8 | La Lettre du Rhumatologue • N° 422-423 - mai-juin 2016 P. Goupille
J. Monière
TRIBUNE
Experience-based medicine ou evidence-based medicine ?
Avis critique sur les études évaluant les manipulations vertébrales
Experience-based medicine or evidence-based medicine?
Critical opinion about studies assessing spinal manipulations
Dr J. Monière
Rhumatologue, directeur technique du DIU de médecine manuelle-ostéopathie de Tours ; attaché de consultation, service de rhumatologie, CHU de Tours.
Pr P. Goupille
Service de rhumatologie, CHU de Tours.
L es médecins de médecine manuelle-ostéopathie (MMO) voient
régulièrement des patients qui souffrent depuis des mois, voire des années, qui ont “tout essayé”, et qu’ils soulagent de façon durable, voire définitive, parfois en une seule séance (encadré) . Cela est vécu comme “miraculeux”
par les patients, qui ne comprennent pas pourquoi on ne leur a jamais proposé ces thérapeutiques, quand on ne leur a pas expressément déconseillé.
Par ailleurs, cela conforte les médecins du bien-fondé et de l’utilité
de leur pratique. Ils sont d’autant plus étonnés, voire irrités, quand cette pratique est mise en cause par leurs collègues, critiques confortées par les résultats des études contrôlées et randomisées, de revues de la littérature
ou de méta-analyses, qui ne réussissent pas à confirmer cette efficacité de façon nette. Il existe des raisons à cet état de fait que nous allons maintenant exposer.
Pertinence des études évaluant la MMO
La première raison est que, trop souvent, ces analyses sont réalisées
par des médecins qui ne pratiquent pas la MMO, ce qui est un handicap certain.
Habituellement, en rhumatologie comme dans les autres spécialités, ce type d’analyse est réalisé par des praticiens ayant une expérience personnelle du sujet étudi, comme pour les biomédicaments ou les infiltrations, par exemple,
et qui connaissent par expérience la façon de conduire ces thérapeutiques, et donc de critiquer non seulement la méthodologie des études, mais aussi
leur pertinence. En MMO, ces analyses écartent les études de faible méthodologie, mais cette absence d’expérience ne leur permet pas d’écarter celles qui manquent de pertinence. C’est ainsi que sont analysées des études sur des pathologies ou des symptomatologies (lombalgies, céphalées, etc.) sans sélectionner exclusivement celles qui justifient un traitement de MMO, c’est-à-dire celles qui sont la conséquence d’une dysfonction, seule indication pertinente de ce type de traitement.
La dysfonction, vertébrale dans ce contexte, est très fréquente en rhumatologie, mais très méconnue et peu enseignée, ce qui est paradoxal. En France, elle peut être définie comme l’association d’un dérangement intervertébral mineur
et d’un syndrome métamérique vertébral d’un même étage, 2 notions définies par R. Maigne (1) . L’explication physiopathologique la plus cohérente en est l’hyperexcitabilité, ou sensibilisation, médullaire de cet étage, notion bien connue par les algologues, et qui s’accompagne des mêmes symptômes métamériques.
1. Maigne R. Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne. Paris : Expansion Scientifi que Française, 2000 : 516 p
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TRIBUNE
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Il est remarquable de noter qu’aucune de ces observations ne concerne le CHU de Tours, où les internes de rhumatologie sont formés à reconnaître les dysfonctions vertébrales.
À titre d’illustrations, quelques exemples de cas cliniques vécus comme “miraculeux”.
• Cette femme de 34 ans est au lit depuis 15 jours pour un lumbago.
Arrivée allongée, elle repart sur ses pieds après manipulation de sa jonction dorsolombaire. Elle n’a pas récidivé depuis plus de 10 ans.
• Cette femme de 36 ans est en arrêt depuis 14 mois, malgré un traitement complet, dont une hospitalisation dans un service de rhumatologie de CHU
1, dont elle ressort avec un traitement par clomipramine. Son aspect a tout de la lombalgique chronique : larmoyante, le cheveu rare, soutenue par une amie, elle ne peut s’asseoir que sur une fesse. En revanche, l’examen clinique est étonnamment pauvre : une simple dysfonction lombosacrée droite.
Après une seule manipulation lombosacrée, elle repart soulagée, reprend son travail dans le mois qui suit et ne sera revue que plus de 2 ans après pour crainte de récidive.
• Cette femme de 42 ans est en arrêt de travail depuis 1 an pour cervico-brachialgie, malgré un traitement complet, dont une hospita lisation dans un service de rhumatologie de CHU
1, dont elle ressort avec un traitement par clomipramine. L’unique trai- tement manuel de sa dysfonction C4-C5 lui permet de reprendre son travail 15 jours après.
• Cette femme de 34 ans souffre d’une brachialgie depuis 2 ans malgré un traitement complet, dont 2 hospitalisations dans un service de rhumatologie de CHU
1, dont elle ressort avec un trai- tement par clomipramine et l’interdiction de se faire manipuler.
Le traitement manuel de sa dysfonction cervico-occipitale permet la disparition immédiate et définitive de sa brachialgie liée à la contracture réactionnelle des scalènes qui a induit un syndrome fonctionnel du défilé cervico-thoracique. La dysfonction cervicale elle-même demandera plusieurs séances pour disparaître défini- tivement (6 ans de recul).
• Cet homme de 50 ans souffre depuis 11 ans de céphalées uni- latérales et d’une douleur du mollet à la suite d’un accident de la voie publique, malgré des traitements et explorations multiples.
La douleur du mollet disparaît en 1 seule séance en redonnant de la mobilité à son articulation tibio-fibulaire supérieure, alors qu’il faudra 3 séances pour faire disparaître la céphalée liée à une dysfonction de la jonction cervico-occipitale.
• Cette femme de 60 ans souffre de céphalées depuis 2 ans du fait d’une dysfonction de la jonction cervico-occipitale qui disparaît en 1 seule séance. Elle n’a jamais récidivé, ainsi qu’en témoignent tous les patients qu’elle a adressés par la suite.
• Cette femme de 65 ans présente une céphalée d’origine cervicale dont le traitement manuel n’est efficace que 15 jours après chaque séance, jusqu’à ce que soit associé le traitement d’une dysfonction satellite de la jonction dorsolombaire. Le soulagement est alors de 9 mois et deviendra définitif après 1 séance par an pendant 2 ans.
• Ces 2 hommes ont une importante limitation de l’épaule depuis plusieurs mois, qui disparaît après traitement, pour l’un d’une dysfonction cervicale, et pour l’autre d’une contracture du coraco- brachial.
• Ces 2 femmes d’environ 40 ans ont été opérées d’une hernie discale pour sciatique L5 2 ans auparavant, ce qui ne les a pas soulagées.
L’examen clinique met en évidence une dysfonction de la jonction thoracolombaire avec une cellulalgie douloureuse de la face externe de la cuisse, mimant une sciatique L5, mais témoignant en fait de l’atteinte dysfonctionnelle de la branche latérale longue de T12.
Quinze jours après traitement manuel de la dysfonction dorso- lombaire, leur fausse sciatalgie a disparu.
Cette hyperexcitabilité médullaire est provoquée soit par un élément nociceptif intense, soit plus fréquemment par des influx nociceptifs répétés, liés à de multiples origines, somatiques, viscérales ou statiques (2-6).
Ainsi, de la même façon que sont écartées les études de faible méthodologie, doivent être écartées celles qui ne concernent pas spécifiquement les symptomatologies liées à un syndrome dysfonctionnel, car non pertinentes. Il n’est pas judicieux d’analyser l’effet de la MMO, ou des simples manipulations vertébrales dans les céphalées
ou dans les lombalgies, sans que l’examen clinique ait mis en évidence un syndrome dysfonctionnel vertébral. C’est pourtant ce que l’on voit depuis de trop longues années, avec des études évaluant les traitements des lombalgies et dont le seul critère d’inclusion est le terme anglo-saxon low back pain, fourre-tout qui ne se résume pas aux lombalgies relevant d’un syndrome dysfonctionnel ; ces études ne permettent d’identifier des résultats positifs que pour des thérapeutiques agissant sur la douleur en général, et non sur des étiologies particulières comme pour les infiltrations dans des pathologies inflammatoires locales ou les manipulations dans les dysfonctions. C’est comme si on cherchait à prouver l’efficacité de la colchicine dans les douleurs du pied en général, et non chez les seuls patients goutteux !
2. Giamberardino MA, Affaitati G, Lerza R et al.
Evaluation of indices of skeletal muscle contraction in areas of referred hyperalgesia from an artificial ureteric stone in rats. Neurosci Lett 2003;338(3):213-6.
3. Giamberardino MA, Affaitati G, Lerza R, Lapenna D, Costantini R, Vecchiet L.
Relationship between pain symptoms and referred sensory and trophic changes in patients with gallbladder pathology.
Pain 2005;114(1-2):239-49.
4. Meadeb J, Gando-Cocley N, Coiffic J, Guggenbuhl P, Chalès G. Lombalgies viscérales.
La Lettre du Rhumatologue 2009;353:12-20.
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Syndrome dysfonctionnel secondaire
La difficulté des études sur la MMO ne s’arrête toutefois pas là. En effet, le syndrome dysfonctionnel, conséquence de l’hyperexcitabilité médullaire, peut être secondaire. Ainsi, il peut apparaître dans les céphalées comme la conséquence d’une poussée inflammatoire d’une arthrose zygapophysaire C2-C3 ou dans les sciatiques comme la conséquence du conflit discoradiculaire lui-même, ce qui est habituel après 2 à 3 semaines d’évolution.
Il peut aussi être la conséquence d’une cause viscérale (migraine, coliques néphrétiques, ulcère gastrique, etc.) ou d’un trouble statique. Il est ainsi de bonne pratique
chez les médecins de MMO, quand la répétition du traitement manuel ne permet pas d’aboutir à un résultat durable, de rechercher cette cause secondaire. Il serait donc préjudiciable à la pertinence des études que ces causes secondaires ne soient pas préalablement recherchées. Pour autant, ces dysfonctions secondaires peuvent
s’autonomiser, avec disparition de l’étiologie, comme dans l’exemple du conflit sciatique discoradiculaire, quand le syndrome dure-mérien disparaît, alors que seul persiste le syndrome dysfonctionnel, qui peut alors être étudié.
Manipulations vertébrales ou traitement complet de MMO ?
Par ailleurs, trop d’études portent sur les seules manipulations vertébrales
et non sur le traitement manuel lui-même. Dans ce cadre, il faut tenir compte de 2 points.
Premièrement, les dysfonctions sont souvent associées et se multiplient fréquemment avec le temps. Il convient de les traiter toutes pour obtenir un résultat durable
et pas seulement celle qui est symptomatique. C’est ainsi qu’il faut penser, par exemple, devant une céphalée d’origine cervicale à rechercher et à traiter des dysfonctions
interscapulaires et de la jonction dorsolombaire. Deuxièmement, le fait de laisser un élément symptomatique dans le métamère, telle une contracture musculaire, est aussi un élément générateur de récidive. En effet, une contracture est génératrice d’influx nociceptifs qui entretiennent ou recréent l’hyperexcitabilité médullaire. Il est donc nécessaire de ne retenir que les études qui portent sur un traitement complet de MMO et pas seulement sur les seules manipulations.
Difficultés des études contrôlées
Un autre écueil est celui du comparateur dans les études contrôlées, car il n’existe pas de placebo aux manipulations vertébrales. Même le fait d’agir à un autre niveau
est susceptible d’avoir un effet thérapeutique (5).
Au final, pour retenir une étude sur la médecine manuelle, il faut bien sûr qu’elle soit méthodologiquement irréprochable, mais que l’objet de l’étude soit pertinent, ce qui impose de ne retenir que les études sur le traitement des dysfonctions, après avoir éliminé
les facteurs d’entretien éventuels, et que le traitement à évaluer utilise toute la panoplie de la médecine manuelle et ne se contente pas d’une action uniquement sur le niveau symptomatique. Or, de telles études n’existent pas !
Il est donc impossible de prouver l’inefficacité thérapeutique de la MMO.
En revanche, son efficacité peut être affirmée lorsque l’étude est positive, car elle l’est malgré le handicap initial représenté par l’absence de pertinence de l’étude. Un exemple : l’étude de P.D. Boline et al. sur les céphalées de tension (7). Cette étude compare sur 2 mois un traitement par manipulations et un traitement par amitriptyline. Les sujets ont été recrutés par téléphone, sélectionnés par l’interrogatoire sans recherche clinique d’un syndrome dysfonctionnel. Les patients du groupe “manipulations” n’ont donc pas tous de bonnes indications pour recevoir ce traitement. Par ailleurs, le traitement ne comporte que des manipulations. Il existe donc au moins 2 handicaps.
5. Korr IM. Rapport entre la lésion ostéopathique et les facteurs qui contrôlent l’activité des neurones efférents. Bases physiologiques de l’ostéopathie [2
eédition].
Paris : Frison-Roche, 1996:29-47.
6. Feinstein B, Langton J, Jameson RM, Schiller F.
Experiments of pain referred from deep somatic structures.
J Bone Joint Surg Am 1954;
36-A(5):981-97.
7. Boline PD, Kassak K, Bronfort G, Nelson C, Anderson AV. Spinal manipulation vs. amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches:
a randomized clinical trial.
J Manipulative Physiol Ther 1995;18(3):148-54.
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Malgré cela, si, à la fin des 2 mois de traitement, les 2 groupes montrent
la même amélioration, 2 mois plus tard, le groupe amitriptyline a perdu tout bénéfice, alors que le groupe “manipulations” s’est encore amélioré, prouvant l’efficacité de la thérapeutique dans cette indication.
Si on quitte le domaine des études contrôlées, on peut citer la thèse de V. Becquet (8), non publiée car méthodologiquement très faible, mais en revanche très pertinente.
En effet, les 106 sujets, céphalalgiques depuis plus de 1 mois, ont été sélectionnés
sur l’existence d’une dysfonction cervicale haute et ont été traités par 5 médecins de MMO sur 6 mois, les médecins étant libres d’appliquer le traitement manuel de leur choix,
avec un nombre de séances fixé par l’évolution propre de chaque sujet, comme dans la vraie vie. Si le chiffre de 90 % de bons et très bons résultats à 6 mois est bien sûr sujet à critique, les résultats obtenus chez les 30 patients guéris en 1 seule séance et qui n’ont pas récidivé dans les 6 mois confortent, dans cette étude pertinente, ce “côté miraculeux” vécu par les médecins pratiquants, mais non observé dans les études scientifiquement et méthodologiquement plus acceptables, mais non pertinentes. Il convient toutefois de relever qu’aucun placebo n’est capable d’un tel résultat immédiat.
Que faire, donc, pour y voir plus clair ?
Peut-être faut-il relire les premiers écrits des promoteurs de l’experience-based medicine (et non evidence dans le texte princeps) [9], et de l’EBM Working Group (10-12), car ceux-ci préconisaient de prendre une décision thérapeutique en tenant compte pour 1/3 seulement des données de la médecine par les preuves, les 2/3 restants dépendant de l’expérience des praticiens et de l’avis des patients (ainsi que de leur relation réciproque, des contraintes de l’exercice, etc.). Dans le domaine de la médecine manuelle, ce triple avis est tout à fait nécessaire et, si les rhumatologues veulent continuer à s’occuper des pathologies mécaniques, en particulier rachidiennes, il leur serait utile de réinvestir les formations universitaires de MMO, ce qui leur permettrait par ailleurs d’être leurs propres experts et de confronter leur propre expérience aux données de la médecine par les preuves, particulièrement faibles dans ce domaine.
J. Monière et P. Goupille déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
8. Becquet V. La médecine manuelle-ostéopathie en 2002.
Essai d’évaluation clinique des céphalées d’origine cervicale. Thèse de médecine, Rouen, 2002.
9. Neufeld VR, Woodward CA, MacLeod SM. The McMaster MD program: a case study of renewal in medical education.
Acad Med 1989;64(8):423-32.
10. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence- based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268(17):2420-5.
11. Mulrow CD, Cook DJ, Davidoff F. Systematic reviews:
critical links in the great chain of evidence. Ann Intern Med 1997;126(5):289-91.
12. Haynes B, Haines A.
Barriers and bridges to evidence-based clinical practice. BMJ 1998;
317(7153):273-6.
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