека после с м е р ­ т и .

Больные часто боятся б о л ь н и ц и в р а ч е й , и с с л е д о в а н и й и их ре­

зультатов, лечения и его п о с л е д с т в и й .

Н е к о н т р о л и р у е м ы е ф и з и ч е с к и е с и м п т о м ы , о с о б е н н о боль, о д ы ш ­ ка и т о ш н о т а , часто являются в а ж н ы м и и н е д о о ц е н и в а е м ы м и п р и ­ ч и н а м и т р е в о г .

Оценка

Т р е в о г а не всегда и м е е т в н е ш н и е п р о я в л е н и я . Больные иногда не в ы р а ж а ю т своих п е р е ж и в а н и й открыто, пока не войдут в д о в е ­ р и т е л ь н ы й контакт с м е д и ц и н с к о й с е с т р о й или врачом.

Т р е в о г а может выражаться п с и х о л о г и ч е с к и или с о м а т и ч е с к и :

• психологические признаки

— р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь

— б е с с о н н и ц а

— н е с п о с о б н о с т ь к к о н ц е н т р а ц и и 14

(20)

ТРЕВОГА

— постоянная п о т р е б н о с т ь в у с п о к а и в а н и и

• физические признаки

— с е р д ц е б и е н и е

— д р о ж ь

— потливость

— г и п е р в е н т и л я ц и я (часто в ы р а ж а ю щ а я с я г о л о в о к р у ж е н и ­ е м )

— потеря аппетита

— т о ш н о т а .

2 . 1 . Причины тревоги Ситуационные:

страх п е р е д болезнью и л е ч е н и е м ; страх п е р е д н е и з б е ж н о с т ь ю с м е р т и ; мысли о п р о ш л о м и б у д у щ е м ;

б е с п о к о й с т в о в о т н о ш е н и и семьи и ф и н а н с о в о г о п о л о ж е н и я ; неполная или п р о т и в о р е ч и в а я и н ф о р м а ц и я , п о с т у п а ю щ а я от м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в или членов с е м ь и ;

утрата н е з а в и с и м о с т и . Связанные с заболеванием:

боль;

о д ы ш к а ; т о ш н о т а ; слабость.

Связанные с лечением:

п р е п а р а т ы : н е й р о л е п т и к и ; стимуляторы;

к о р т и к о с т е р о и д ы ; о т м е н а п р е п а р а т а :

алкоголь;

б е н з о д и а з е п и н ы . Психиатрические:

д е п р е с с и я ; д е л и р и й ; п а р а н о й я .

15

(21)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Б о л ь н ы е м о г у т о д н о в р е м е н н о испытывать тревогу и быть в д е п ­ р е с с и и . Т р е в о ж н у ю д е п р е с с и ю важно распознать, так как о н а о б ы ч н о х о р о ш о поддается в о з д е й с т в и ю а н т и д е п р е с с а н т о в , в то в р е м я как б е н з о д и а з е п и н ы м о г у т в этом случае оказаться н е э ф ­ ф е к т и в н ы м и ( с м . с. 4 6 ) .

Лечение

Н е м е д и к а м е н т о з н ы е м е р о п р и я т и я

"Поделись проблемой — и получишь полпроблемы"

Б о л ь н ы е д о л ж н ы иметь в о з м о ж н о с т ь п о г о в о р и т ь о своих т р е в о г а х . Ж е л а т е л ь н о задавать и м п р о с т ы е в о п р о с ы , н а п р и м е р : "Как вы с е б я с е г о д н я чувствуете?" и "Как идут д е л а с тех пор, как мы в и д е л и с ь в п о с л е д н и й раз?".

Для получения д е т а л ь н о й и н ф о р м а ц и и о страхах и т р е в о г а х боль­

ного н е о б х о д и м о с т р о и т ь о т н о ш е н и я , основываясь на д о в е р и и и с о п е р е ж и в а н и и , на с п о с о б н о с т и п р е д с т а в и т ь с е б е , как м о ж е т чув­

ствовать себя пациент.

С л е д у е т уважать с т р е м л е н и е б о л ь н о г о при н е о б х о д и м о с т и у е д и ­ ниться и е г о человеческое д о с т о и н с т в о . Б е с е д у с ним нужно п р о ­ водить б е з п о с т о р о н н и х , а и н ф о р м а ц и я личного х а р а к т е р а д о л ж н а р а с с м а т р и в а т ь с я как к о н ф и д е н ц и а л ь н а я .

С л е д у е т п о о щ р я т ь д о в е р и т е л ь н ы е о т н о ш е н и я между больным и ч л е н а м и его с е м ь и . И н о г д а это нелегко, но в качестве п о с р е д н и к а м о ж н о привлечь м е д и ц и н с к о г о р а б о т н и к а с х о р о ш и м и навыками о б щ е н и я .

Б о л ь н ы е часто не в с о с т о я н и и справиться с д у ш е в н о й б о л ь ю , с т р а х о м с м е р т и и комплексом в и н ы , о н и н у ж д а ю т с я в п о м о щ и и с о в е т е .

Н е к о т о р ы е ф о р м ы т р е в о г и п о д д а ю т с я п с и х о т е р а п и и (в частности, к о г н и т и в н о й , б и х е в и о р а л ь н о й , п с и х о д и н а м и ч е с к о й ) .

Четкая информация

С т р а х н е и з в е с т н о с т и о б о с т р я е т т р е в о г у . В т е р м и н а л ь н о й с т а д и и п а ц и е н т ы т р е б у ю т четкой и н ф о р м а ц и и на каждом этапе. Все важ­

ные в о п р о с ы и р е ш е н и я д о л ж н ы обсуждаться с с а м и м б о л ь н ы м . 16

(22)

ТРЕВОГА

Т р е в о г а больного увеличивается также из-за с о з н а н и я т о г о , что он утрачивает контроль над п о в с е д н е в н ы м и с о б ы т и я м и . Б о л ь н ы м нужны точные с в е д е н и я , которые п о м о г у т им п р и н и м а т ь р е ш е н и я и у м е н ь ш а т ь н е о п р е д е л е н н о с т ь . О н и д о л ж н ы п р и н и м а т ь у ч а с т и е в составлении плана лечения и иметь возможность в ы б о р а в от­

н о ш е н и и бытовых д е т а л е й ( п и щ а , о д е ж д а и т.п.).

Оптимальная медицинская помощь

Больные, и с п ы т ы в а ю щ и е т р е в о г у , с о ч е т а ю щ у ю с я с т я ж е л ы м и ф и ­ з и ч е с к и м и с и м п т о м а м и (в ч а с т н о с т и , с б о л ь ю или о д ы ш к о й ) , кроме всего прочего, н у ж д а ю т с я в о б л е г ч е н и и ф и з и ч е с к о г о д и с ­ комфорта.

Очень важно, чтобы врачи и д р у г и е м е д и ц и н с к и е р а б о т н и к и с о ­ х р а н я л и д о б р о ж е л а т е л ь н ы й , д р у ж е л ю б н ы й , п р о ф е с с и о н а л ь н ы й подход к с в о е й р а б о т е , н е з а в и с и м о от личных п р о б л е м и з а т р у д ­ нительных обстоятельств. Больные с р а з у же т е р я ю т д о в е р и е и начинают испытывать т р е в о г у , если м е д и ц и н с к и й р а б о т н и к п р о ­ являет себя как необязательный или н е к о м п е т е н т н ы й человек.

Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я

Л е к а р с т в а могут облегчить, но не у с т р а н и т ь т р е в о г у . О н и д о л ж н ы применяться в с о ч е т а н и и с м е р а м и , о п и с а н н ы м и в ы ш е . Им б ы в а ­ ют нужны д о з ы м е н ь ш и е , чем т р е б у ю т с я для ф и з и ч е с к и з д о р о в ы х л ю д е й .

Антидепрессанты

В лечении т р е в о ж н о й д е п р е с с и и а н т и д е п р е с с а н т ы являются п р е ­ паратами в ы б о р а (см. с. 50).

Бензодиазепины

В л е ч е н и и т р е в о г и ш и р о к о п р и м е н я ю т б е н з о д и а з е п и н ы . О н и могут быть к л а с с и ф и ц и р о в а н ы по д л и т е л ь н о с т и их д е й с т в и я :

• п р е п а р а т ы краткого с р о к а д е й с т в и я ( п е р и о д п о л у в ы в е д е н и я из плазмы м е н е е 5 ч);

• п р е п а р а т ы с р е д н е г о с р о к а д е й с т в и я ( п е р и о д п о л у в ы в е д е ­ ния из плазмы 5 — 2 4 ч);

• длительно д е й с т в у ю щ и е п р е п а р а т ы ( п е р и о д п о л у в ы в е д е н и я из плазмы более 24 ч).

17

(23)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

Б е н з о д и а з е п и н ы с коротким с р о к о м д е й с т в и я ( н а п р и м е р , т р и а з о - л а м , м и д а з о л а м ) обычно не р е к о м е н д у ю т с я п р и тревогах. В боль­

ш и н с т в е случаев п р и м е н я ю т с я п р е п а р а т ы , д е й с т в у ю щ и е в тече­

н и е с р е д н и х и длительных с р о к о в .

Бензодиазепины со средним сроком действия

В число б е н з о д и а з е п и н о в со с р е д н и м с р о к о м действия входят л о р а з е п а м , т е м а з е п а м , о к с а з е п а м и ф л у н и т р а з е п а м . Т и п и ч н ы м и д о з а м и в целях контроля т р е в о г и в т е ч е н и е дня для л о р а з е п а м а являются 1—2 мг каждые 8 — 1 2 ч, для т е м а з е п а м а по 10 мг каждые 8 — 1 2 ч внутрь. Т е м а з е п а м ( 1 0 — 6 0 мг) используется как ночной с е д а т и в н ы й п р е п а р а т .

Т е м а з е п а м не и м е е т активных метаболитов и имеет п р е и м у щ е с т ­ ва п е р е д д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и м и б е н з о д и а з е п и н а м и при н а з н а ­ ч е н и и б о л ь н ы м , п о д в е р ж е н н ы м п о б о ч н ы м эффектам ( в ы р а ж е н н о е у г н е т е н и е , н а р у ш е н и е к о о р д и н а ц и и или д е л и р и й ) :

• п о ж и л ы м больным;

• б о л ь н ы м с з а б о л е в а н и я м и о р г а н о в д ы х а н и я , печени или почек;

• б о л ь н ы м с г и п о а л ь б у м и н е м и е й ;

• б о л ь н ы м , п р и н и м а ю щ и м д р у г и е п с и х о а к т и в н ы е п р е п а р а т ы или ц и м е т и д и н .

Бензодиазепины длительного действия

Д и а з е п а м лучше п р и н и м а т ь на ночь ( 2 — 1 0 мг внутрь). Это позво­

л и т отказаться от в е ч е р н е г о п р и е м а дополнительных седативных п р е п а р а т о в , и а н к с и о л и т и ч е с к и й эффект будет сохраняться в те­

ч е н и е п о с л е д у ю щ е г о д н я . Д о п о л н и т е л ь н а я д о з а д и а з е п а м а ( н а ­ п р и м е р , 2 — 4 мг) может быть назначена в т е ч е н и е дня п р и в ы р а ­ ж е н н о й т р е в о г е .

Д и а з е п а м и его активные м е т а б о л и т ы накапливаются в течение первых нескольких д н е й , и постоянный уровень в крови д о с т и г а ­ ется только через д в е недели или б о л е е от начала п р и е м а . Принципы назначения бензодиазепинов

• Если л е ч е н и е н е э ф ф е к т и в н о , д о з у следует увеличить. Если б е н з о д и а з е п и н ы плохо п е р е н о с я т с я (т.е. недостаточно э ф ­ ф е к т и в н ы п р и н а л и ч и и н е п р и е м л е м ы х побочных я в л е н и й ) , то следует п р и м е н и т ь с р е д с т в а альтернативного класса.

18

(24)

ТРЕВОГА

• Больной должен быть п р е д у п р е ж д е н относительно побочных эффектов — с е д а т и в н о г о д е й с т в и я или с п у т а н н о с т и с о з н а ­ ния (больной д о л ж е н быть п р е д у п р е ж д е н о н е д о п у с т и м о с т и вождения м а ш и н ы или работы с а в т о м а т и к о й ) и а д д и т и в н о м д е й с т в и и алкоголя.

• Резкое п р е к р а щ е н и е п р и е м а б е н з о д и а з е п и н о в после д л и ­ тельного п р и м е н е н и я может у с к о р и т ь о б о с т р е н и е т р е в о г и . Если лечение д о л ж н о быть п р е к р а щ е н о , то д о з а д о л ж н а снижаться постепенно в т е ч е н и е нескольких недель.

Антипсихотики

В тех случаях, когда не наступает у л у ч ш е н и я п р и п р и е м е б е н з о ­ д и а з е п и н о в , у с п е ш н о п р и м е н я ю т ф е н о т и а з и н ы . П р е п а р а т о м в ы ­ б о р а является г а л о п е р и д о л , н а п р и м е р 2 — 5 мг п е р в и ч н о и впос­

ледствии на ночь. В качестве з а м е с т и т е л е й р а с с м а т р и в а ю т с я т и - о р и д а з и н и х л о р п р о м а з и н , о б л а д а ю щ и е более в ы р а ж е н н ы м с е - д а т и в н ы м э ф ф е к т о м .

Пропранолол

Пропранолол ( 1 0 — 2 0 мг, не ч а щ е чем через 8 ч) б л о к и р у е т ф и з и ­ ческие проявления т р е в о г и , в частности потливость и т р е м о р . П р е п а р а т нельзя назначать б о л ь н ы м , и м е ю щ и м в а н а м н е з е астму.

Особые случаи

П р и с т у п ы п а н и к и

Панические приступы ( э п и з о д и ч е с к и е п а р о к с и з м ы т р е в о г и ) п р е д ­ ставляют с о б о й р е ц и д и в и р у ю щ и е п р и с т у п ы тяжелой т р е в о г и , с о ­ п р о в о ж д а ю щ и е с я с е р д ц е б и е н и е м , чувством нехватки в о з д у х а , потливостью и г о л о в о к р у ж е н и е м . Б о л ь ш и н с т в о больных и с п ы т ы ­ вают во время п р и с т у п а страх с м е р т и , о щ у щ е н и е , что о н и не в л а д е ю т с о б о й , п р е д ч у в с т в и е " н а д в и г а ю щ е г о с я б е з у м и я " . Э т и п р и с т у п ы могут длиться от нескольких минут д о нескольких часов.

Э п и з о д и ч е с к а я боль, д е п е р с о н а л и з а ц и я или в о з б у ж д е н и е и н о г д а п р е ж д е всего б р о с а ю т с я в глаза врачу, и при этом у п у с к а ю т из виду о с н о в н о й д и а г н о з .

Во время такого п р и с т у п а больного нужно п о д д е р ж а т ь и у с п о к о ­ ить. После того как п р и с т у п п р о й д е т , больного следует у б е д и т ь ,

19

(25)

ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ

что п а н и ч е с к о е с о с т о я н и е всегда носит в р е м е н н ы й характер и не у г р о ж а е т ж и з н и .

З а т я н у в ш и е с я п р и с т у п ы могут п о т р е б о в а т ь внутривенного введе­

ния м и д а з о л а м а или п р и е м а л о р а з е п а м а под язык. Для о б е с п е ­ чения с т о й к о г о контроля следует использовать т р и ц и к л и ч е с к и е а н т и д е п р е с с а н т ы .

Ф о б и и

Т е р м и н а л ь н ы е состояния не являются н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и ­ ной ф о б и й , однако больничная о б с т а н о в к а и лечение могут усугу­

бить р а н е е с у щ е с т в о в а в ш и е с т р а х и . Э т о о с о б е н н о х а р а к т е р н о для н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о г о из них — а г о р а ф о б и и (боязнь люд­

ных м е с т ) . Больные с к л а у с т р о ф о б и е й о с о б е н н о плохо переносят з а м к н у т ы е п р о с т р а н с т в а , т а к и е как п о м е щ е н и я для к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и ( К Т ) , м а г н и т н о - р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и ( М Р Т ) или лучевой т е р а п и и .

На к о р о т к и й п е р и о д в этих случаях п о м о г а ю т б е н з о д и а з е п и н ы , но для с т о й к о г о эффекта н е о б х о д и м о п р и б е г а т ь к поведенческой и а н т и д е п р е с с а н т н о й т е р а п и и .

20

(26)

3. Астения

Под т е р м и н о м " а с т е н и я " п о д р а з у м е в а ю т п о т е р ю э н е р г и и , о б щ у ю слабость и б ы с т р у ю утомляемость при ф и з и ч е с к и х нагрузках. О н а является частым с и м п т о м о м п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях, а так­

же компонентом с и н д р о м а а н о р е к с и и - к а х е к с и и (см. с. 8).

П р И Ч И Н Ы ( с м . текст в р а м к е 3.1)

У больных раком на поздней с т а д и и или С П И Д о м о т м е ч а ю т с я функциональные н а р у ш е н и я м у с к у л а т у р ы , но п р и ч и н а э т о г о явле­

ния неясна. В о з м о ж н о , о н а частично л е ж и т в с н и ж е н и и п о т р е б л е ­ ния п и щ и , но к о р р е к ц и я п и т а н и я о б ы ч н о не у л у ч ш а е т с и т у а ц и и . В т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и п р о г р е с с и р у ю щ а я слабость является з а к о н о м е р н ы м к о м п о н е н т о м п р о ц е с с а у м и р а н и я .

М н о г и е случаи а с т е н и и п о т е н ц и а л ь н о о б р а т и м ы . О н и могут быть связаны с с а м и м з а б о л е в а н и е м ( н а п р и м е р , когда в результате длительной бездеятельности р а з в и в а е т с я а т р о ф и я ) или с л е ч е н и ­ ем. Астения является частым п о б о ч н ы м результатом лучевой или х и м и о т е р а п и и , но в таких случаях она обычно р е г р е с с и р у е т в течение двух недель после окончания л е ч е н и я .

Оценка

О ц е н к а д о л ж н а к о н ц е н т р и р о в а т ь с я на о п р е д е л е н и и т я ж е с т и асте­

нии и ее влияния на степень н е з а в и с и м о с т и и п с и х о л о г и ч е с к о е состояние больного. С л е д у е т также иметь в виду с п е ц и ф и ч е с к и е эффекты: н а п р и м е р , слабость дыхательных м ы ш ц м о ж е т в ы з ы ­ вать о д ы ш к у и т р у д н о с т и в о т к а ш л и в а н и и м о к р о т ы .

Больные с п р о г р е с с и р у ю щ е й г е н е р а л и з о в а н н о й с л а б о с т ь ю о б ы ч ­ но о с о з н а ю т п р и б л и ж е н и е к о н ц а . Э т о вызывает т р е в о г у , г о р е с т ­ ные настроения и д е п р е с с и ю .

21

Références

Documents relatifs

Если программы по борьбе со СПИД не будут эффективно осуществляться в масштабах планеты, то будет очень трудно или даже невозможно достичь целей,

ссылаясь на прения на Тридцать девятой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения о роли сестринско—акушерского персонала в стратегиях достижения здоровья для всех и

Многие страны приступили к проведению в жизнь планов, стратегий и законов, необходимых для поддержки программ по профилактике насилия в отношении детей

Несмотря на то что скрининг проводят обычно на здоровых животных, полученные результаты не всегда можно экстраполировать на человека,

8. ПРЕДЛАГАЕТ ~ директору представить Тридцать первой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения доклад о ходе выполнения возложенной на Специальный

бремя рака шейки матки, на облегчение которого будут направлены вакцины против ВПЧ; польза, которую от их внедрения получат национальная

1) определить сумму обязательного взноса Катара за 1972 и 1973 гг. по ставке, которая будет установлена Двадцать шестой сессией Все-

принимая во внимание пункт 3 резолюции WHA 10.33, принятой X сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения и касающейся вопроса о технических