La loi sur le don d'organes a-t-elle vraiment changé ?

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L e s p a g e s d e l a S F T

Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 1 - janvier-février-mars 2017 47

Société Francophone de Transplantation Président : A. Le Moine

La loi sur le don d’organes a-t-elle vraiment changé ?

Pr Benoît Barrou

Département d’urologie, néphrologie et transplantation rénale du groupe hospitalier de la Pitié-Salpêtrière ; Inserm U 1082 ; ex-président de la Société francophone de transplantation.

On entend ici et là que la loi sur le don d’organes a changé et que nous sommes désormais tous donneurs. Vrai ou faux ?

Comme souvent, cette rumeur est partiellement fausse et partiellement vraie. Elle reflète bien la méconnaissance qu’ont les Français de cette loi.

Partiellement fausse, car la loi n’a pas changé.

Partiellement vraie, car effectivement nous sommes tous présumés consentants au don d’or- ganes et tissus, donc donneurs potentiels sauf si l’on a exprimé son refus de son vivant… mais cela depuis 1976, date de promulgation de la loi Caillavet. Cela ne date donc pas d’hier.

Ce qui a changé, ce n’est pas la loi elle-même, mais un décret d’application prenant effet le 1

 janvier 2017 et précisant les modalités d’expression du refus.

Jusqu’à présent, on pouvait s’inscrire sur le Registre national des refus (RNR), géré par l’Agence de bio- médecine, mais aussi en parler à ses proches ou avoir sur soi un écrit permettant son identification.

Avant un possible don d’organes, la coordination hospitalière de prélèvements avait obligation de consulter le RNR et devait s’efforcer de recueillir le témoignage de l’entourage sur la position du défunt vis-à-vis du don d’organes et tissus (cela reste vrai aujourd’hui). Bien souvent (trop souvent), le témoignage se confondait avec la position propre de l’entourage, ce qui n’est pas l’esprit de la loi. La conséquence était un taux de refus important (aux alentours de 30 % des causes de non-prélèvement), alors que des pays voisins, notamment l’Espagne, enregistrent un taux bien inférieur.

La réduction de ce taux de refus est donc un objectif important, pour répondre aux espoirs du nombre sans cesse croissant de patients inscrits sur une liste d’attente de transplantation.

C’est devant ce constat qu’a été proposé en mars 2015 un amendement, visant à rapprocher les pratiques de l’esprit de la loi. Dans sa version initiale, il proposait d’ajouter l’article suivant :

“Ce prélèvement peut être pratiqué dès lors que

la personne majeure n’a pas fait connaître, de son vivant, son refus d’un tel prélèvement. Ce refus est exprimé par l’inscription sur un registre national automatisé prévu à cet effet. Il est révo- cable à tout moment. Les proches du défunt sont informés des prélèvements envisagés et de la finalité de ces prélèvements.”

Cette dernière phrase a suscité un émoi important chez les professionnels de santé, qui l’ont jugée inadaptée et impossible à appliquer. Elle suggère en effet qu’il aurait été possible de pratiquer un prélèvement contre l’avis de l’entourage, c’est-à- dire dans une situation hautement conflictuelle. Le RNR aurait été le seul moyen d’exprimer son refus.

C’est en théorie la situation idéale. Il serait en effet plus simple de n’avoir qu’à consulter le RNR, si chacun de nous prenait position a priori et décidait ou non de s’inscrire sur le RNR. Hélas, la réalité est bien différente. La plupart de nos concitoyens ne connaissent pas bien la loi et encore moins le RNR, et se passer du recueil du témoignage de l’entou- rage (au risque de recueillir son avis) est apparu d’une violence inacceptable aux professionnels, qui l’ont fait savoir.

Un processus de réexamen de l’amendement a alors été organisé par la Direction générale de la santé, réunissant les parties intéressées (Agence de la biomédecine, différentes sociétés savantes, associations de patients, représentants des cultes).

Ce groupe de travail a permis de trouver un consensus qui a abouti à la publication au Journal officiel du décret n° 2016-1118 du 11 août 2016, décret relatif aux modalités d’expression du refus de prélèvement d’organes après le décès. En voici le texte :

Article 1

L’article R. 1232-4-3 du code de la santé publique est remplacé par les dispositions suivantes :

« Art. R. 1232-4-3. - Il est mis fin aux mesures

médicales prises avant le prélèvement pour

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Le Courrier de la Transplantation - Vol. XVII - n° 1 - janvier-février-mars 2017 48

assurer la conservation des organes d’une personne dont la mort a été dûment constatée s’il apparaît que cette personne avait manifesté de son vivant une opposition au don d’organes dans les conditions prévues à la section 2 du présent chapitre. »

Article 2

La section 2 du chapitre II du titre III du livre II de la première partie du même code est ainsi modifiée :

1° L’intitulé de cette section est remplacé par l’intitulé : « Modalités d’expression du refus de prélèvement » ;

2° il est inséré une sous-section 1 ainsi rédigée :

« Sous-section 1

« Dispositions générales

« Art. R. 1232-4-4. - I. - Une personne peut refuser qu’un prélèvement d’or- ganes soit pratiqué sur elle après son décès, à titre principal en s’inscrivant sur le registre national automatisé des refus de prélèvement dans les conditions prévues à la sous-section 2 de la pré- sente section.

« II. - Une personne peut également exprimer son refus par écrit et confier ce document à un proche. Ce document est daté et signé par son auteur dûment identifié par l’indication de ses nom, prénom, date et lieu de naissance.

« Lorsqu’une personne, bien qu’en état d’exprimer sa volonté, est dans l’impos- sibilité d’écrire et de signer elle-même ce document, elle peut demander à deux témoins d’attester que le docu- ment qu’elle n’a pu rédiger elle-même est l’expression de sa volonté libre et éclairée. Ces témoins indiquent leur nom et qualité et leur attestation est jointe au document exprimant le refus.

« Le document est transmis par un proche à l’équipe de coordination hos- pitalière de prélèvement définie au 3° de l’article R. 1233-7.

« III. - Un proche de la personne décédée peut faire valoir le refus de prélèvement d’organes que cette personne a mani- festé expressément de son vivant.

« Ce proche ou l’équipe de coordination hospitalière de prélèvement transcrit par écrit ce refus en mentionnant précisé- ment le contexte et les circonstances de son expression. Ce document est daté et signé par le proche qui fait valoir ce refus et par l’équipe de coordination hospita- lière de prélèvement.

« IV. - Les documents mentionnés au II ou au III sont déposés dans le dossier médical de la personne en cause.

« Art. R. 1232-4-5. - Le refus de prélè- vement peut concerner l’ensemble des organes et des tissus susceptibles d’être prélevés ou seulement certains de ces organes ou tissus.

« Art. R. 1232-4-6. - Le refus de prélè- vement des organes est révisable et révocable à tout moment. L’équipe de coordination hospitalière de prélève- ment prend en compte l’expression de volonté la plus récente.

« Art. R. 1232-4-7. - Les modalités d’ex- pression du refus définies à l’article R. 1232-4-4 font l’objet d’une informa- tion auprès du public mise en œuvre par l’Agence de la biomédecine. » ;

3° Après l’article R. 1232-4-7, il est créé une sous-section 2 intitulée : « Registre national automatisé des refus de pré- lèvement » comprenant les articles R. 1232-5 à R. 1232-14 ;

4° L’article R. 1232-7 est remplacé par les dispositions suivantes :

« Art. R. 1232-7. - La demande d’inscrip- tion sur le registre est faite sur papier libre ou en remplissant le formulaire mis à disposition du public par l’Agence de la biomédecine.

« La demande d’inscription est adressée à l’Agence de la biomédecine par tout moyen permettant de lui conférer une date certaine de réception : elle est datée, signée, accompagnée de la photocopie de tout document susceptible de justifier de l’identité de son auteur, notamment de la carte nationale d’identité en cours de validité, du passeport périmé depuis moins de cinq ans, du permis de conduire ou d’un titre de séjour. »

Le principe de la loi est donc maintenu, à savoir le consentement présumé.

En France, comme dans d’autres pays, a été choisie une application “douce” de la loi, fondée sur cette notion de consen- tement présumé. Ce nouveau décret confirme ce choix, mais rend l’expression du refus plus formelle et plus encadrée.

La notion fondamentale du consentement présumé est chroniquement remise en question par certains, arguant du fait qu’un consentement ne peut être qu’expli- cite. Mais qui a envie d’aller s’inscrire sur un registre pour donner ses organes au cas où l’on se retrouverait en mort encépha- lique ? Il est vrai que la démarche ne fait pas rêver ! Seuls les plus altruistes d’entre

nous le feraient. Il n’est donc pas surpre- nant que tous les pays fonctionnant sur le principe du consentement explicite (les donneurs doivent s’être inscrits de leur vivant sur un registre) aient un taux de prélèvement par million d’habitants très inférieur à ceux fonctionnant sur le principe du consentement présumé. Une application trop brutale et automatique de ce dernier risque d’être contre-produc- tive et d’en menacer même le principe.

Le débat qu’aura suscité cet amendement proposé en mars 2015 aura eu comme effet positif de reparler de la loi sur le don d’or- ganes et de formaliser un peu plus les moda- lités de refus autres que le registre national.

Ainsi, les inscriptions sur le RNR ont-elles augmenté. Elles sont environ au nombre de 1 500 par jour depuis le début de l’année, date de parution du décret. Le nombre d’inscrits est actuellement aux alentours de 170 000, ce qui n’est pas considérable, et très certainement inférieur au nombre réel de personnes opposées au don. Cela signifie qu’un travail continu d’information sur les termes de la loi reste nécessaire, en utilisant tous les moyens de communications actuels, et notamment les réseaux sociaux. C’est le sens de l’engagement de la Société franco- phone de transplantation dans la course du cœur, opération de communication sur le don d’organes et tissus, organisée depuis des années par l’association Trans-Forme.

Elle se déroule cette année du 29 mars au 2 avril. Elle emmène les équipes en relais successifs de Paris aux Arcs sur plus de 700 km, en 4 jours et 4 nuits.

Cet effort de communication, seul moyen de faire baisser durablement le taux de refus, doit se poursuivre au-delà de la course par tous les moyens et pour tous les publics, mais particulièrement pour les jeunes, qui doivent être informés tôt, à un âge où ils sont (encore) spontané- ment généreux. Ils finiront de construire leur personnalité avec la connaissance de cette notion de don par consentement présumé et de possibilité d’inscription sur le RNR. Libre à eux par la suite d’accepter ou de refuser le principe, et de participer à la construction d’une société solidaire.

Nous sommes donc tous potentiel lement

donneurs. C’est exact, mais depuis long-

temps. Souvenons-nous que chacun

d’entre nous a 3 fois plus de risques

d’être un jour en attente d’une greffe que

d’être en situation de pouvoir donner ses

organes. Est-il cohérent d’accepter d’être

greffé et de refuser de donner ?