966~
eflauaE)
UO!leZ!ue5J 411e O
aH PiJoM
SS8UII! IBU!WJ8l U!
. J8!18J
WOld WAS
Облегчение симптомов при терминальных
состояниях
Выпущено издательством "Медицина"
по поручению Министерства здравоохранения Российской Федерации, которому ВОЗ вверила публикацию данного издания на русском языке
В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я Ж е н е в а
1999
В каталог публикаций ВОЗ
Облегчение симптомов при терминальных состояниях
1. Паллиативная помощь. 2. Помощь в терминальной стадии. 3. Руководства 15ВЫ 92 4 154507 0 (Классификация ГСМ: \Л/В 310)
Всемирная организация здравоохранения охотно разрешает перепечатывать и переводить свои публикации частично или полностью. Заявление о разрешении на перепечатку или перевод следует направлять в отдел публикаций Всемирной организации здравоохранения, Женева, Швейцария, который будет рад предоста
вить новейшую информацию о любых изменениях, внесенных в текст, планах выпуска новых публикаций, а также об имеющихся переизданиях и переводах.
13ВЫ 5-225-03605-8 13ВЫ 92 4 154507 0
© \Ыог\а НеаИп ОгдагпгаИоп, 1998
© Всемирная организация здравоохранения, 1999
На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются по
ложения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Все права защищены.
Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материа
лы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их правительствах или их государственных границах.
Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не оз
начает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами.
© О.И.Щербенко, перевод на русский язык, 1999
Содержание
Предисловие УП Благодарность VIII Введение 1 Общие принципы 3
1. Анорексия и кахексия 8
2. Тревога 14 3. Астения 21 4. Запор 24 5. Кашель 34 6. Делирий и деменция 39
7. Депрессия 47 8. Одышка 52 9. Икота 61 10. Кишечная непроходимость 6 4
1 1 . Уход за полостью рта 72 12. Тошнота и рвота 82 13. Кожные проблемы 90 14. Мочевые симптомы 102 Литература для дополнительного чтения 112
V
Предисловие
В 1984 г. В О З в п е р в ы е д о с т и г л а м е ж д у н а р о д н о г о с о г л а ш е н и я относительно использования лекарств для о б л е г ч е н и я боли п р и онкологических заболеваниях. К о н ц е п ц и я "трехступенчатой а н а л - г е з и р у ю щ е й л е с т н и ц ы " о б е с п е ч и л а п р о с т о й , э к о н о м и ч н ы й и науч
но о б о с н о в а н н ы й метод, п р и м е н и м ы й п р и о к а з а н и и п о м о щ и в с е м больным, н а х о д я щ и м с я в т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и . П е р в о е и з д а ние "Сапсег ра/п геНеГ п р о д а н о в количестве б о л е е п о л у м и л л и о н а экземпляров и п е р е в е д е н о более чем на 20 языков; н е д а в н о оно о п у б л и к о в а н о во втором (полностью п е р е с м о т р е н н о м ) и з д а н и и и д о п о л н е н о руководством по п р и м е н е н и ю о п и о и д о в1. В н а с т о я щ е е время б о л е е 60 стран р а с п о л а г а ю т о б щ е н а ц и о н а л ь н о й с т р а т е г и е й в области облегчения боли у с т р а д а ю щ и х р а к о м . С ф о р м у л и р о в а н а тактика р а ц и о н а л ь н о й п а л л и а т и в н о й п о м о щ и и о б е з б о л и вания с конкретными р е к о м е н д а ц и я м и для правительств и н е п р а вительственных о р г а н и з а ц и й2.
К н и г а "Облегчение симптомов при терминальных состояниях" н а п и с а н а в р а з в и т и е д о к л а д а К о м и т е т а э к с п е р т о в В О З по о б л е г ч е нию боли у больных раком и п а л л и а т и в н о й п о м о щ и2 с учетом н е о б х о д и м о с т и дополнительных р е к о м е н д а ц и й в о т н о ш е н и и в м е шательств при д р у г и х с и м п т о м а х . Р а б о т н и к и з д р а в о о х р а н е н и я могут применять эти р е к о м е н д а ц и и не только п р и раке, но и п р и С П И Д е и д р у г и х хронических и н в а л и д и з и р у ю щ и х з а б о л е в а н и я х . В д р у г о м и з д а н и и , н а х о д я щ е м с я в п р о ц е с с е п о д г о т о в к и , будут отдельно о с в е щ е н ы в о п р о с ы у х о д а за д е т ь м и , б о л ь н ы м и р а к о м .
"Обезболивание при раке". Второе издание, Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1996.
"Обезболивание при раке и паллиативное лечение. Доклад Комитета экспертов ВОЗ". Женева, Всемирная организация здравоохранения, 1992 (Серия техни
ческих докладов ВОЗ, № 804).
VII
Благодарность
В с е м и р н а я о р г а н и з а ц и я з д р а в о о х р а н е н и я выражает б л а г о д а р ность д - р у ВоЬег1 Т\л/усгоз5 и д - р у ЫеН МасОопа1с1 за их о б ш и р н ы й вклад в с о д е р ж а н и е д а н н о г о руководства. О р г а н и з а ц и я также с б л а г о д а р н о с т ь ю отмечает п о м о щ ь , оказанную проф. \Лх1опо \ / е п -
\.а1пбда, д - р о м А1Ьег1о ЗЬапопх» и г-жой В и М В и т Ы Н .
VIII
Введение
Во всем м и р е е ж е г о д н о у м и р а ю т десятки м и л л и о н о в л ю д е й в результате терминальных с о с т о я н и й , таких как рак и С П И Д . Боль
шинство этих с м е р т е й п р и х о д и т с я на р а з в и в а ю щ и е с я с т р а н ы . М н о г и е больные на т е р м и н а л ь н о й с т а д и и с т р а д а ю т без н е о б х о д и м о с т и , поскольку о н и не получают э ф ф е к т и в н о г о с и м п т о м а т и ческого лечения.
Л е ч е н и е с и м п т о м о в т р е б у е т п о н и м а н и я л е ж а щ и х в их о с н о в е п р и чин. С и м п т о м ы п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях о б у с л о в л е н ы с а м и м з а б о л е в а н и е м или н е п о с р е д с т в е н н о ( н а п р и м е р , кишечная н е п р о х о д и м о с т ь , в ы з в а н н а я р а к о м ) , или о п о с р е д о в а н н о ( н а п р и м е р , пролежни у ослабленных больных), л е ч е н и е м ( н а п р и м е р , п о б о ч ные эффекты п р о т и в о р а к о в о й х и м и о т е р а п и и ) ; с о п у т с т в у ю щ е й п а т о л о г и е й ( н а п р и м е р , а р т р и т о м ) , не связанной с о с н о в н ы м с о с т о я н и е м .
С и м п т о м а т и ч е с к о е лечение часто э м п и р и ч н о (т.е. б а з и р у е т с я на опыте и н а б л ю д е н и и ) , и о н о постоянно развивается в результате новых поисков и клинических и с с л е д о в а н и й . Уже накоплены не
малые з н а н и я , которые могли бы и з м е н и т ь качество жизни т е р м и нально больных пациентов во всем м и р е , — т е п е р ь задача заклю
чается в т о м , чтобы в н е д р и т ь их в п о в с е д н е в н у ю клиническую практику.
1
Общие принципы
Оценка состояния больного
Т щ а т е л ь н а я о ц е н к а с о с т о я н и я б о л ь н о г о является о с н о в о й для с и м п т о м а т и ч е с к о г о лечения и входит в обязанность как в р а ч е б н о го, так и с р е д н е г о п е р с о н а л а . О ц е н к а д о л ж н а касаться не только физических п р о б л е м , но также и психологических, социальных и духовных аспектов. Т а к о й п о д х о д позволяет составить ц е л о с т н о е представление о з а б о л е в а н и и , о с а м о м пациенте и, в ч а с т н о с т и , о т о м , как болезнь отражается на качестве е г о ж и з н и .
П р и о р и т е т а м и в оценке являются:
• о п р е д е л е н и е основных с и м п т о м о в и п р о б л е м ;
• внимательное в ы с л у ш и в а н и е рассказа больного;
• д о в е р и е к рассказу больного.
Следует собрать детальный анамнез, который должен включать спе
циальные вопросы относительно ведущего симптома (симптомов) (см. текст в рамке А. 1). Часто очень ценную дополнительную инфор
мацию можно получить от родственников или близких больного.
Полученная и н ф о р м а ц и я обычно указывает на о д н у и л и несколько причин с и м п т о м а ( с и м п т о м о в ) и с о з д а е т основу для э ф ф е к т и в н о г о лечения.
Организация работы и контакты
Для облегчения с и м п т о м о в н е о б х о д и м о н а д л е ж а щ и м о б р а з о м организовать работу и контакты.
О р г а н и з а ц и я
Совместная работа
Как и д р у г и е области м е д и ц и н с к о й п р а к т и к и , паллиативная п о м о щ ь т р е б у е т к о о р д и н а ц и и и с о т р у д н и ч е с т в а между м е д и ц и н с к и ми р а б о т н и к а м и , больным и е г о с е м ь е й .
3
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
А. 1. Рутинные в о п р о с ы для оценки характера и выраженности с и м п т о м а
• Как д а н н ы й с и м п т о м влияет на жизнь больного?
• Как он влияет на ф и з и ч е с к у ю активность и подвижность б о л ь н о г о ?
- • Что у м е н ь ш а е т в ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м а (какое-либо о п р е д е л е н н о е п о л о ж е н и е тела, в и д д е я т е л ь н о с т и , п и щ а , лекар
ство)?
• Что о б о с т р я е т проявления с и м п т о м а ?
• У х у д ш а ю т с я ли проявления с и м п т о м а в какое-то время дня или ночи?
Планирование
Э ф ф е к т и в н а я паллиативная п о м о щ ь о с н о в а н а на п л а н и р о в а н и и и, насколько в о з м о ж н о , п р о г н о з и р о в а н и и к р и з и с а . К п р и м е р у , регу
л я р н о е о б с л е д о в а н и е полости рта и кожи позволяет выявить про
б л е м ы на р а н н е й , часто б е с с и м п т о м н о й с т а д и и . Некоторые из них п р и р а н н е м выявлении м о г у т быть о б р а т и м ы .
К а ж д ы й больной нуждается в и н д и в и д у а л ь н о м лечении (см. с. 5), которое д о л ж н о быть понятно всем участникам п р о ц е с с а — м е д и ц и н с к и м р а б о т н и к а м , с а м о м у больному и его р о д с т в е н н и к а м . Подготовка
К р и з и с часто м о ж н о п р е д у п р е д и т ь , если м е д и ц и н с к и е работники позаботятся о т о м , чтобы семья больного была о с в е д о м л е н а о п р о б л е м а х , которые могут возникнуть, и о т о м , как с н и м и справ
ляться.
К о н т а к т ы Разъяснения
Больные и их р о д с т в е н н и к и д о л ж н ы быть и н ф о р м и р о в а н ы о т н о с и тельно н а и б о л е е вероятных п р и ч и н с и м п т о м о в и доступных в а р и -
4
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
антов лечения. Такая и н ф о р м а ц и я д о л ж н а предоставляться в яс
н о й , с ж а т о й ф о р м е и в понятных выражениях.
Подготовка
М е д и ц и н с к и е работники проходят подготовку главным о б р а з о м в больницах и поэтому обычно у с в а и в а ю т б о л ь н и ч н у ю модель по
м о щ и . Однако паллиативная п о м о щ ь часто о с у щ е с т в л я е т с я в д о машних условиях. Л е ч е н и е д о л ж н о планироваться так, чтобы его можно было п р и м е н и т ь д о м а , и следует п р е д у с м о т р е т ь р а з ъ я с н и тельную работу с р е д и больных и членов их с е м е й .
Психологические аспекты
Психологические факторы обычно у с у г у б л я ю т с и м п т о м ы . К п р и меру, тяжелая о д ы ш к а почти всегда вызывает страх, к о т о р ы й в с в о ю очередь у с и л и в а е т одышку. Л е ч е н и е д о л ж н о быть н а п р а в л е но на физические и п с и х о л о г и ч е с к и е аспекты с и м п т о м о в .
Принципы лечения
О б л е г ч е н и е с и м п т о м о в
Такие с и м п т о м ы , как боль, нередко можно у с т р а н и т ь полностью;
на д р у г и е , н а п р и м е р на одышку, можно воздействовать л и ш ь час
тично. Если полностью устранить с и м п т о м не удается, с л е д у е т помочь больному п е р е й т и от чувства б е с п о м о щ н о с т и к с т р е м л е нию преодолеть тяжелые о щ у щ е н и я , а для э т о г о н е о б х о д и м ы практические советы и психологическая п о д д е р ж к а .
П о д д е р ж к а о щ у щ е н и я н е з а в и с и м о с т и
Н е о б х о д и м о помогать больным как можно д о л ь ш е сохранять не
зависимость. При о г р а н и ч е н и и физических в о з м о ж н о с т е й п о м о гают лечение и некоторые с р е д с т в а п е р е д в и ж е н и я . Д а ж е е с л и болезнь неизлечима, ц е л е с о о б р а з н ы с п е ц и ф и ч е с к и е в м е ш а т е л ь ства ( н а п р и м е р , лучевая т е р а п и я ) . О б ы ч н о такое л е ч е н и е д о л ж н о проводиться в сочетании с с и м п т о м а т и ч е с к и м .
План л е ч е н и я
У с п е ш н ы й план лечения т р е б у е т точной оценки состояния больно
го, как о п и с а н о выше, и должен п р е д у с м а т р и в а т ь м е д и к а м е н т о з ную и н е м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю (комплексное л е ч е н и е ) .
5
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Немедикаментозные методы
В ы р а ж е н н о с т ь б о л ь ш и н с т в а с и м п т о м о в можно у м е н ь ш и т ь н е м е д и к а м е н т о з н ы м и м е т о д а м и с п о м о щ ь ю :
• р а з ъ я с н е н и й и попыток успокоить больного;
• у с т р а н е н и я ф а к т о р о в , к о т о р ы е у с и л и в а ю т в ы р а ж е н н о с т ь с и м п т о м о в , и привлечения положительных факторов, умень
ш а ю щ и х их выраженность;
• к о р р е к ц и и б и о х и м и ч е с к и х н а р у ш е н и й ( н а п р и м е р , г и п е р - к а л ь ц и е м и и , г и п о н а т р и е м и и ) ;
• лечения с о п у т с т в у ю щ и х з а б о л е в а н и й ( н а п р и м е р , и н ф е к ц и и о р г а н о в г р у д н о й клетки и м о ч е в ы в о д я щ и х п у т е й , с е р д е ч н о й н едостаточ ности);
• выявления и лечения психосоциальных п р о б л е м и н а р у ш е н и й ( н а п р и м е р , б е с п о к о й с т в а , д е п р е с с и и , д е л и р и я ) ;
• социальных методов п р о т и в о р а к о в о г о лечения ( н а п р и м е р , лучевой т е р а п и и ) , которые могут использоваться для облег
чения с и м п т о м о в д а ж е у больных с неизлечимым з а б о л е в а н и е м .
Лекарственная терапия
Л е к а р с т в а являются о с н о в н ы м к о м п о н е н т о м лечения многих с и м п т о м о в . Их и с п о л ь з о в а н и е п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях о с у щ е с т вляется по четырем п р и н ц и п а м :
"Через рот"
По в о з м о ж н о с т и лекарства д о л ж н ы даваться внутрь.
"По часам"
Л е к а р с т в о д о л ж н о даваться через адекватные регулярные и н т е р валы, д о с т а т о ч н ы е для постоянного облегчения стойких с и м п т о м о в . Интервалы м е ж д у п р и е м а м и д о л ж н ы определяться с учетом ф а р м а к о к и н е т и к и п р е п а р а т о в и с о с т о я н и я о б м е н а в е щ е с т в у б о л ь н о г о (функциональное с о с т о я н и е п е ч е н и , почек и т.д.).
"Индивидуально"
Д о з ы п р е п а р а т а д о л ж н ы быть п о д о б р а н ы так, чтобы они д а в а л и м а к с и м а л ь н ы й полезный эффект п р и минимальных побочных э ф -
6
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ
фектах. В этой книге р е к о м е н д у ю т с я д о з ы для " с т а н д а р т н о г о "
взрослого человека с массой тела 60 кг.
"Просто"
С х е м а д о л ж н а быть как можно более п р о с т о й , чтобы быть у в е р е н ным, что больной п р и н и м а е т н е о б х о д и м у ю дозу в нужное в р е м я . П р е ж д е чем будет п р е д п и с а н новый п р е п а р а т , н е о б х о д и м о п е р е смотреть д р у г и е назначения, чтобы учесть возможность в з а и м о д е й с т в и я лекарств.
Если с и м п т о м ы р а з в и в а ю т с я или у х у д ш а ю т с я во время л е ч е н и я , следует п е р е с м о т р е т ь м е д и к а м е н т о з н ы е назначения. Т а к и е явле
ния могут быть вызваны о б о с т р е н и е м под влиянием л е к а р с т в а или возможным в з а и м о д е й с т в и е м лекарств, в таких случаях с о о т в е т с т в у ю щ и е п р е п а р а т ы м о г у т быть з а м е н е н ы или их п р и е м п р е к р а щ е н .
7
1. Анорексия и кахексия
А н о р е к с и я (потеря аппетита) и кахексия (выраженная потеря м ы ш е ч н о й массы и массы тела) являются частыми п р и з н а к а м и рака на п о з д н е й с т а д и и и обычно н а б л ю д а ю т с я вместе в виде " с и н д р о м а а н о р е к с и и - к а х е к с и и " . А н о р е к с и я и кахексия также часто встре
чаются у больных С П И Д о м .
С и н д р о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и является п р о г р е с с и р у ю щ и м и п р и в о д и т к тяжелой а с т е н и и ( с м . главу 3) и, в конечном счете, к с м е р т и . Э т о о с о б е н н о часто н а б л ю д а е т с я у больных раком п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы , легкого или толстой к и ш к и .
У больных с с и н д р о м о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и имеется н а р у ш е н и е о б м е н а у г л е в о д о в , ж и р а и белка. Часто и м е ю т место также нару
ш е н и я ф у н к ц и и э н д о к р и н н ы х желез и а н е м и я .
Причины
А н о р е к с и я ( с м . текст в р а м к е 1.1)
Н е к о т о р ы е случаи а н о р е к с и и о б р а т и м ы , но важно знать, что про
г р е с с и р у ю щ а я а н о р е к с и я является е с т е с т в е н н ы м компонентом у м и р а н и я .
З а м е д л е н н а я э в а к у а ц и я п и щ и из желудка часто наблюдается п р и раке на п о з д н е й с т а д и и и п о р о й сочетается с б ы с т р ы м н а с ы щ е н и е м и т о ш н о т о й . ( Б ы с т р о е н а с ы щ е н и е следует д и ф ф е р е н ц и р о вать о т и с т и н н о й а н о р е к с и и : в п е р в о м случае больные начинают есть с а п п е т и т о м , но чувствуют сытость у ж е после нескольких глотков.) Д р у г и м и п р и ч и н а м и б ы с т р о г о н а с ы щ е н и я могут быть м а л е н ь к и й р а з м е р желудка ( н а п р и м е р , после р е з е к ц и и ) и давле
н и е н а желудок ( н а п р и м е р , п р и у в е л и ч е н и и печени или асците).
К а х е к с и я ( с м . текст в р а м к е 1.2)
И с т о щ е н и е м ы ш ц и потеря массы тела п р и кахексии, р а з в и в а ю щ е й с я п р и т е р м и н а л ь н ы х с о с т о я н и я х , в ы р а ж е н ы з н а ч и т е л ь н о
8
АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ
1.1. Причины анорексии Ситуационные:
неприятный запах п и щ и во время ее п р и г о т о в л е н и я ; с л и ш к о м б о л ь ш о й объем п и щ и ;
безвкусная п и щ а ;
плохо п р и г н а н н ы е з у б н ы е п р о т е з ы . Связанные с заболеванием:
т о ш н о т а ;
з а м е д л е н и е э в а к у а ц и и п и щ и из желудка;
воспаление рта или глотки;
сепсис;
боль;
слабость;
д е г и д р а т а ц и я ; з а п о р ;
б и о х и м и ч е с к и е н а р у ш е н и я : г и п е р к а л ь ц и е м и я ;
г и п о н а т р и е м и я ;
органная недостаточность:
почечная недостаточность;
печеночная недостаточность.
Связанные с лечением с л е к а р с т в а м и ;
с лучевой т е р а п и е й ; с х и м и о т е р а п и е й . Прочие
страх;
д е п р е с с и я .
больше, чем п р и о д н о м только о г р а н и ч е н и и п о т р е б л е н и я п и щ и . Более того, кахексия не р е г р е с с и р у е т п р и у в е л и ч е н и и п о т р е б л е ния п и щ и .
Характер п о т е р и ткани отличается от н а б л ю д а е м о г о п р и п р о с т о м г о л о д а н и и (при котором белок м ы ш е ч н о й ткани сохраняется д о тех пор, пока полностью не с ж и г а е т с я ж и р ) . Кахексия п р и т е р м и -
9
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
1.2. П р и ч и н ы кахексии Связанные с заболеванием:
рвота;
д и а р е я ;
н а р у ш е н и е в с а с ы в а н и я ;
у м е н ь ш е н и е п о т р е б л е н и я п и щ и ; потеря белка:
к р о в о т е ч е н и е ; изъязвление.
Связанные непосредственно с опухолью:
у в е л и ч е н и е с к о р о с т и м е т а б о л и з м а ; п а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я м е т а б о л и з м а ; а з о т е м и я ;
п р о д у к т ы р а с п а д а опухоли ( н а п р и м е р , кахетин).
Связанные с лечением:
б о л ь ш и е о п е р а ц и и ;
и н т е н с и в н а я лучевая т е р а п и я ; и н т е н с и в н а я х и м и о т е р а п и я . Прочие:
г о л о д а н и е ;
с а х а р н ы й д и а б е т .
нальных состояниях, п о - в и д и м о м у , связана с невозможностью со
х р а н е н и я м ы ш е ч н о г о белка. А н о р е к с и я у с и л и в а е т выраженность к а х е к с и и , но о н а не является о с н о в н о й п р и ч и н о й .
Оценка ситуации
Как и п р и всех с и м п т о м а х , п е р в о й целью оценки с и т у а ц и и явля
ется в ы я в л е н и е п р и ч и н , л е ж а щ и х в ее о с н о в е . У многих больных и м е е т с я н е о б р а т и м а я кахексия или кахексия, н е п о с р е д с т в е н н о связанная с о с н о в н ы м з а б о л е в а н и е м .
У о д н о г о и того же б о л ь н о г о может быть несколько п р и ч и н . Д а ж е если о д н а из причин о б р а т и м а , больному можно помочь. У неко-
10
АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ торых больных кахексия у с и л и в а е т о д ы ш к у (вследствие с л а б о с т и дыхательных м ы ш ц ) и боль (вследствие с н и ж е н и я количества ж и ровой клетчатки над костями).
Лечение
Н е м е д и к а м е н т о з н ы е м е р о п р и я т и я Улучшение аппетита
Анорексия является т р а в м и р у ю щ и м фактором как для б о л ь н о г о , так и для его с е м ь и , поскольку с о в м е с т н ы е т р а п е з ы являются важным компонентом во всех культурах. Р о д с т в е н н и к и и б л и з к и е часто заставляют больного есть б о л ь ш е , чем ему хочется. О д н а к о такое д а в л е н и е л и ш ь служит п р и ч и н о й о г о р ч е н и й б о л ь н о г о . Разумнее сделать все в о з м о ж н о е для того, чтобы п р и е м п и щ и был приятной п р о ц е д у р о й для с т р а д а ю щ е г о отсутствием а п п е т и т а . Выбор пищи
• Возможность выбора. Больного следует с п р о с и т ь , что он или она предпочитает есть. Если о б ы ч н ы й р а ц и о н больного от
личается от б о л ь н и ч н о г о , п и щ а д о л ж н а быть п р и г о т о в л е н а индивидуально или следует п р е д л о ж и т ь б л и з к и м п р и н е с т и такую еду, которую п р е д п о ч и т а е т б о л ь н о й .
• Аромат. С п е ц и и и а р о м а т и з а т о р ы ц е л е с о о б р а з н о п р и м е нять в тех случаях, если у больного п р и т у п и л о с ь о щ у щ е н и е вкуса.
• Приготовление. Больные часто не л ю б я т горькие п р и п р а в ы . Красное мясо может быть более а п п е т и т н ы м , если о н о по
дается холодным или п е р е д п р и г о т о в л е н и е м м а р и н у е т с я . По возможности в п р о ц е с с е его п р и г о т о в л е н и я можно д о б а вить небольшое количество алкоголя: это у м е н ь ш а е т горь
коватый вкус с п е ц и и . К р а с н о е мясо можно з а м е н и т ь р ы б о й , белым мясом или с ы р о м .
• Питательность. Как п р а в и л о , р о д с т в е н н и к и не д о л ж н ы о с о б о б е с п о к о и т ь с я о т н о с и т е л ь н о п и т а т е л ь н о й ц е н н о с т и п и щ и . Важнее обеспечить ее вкусовые качества.
Сервировка
• Температура. Пищу нужно подавать при правильной т е м п е р а туре: то, что едят г о р я ч и м , не следует подавать о с т ы в ш и м .
11
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
• Внешний вид. П и щ а д о л ж н а выглядеть аппетитно, отличать
ся р а з н о о б р а з и е м красок и ф а к т у р ы .
• Размер порций. П и щ а д о л ж н а быть с е р в и р о в а н а мелкими п о р ц и я м и в маленьких тарелках: больных с а н о р е к с и е й от
п у г и в а е т в и д б о л ь ш о г о количества п и щ и , и и н о г д а у них в о з н и к а е т рвота.
• Очередность. С л е д у е т подавать б л ю д а по о д н о м у : это мень
ш е о б е с к у р а ж и в а е т б о л ь н о г о , п и щ а м е д л е н н е е остывает.
• Алкоголь. А л к о г о л ь н ы й напиток может подаваться о д н о в р е м е н н о с п и щ е й или з а р а н е е , в з а в и с и м о с т и от привычек б о л ь н о г о .
Когда подавать пищу
• Мелкими порциями и часто. М а л е н ь к и е п о р ц и и или закуски каждые 2 — 3 ч и н о г д а в о с п р и н и м а ю т с я легче, чем б о л ь ш и е количества в о б ы ч н о е время п р и е м а п и щ и .
• Время дня. У больных у т р о м аппетит часто лучше, чем в т е ч е н и е д н я , когда о н и ф и з и ч е с к и устают.
• Совместная трапеза. Если возможно, больной д о л ж е н есть не в о д и н о ч е с т в е , так как аппетит обычно п о в ы ш а е т с я , если л ю д и едят в к о м п а н и и .
Физические меры
• Положение тела. Б о л ь н о й обычно предпочитает есть, сидя в кресле. Если это н е в о з м о ж н о , то н е о б х о д и м о помочь е м у есть в п о с т е л и . Больным с д и с ф а г и е й бывает нужно п р и п о д нять голову и помочь в п р о ц е с с е е д ы .
• Приспособления. Б о л ь н ы м с н е р в н о - м ы ш е ч н ы м и н а р у ш е н и я м и нужны ложки и вилки с б о л ь ш и м и ручками и ч а ш к и , из которых не п р о л и в а е т с я жидкость.
Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я Кортикостероиды
К о р т и к о с т е р о и д ы у л у ч ш а ю т аппетит и п р и д а ю т силы более чем
1/ з больных, однако их д е й с т в и е п р е к р а щ а е т с я через 3 — 4 нед, и о н и не у с т р а н я ю т о б м е н н у ю основу а н о р е к с и и - к а х е к с и и . К р о м е
12
АНОРЕКСИЯ И КАХЕКСИЯ того, о н и могут вызвать п о б о ч н ы е эффекты ( н а п р и м е р , к а н д и д а - микоз полости р т а , отек коленных суставов, б е с п о к о й с т в о и б е с с о н н и ц у ) .
М о ж н о п р и н и м а т ь д е к с а м е т а з о н ( 2 — 4 мг внутрь о д и н раз в день) и п р е д н и з о л о н ( 1 5 — 3 0 мг внутрь один раз в д е н ь ) . Л е ч е н и е д о л ж но быть п р е к р а щ е н о , если в течение с е м и д н е й не отмечается эффекта.
Прогестогены
Прогестогены являются п е р в ы м и п р е п а р а т а м и , д е й с т в и е которых на с и н д р о м а н о р е к с и и - к а х е к с и и было д о к а з а н о , но о н и с л и ш к о м д о р о г о с т о я щ и для п о в с е м е с т н о г о п р и м е н е н и я . О н и д о л ж н ы н а значаться в высоких дозах ( н а п р и м е р , м е г е с т р о л по 1 6 0 — 8 0 0 мг в день). П р о г е с т о г е н ы обычно переносятся х о р о ш о , но часто в ы зывают задержку ж и д к о с т и .
Средства, стимулирующие моторику желудочно-кишечного тракта
Больным, с т р а д а ю щ и м б ы с т р ы м н а с ы щ е н и е м , ц е л е с о о б р а з н о д а вать прокинетические п р е п а р а т ы , такие как м е т о к л о п р а м и д . И с к у с с т в е н н о е п и т а н и е
Под "искусственным п и т а н и е м " п о д р а з у м е в а ю т в н у т р и в е н н о е и энтеральное питание ( в в е д е н и е п и щ и в к и ш е ч н и к ) :
• В н у т р и в е н н о е п и т а н и е п р о т и в о п о к а з а н о б о л ь н ы м , н а х о д я щ и м с я в т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и . О н о не с п о с о б с т в у е т у в е л и ч е н и ю массы тела и не продлевает им жизнь.
• Энтеральное п и т а н и е ( н а з о г а с т р а л ь н ы й зонд, г а с т р о с т о м и я или е ю н о с т о м и я ) и м е е т о г р а н и ч е н н о е п р и м е н е н и е при т е р минальных состояниях. О н и д о л ж н ы использоваться только в случаях, когда можно п р о г н о з и р о в а т ь явную пользу для больного.
У а г о н и з и р у ю щ и х больных к и с к у с с т в е н н о м у п и т а н и ю не п р и б е г а ют. В конце ж и з н и аппетит обычно постепенно у м е н ь ш а е т с я и пропадает с о в с е м . Это нужно объяснить р о д с т в е н н и к а м и б л и з ким, помогая им преодолеть свое естественное, но о ш и б о ч н о е представление о т о м , что суть у х о д а с о с т о и т в к о р м л е н и и .
13
2. Тревога
В с е б о л ь н ы е в т е р м и н а л ь н о й с т а д и и з а б о л е в а н и я в р е м е н а м и под
в е р ж е н ы т р е в о ж н ы м н а с т р о е н и я м , б е с п о к о й с т в у и страху. Т а к и е о щ у щ е н и я могут п е р и о д и ч е с к и обостряться и нередко и м е ю т вы
р а ж е н н ы й и с т о й к и й характер.
П р И Ч И Н Ы ( с м . текст в р а м к е 2.1)
Т р е в о г а является н о р м а л ь н о й р е а к ц и е й на ф и з и ч е с к и е последст
вия з а б о л е в а н и я и его в о з м о ж н о е влияние на б у д у щ е е , но у не
которых больных о н а носит о с о б е н н о тяжелый и длительный ха
р а к т е р . О с о з н а н и е п р и б л и ж а ю щ е й с я с м е р т и вызывает мучитель
н о е с о ж а л е н и е о б утраченных возможностях и чувство вины, страх п е р е д с т р а д а н и я м и и п е р е д т е м , что ждет человека после с м е р т и .
Больные часто боятся б о л ь н и ц и в р а ч е й , и с с л е д о в а н и й и их ре
зультатов, лечения и его п о с л е д с т в и й .
Н е к о н т р о л и р у е м ы е ф и з и ч е с к и е с и м п т о м ы , о с о б е н н о боль, о д ы ш ка и т о ш н о т а , часто являются в а ж н ы м и и н е д о о ц е н и в а е м ы м и п р и ч и н а м и т р е в о г .
Оценка
Т р е в о г а не всегда и м е е т в н е ш н и е п р о я в л е н и я . Больные иногда не в ы р а ж а ю т своих п е р е ж и в а н и й открыто, пока не войдут в д о в е р и т е л ь н ы й контакт с м е д и ц и н с к о й с е с т р о й или врачом.
Т р е в о г а может выражаться п с и х о л о г и ч е с к и или с о м а т и ч е с к и :
• психологические признаки
— р а з д р а ж и т е л ь н о с т ь
— б е с с о н н и ц а
— н е с п о с о б н о с т ь к к о н ц е н т р а ц и и 14
ТРЕВОГА
— постоянная п о т р е б н о с т ь в у с п о к а и в а н и и
• физические признаки
— с е р д ц е б и е н и е
— д р о ж ь
— потливость
— г и п е р в е н т и л я ц и я (часто в ы р а ж а ю щ а я с я г о л о в о к р у ж е н и е м )
— потеря аппетита
— т о ш н о т а .
2 . 1 . Причины тревоги Ситуационные:
страх п е р е д болезнью и л е ч е н и е м ; страх п е р е д н е и з б е ж н о с т ь ю с м е р т и ; мысли о п р о ш л о м и б у д у щ е м ;
б е с п о к о й с т в о в о т н о ш е н и и семьи и ф и н а н с о в о г о п о л о ж е н и я ; неполная или п р о т и в о р е ч и в а я и н ф о р м а ц и я , п о с т у п а ю щ а я от м е д и ц и н с к и х р а б о т н и к о в или членов с е м ь и ;
утрата н е з а в и с и м о с т и . Связанные с заболеванием:
боль;
о д ы ш к а ; т о ш н о т а ; слабость.
Связанные с лечением:
п р е п а р а т ы : н е й р о л е п т и к и ; стимуляторы;
к о р т и к о с т е р о и д ы ; о т м е н а п р е п а р а т а :
алкоголь;
б е н з о д и а з е п и н ы . Психиатрические:
д е п р е с с и я ; д е л и р и й ; п а р а н о й я .
15
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Б о л ь н ы е м о г у т о д н о в р е м е н н о испытывать тревогу и быть в д е п р е с с и и . Т р е в о ж н у ю д е п р е с с и ю важно распознать, так как о н а о б ы ч н о х о р о ш о поддается в о з д е й с т в и ю а н т и д е п р е с с а н т о в , в то в р е м я как б е н з о д и а з е п и н ы м о г у т в этом случае оказаться н е э ф ф е к т и в н ы м и ( с м . с. 4 6 ) .
Лечение
Н е м е д и к а м е н т о з н ы е м е р о п р и я т и я
"Поделись проблемой — и получишь полпроблемы"
Б о л ь н ы е д о л ж н ы иметь в о з м о ж н о с т ь п о г о в о р и т ь о своих т р е в о г а х . Ж е л а т е л ь н о задавать и м п р о с т ы е в о п р о с ы , н а п р и м е р : "Как вы с е б я с е г о д н я чувствуете?" и "Как идут д е л а с тех пор, как мы в и д е л и с ь в п о с л е д н и й раз?".
Для получения д е т а л ь н о й и н ф о р м а ц и и о страхах и т р е в о г а х боль
ного н е о б х о д и м о с т р о и т ь о т н о ш е н и я , основываясь на д о в е р и и и с о п е р е ж и в а н и и , на с п о с о б н о с т и п р е д с т а в и т ь с е б е , как м о ж е т чув
ствовать себя пациент.
С л е д у е т уважать с т р е м л е н и е б о л ь н о г о при н е о б х о д и м о с т и у е д и ниться и е г о человеческое д о с т о и н с т в о . Б е с е д у с ним нужно п р о водить б е з п о с т о р о н н и х , а и н ф о р м а ц и я личного х а р а к т е р а д о л ж н а р а с с м а т р и в а т ь с я как к о н ф и д е н ц и а л ь н а я .
С л е д у е т п о о щ р я т ь д о в е р и т е л ь н ы е о т н о ш е н и я между больным и ч л е н а м и его с е м ь и . И н о г д а это нелегко, но в качестве п о с р е д н и к а м о ж н о привлечь м е д и ц и н с к о г о р а б о т н и к а с х о р о ш и м и навыками о б щ е н и я .
Б о л ь н ы е часто не в с о с т о я н и и справиться с д у ш е в н о й б о л ь ю , с т р а х о м с м е р т и и комплексом в и н ы , о н и н у ж д а ю т с я в п о м о щ и и с о в е т е .
Н е к о т о р ы е ф о р м ы т р е в о г и п о д д а ю т с я п с и х о т е р а п и и (в частности, к о г н и т и в н о й , б и х е в и о р а л ь н о й , п с и х о д и н а м и ч е с к о й ) .
Четкая информация
С т р а х н е и з в е с т н о с т и о б о с т р я е т т р е в о г у . В т е р м и н а л ь н о й с т а д и и п а ц и е н т ы т р е б у ю т четкой и н ф о р м а ц и и на каждом этапе. Все важ
ные в о п р о с ы и р е ш е н и я д о л ж н ы обсуждаться с с а м и м б о л ь н ы м . 16
ТРЕВОГА
Т р е в о г а больного увеличивается также из-за с о з н а н и я т о г о , что он утрачивает контроль над п о в с е д н е в н ы м и с о б ы т и я м и . Б о л ь н ы м нужны точные с в е д е н и я , которые п о м о г у т им п р и н и м а т ь р е ш е н и я и у м е н ь ш а т ь н е о п р е д е л е н н о с т ь . О н и д о л ж н ы п р и н и м а т ь у ч а с т и е в составлении плана лечения и иметь возможность в ы б о р а в от
н о ш е н и и бытовых д е т а л е й ( п и щ а , о д е ж д а и т.п.).
Оптимальная медицинская помощь
Больные, и с п ы т ы в а ю щ и е т р е в о г у , с о ч е т а ю щ у ю с я с т я ж е л ы м и ф и з и ч е с к и м и с и м п т о м а м и (в ч а с т н о с т и , с б о л ь ю или о д ы ш к о й ) , кроме всего прочего, н у ж д а ю т с я в о б л е г ч е н и и ф и з и ч е с к о г о д и с комфорта.
Очень важно, чтобы врачи и д р у г и е м е д и ц и н с к и е р а б о т н и к и с о х р а н я л и д о б р о ж е л а т е л ь н ы й , д р у ж е л ю б н ы й , п р о ф е с с и о н а л ь н ы й подход к с в о е й р а б о т е , н е з а в и с и м о от личных п р о б л е м и з а т р у д нительных обстоятельств. Больные с р а з у же т е р я ю т д о в е р и е и начинают испытывать т р е в о г у , если м е д и ц и н с к и й р а б о т н и к п р о являет себя как необязательный или н е к о м п е т е н т н ы й человек.
Л е к а р с т в е н н а я т е р а п и я
Л е к а р с т в а могут облегчить, но не у с т р а н и т ь т р е в о г у . О н и д о л ж н ы применяться в с о ч е т а н и и с м е р а м и , о п и с а н н ы м и в ы ш е . Им б ы в а ют нужны д о з ы м е н ь ш и е , чем т р е б у ю т с я для ф и з и ч е с к и з д о р о в ы х л ю д е й .
Антидепрессанты
В лечении т р е в о ж н о й д е п р е с с и и а н т и д е п р е с с а н т ы являются п р е паратами в ы б о р а (см. с. 50).
Бензодиазепины
В л е ч е н и и т р е в о г и ш и р о к о п р и м е н я ю т б е н з о д и а з е п и н ы . О н и могут быть к л а с с и ф и ц и р о в а н ы по д л и т е л ь н о с т и их д е й с т в и я :
• п р е п а р а т ы краткого с р о к а д е й с т в и я ( п е р и о д п о л у в ы в е д е н и я из плазмы м е н е е 5 ч);
• п р е п а р а т ы с р е д н е г о с р о к а д е й с т в и я ( п е р и о д п о л у в ы в е д е ния из плазмы 5 — 2 4 ч);
• длительно д е й с т в у ю щ и е п р е п а р а т ы ( п е р и о д п о л у в ы в е д е н и я из плазмы более 24 ч).
17
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Б е н з о д и а з е п и н ы с коротким с р о к о м д е й с т в и я ( н а п р и м е р , т р и а з о - л а м , м и д а з о л а м ) обычно не р е к о м е н д у ю т с я п р и тревогах. В боль
ш и н с т в е случаев п р и м е н я ю т с я п р е п а р а т ы , д е й с т в у ю щ и е в тече
н и е с р е д н и х и длительных с р о к о в .
Бензодиазепины со средним сроком действия
В число б е н з о д и а з е п и н о в со с р е д н и м с р о к о м действия входят л о р а з е п а м , т е м а з е п а м , о к с а з е п а м и ф л у н и т р а з е п а м . Т и п и ч н ы м и д о з а м и в целях контроля т р е в о г и в т е ч е н и е дня для л о р а з е п а м а являются 1—2 мг каждые 8 — 1 2 ч, для т е м а з е п а м а по 10 мг каждые 8 — 1 2 ч внутрь. Т е м а з е п а м ( 1 0 — 6 0 мг) используется как ночной с е д а т и в н ы й п р е п а р а т .
Т е м а з е п а м не и м е е т активных метаболитов и имеет п р е и м у щ е с т ва п е р е д д л и т е л ь н о д е й с т в у ю щ и м и б е н з о д и а з е п и н а м и при н а з н а ч е н и и б о л ь н ы м , п о д в е р ж е н н ы м п о б о ч н ы м эффектам ( в ы р а ж е н н о е у г н е т е н и е , н а р у ш е н и е к о о р д и н а ц и и или д е л и р и й ) :
• п о ж и л ы м больным;
• б о л ь н ы м с з а б о л е в а н и я м и о р г а н о в д ы х а н и я , печени или почек;
• б о л ь н ы м с г и п о а л ь б у м и н е м и е й ;
• б о л ь н ы м , п р и н и м а ю щ и м д р у г и е п с и х о а к т и в н ы е п р е п а р а т ы или ц и м е т и д и н .
Бензодиазепины длительного действия
Д и а з е п а м лучше п р и н и м а т ь на ночь ( 2 — 1 0 мг внутрь). Это позво
л и т отказаться от в е ч е р н е г о п р и е м а дополнительных седативных п р е п а р а т о в , и а н к с и о л и т и ч е с к и й эффект будет сохраняться в те
ч е н и е п о с л е д у ю щ е г о д н я . Д о п о л н и т е л ь н а я д о з а д и а з е п а м а ( н а п р и м е р , 2 — 4 мг) может быть назначена в т е ч е н и е дня п р и в ы р а ж е н н о й т р е в о г е .
Д и а з е п а м и его активные м е т а б о л и т ы накапливаются в течение первых нескольких д н е й , и постоянный уровень в крови д о с т и г а ется только через д в е недели или б о л е е от начала п р и е м а . Принципы назначения бензодиазепинов
• Если л е ч е н и е н е э ф ф е к т и в н о , д о з у следует увеличить. Если б е н з о д и а з е п и н ы плохо п е р е н о с я т с я (т.е. недостаточно э ф ф е к т и в н ы п р и н а л и ч и и н е п р и е м л е м ы х побочных я в л е н и й ) , то следует п р и м е н и т ь с р е д с т в а альтернативного класса.
18
ТРЕВОГА
• Больной должен быть п р е д у п р е ж д е н относительно побочных эффектов — с е д а т и в н о г о д е й с т в и я или с п у т а н н о с т и с о з н а ния (больной д о л ж е н быть п р е д у п р е ж д е н о н е д о п у с т и м о с т и вождения м а ш и н ы или работы с а в т о м а т и к о й ) и а д д и т и в н о м д е й с т в и и алкоголя.
• Резкое п р е к р а щ е н и е п р и е м а б е н з о д и а з е п и н о в после д л и тельного п р и м е н е н и я может у с к о р и т ь о б о с т р е н и е т р е в о г и . Если лечение д о л ж н о быть п р е к р а щ е н о , то д о з а д о л ж н а снижаться постепенно в т е ч е н и е нескольких недель.
Антипсихотики
В тех случаях, когда не наступает у л у ч ш е н и я п р и п р и е м е б е н з о д и а з е п и н о в , у с п е ш н о п р и м е н я ю т ф е н о т и а з и н ы . П р е п а р а т о м в ы б о р а является г а л о п е р и д о л , н а п р и м е р 2 — 5 мг п е р в и ч н о и впос
ледствии на ночь. В качестве з а м е с т и т е л е й р а с с м а т р и в а ю т с я т и - о р и д а з и н и х л о р п р о м а з и н , о б л а д а ю щ и е более в ы р а ж е н н ы м с е - д а т и в н ы м э ф ф е к т о м .
Пропранолол
Пропранолол ( 1 0 — 2 0 мг, не ч а щ е чем через 8 ч) б л о к и р у е т ф и з и ческие проявления т р е в о г и , в частности потливость и т р е м о р . П р е п а р а т нельзя назначать б о л ь н ы м , и м е ю щ и м в а н а м н е з е астму.
Особые случаи
П р и с т у п ы п а н и к и
Панические приступы ( э п и з о д и ч е с к и е п а р о к с и з м ы т р е в о г и ) п р е д ставляют с о б о й р е ц и д и в и р у ю щ и е п р и с т у п ы тяжелой т р е в о г и , с о п р о в о ж д а ю щ и е с я с е р д ц е б и е н и е м , чувством нехватки в о з д у х а , потливостью и г о л о в о к р у ж е н и е м . Б о л ь ш и н с т в о больных и с п ы т ы вают во время п р и с т у п а страх с м е р т и , о щ у щ е н и е , что о н и не в л а д е ю т с о б о й , п р е д ч у в с т в и е " н а д в и г а ю щ е г о с я б е з у м и я " . Э т и п р и с т у п ы могут длиться от нескольких минут д о нескольких часов.
Э п и з о д и ч е с к а я боль, д е п е р с о н а л и з а ц и я или в о з б у ж д е н и е и н о г д а п р е ж д е всего б р о с а ю т с я в глаза врачу, и при этом у п у с к а ю т из виду о с н о в н о й д и а г н о з .
Во время такого п р и с т у п а больного нужно п о д д е р ж а т ь и у с п о к о ить. После того как п р и с т у п п р о й д е т , больного следует у б е д и т ь ,
19
ОБЛЕГЧЕНИЕ СИМПТОМОВ ПРИ ТЕРМИНАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЯХ
что п а н и ч е с к о е с о с т о я н и е всегда носит в р е м е н н ы й характер и не у г р о ж а е т ж и з н и .
З а т я н у в ш и е с я п р и с т у п ы могут п о т р е б о в а т ь внутривенного введе
ния м и д а з о л а м а или п р и е м а л о р а з е п а м а под язык. Для о б е с п е чения с т о й к о г о контроля следует использовать т р и ц и к л и ч е с к и е а н т и д е п р е с с а н т ы .
Ф о б и и
Т е р м и н а л ь н ы е состояния не являются н е п о с р е д с т в е н н о й п р и ч и ной ф о б и й , однако больничная о б с т а н о в к а и лечение могут усугу
бить р а н е е с у щ е с т в о в а в ш и е с т р а х и . Э т о о с о б е н н о х а р а к т е р н о для н а и б о л е е р а с п р о с т р а н е н н о г о из них — а г о р а ф о б и и (боязнь люд
ных м е с т ) . Больные с к л а у с т р о ф о б и е й о с о б е н н о плохо переносят з а м к н у т ы е п р о с т р а н с т в а , т а к и е как п о м е щ е н и я для к о м п ь ю т е р н о й т о м о г р а ф и и ( К Т ) , м а г н и т н о - р е з о н а н с н о й т о м о г р а ф и и ( М Р Т ) или лучевой т е р а п и и .
На к о р о т к и й п е р и о д в этих случаях п о м о г а ю т б е н з о д и а з е п и н ы , но для с т о й к о г о эффекта н е о б х о д и м о п р и б е г а т ь к поведенческой и а н т и д е п р е с с а н т н о й т е р а п и и .
20
3. Астения
Под т е р м и н о м " а с т е н и я " п о д р а з у м е в а ю т п о т е р ю э н е р г и и , о б щ у ю слабость и б ы с т р у ю утомляемость при ф и з и ч е с к и х нагрузках. О н а является частым с и м п т о м о м п р и т е р м и н а л ь н ы х состояниях, а так
же компонентом с и н д р о м а а н о р е к с и и - к а х е к с и и (см. с. 8).
П р И Ч И Н Ы ( с м . текст в р а м к е 3.1)
У больных раком на поздней с т а д и и или С П И Д о м о т м е ч а ю т с я функциональные н а р у ш е н и я м у с к у л а т у р ы , но п р и ч и н а э т о г о явле
ния неясна. В о з м о ж н о , о н а частично л е ж и т в с н и ж е н и и п о т р е б л е ния п и щ и , но к о р р е к ц и я п и т а н и я о б ы ч н о не у л у ч ш а е т с и т у а ц и и . В т е р м и н а л ь н о м с о с т о я н и и п р о г р е с с и р у ю щ а я слабость является з а к о н о м е р н ы м к о м п о н е н т о м п р о ц е с с а у м и р а н и я .
М н о г и е случаи а с т е н и и п о т е н ц и а л ь н о о б р а т и м ы . О н и могут быть связаны с с а м и м з а б о л е в а н и е м ( н а п р и м е р , когда в результате длительной бездеятельности р а з в и в а е т с я а т р о ф и я ) или с л е ч е н и ем. Астения является частым п о б о ч н ы м результатом лучевой или х и м и о т е р а п и и , но в таких случаях она обычно р е г р е с с и р у е т в течение двух недель после окончания л е ч е н и я .
Оценка
О ц е н к а д о л ж н а к о н ц е н т р и р о в а т ь с я на о п р е д е л е н и и т я ж е с т и асте
нии и ее влияния на степень н е з а в и с и м о с т и и п с и х о л о г и ч е с к о е состояние больного. С л е д у е т также иметь в виду с п е ц и ф и ч е с к и е эффекты: н а п р и м е р , слабость дыхательных м ы ш ц м о ж е т в ы з ы вать о д ы ш к у и т р у д н о с т и в о т к а ш л и в а н и и м о к р о т ы .
Больные с п р о г р е с с и р у ю щ е й г е н е р а л и з о в а н н о й с л а б о с т ь ю о б ы ч но о с о з н а ю т п р и б л и ж е н и е к о н ц а . Э т о вызывает т р е в о г у , г о р е с т ные настроения и д е п р е с с и ю .
21