Anorexie et image de soi

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Anorexie et image de soi

Anorexia and self-image

François Granier*

* Président d’honneur de la Société française de psychopathologie de l’ex- pression et d’art-thérapie (SFPE-AT), service de psy- chiatrie, psychothérapie et

art-thérapie, responsable DU-FC psychiatrie, psy- chothérapies médiatisées,

art-thérapie, CHU Purpan, Toulouse

** L’ensemble du texte est écrit au féminin car l’anorexie touche très majoritairement les femmes.

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Le thème de l’image découle légitimement de la problématique de l’anorexie.

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L’image de soi n’est pas exactement l’image du corps. Le soi est plus que le corps, même s’ils sont liés.

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L’anorexie est-elle une affection strictement physique ou un avatar de la conscience de soi au fil du développement et des interactions avec le milieu, ce qui n’exclut pas une part respective des deux ?

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L’anorexie reste de cause mystérieuse, si tant est qu’elle ait une seule et unique cause.

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D’aucuns ont compris, au prix d’une suffisamment longue collaboration, que le problème est plus large que basiquement nutritionnel.

Mots-clés : Anorexie – Image de soi – Image du corps – Dysmorpho- phobie – Trouble du comportement alimentaire.

The question of the image ensues rightfully from the problem of the anorexia.

The self-image is not exactly the image of the body. The self is more than the body, even if they are bound.

Is the anorexia a strictly physical affection or an adversity of the self-awareness in the course of the development and the interactions with the environment, what does not exclude a respective part of the both?

The anorexia stays of mysterious cause, provided that it has only one cause.

Some understood, at the price of a long enough collaboration, that the problem is wider than only nutritional.

Keywords: Anorexia – Self-image – Body image – Body dysphormic disorders – Eating disorders.

“R

egards sur l’anorexie” est un titre bien choisi, car la problématique du regard est centrale dans l’anorexie. À la fois celui que le public porte sur elle, celui que l’anorexique a d’elle-même**, et celui qu’elle nous fait poser sur elle.

Le thème de l’image découle donc légitimement de la problématique de l’anorexie. Rappelons toutefois d’emblée que l’étymologie du mot anorexie prête à contresens ; elle désigne d’abord l’absence de désir, dont l’appétit pour la nourriture n’est qu’un cas particulier. Contresens qui, dans le lexique de la sympto- matologie médicale, réduirait cette affection à un seul trouble élémentaire du comportement alimentaire.

Or, en pratique, la réalité est tout autre, le plus difficile n’étant pas de gérer le symptôme, mais la personnalité dans son ensemble.

Autre domaine de contresens ou de confusion, la notion d’image de soi (qui nous est proposée) et celle d’image du corps. De fait, seul le “schéma corporel”, proposé en premier lieu par Paul Ferdinand Schilder, garde une suffi- sante spécificité. Il recouvre les dimensions proprement

neurologiques de la constitution de l’image du corps, en particulier les différentes gnosies. Les neurologues ont la prudence de ne pas y associer l’anorexie dans la pratique courante, ce qui n’exclut pas, dans les hypo- thèses de recherche, la possibilité d’équivalences ; par exemple, le déni dans certains types d’anorexie est une forme d’anosognosie.

Pour ce qui est de l’expression “image du corps”, elle perd toute spécificité. Les psychanalystes l’utilisent depuis toujours, pour désigner l’enracinement de la vie psychique aussi bien dans les premières expériences corporelles que sensori-motrices ou en relation avec le monde extérieur, constituant progressivement une unité somatique et psychique. Laquelle se désagrège par exemple dans la dissociation psychotique, aussi bien avec le morcellement du vécu corporel que la perte du contrôle mental sur la réalité perceptive, comme dans le cas des illusions ou des hallucinations, que l’on peut d’ailleurs rencontrer dans certaines phases de l’anorexie, ou dans certaines formes à la limite de la schizophrénie.

Une définition ancienne de l’anorexie la pensait d’ail-

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(Body Dysmorphic Disorders), dont se rapproche l’ano- rexie, qui présente des points communs avec ces pathologies, en particulier sur le plan du profil cognitif.

Les BDD remplacent l’ancienne terminologie de la dys- morphophobie, souvent évoquée à propos des craintes de l’anorexique devant l’image de sa taille, de ses formes et des conséquences de son poids. Ils donnent lieu à des évaluations avec des échelles de dissatisfaction, de déplaisir ; ou encore à d’innombrables questionnaires symptomatiques, bien proches à vrai dire de ceux que l’on peut lire dans la presse de vulgarisation, si abon- dante sur le corps, et les “traitements cosmétiques”, le recours à la chirurgie étant de plus en plus facile.

Quoi qu’il en soit, ces deux perspectives opposées se réunissent d’une certaine façon dans l’approche thé- rapeutique, très hétérogène. La relecture des écrits d’obédience psychodynamique suit une chronologie cyclique des hypothèses analytiques successives sans jamais accéder à une unité (fondements de la psychose, puis Donald Winnicott, puis alexithymie). De même, les thérapies comportementales et cognitives (TCC) passent des protocoles très ciblés sur le symptôme à ceux de la dernière génération comme la mindfulness, méthodes qui relèvent au contraire d’une approche très globale. Entre les deux domaines, l’éthologie jette quelques ponts, en particulier pour l’approche de la personnalité avec, par exemple, les théories de l’attachement et ses conséquences sur les processus de mentalisation.

L’image de soi n’est pas exactement l’image du corps.

Le soi est plus que le corps, même s’ils sont liés. Il suffit pour s’en convaincre de se référer à deux définitions du soi venant de deux champs opposés. Celle d’Antonio Damasio, éminent spécialiste de la physiologie des émotions : “Le soi est la continuité d’être de l’être humain individuel.” Il s’agit du mind qui n’est pas le brain, l’esprit, qui se rapproche de la conscience. Celle de D. Winnicott, psychanalyste spécialiste des influences de l’environnement précoce sur la constitution de la personne : “Le self, qui n’est pas le moi, est la personne qui est moi, qui est seulement moi, dont l’aspect entier se fonde sur un processus de maturation.” On est donc également dans une définition globalisante, où la construction de l’image du corps n’est qu’une partie des aspects du soi, prise dans un processus de développement, de continuité, de sentiment d’existence, processus qui relie corps et psyché.

milieu, ce qui n’exclut pas une part respective des deux ? Au stade actuel, en 2016, le consensus est unanime, quel que soit le domaine d’approche : l’anorexie reste de cause mystérieuse, si tant est qu’elle ait une seule et unique cause. Il faut d’ailleurs s’arrêter ici un instant sur l’image de mystère que comporte cette affection, en raison de ses conséquences pratiques très néfastes. D’un côté, l’anorexie souffre d’une aura extrêmement néga- tive. Les familles sont catastrophées de ce qu’une telle fatalité tombe subitement sur leur enfant, jusqu’alors brillante et prometteuse, souvent sans que les familles aient connu de dysfonctionnement majeurs ou d’évé- nements notables. Cette affection a la réputation d’être inguérissable, l’échec médical, à son égard, étant si fré- quent. Cette aura négative est renforcée par les médias, qui trouvent dans ce sujet matière à émissions api- toyantes, qui ne font que renforcer la désespérance sans témoigner d’une véritable neutralité scientifique. Cette aura est cultivée par une romantisation, à laquelle l’anorexie se prête bien, étant donné ses connotations mys- tiques, féministes, revendicatives, “les indomptables” et les mannequins victimes de la mode. Il faut bien avouer que les anorexiques ont leur part de responsabilité dans l’entretien de cette aura négative, par leur refus, leur mise en échec des soins parentaux et médicaux.

Elles ont acquis une mauvaise réputation solide en s’attaquant à la première des formes de relation de soin, aussi bien pour les familles que pour les soignants, à savoir la relation alimentaire. Mais il est évident que les réactions hostiles de déception et d’incompréhen- sion, qui aboutissent au rejet, ne traduisent que de la naïveté et l’incapacité à élaborer la situation. On reste au ras d’un conflit sur le symptôme alimentaire. Les conséquences sont dévastatrices. Même en milieu hos- pitalo-universitaire, s’établit un clivage radical entre les médecins (toutes disciplines concernées confondues) et les rares unités psychiatriques spécialisées. Dans les régions, s’est institué ce que l’on peut qualifier, en quelque sorte, de désert médical en matière de prise en charge de ces patientes, que l’on reçoit après qu’elles ont fait des centaines de kilomètres et suivi des parcours qui n’ont représenté qu’une perte de temps pour la prise en charge, et ont aggravé le défaitisme alors qu’il faut s’appuyer sur une forte alliance thérapeutique.

D’autre part, cette aura négative ne peut être contre- balancée par des résultats concrets qui à ce jour nous viendraient de la recherche. Cela n’est pas une critique

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de nos collègues internistes, c’est un constat de fait.

D’aucuns ont compris, au prix d’une suffisamment longue collaboration, que le problème est plus large que basiquement nutritionnel. Laissons de côté les complications graves de la carence, ce qui est un autre danger, avec les traitements propres de ces consé- quences, certes parfois mortelles. Dans le champ des explorations neuropsychologiques et de l’imagerie fonctionnelle cérébrale, les résultats nous concernent plus directement, mais malheureusement n’ont rien de spécifique à l’anorexie et se retrouvent dans ses comor- bidités (dépression, troubles obsessionnels compulsifs – TOC, anxiété, addictions, psychoses). Seulement, ils nous importent car ils peuvent être corrélés à certains traits de personnalité contribuant à l’image de soi dans son développement, et posant bien plus de problèmes thérapeutiques dans le suivi que le symptôme alimentaire lui-même. Il en va ainsi des dysfonctionnements en région préfrontale (impliquée dans l’insight et la TOM [“Theory Of Mind”, théorie de l’esprit]), des dysfonctionnements droite-gauche (connexion affectivité et mise en mots), des dysfonctionnements du cortex préfrontal et du lobe temporal (réponses analytiques dans l’analyse de l’image, fixation au détail, perfectionnisme), des troubles de l’attention, du circuit des com- pulsions addictives et comportementales. À noter que l’exploration pariétale, précisément celle du schéma corporel et des représentations spatiales, est moins réalisée. Reste que ces modèles ne sont pas spécifiques, et que la conscience de soi ne peut se comprendre par le recours à un modèle uniquement localisateur, mais interconnecté. Les hypothèses chimiques, l’hypersé- rotoninergie et sa correction médicamenteuse n’ont pas plus de spécificité que celles apportées à d’autres comportements pathologiques.

Et pourtant, malgré ces auras négatives anciennes et ce brouillard actuel de la recherche, une réalité s’impose. En position pragmatique, il faut s’engager. Cette conviction est confortée par l’expérience de long cours, celle de l’après-coup. L’anorexie peut être traitée, et même dans bien des cas guérie. Mais à une condition, créer une équipe spécialisée, en particulier dégagée de tous les a priori négatifs, autrement dit en fonctionnant avec une image positive du potentiel que recèlent ces patientes. Elles ont dans cette affection un privilège. On le sait, elles sont intelligentes, sérieuses, valeureuses, ces qualités manifestées dans l’enfance ne sont pas perdues. Contrairement aux psychoses, aux états limites, elles peuvent les récupérer et les utiliser pour la suite et réussir. Le bénéfice clinique de l’engagement dans ces suivis le prouve, le panel des carrières d’anorexiques guéries en atteste. C’est la justification de l’urgence à

les traiter le plus tôt possible, au lieu de les abandonner à l’habituelle errance.

Pour cela, nous ne travaillons pas avec l’image du corps, du moins, au premier degré, celle de son poids.

Ce symptôme est le plus facile à gérer grâce à l’hospita- lisation. Pour ce qui est des formes (la féminité, le style, ce qui n’a rien à voir avec le poids), elles s’améliorent en se personnifiant plus tard, comme pour toute personne jeune dans la période charnière du passage de l’adolescence à l’état de jeune adulte. Et les formes, le style sont l’expression de l’image de soi plus que celle de l’image d’un corps, d’une personnalité qui se cherche et qui se crée dans une évolution, qui s’approprie l’image de soi pour son identité.

Cette image de soi a été changeante. Classiquement, d’abord celle d’une enfant modèle, exemplaire sur le plan scolaire et familial, prometteuse. Puis suivent la puberté et ses transformations corporelles et relation- nelles. Début du rétrécissement dans tous les domaines.

Non-épanouissement du corps, isolement social pro- gressif jusqu’à devenir à peu près complet, restreint au cocon familial, surinvestissement compensatoire et sélectif dans les études, l’art, le sport ou la danse, portés à un très haut niveau mais de façon solitaire, jusqu’à épuisement. Image de soi que l’on veut combattante, forte de maîtrise et d’opposition, donc refusant dans un premier temps l’idée de soins. Soumise à un idéalisme, un perfectionnisme, une obsessionnalisation de la vie qui conduisent à un auto-enfermement. Image de soi trompeuse ou illusionnée, on se pare, on se camoufle, on se couvre, on s’habille pour mieux masquer ce corps qui se décharne, le miroir n’est jamais satisfaisant. Le clivage corps-psyché confine au délire, c’est-à-dire que la conscience de soi, et donc l’image de soi échappent à la réalité, à la capacité de clairvoyance.

Puis, après moult formes de résistance, vient le temps de l’épuisement. Les performances ne suivent plus, on s’alarme enfin, arrive la consultation et/ou l’hospitali- sation. Déçue, déprimée, dans la mésestime de soi, la dévalorisation, le désespoir, éprouvée par toutes ses autocontraintes, non soutenue par un milieu dépassé qui lui aussi a baissé les bras, livrée à elle-même, elle dérive. Image de soi effondrée, idéal perdu, appel à l’aide qui n’est même pas formulé ou pensé tant le syndrome alimentaire en était l’expression passée inaperçue.

Cet échec dans la constitution de l’image de soi à l’âge adulte n’arrive pas au hasard. Cette dernière est façon- née par différents facteurs. C’est au cours des entretiens, en particulier avec les familles, qu’il faut les reconstituer.

Sur le plan de l’environnement, la pratique réelle, au contact avec les anorexiques, et non les idées reçues,

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d’une trop bonne famille, modèle, sérieuse, privilé- giant la réussite, proche du schéma du migrant dont toutes les émotions personnelles sont gommées pour gagner la survie, extraction basse ou rurale et accès à la middle class dans des professions sans créativité ; on est enseignants, comptables, administratifs, dans les affaires. Souvent en miroir entre les 2 parents. Idéal de cohésion familiale, cocon fusionnel, nourrissage et confort comme seules perceptions des besoins de l’adolescent(e) et comme seules garanties de suc- cès. Les parents étant irréprochables, la surprise et la catastrophe sont grandes. Comme s’ils n’avaient pas connu eux non plus les errances ou les interrogations de l’adolescence, inaptes à les anticiper et les tolérer, les accompagner. Un milieu où l’on ne dit pas ses émo- tions, on est efficace, où le jeu spontané a peu de place, où il est remplacé par l’esclavage sportif. Tout cela de façon transgénérationnelle. Il faudrait une véritable anthropologie des origines de l’anorexie. La ruralité – au sens de la tradition – des mentalités exerce ses effets à distance quand on veut réussir dans la grande ville.

Que d’histoires, anecdotes avons-nous pu entendre sur ces vécus qui sont le fondement des représenta- tions culturelles de ces cellules familiales, incluant bien sûr les grands-parents. Étant clairement entendu que l’opératoire qui caractérise le fonctionnement de ces milieux ne les empêche pas d’être aimants. D’où la nécessité de ne jamais être culpabilisants. Ce sont tous ces comportements de soumission, de conformisme, d’attachement excessif qui sont transmis, sans jamais penser à la diversification obligée, et même salutaire, qui devra accompagner l’évolution des plus jeunes.

Nous sommes donc dans une sociologie de l’intime, une psychologie du lien fortement scellé, où l’action prime sur l’expression du sentiment. Et non dans une sociologie des médias, où il est facile de montrer les mauvais exemples.

Mais cela encore ne suffit pas, tout en étant lié à la suite. Cette image de soi est aussi façonnée par le profil cognitif et affectif propre de l’anorexique. Ses traits obsessionnels, perfectionnistes, l’agressivité dans l’en- têtement à s’autodétruire, la focalisation sur le détail au détriment des perspectives d’ensemble, la soumission à la règle au détriment des solutions personnelles, la psychorigidité aux dépens de la souplesse adaptative, condition de l’enrichissement et de l’épanouissement, surtout dans cette étape de transition de la vie. On

insuffisamment cernée dans ses causes. Primaire ou secondaire au modèle familial, héritée ou transmise.

Primaire ou défensive contre l’émergence des nouvelles émotions à gérer. D’autant que l’alexithymie est, par définition, l’incapacité à mettre en mots, et à un degré de plus, à métaphoriser ses émotions. Mais elle n’est pas l’absence d’émotion. Quand Pierre Marty définissait ce fonctionnement opératoire, il précisait bien qu’il s’agit de la répression des émotions. Elles sont écrasées. Le sujet et son corps deviennent une machine, un robot, même s’ils sont très efficaces. Bon nombre de personnes atteintes de troubles psychosomatiques n’ont pas joué dans leur enfance au sein de leur famille, sujets à ce que nous appelons “le syndrome de carence de jeu”. Il en va de même chez bon nombre de bipolaires, avec lesquels les personnes atteints de troubles psychosomatiques ont des points communs. Une relation d’attachement non sécurisante caractérise souvent ces interactions précoces. L’enfant, par crainte justifiée ou primaire de l’environnement, n’est pas laissé libre de partir progressivement explorer son univers. Pris dans un cercle vicieux, il ne se détache pas, lui non plus, de l’objet anxieux ou déprimé, la relation d’adhésivité s’installe, l’univers est d’emblée restreint. L’adolescence est la reprise de cette première étape, en raison des changements qu’elle impose d’explorer. Le détachement sera d’autant plus difficile, le symptôme aura pour fonction de maintenir le lien, d’éviter la séparation – individualisation, quitte à se sacrifier pour préserver ce monde familial. Peu importe alors l’image de soi, elle a de fait toujours été un faux self, soumise au modèle.

C’est alors que survient l’échec, car ce système adaptatif ou défensif a sa limite dans le temps. L’adolescence est là avec ses impératifs et elle n’est que l’annonce de l’arrivée à l’âge adulte, quand il faudra enfin assu- mer son autonomie. Elle est cette période exploratoire, de prise de risques, que bien d’autres adolescentes traversent sous diverses autres formes, aux multiples symptômes. Les parents ont à prendre conscience qu’ils ne se trouvent pas seulement face à un symptôme, alimentaire, mais face à un processus de maturation qu’il faut accompagner, et qui ne suit plus les règles du moule initial.

L’échec est traumatisant, mais c’est aussi une chance.

Le travail thérapeutique doit suivre des règles. Accueil paradoxal car il doit redonner confiance, espérance, assurer de la possibilité d’un résultat tout en se pré-

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L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

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P o u r e n s a v o i r p l u s …

sentant comme austère, dur, créant une rupture par rapport à la fusion antérieure dans le cocon. Il apporte ses contraintes, doit tenir son cap malgré les résistances du départ, ne céder ni à une compassion stérile, ni à une séduction qui ne serait qu’abandon. L’isolement n’est pas l’enfermement, c’est par définition le fait de se retrouver seul, seul avec soi-même. Il n’est en réalité que le prolongement de l’isolement antérieur quand la patiente s’était enfermée dans ses rites et sa coupure sociale. Mais il est différent car apparaît un tiers, le référent et son équipe. Qui plus est, celui-ci arrive avec cette image positive de la suite, alors que tout n’était plus que négativité. Ce qui lui permet de ne surtout pas entrer dans le jeu de provocations, de tests, que propose la nouvelle venue. À la fois dédramatiser et déconflictualiser. Aucun jugement d’allure morale sur des conduites que d’autres qualifieraient de perverses ou de manipulatoires, et qui ne sont elles-mêmes que des symptômes destinés à disparaître. Régime normal de l’hôpital, aucune focalisation sur la diététique, ce n’est vraiment pas le problème, mais la séparation avec le milieu d’origine, celui où l’on devrait vivre en faux self.

Le but est bien d’arriver à assouplir, à s’approprier une personnalité qui, malgré ses particularités, a besoin de découvrir son vrai self. L’isolement, c’est cette retraite, pour se retrouver, rencontrer le miroir d’un autre regard que celui de la famille. Évident à écrire, véritable engagement à vivre, où il faut dépasser toutes les contre-at- titudes habituelles que suscite l’anorexique. Mais le thérapeute n’est pas là pour faire gagner du poids.

Sa fonction est double, médicale certes, cela vient tout seul dans un milieu expérimenté, mais surtout existentielle. Penser à l’avenir. D’où l’adaptation de la structuration même du service, temps plein, temps partiel de jour, et surtout de nuit, dans la continuité en termes d’espaces et d’équipes, pour une unité de suivi qui prendra en moyenne 3 à 4 ans. Organisation

donc du retour encadré à la vie normale, étudiante ou travail, sans retomber dans l’excès antérieur. Mais l’expérience montre, ce que le public se représente difficilement, qu’il existe un parallélisme entre l’amé- lioration du poids et le fonctionnement psychique.

Ainsi, ce sont les patientes elles-mêmes qui peuvent se voir, acquérir une nouvelle étape dans l’image de soi, dans un avenir qui leur appartient, où elles quittent le moule. La période la plus délicate, et cela est égale- ment bien expliqué aux familles, n’est pas l’isolement, la séparation, mais la sortie. Quand l’on va mieux, mais qu’il faut redécouvrir le fait d’être, de décider, de vivre seule, s’adapter. C’est ce qui justifie la durée de l’accom- pagnement. Phase de transition, où peut survenir le doute, une courte rechute, qui précède celle de la ferme affirmation de soi. Souvent les anciennes patientes disent ne pas comprendre comment elles en étaient arrivées à un tel stade, ou plaignent les anorexiques qu’elles croisent. Mais la profondeur du nouveau lien, qui fait de ce soin un engagement total, se traduit, par exemple, même à des années de distance, par ces brefs retours, ces appels téléphoniques inopinés, qui sont autant de traces de l’empreinte laissée dans la mémoire, et donc de l’attachement qu’il y a eu aussi avec le dispositif thérapeutique, et qui reprenait la profondeur de l’attachement premier dans les interactions précoces.

L’image de soi est donc bien le résultat, l’expression d’un processus. Elle n’est pas donnée, elle ne s’inscrit pas dans une circonvolution, ne dépend pas plus d’une amine ou d’une hormone. Pas seulement. Elle se gagne.

Pourtant, le moyen thérapeutique a été apparemment simple, l’isolement-séparation, mais au prix d’une ren- contre particulière, d’une disponibilité qui ne permettait pas le fonctionnement opératoire, qui n’exclut pas la fermeté et la conviction, mais dont la souplesse laisse advenir le soi authentique, le vrai self. ■