Néoplasies myéloprolifératives classiques : un modèle pour la médecine de précision ?

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Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2016 20

d o s s i e r

R ÉSUM É Summary

Les néoplasies prolifératives classiques BCR-ABL1 négatives sont des pathologies clonales caractérisées dans la majorité des cas par des mutations des gènes JAK2, CALR ou MPL. Il s’agit de la maladie de Vaquez, de la thrombocytémie essentielle et de la myélofi brose.

Leurs complications majeures sont d’ordre vasculaire. Cette revue envisage les aspects diagnostiques, pronostiques et thérapeutiques de ces pathologies à la lumière des évolutions récentes dans la compréhension de leur physiopathologie.

Mots-clés : Maladie de Vaquez – Thrombocytémie essentielle – Myélofi brose – JAK2 – CALR – MPL.

Classical BCR-ABL1 negative myeloproliferative neoplasms are clonal diseases characterized in most cases by mutations of the JAK2, CALR or MPL genes. They are polycythemia vera, essential thrombocytemia and primary myelofi brosis. Their major complications are of vascular origin. This review covers the diagnostic, prognostic and therapeutic aspects of these diseases, in the light of recent evolutions in the understanding of their pathophysiology.

Keywords: Polycythemia Vera – Essential thrombocytemia – Primary myelofi brosis – JAK2 – CALR – MPL.

Néoplasies myéloprolifératives classiques

Un modèle pour la médecine de précision ? Classical myeloproliferative neoplasias

A model for precision medicine?

B.Cassinat ^{1, 2}, J.J. Kiladjian ^{2, 3, 4}

1 Service de biologie cellulaire, hôpital Saint-Louis, Paris.

2 UMRS 1134, Institut universitaire d’hématologie, hôpital Saint-Louis, Paris.

3 Centre d’investigations cliniques, hôpital Saint-Louis, Paris.

4 Université Paris-Diderot, Paris.

L

es néoplasies myéloprolifératives (NMP) BCR-ABL1 négatives sont des maladies clonales touchant la cellule souche hématopoïétique (CSH), caractéri- sées par une dérégulation de la production des cellules sanguines en lien avec une hypersensibilité aux cytokines.

Les NMP regroupent 3 entités principales : la thrombo- cytémie essentielle (TE), la polyglobulie de Vaquez (PV) et la myélofi brose primitive (MFP). L’histoire naturelle de chacune de ces NMP se compose d’une phase chronique proliférative qui peut être suivie d’une phase de myélo- fi brose secondaire pour la PV et la TE, ainsi que d’une phase de transformation aiguë en syndrome myélo- dysplasique (SMD) ou en leucémie aiguë myéloïde (LAM) [1] . Les NMP sont des pathologies tumorales dont l’incidence est d’environ 10 nouveaux cas pour 100 000 sujets par an et dont la prévalence va de 40 à 50 patients pour 100 000 sujets. Les complications les plus fréquentes sont d’ordre vasculaire (thromboses artérielles et veineuses, hémorragies) avec, parfois, des territoires de thrombose caractéristiques, comme les thromboses splanchniques dans lesquelles une NMP est impliquée dans environ la moitié des cas. Les NMP sont aussi associées à la surve- nue de thromboses cérébrales, de l’artère de la rétine

ou coronariennes, notamment chez des sujets jeunes.

Enfi n, la TE peut être responsable de complications de la grossesse du fait de l’existence d’un pic d’incidence chez la femme jeune. La prise en charge de ces maladies s’est longtemps heurtée à l’absence de critères positifs et leur diagnostic reposait sur l’exclusion des formes secondaires ou réactionnelles de thrombocytose ou de polyglobulie.

Aujourd’hui, l’examen anatomopathologique de la moelle est redevenu un examen de premier plan et de nombreux marqueurs moléculaires ont été mis en évidence chez les malades atteints de NMP. Certains marqueurs participent au diagnostic et guident la thérapeutique, d’autres refl ètent le pronostic des patients, justifi ant une mise au point sur leur impact théranostique .

Marqueurs de diagnostic des néoplasies myéloprolifératives

S’il reste indispensable d’éliminer une cause secondaire de thrombocytose ou de polyglobulie dans l’arbre diagnostique, il est désormais possible de chercher des marqueurs positifs.

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Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2016 21 réticulinique ou collagène susceptible de faire l’objet

d’une évaluation semi-quantitative (grade de 0 à 3 selon l’OMS), trouve sa place principale . Plus récemment, les équipes allemandes ont défi ni des critères morpho- logiques (notamment sur la lignée mégacaryocytaire) permettant de distinguer les patients atteints d’une vraie TE de ceux qui ont des formes débutantes de myélofi brose , sans fi brose encore constituée (stade préfi brotique), de présentation clinique très proche de celle de la TE . Il faut souligner que l’application de ces critères fait débat et que certaines études ont rapporté la grande diffi culté et la variabilité, d’un observateur à l’autre, des interprétations pour reconnaître ces stades préfi brotiques.

C’est en 2005, avec la mise en évidence de la mutation JAK2V617F dans les 3 types de NMP, que le diagnostic de ces maladies a connu une profonde modifi cation, faisant entrer ces pathologies dans une phase de recherche biologique, clinique et thérapeutique intensive (3) . Il est cependant rapidement apparu que, contrairement à la leucémie myéloïde chronique (LMC), les NMP ne sont pas toutes porteuses de la même anomalie moléculaire. En eff et, la description de mutations dans l’exon 12 de JAK2 puis dans le gène MPL − qui code pour le récepteur de la thrombopoïétine −, et enfi n, plus récemment, dans le gène de la calréticuline ( CALR ) [4] démontre que plusieurs mutations initiatrices peuvent aboutir à des maladies apparemment similaires. Ces mutations sont considérées comme initiatrices (ou “ driver” ), car elles sont capables de conférer aux cellules qui les portent les principales caractéristiques des cellules malades, c’est-à-dire une hypersensibilité aux cytokines comme l’érythropoïétine (EPO) ou la thrombopoïétine (TPO), voire une prolifération indépendante de ces facteurs de croissance. Par ailleurs, les modèles murins porteurs de ces gènes mutés déve- loppent des maladies très similaires aux NMP observées chez les patients. La classifi cation OMS de 2008 a donc logiquement inscrit le premier marqueur moléculaire (JAK2V617F) comme élément majeur de diagnostic des diff érents sous-types de NMP. Une révision de cette classifi - cation est attendue en 2016, dans laquelle il a été proposé d’inscrire également les mutations JAK2 exon 12 comme un autre critère majeur pour le diagnostic de PV, et les mutations MPLW515 et CALR exon 9 comme de nouveaux critères majeurs pour les diagnostics de TE et de MFP (2) . Au-delà de leur présence, la question de la quantifi ca-

JAK2V617F plus faibles que les patients atteints de PV ou de myélofi brose . La mesure de la charge allélique en soi n’apparaît pas comme un critère diagnostique suffi sam- ment discriminant du sous-type de NMP. Cependant, le suivi de la charge allélique au cours du temps chez un même patient présente l’intérêt de permettre de suspecter une évolution de phénotype, puisque l’on observe souvent une augmentation importante de la charge allélique JAK2V617F chez les patients atteints d’une TE évoluant vers une myélofi bros e, ce qui cor- respond à l’expansion d’un compartiment homozygote en général absent ou très minoritaire au stade de la TE.

Enfin, il faut souligner le cas particulier des patients atteints d’une thrombose splanchnique (du syndrome de Budd-Chiari, notamment) : dans environ la moitié des cas, ils sont porteurs d’une NMP sous-jacente et doivent faire l’objet d’une exploration visant à établir ou exclure ce diagnostic, puisque la prise en charge ultérieure peut diff érer (6) . En raison de l’hyper splénisme, les chiff res de l’hémogramme (en particulier les taux d’hémoglobine ou l’hématocrite) ne sont pas représentatifs et la recherche de la mutation JAK2V617F , en dépit d’une numération le plus souvent normale, est un test de première importance dans ce contexte particulier. Un très faible nombre de ces patients qui n’ont pas cette mutation présentent des mutations de CALR ; ces dernières peuvent donc également être recherchées dans ce contexte.

Marqueurs du pronostic

Depuis leur découverte, il est apparu que les mutations dans l’exon 9 de CALR, initiatrices, sont associées à un meilleur pronostic que les mutations de JAK2 ou de MPL chez les patients atteints de myélofi brose . Cependant, le groupe de patients n’ayant aucune de ces 3 mutations, appelés triple-négatifs, est celui qui présente le plus mauvais pronostic en termes de survie ou de risque de transformation aiguë (7).

Au cours des dernières années et principalement grâce à l’évolution des technologies de séquençage, de nombreuses autres mutations ont été décrites chez les patients atteints de NMP. Ces mutations s’ajoutent à celles qui sont considérées comme initiatrices (JAK2, MPL, CALR) , inconstantes et également retrouvées dans

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d’autres hémopathies myéloïdes comme les SMD ou les LAM. Ces mutations touchent des gènes impliqués dans les régulations épigénétiques (TET2, EZH2, ASXL1, IDH1/2, DNMT3A) ou la régulation de l’épissage des ARN mes- sagers (SRSF2, U2AF1), mais aussi des oncogènes (TP53, NRAS, KRAS, IKZF1) . Les études d’architecture clonale ont permis de montrer que l’ordre d’apparition des mutations est variable selon les patients et qu’il existe une grande hétérogénéité dans la composition des clones présents chez chacun (8) . Les patients atteints de myélofi brose présentent plus fréquemment des mutations additionnelles que les patients atteints de TE ou de PV. Même si l’interconnexion fonctionnelle entre les mutations initiatrices et les mutations additionnelles sont encore mal comprises à l’échelon cellulaire, il est apparu que la présence de certaines de ces mutations est associée à un pronostic plus défavorable chez les patients atteints de myélofi brose . C’est notamment le cas des mutations dans EZH2 , SRSF2 ou IDH1/2 , mais le principal marqueur défavorable retrouvé dans toutes les études semble être la présence de mutations dans le gène ASXL1 . Par ailleurs, si la présence de mutations dans des oncogènes semble également associée à un plus grand risque d’évolution vers une LAM secondaire, en ce qui concerne TP53, il semble que la perte de l’allèle sauvage soit le principal événement leucémogène. Enfi n, comme cela a été rap- porté pour d’autres hémopathies myéloïdes, notamment les SMD, le nombre total de mutations semble aussi avoir un poids pronostique, puisque les probabilités de survie globale et de survie sans leucémie diminuent lorsque le nombre de mutations identifiées chez un patient donné augmente. Il faut cependant noter que toutes les études portant sur le pronostic des patients concernent la myélofi brose et qu’il est probablement trop tôt pour extrapoler ces données aux patients atteints de TE ou de PV. Néanmoins, il semble important de pouvoir étudier plusieurs gènes dans le but d’évaluer le risque d’évolution des patients. Cela nécessite de pouvoir séquencer une grande quantité d’ADN (plusieurs dizaines de kilobases).

Les techniques de séquençage de nouvelle génération (NGS) permettent une telle approche, en particulier pour ce qui concerne le séquençage ciblé d’un panel de gènes d’intérêt. Chaque laboratoire peut défi nir son propre panel, mais des kits commerciaux ont fait leur apparition, qui proposent des “panels myéloïdes” visant, avec plus ou moins de succès, à simplifi er cette approche. Si un certain nombre de gènes font l’unanimité et sont pré- sents dans tous les panels, le choix des séquences à analyser est aujourd’hui hétérogène et il n’existe pas encore de recommandations ou de consensus . Par ailleurs, si l’off re commerciale quant aux séquenceurs reste assez restreinte, les technologies permettant de préparer les

librairies (séquences à analyser) sont en pleine évolution et il existe de nombreuses solutions diff érentes entraînant une certaine hétérogénéité des approches . Enfi n, le point crucial des analyses par NGS est l’étude bio-informatique pour laquelle chaque laboratoire aura une stratégie parti- culière (liée au choix du panel, de la librairie et des outils d’analyses bio-informatiques servant à défi nir le “pipeline”

d’analyse). Tout cela fait craindre un certain degré d’hété- rogénéité dans les résultats rendus . Les conclusions d’une étude en cours de publication comparant les résultats obtenus dans 4 laboratoires diff érents sur 14 échantillons de patients NMP sont cependant très encourageantes.

En eff et, malgré le recours à 2 types de séquenceurs, 4 panels diff érents, 3 fournisseurs pour la préparation des librairies et 4 “pipelines” d’analyse bio-informatique, les résultats obtenus montrent une très bonne concordance tant sur la détection des variants que sur la quantifi cation des fréquences alléliques. Enfi n, un contrôle de qualité national a été initié par le Groupe des biologistes molé- culaires des hémopathies malignes (GBMHM), visant à une harmonisation des résultats.

Impact thérapeutique des marqueurs moléculaires

Actuellement, l’objectif principal du traitement des NMP est de limiter le risque d’événements vasculaires (thrombose ou hémorragie). Cependant, tout le monde s’accorde maintenant à penser qu’il faut également limiter à plus long terme le risque de transformation en myélofi brose , en SMD ou en LAM. Le choix théra- peutique se fait donc essentiellement selon des scores de risque vasculaire pour les PV et les TE, et de survie pour la MFP (1, 9) .

Dans les PV et les TE, aucune étude prospective n’a mon- tré de manière convaincante que le risque vasculaire était lié à la présence de telle ou telle mutation, ou que la charge allélique permettait de prédire le risque throm- botique. Les recommandations de traitement actuelles reposent donc sur des critères de risque clinique (l’âge et la présence d’antécédents vasculaires). Le choix des traitements cytoréducteurs chez les patients à haut risque se fonde davantage sur leur autorisation de mise sur le marché (AMM) ou sur la pratique clinique étayée par peu d’études randomisées. Ainsi, les 2 traitements actuellement recommandés sont l’hydroxyurée (HU) et l’interféron alpha (IFNα) hors AMM, en traitement de première intention en cas de PV, l’HU et l’anagrélide en deuxième intention en cas de TE (9) . Le suivi molé- culaire des patients recevant un traitement cytoréduc-

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Correspondances en Onco-Hématologie - Vol. XI - n° 1 - janvier-février 2016 23 patients, avec une mutation devenue indétectable au

cours du traitement par IFNα, et il a même été décrit des périodes d’arrêt de traitement prolongées après obtention de ces rémissions cliniques et moléculaires.

Il peut donc être utile de suivre l’évolution des marqueurs moléculaires chez les patients traités par IFNα.

Plus récemment, le ruxolitinib (inhibiteur de JAK1/

JAK2) a obtenu une AMM en deuxième ligne pour les PV résistantes ou intolérantes à l’HU (12) . Des réponses moléculaires commencent à être observées dans l’étude d’enregistrement, RESPONSE, mais le recul est encore un peu court pour en mesurer la profondeur et l’impact réel. Une étude préliminaire récente a également montré que l’imetelstat, un inhibiteur de la télomérase, pouvait avoir un eff et ciblé sur les clones porteurs de mutations (13) . Cependant, quel que soit le traitement, la question principale reste de savoir si cette diminution de la charge allélique entraîne un bénéfi ce pour le patient. Il n’existe pas de preuve scientifi que formelle en ce sens à ce jour, mais il est diffi cile de penser que la diminution d’un clone tumoral, quelle que soit la tumeur, serait péjorative. En tout cas, l’obtention d’une réponse moléculaire complète est une étape indispensable vers une éventuelle éradication des clones de NMP dans une perspective de guérison, alors que les traitements classiques ne sont que palliatifs, permettant de limiter le risque vasculaire sans éliminer la maladie sous-jacente.

En ce qui concerne la myélofi brose , la situation est dif- férente, puisque cette maladie entraîne une diminution très importante de la survie des patients par rapport à la population générale. Ce risque est cependant hétéro- gène et il est indispensable de le mesurer en utilisant les échelles actuelles : scores IPSS (International Prognostic Scoring System) , DIPSS (Dynamic International Prognostic Scoring System) , DIPSS+ , etc. Ces diff érents scores, utilisés maintenant depuis plusieurs années, ont montré leur capacité à sélectionner les patients à haut risque, ayant une espérance de vie courte ce qui justifi e des traitements plus risqués ou parfois expérimentaux. Cependant, aucun d’entre eux n’incluait les marqueurs moléculaires, évalués plus récemment dans un nouveau score appelé MIPSS (Mutation-Enhanced International Pronostic Scoring System) , qui inclut les mutations de JAK2 , MPL , ASXL1 et SRSF2 ainsi que la notion de triple-négativité. Ce nouveau score semble meilleur que l’IPSS pour déterminer la sur-

de mauvais pronostic peut parfois conduire à proposer à des patients ayant une indication “limite” selon les critères cliniques l’allogreff e de CSH, traitement potentiellement curatif mais faisant encourir un haut risque de mortalité/

morbidité aux sujets atteints de MFP, à l’état général parfois très altéré.

Cependant, la situation pourrait être plus complexe, puisqu’il semble que le profil mutationnel puisse influencer la réponse à certaines molécules. Ainsi, par exemple, chez les patients porteurs de mutations à la fois de JAK2 et de TET2 , nous avons montré que l’IFNα était capable d’éliminer les clones porteurs de la mutation de JAK2 sans aff ecter les clones porteurs de la mutation de TET2 (14) . Par ailleurs, chez les patients atteints de TE porteurs de mutations de CALR , la présence de mutations additionnelles peut altérer la réponse moléculaire à l’IFNα : la réponse des clones porteurs de mutations CALR peut être moins bonne chez les patients qui ont des mutations supplémen- taires que chez ceux qui n’ont que cette mutation (11) . Ainsi, donc, le nombre, l’ordre d’acquisition et le type de cellule souche aff ectée par ces diff érentes mutations semblent des éléments fondamentaux pour la réponse aux traitements dans les NMP. Dans une perspective d’éradication de la maladie chez ces patients, il semble alors peu probable qu’une molécule unique soit capable d’atteindre cet objectif. De fait, de nombreux essais cliniques testent actuellement diff érentes asso- ciations de molécules. Ces combinaisons se fondent essentiellement sur l’utilisation du ruxolitinib chez les sujets atteints de myélofi brose , à quoi s’ajoutent des molécules pouvant par exemple modifi er l’épigénétique (agents hypométhylants), ou encore l’IFNα. L’association du ruxolitinib avec le panobinostat (un inhibiteur d’ his- tone désacétylase [HDAC] ) semble assez prometteuse ; elle a fait l’objet d’un essai clinique assez avancé, aux résultats encourageants déjà présentés lors de congrès internationaux. Une étude de phase I-II combinant le ruxolitinib et l’IFNα vient également de commencer en France (protocole RUXOPEG). Outre les traitements combinés, des traitements séquentiels peuvent aussi être intéressants pour, par exemple, associer une molé- cule capable de mettre en cycle l es cellules dormantes, comme cela a été montré avec l’IFNα dans des modèles de LMC (15) , et, ensuite, une thérapie ciblée. Un trai-

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tement séquentiel utilisant un inhibiteur de JAK suivi d’une allogreff e de cellules souches pourrait aussi être intéressant, notamment en réduisant la splénomégalie avant greff e et en permettant d’améliorer l’état général très altéré de certains patients et de les rendre éligibles à cette allogreff e. Une étude prospective est en cours en France (étude JAKALLO), qui permettra, nous l’espérons, d’évaluer l’intérêt de l’utilisation du ruxolitinib pendant quelques mois avant une allogreff e de cellules souches .

Conclusion

Nos connaissances sur la physiopathologie, l’évolution, et le traitement des NMP ont été profondément bou-

leversées depuis 10 ans, date de la découverte de la mutation JAK2V617F . Dans ces néoplasies, l’utilisation à visée diagnostique des marqueurs biologiques est maintenant intensive. Il a également été montré que ces marqueurs avaient une valeur pronostique, qui reste cependant à valider dans des études prospec- tives. Enfi n, leur intérêt thérapeutique est évident, puisqu’ils ont déjà permis de détecter de nouvelles voies de recherche pour des thérapies ciblées qui n’étaient pas suspectées auparavant. Il est aussi possible que les NMP soient des modèles de “médecine de précision”, puisque le profi l mutationnel des patients pourrait conduire, à terme, à un choix individuel du traitement le plus adapté pour essayer d’éliminer les

cellules tumorales. ■

Les auteurs n’ont pas précisé leurs éventuels liens d’intérêts.

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R é f é r e n c e s

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Bonne et heureuse année à tous

Claudie Damour-Terrasson et toute l’équipe Edimark