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www.sciencedirect.comNOTE
TECHNIQUE
PICC
(peripherally
inserted
central
catheter)
:
une
nouvelle
stratégie
d’accès
veineux
central
Peripherally
inserted
central
catheter:
A
new
strategy
in
central
venous
access
Hervé
Rosay
Départementd’anesthésie,centreLéon-Bérard,69450Lyon,France DisponiblesurInternetle8novembre2014
MOTSCLÉS
Voieveineuse
centrale;
Cathétersveineux;
PICCline
Résumé LePICCestunevoieveineusecentrale(VVC).Sesindicationssontcellesdetousles accèsveineuxcentraux,courteetlonguedurée. Lesspécificitésdesdifférentsproduitssont àadapteràleurusage:durée, débit,présentation,coût.Les risquessontidentiquesàceux desautresVVC:probablementunpeumoinsd’infection,unpeuplusdethrombose,occlusion, mobilisationaccidentelle.Lafixationetlepansementdoiventbénéficier desoinsinfirmiers adaptés.Safacilitédeposesansdouleur,sansrisquesouséchographie,expliquel’engouement desutilisateurspourcetteVVC.
©2014ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.
KEYWORDS
Centralvenous
access;
PICCline
Summary PICCisacentralvenouscatheter(CVC).Itsindicationsarethesameastheother CVC:shortorlongduration.ThespecificitiesofdifferentPICCcouldhelptotheirchoice: treat-mentduration,flowrate,presentation,cost.ThecomplicationsofPICCareidenticaltothat ofotherCVC:thrombosis,infectious,occlusion,accidentalwithdrawal.Fixationanddressing’s qualityareimportanttopreventthesecomplications.Easiness,safety,andpainlessexplainthe increasinginterestforthesedevices.
©2014ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.
Adressee-mail:hrosay@hotmail.com
http://dx.doi.org/10.1016/j.pratan.2014.10.005
Introduction
Lecathéterveineuxcentralidéaldoitêtrefacilementposé
aulitdupatientenréanimation,danslessoinscontinus,en
salled’intervention etensallederéveil.Ildoitpermettre
des débits de perfusion compatibles avec les différents
objectifs(remplissage,antibiothérapie,chimiothérapie...)
etildoitavoirunfaibletauxdecomplicationstantàlapose
qu’à distance. Pour lesvoies veineuses installées sur une
longuedurée,l’usageenFranceestdeposercesaccèsdans
unenvironnementdeblocopératoire.
Le PICC estune voieveineuse quibénéficied’un essor
considérableenFrance,quimériteunintérêtetdontondoit
préciserlaplace.LePICCestl’acronymeanglaispour
per-ipherallyinsertedcentralcatheteroucathétercentralavec
insertionpériphérique.LePICCestunevoiecentralecarson
extrémitédistalearriveàlajonctionveinecave—oreillette
droite.LePICCestinsérésurunevoiepériphériqueautiers
inférieur—tiersmoyendubras.Ildiffèredumidlinequireste
uncathéterpériphérique court de20cm delong environ.
EnFrance,lesPICC sont encoreméconnusdes praticiens,
contrairement,parexemple,auxÉtats-Unisoùils’enpose
2,5millionsparanetoùilssontutilisésdepuisplusde20ans.
Présentation
du
PICC
Le
matériel
Le PICC existeendeux matériaux biocompatibles: la
sili-coneetlepolyuréthane.Lasiliconeestunmatérielsouple
et très bien tolérée par les veines mais un peu plus
fra-gile. Pour réduire cette fragilité, il est conc¸u plus épais
auxdépensdelalumièreducathéter.Lepolyuréthaneest
égalementunmatérielbiocompatible, plusrésistant,
per-mettantdesparoisplusfines,unrespectd’uneplusgrande
lumière interne, de plus grands débits. Ces qualités
per-mettentégalementlesinjectionsdeproduitsdecontraste
àhaut débit enradiologie.Lasouplesse decettematière
varie avec la température ets’assouplit aprèsson
place-ment. Cette variationn’est pasla même en fonctiondes
polyuréthanes proposés par les différentes firmes. Quand
cesPICCsupportentleshautsdébitsenradiologie,lesfirmes
lesdénommentsouventPowerPICC.Cescathétersexistent
en mono- oumulti-lumières, en plusieurs diamètres du 3
au7F.Lescathéterspeuventêtreouvertsouàvalve
inté-grée. La valve peut se trouver à l’extrémité distale du
cathéter(Groshong®) ouproximale (Solo2). La valve
dis-taleouGroshong®estconstituéed’unepetitefentequiest
fermée à l’état de base. La valve s’ouvre de dedans en
dehors quandondéveloppe unepression négativeet
per-metainsiunretourveineuxetdesprélèvements.Lavalve
s’ouvrededehorsendedanslorsqu’unepressionpositiveest
instauréepermettantl’administrationdesfluides.Lavalve
peut exister enpositionproximale etest alorsconstituée
de3fentes.Letravaildesmatériauxpermetl’aspiration,la
perfusionetlemaintiend’unepressionpositive.Cettevalve
favoriseraitdesrinc¸agesplusefficaces.L’ajustementdela
longueurdescathéterssefait,apriori,endébutdegeste
pourlescathétersenpolyuréthaneetàlafindugestepour
lescathétersGroshong®ensilicone.Lorsdel’utilisationde
PICC ouverts (sans valve intégrée), des valves proximales
amoviblespeuventêtreajoutées.Lesdébitsdescathéters
varientd’unemarqueàl’autreetsontparfoisdifférentsde
ceuxaffichésparlesvendeurs.Nousavonsétudiélesdébits
dedifférentsPICC(Tableau1).TouslesPICCsontsupposés
êtreradio-opaques. Cette qualité esttrès disparate selon lesfournisseurs.CertainsPowerPICCvoientleurextrémité proximales’élargirenformed’entonnoiroudetulipeà par-tirde5cm.Cetteformeestinitiéeafindediminuerlepetit saignementpouvant exister immédiatementaprèsla pose et prévenir le poseur que l’insertion du cathéter se ter-mine.Sil’effetsurlesaignementpost-poseestimmédiatet manifeste,leseffetsdecetteformeentulipesurlesveines elles-mêmesn’ontpasétéétudiés.L’ensembledumatériel nécessaireàlaposeestmaintenantproposéparl’ensemble desfournisseursdansdeskits(Fig.1).Lesposeurschoisiront ceuxdontilsprioriserontlescaractéristiquesetlemeilleur rapportqualitéprix.
La
pose
du
PICC
LePICC estplacésous anesthésielocale ousous
anesthé-siegénérale chezle petitenfant dans une veine dubras.
Auniveaudubras,l’artèrebrachialeestencadréededeux
veinesdumême nomassociée au nerfmédian etulnaire.
Endedans,ontrouveralaveinebasiliquesuperficielle
sou-ventdominante,distanteducontingentartérieletnerveux.
C’est cette veine qui est préférentiellement choisie. En
dehorsdel’artère, ontrouvela veinecéphalique souvent
fine et roulante. Cette veine céphalique sejette dans la
veinesous-clavièreauniveaud’unecrossedontl’anglede
raccordementrendsoncathétérismeparfoisdifficile.Dans
letierssupérieurdubras,laveine basiliquesejette dans
uneveinebrachiale,puisellepasselecreuxaxillairepour
devenirlaveineaxillaire,puissouslaclaviculepour
deve-nirlaveinesous-clavièreenayantétérejointeparlaveine
céphalique.Denombreusesvariantesanatomiquesexistent.
Il existe des collatérales; on peut trouver chez certains
sujetsdeuxveinesbasiliquesetdeuxartèresbrachialesou
alors une veine brachiale de plus grand diamètre qu’une
veinebasilique.Cesveinessontrégulièrementvalvéessur
leurlongueur.
En2014,laposedoitdoncêtreréaliséeauniveaudubras
souséchographie[1,2].L’échographiepermetdemesurerle
diamètredelaveine, d’éviter lesponctionsartérielles et nerveusesetdevérifierl’absencedethrombose.Elleaide àdéterminerlecalibreduPICCquiserainséré.Ellerendla ponctionpossiblechezl’obèse.Uneseuleparoidelaveine esttraverséedanslesposesoptimales,limitantl’agression de l’endothélium vasculaire source d’inflammation et de complications.Il estimportant de respecter au maximum la lumière de la veine utilisée et donc d’utiliser le plus petit cathéter nécessaire en fonction des besoins; il est d’usagederespecterles2/3dececalibreveineuxen espé-rantmaintenirlefluxsanguinintraluminal.Deuxtechniques deponctions sous échographie sont décrites.La méthode aidéeparguideaiguilleoulaméthode«mainlevée»(hand
free). La méthode «main levée» est la plus répandue: elle utilise les échographes disponibles en anesthésie et radiologie; elle nécessite des réorientations de l’aiguille lorsdel’avancée dugeste carl’échographe nepermetla visualisation dans l’espace que dans 2plans. La méthode guideaiguilleutilisedumatériel,soitàusageunique,soit
Tableau1 DébitenfonctiondesPICCselonlongueuretfournisseurs.
Débitspargravité(mL/min)
Diamètre externe(Fr) Données laboratoire Données obtenues50cm Données obtenues37cm PerouseMedical®
SynergyCTPICC4F*60cmsinglelum.Basickit 4,0 27 14,65 17,44
SynergyCTPICC5F*60cmduallum.BasicKit 5,0 12/12 6,86 9,29/8,78
BBraun®
KTCelsitePICC-CELL4Fsimplelum 4,0 NC 21,55 27,37
KTCelsitePICC-CELL5Fdoublelum 5,0 NC 11,35 13,02/12,04
Bard®
PowerPICCsolo4FSL 4,0 17,66 15,66 18,44
PowerPICCsolo5FDL 5,0 8,3/8,3 6,36 8,99/6,13
Cook®
UPICDS4.0CTNT1110simplelumière 4,0 10,68 12,23 16,11
UPICDS5.0CTNT1110doublelumière 5,0 10,08/10,08 10,88 14,44/14,18
Teleflex®
PICC1V4F*55cm1voie 4,0 11 12,45 16,26
PICC1V5F*55cm2voies 4,0 8/9 9,05 5,53/5,22
Vygon®
Maxflo4Fsimplelumière 4 19 14,58 20,35
Maxflo5Fdoublelumière 5 9,0/9,0 7,61 10,91/10,63
restérilisable.L’échographeSite-Rite®(Bard)peutêtremuni
d’unguideaiguille jetablequiaugmentesignificativement
letauxderéussitedeponction;leprincipeestdemesurer
la distance peau—lumière de la veine, permet de
calcu-lerl’angledeponction;undispositiflégerestalorschoisi
etfixésurla sonde.L’aiguillearrive demanière
transver-sale, out of plane, et le biseau vient, avec l’avancée de
l’aiguille, s’afficher au centre de la veine sur l’écran de
l’échographe.Laponctionveineuseestainsifacilitéeet
réa-liséedemanièrequasiconstante.Nousavonsprivilégiécette
Figure2. Guideaiguille.
technique avecun forttaux de94% decanulation dès la
premièreponction(Fig.2et3).
D’une manièreoud’uneautre,aprèsuneasepsielarge etmiseenplaced’ungarrotàlaracinedubras,unchamp stérilefenêtréestplacéautiersinférieurdubras,celui-ci ensupination, l’aiguille est introduite dans la lumière de laveine, unstyletenrétinol estinséréàtravers celle-ci. L’aiguilleestalorsretiréepuisundilatateurpelablesouvent dénommépeelawayestglissésurlestylet.LePICCestalors glissédansledilatateur.Unélémentimportantànoterest lecaractèreréellementpeudouloureuxdelamiseenplace dece dispositif,surtout parrapportaux autres.L’aiguille deponctionestde21gaugeetlaveineà1cmsouslapeau danslamajoritédescas;le gesteestprécédéd’une infil-trationde2mLdelidocaïne1%.L’extrémitédistaleduPICC doitêtrepositionnéecommepourtouteslesvoiesveineuses centrales,à la jonction atrio-cave soitsur des considéra-tionsanatomiquesanthropométriques,soitradioscopiques, soitélectrocardiographiquesendocavitaires.Cetteplaceest fondamentalecarelleestdéterminantedanslafréquence desurvenueetdoncdanslapréventiondes dysfonctionne-mentsetcomplications(mécaniques,thrombotiques).
Si la mesure anthropométrique est choisie, la mesure grâce à des repères de surface est facilement effec-tuée pardes poseurs. Elle consisteà mesurerla longueur
Figure3. Guideaiguilleetveinebasilique.
d’une ligne brisée unissant le point de ponction, le
som-metducreux axillaire,le bord droitdu sternumjusqu’au
troisièmeespace intercostal. L’utilisation d’abaques peut
également être réalisée. Si le positionnement choisi est
radioscopique, l’extrémité distale du cathéter doit être
fixée une à deux vertèbres et demie sous la carène
[3—6]. Pour les interprétations radiologiques, il convient deprendreencomptel’incidencedurayon etsonsens,le tempsrespiratoire, la position des bras etdu patient, la position du patient. Des techniques épargnant les rayon-nements ionisants, sont actuellement remises en avant: l’électrocardiographieendocavitaire etl’échographie car-diaque.LaméthodeECGparl’observationdelamodification del’ondePrecueillieàl’intérieurducathéterparun sty-let,oumieux pardu sérumphysiologique, permetle bon positionnementducathéteràlajonctionatrio-cave[7].En choisissantladérivationD2,lecathéterestavancéjusqu’au maximum d’amplitude de l’onde P (Fig. 4) avant qu’elle nedeviennebiphasique.C’estlaméthodequiserapproche le plus de la méthode deréférence, l’échographie endo-œsophagienne[8].
Laméthodeparl’échographiecardiaquetranspariétalea égalementsesadeptes:parvoieparasternale,l’injectionde
solutionmousseusedonnelessignesindirectsd’unbon
posi-tionnementdu cathéter; enutilisant unecoupe 4cavités,
la visualisation du cathéter est possible dans l’oreillette
droite.Lesinconvénientsdecesdernièrestechniquessont
leurnon-réalisationentempsréeldelapose,lecaractère
parfois non échogène du patient, l’utilisation de critères
indirects.
Un nouveau dispositif de navigation constitué d’un
tracker magnétique transthoracique (sherlock Bard) est
maintenantdisponible pourvisualiser labonnetrajectoire
ducathéterlorsdesonpositionnement.Ilconsisteàpister
l’avancéedu cathéteretdesonguide métalliquegrâceà
unaimantspécifiqueposésurlesternumdupatient.Ce
dis-positifcoupléàl’ECGendocavitaireaidelebonplacement
sansaidedematérieldefluoroscopie[9].
Cette mise en place doit s’effectuer dans des condi-tionsnormales en15à 20minutes. Elle doitcorrespondre auxrecommandations localesde chaque établissement et répondreàlacheck-listHASVVCéditéeen2011.
La
fixation
La fixation d’un cathéter doit être solide, non
irri-tante, favorisant le moins d’infection possible. Le PICC
peut être suturé. L’infection des cathéters veineux
cen-trauxtrouvesaphysiologieprincipale dansla colonisation
rétrogradeducathéter.Lesfils desuture,effraction
cuta-née supplémentaire proche de l’entrée du cathéter, sont
sourcesd’irritationsetdesuppurationsaupointdedépart
d’infections,notammentdanslesutilisationslonguedurée.
Ilfautsouventlesremettreàdistancedelapose;leszones
restentinflammatoires.
Une étude sur le dispositif de maintien sans suture,
publiéeparl’équipe deYamamoto[10] en2002, arévélé
unedifférencesignificativedutauxd’infectionssystémiques entrelegroupedepatientsavecdessutures(12cassur85) etlegroupe utilisant lesystèmedemaintien Statlock® (2
sur85).Lesystèmedemaintiendiminueletraumatismeà proximitéde l’entréedu cathéteret doncla colonisation pardesgermesestmoindre.L’utilisationdedispositifssans suturetellequerecommandéeparleCDCmodifie considé-rablementleshabitudesinfirmièresetdoitfairel’objetd’un accompagnement.
Indications
La
place
du
PICC
parmi
les
autres
voies
centrales
LaplaceduPICCdansl’arsenaldesaccèsveineuxcentraux
doitêtrediscutéeenfonctiondurapportbénéfice—risque,
enprenantencompteceuxdelaposeetdulongterme.
Quelssontlesrisquesàlapose?
Contrairementauxautresaccèsveineuxcentrauxcervicaux
etthoraciques,iln’yapasderisquedepneumothorax,ni
d’hémothorax.Laponctionartériellepeutexistermaissous
échographieelle est rare (0,04% dans notre expérience).
Ellesurvientquandlesartèressonttrèssouples,
compres-sibles,quandlaveinechoisieestprochedel’artère.C’est
peut-êtrelecasdel’enfantoudusujetdéshydraté.Elleest
accessibleàunecompressiondigitale.Cesrisquesontcertes
diminué grâce à l’utilisation de l’échographie mais
per-sistent.Lesatteintesnerveusesdumédianetdunerfulnaire
par ponction directe doivent être évitées parl’utilisation
del’échographieetlapréférenceauchoixdelaveine
basi-lique.
Quelssontlesrisquesàdistance?
Lescomplicationsinfectieuses
UneétudepubliéeparCrnichetMakidatantde2002[11]a
portésurlestauxd’infectionsliéesauxcathéterscentraux. Dans cetteméta-analyse,unpeu anciennemaispuissante car faited’étudesprospectives, il aété retrouvéuntaux de0,4infectionspour1000jourscathéterspourlespatients porteurs de PICC contre un taux de 2,3infections pour 1000jours cathéters pour les patients porteurs de cathé-terscentrauxnontunnéliséset1,2pour1000jourscathéters pourlescathéterstunnélisésavecmanchon.
Une autre méta-analysede lamême équipe datantde 2006 [12], sur un plus grand collectif mais portant sur des études prospectives et rétrospectives, démontre un tauxd’infectionde2,7infectionspour1000jourscathéters pourlescathéterscentrauxnontunnéliséset1,7infections pour1000jourscathéterspourlescathéterscentraux tun-nélisés. Le taux pour les PICC est de 1,1 pour 1000jours cathéters avec une différence pour les patients hospi-talisés: 2,1infections pour 1000jours cathéters et les patients à domicile avec 1,0infections par 1000jours cathéters.
Les cathéters tunnélisés avec manchon présentent un tauxd’infectionà1,6infectionspour1000jourscathéters. Cetteétudemontreraitdoncl’absenced’intérêtinfectieux àposeruncathéteravecmanchonparrapportàuncathéter tunnélisésansmanchonouuncathétertunnéliséparrapport àunPICC.
Dansles2études,leschambresimplantablesontleplus faibletauxderisqueinfectieuxquetouslesautrescathéters centrauxavec0,1infectionspour1000jourscathéters.
L’étudeprospectivemenéeparl’équipedeMoureau[13] sur50476patientsporteursdevoiesveineuseslonguedurée révèle une même hiérarchie des cathéters dans le risque infectieux:lecathétercervicaltunnéliséounonprésentele plusderisqueavec0,34infectionspour1000jourscathéter, vientensuitelachambreimplantableavec0,16etlesPICC avecuntauxà0,11.Mollee[14],en2011,rapporteletaux infectieuxleplusbasaveclesPICC mêmeparrapportaux chambresimplantables.
Pikwerten2012[15]etChopra[16]en2013confirmentun moindretauxd’infectionparrapportauxautresCVCmême sil’écartseréduitprobablementcarnes’intéressantqu’aux patientshospitalisés.
Ilfautêtre critique avecces publicationsmais surtout avec l’indicateur retenu:le nombred’infections parjour cathéter.Cetauxestreconnuparnombred’auteursmaisila seslimites:eneffet,lacomparaisondutauxd’infectionsur chambre implantable pour 4chimiothérapies de quelques heures pour cancer dusein avec le taux d’infection d’un cathétermulti-lumièrepouruneréanimationlourde, conti-nue avec multiples accès journaliers sur les différentes lignesveineusesn’estpaslégitime.Ilfaudraitutiliserletaux
d’infectionrapporté auxnombresd’ouverturesdelaligne veineuse.
Si lesinfections profondessemblent moinsnombreuses
aveclesPICC,lesinfectionssuperficielleslesontunpeuplus
selonMoureau.Lecaractèresuperficieldupointdeponction
peutexpliquerlecaractèrerapidementsymptomatiquede
l’infectionetengagerainsileretraitrapidedudispositif.
Lescomplicationsthrombotiques
Ils’agitdelathrombosedelaveineoùsetrouvelecathéter
etnondel’occlusionducathéterduemajoritairementàun
manchondefibrine.
Lathromboseprésenteunpicdesurvenuedansle
pre-miermoisdepose,entre8et15jours.Lediagnosticrepose
sur le doppler, parfois sur d’autres éléments d’imagerie:
scanner,phlébographie.Lelieudethromboseestdistribué
surl’ensembleducircuitveineuxetpasseulementaupoint
d’entréedelaveine.Ainsidonc,lesétudesévaluantlestaux
dethrombosessurcathéterdevraientévaluerl’ensembledu
trajetoùsesituelecathéter.Leslésionsdel’endothélium
endovasculaireetlaformationdemanchonfibrineux
exten-sifsontles2mécanismesprincipaux.
Lamauvaiseplacedel’extrémitédistaleduPICCestun
facteur favorisant important pour la survenue de
throm-boses.Elledoitêtreàlajonctionatrio-cave,àl’endroitoù
ledébitestleplusimportant.Cadman[17],danssonétude
de2004,amontréqueselonlabonneoumauvaiseplacede l’extrémitédistale, lerisquedethromboseétaitmultiplié par20.Caers[18]en2005confirmecesdonnées.
Il est très important de bien placer le cathéter mais aussi de bienformer le personnel soignant pour la réfec-tion du pansement: une fois placé, les mobilisations du cathétermodifientalorslaplacedel’extrémitédistale.Le caséchéant,uneradiographieduthoraxestnécessaireafin d’identifierl’emplacementducathéteretleremplacers’il estenmalposition.
Une étude franc¸aise sur les complications des PICC a révéléuntauxde2,4%dethrombosesveineusessur127PICC poséschez115patientspourmultiplesindications.Surune autresériefranc¸aise,Kabsy[19]larapporteà2%.
L’étudeprospectivemenéeparl’équipedeMoureau[13] sur50476patientsporteursdevoiesveineuseslonguedurée arévéléuntauxdethrombosesde29%pourlesPICC,contre 20% pourlescathéterstunnélisés,28% pourleschambres implantables et 17% pour lescathéters non tunnélisés. Il s’agiticidepourcentagesréaliséssurlescathétersposés;il n’estpascitédanscetteétudedenombresdethromboses rapportésparjourcathéters.
Le tauxdethrombosedépend dusited’insertion etdu diamètredelaveine. Ilestimportantderespecterleflux autourducathéterdanslaveine.Ilfaututiliserlepluspetit cathéterpossiblepourl’indicationdonnée.Grove[20] mon-traiten2000queletauxdethrombosesurPICCpassaitde 1%lorsqueleurtailleétaitlimitéeà4F,à6,6%pourdes5Fet à9,8%pourdes6F.Evans[21,22]en2010et2013,rapporte lesmêmesdonnéesetdiminuel’incidencedesthromboses surPICC desonétablissement à1,9% enlimitantlataille desPICCutilisés.
À titre de comparaison, l’étudede Peris [23] de 2010 révèleuntauxdepourcentagedethromboseveineuse pro-fondeenjugulairede8,5%etensous-clavièrede14,4%pour descathéterslongueduréeenoncologie.
Chopra [24], en2013 dans saméta-analysedu Lancet,
aattirél’attention surcerisquemajorédethromboseen rapportavecl’utilisationdePICC.Leslimitesdecette méta-analysesont l’utilisation d’étudesoù laméthode de pose etla placede l’extrémitédistale ne sont pas tracées, la grandehétérogénéitédespopulationsetdematérielutilisé. L’intérêt de ce travail est d’attirer l’attention sur cer-tainescatégoriesdepatients:ceuxderéanimation,ceuxde médecine,decancérologie.Legroupederéanimationtire majoritairementlesrésultatsversl’augmentationde throm-boses.Danscegroupe,l’utilisationdePICCmulti-lumières etdoncdegrossetaille,5,6voire7F,estmajoritaire.
Si les thromboses semblent plus nombreuses avec les PICC, c’est aussi que leur symptomatologie est plus bruyante.Lepatient,jusqu’alorsasymptomatique,ressent unegêne,unedouleurauniveaudelarégiond’insertionet souventunpetitsaignementapparaîtsurlepansement.À unstadedeplus,laveined’insertionpeutapparaîtrevisible etêtre induréeàla palpation.Unecirculation collatérale peutdevenirvisibleàunstadetardif.Lecaractère superfi-cieldelaveineexpliquelecaractèretrèsmajoritairement symptomatique de la thrombose dans cette localisation contrairementauxautresabordssous-claviersoujugulaires. Letraitementd’unethrombosesurPICCn’estpas spéci-fiqueparrapportauxautresthrombosessurcathéter:HBPM etmaintienducathéter,sicelui-ciestindispensableetbien placé,avecré-évaluationà8jours[25].
Lescomplicationsmécaniques
Lesextravasations,lesfissurations,lesocclusions,les mobi-lisations ou retrait accidentel ne sont l’apanage d’aucun typedecathéter.
Moureau[13]neretrouvepasdedifférence.Vidal[26]et Kabsy[19]dansleurpapierretrouventcetypede complica-tioncommelaplusfréquente,respectivementde11et27% oùl’occlusionprédomine.
L’importancedelaqualitédelapriseenchargeinfirmière estfondamentaledanslapréventionetlapriseencharge.Il estprobablequel’expériencedeséquipesnord-américaines enregarddecelledurestedumondeexpliqueleurmoindre tauxdecomplication:techniquedupansementetrinc¸age pulsédoiventêtremaîtrisésparleséquipesinfirmières.
Au total, dans notre expérience, nous sommes appe-lésplussouventpourdescomplicationsthrombotiquessur PICC. Celles-ci semblent plus symptomatiques probable-mentparcequelesveinessontsuperficielles,alorsqueles thromboses cervicaleset sous-clavières sont bien souvent asymptomatiques.Lescomplicationsinfectieusesont dimi-nuédepuislamontéeenpuissanceduPICCparrapportaux autrescathéters.Par contre,lorsdeleur introductionsur l’établissement,lesaccidentsmécaniquesavecretrait acci-dentelduPICCpendantlepansement,fissuration,occlusion ontétéplusfréquents.Laformationdesinfirmièresassurant l’entretiendecedispositifdoitêtreréaliséeetrépétée.Elle a permis de diminuerfortement ces complications méca-niques.
Les
indications
Enregarddurapportrisque—bénéficeàlaposeetà
dis-tance,desoncaractèrepeudouloureux,lePICCdevraitvoir
sonutilisationaugmenter.
Toute nécessité d’une administration veineuse
prolon-gée doit faire interroger sur la nécessité d’une VVC. La
SF2HetleCDCavancentdesduréessupérieures à7jours.
Toutenécessité d’une voie veineusecentralepeut
consti-tuer une indication de PICC. Les hydratations quand la
voieentérale estimpossible, les chimiothérapies courtes,
l’antibiothérapie,lesprélèvementssanguins,lessoins
pal-liatifs continus, la nutrition parentérale peuvent être
considéréscommedebonnesindications.Iln’yapasde
véri-tableslimitesdeduréemêmesil’usageestdelelimiterà3
ou4mois.
Les troubles de la crase sanguine et les patients
pré-sentant des anomalies cervicales, tels les patients de
cancérologieORL,sontlesindicationslesmeilleures.
Touslespatientsàfaiblecapitalveineux,avecdes
ano-maliesthoraciquessévères,touslespatientsfragilesquine
peuventtolérerdecomplications(pleurésie,traumatismes
crâniens,chirurgiecardiaque...)pourraientbénéficierdece
typedevoiesveineuses.
Danscertainsservices,auxÉtats-UnisetauRoyaume-Uni,
ce dispositif est choisi en première intention en
réani-mation. Les débits importants obtenus avec les PICC en
polyuréthane,éventuellementassociésàunaccélérateurde
perfusion,nesontpasunfreinàsonutilisation.Lessites
cer-vicaux,notamment,sontépargnésenregardd’unéventuel
besoinultérieurpourdesséancesd’hémodialyseoud’ECMO.
Pour les cathéters longues durées, le rapport
risque—bénéfice prévaut également. C’est le
carac-tèrecontinu oudiscontinuqui aideàproposer au patient
la voie la plus pertinente entre la chambre implantable
et le cathéter. La durée n’est pas le facteur limitant
déterminant.Lalongueduréeetlesincidentsquiémaillent
laviedesdispositifsetdeleursited’insertionnousobligent
à intégrer ce dispositif dans notre arsenal. La prise en
chargeàdomicile estrenduepossibleaprèsformation des
infirmierslibérauxparlesdifférentsréseauxexistants.
Enpratique,uneduréedetraitement inférieureà3ou
4moispermetlechoixduPICCsansdifficulté.Au-delà,s’il
est possible, il faut tenir compte du confort proposé au
patientetdesalternatives.L’arbredécisionnelvalidédans
l’établissementestproposé(Fig.5).
Les
contre-indications
Les principales contre-indications pour les poses de PICC
sont:
• le candidat à une fistule artério-veineuse pour
insuffi-sancerénale;
• lelymphœdème;
• lathrombosed’uneveinedumembresupérieur;
• l’infectioncutanée.
D’autressituations nécessitentune prise en
considéra-tion,tellesque:
• lesantécédentsdethrombosesurcathéters;
• laparalysiehomolatérale;
• lescontractures;
• lachirurgiedel’épaule;
• lecurageaxillaire.
Le
pansement
L’entretiendupansementduPICCestimportant.Lesoignant
enestl’expert.
Il doitêtre réalisé selonune méthode quigarantit son
intégrité,prévientlesinfectionsetévitelamobilisation.
Lerinc¸ageenpulséestimportantpouréviterles
occlu-sionsducathéter.
Lepansementesteffectuéunefoisparsemaineselonun
protocoleélaboréparle CLIN (Comitéde luttecontre les
infectionsnosocomiales)localetsonéquiped’hygiène.
Ilestbasésouventsurcinqtemps,appeléslescinqtemps
del’asepsie:
• détersionavecunsavonantiseptique;
• rinc¸ageavecdel’eaustérile;
• séchage;
• désinfectionavecunesolutionantiseptique;
• séchageavectempsdecontactàrespecter.
Les trois premiers temps constituent l’étape non
sté-rile,alorsquelesdeuxdernierssontdesgestesenstérile.
L’utilisationdechlorhexidinealcoolique 2%bouleverse un
peucettepratique.Enneproposantque2temps,elle
favo-risel’adhésiondessoignantsà unprotocolesimplifiépour
untauxd’infectionnondégradé.
Unebonneformationdessoignantsetuneéducation
thé-rapeutique des patients quand elle est possible sont les
garantsd’unebonneréfectiondupansement.
Attitude
proactive
et
PICC
L’attitudeproactivesertàanticiper,àsemettreen
condi-tionspourquelessoinssoientmeilleursetàfaireensorte
d’éviterdessituationsoùlecapitalveineuxestépuisésuite
aux multiples ponctions périphériques. L’attitude
proac-tive demandeau corps médicaletsoignant deprendre le
contrôledelatrajectoirepatient,d’anticiperetd’organiser
lesoin.
Aujourd’hui, le personnelsoignant n’a souventrecours
auxvoiesveineusescentralesqu’aprèsépuisementdesvoies
veineusespériphériques.Ils’agitd’uncomportementréactif
nonvolontairedûàl’absenced’organisationdessoinspour
cettethématiquedepréservationducapitalveineuxetqui
mène à une diminutionde la satisfactionvoire à la
souf-francedespatients,ainsiquecelledustaffsoignant.Cette
attitude réactive estgénératrice d’interventionsnon
pro-grammées,avecuncaractèred’urgence,etquicomportent
généralementplusderisques.Ainsivoit-onsouventdansnos
hôpitaux, des posesdeVVC enurgence enfin dejournée
danslesSSPIoulesservices.
Quand la stratégie d’accès veineux pour le patient
n’est pas décidée en amont, il y a des impacts sur le
patient,surlepersonnelsoignantetuncoûtfinancierpour
l’établissement.
L’attitude proactive pour l’accès veineux consiste à
mettre le bon dispositif veineux, au bon site, au bon
moment,pourlebonpatient,danslebonenvironnement.
Aujourd’hui,ilestdifficiled’anticiperpourplusieurs
rai-sons:
• lapremière raison découle de l’inexistence d’une
poli-tiqueorganiséedel’accèsveineux.Nousnesommespas
habitués à repérer le patient éligible à une VVC afin
d’épargnersoncapitalveineux.Ilexistedes
recommanda-tionsetdesalgorithmesconnus,quinousproviennentdes
États-Unisetdespaysanglo-saxons. Nousdevrions
utili-sercesrecommandationsetcréernosarbresdécisionnels
propresàchaqueétablissement.Cesarbresdécisionnels
doiventprendrecomptedesfacteursliésaupatient,aux
traitements, au matériel et à la formation del’équipe
médicale;
• ladeuxièmeraisonestliéeàlaméconnaissanceduPICC
enFrance,dumatérieletdesescaractéristiques.Comme
vuprécédemment,lesPICCconstituentunevoied’abord
veineuxdontlaposeaunforttauxderéussiteavecune
absencededouleur.C’estunevoiequi,avecdebonnes
utilisations, neprésenteque peu de complicationsà la
poseetàdistance.LePICCestleseuldispositifquipuisse
être utilisé dans toutesles situations décritesdans des
arbresdécisionnels;
• latroisièmeraison est liée à l’absencede disponibilité
deséquipesdeposeurs.Aujourd’hui,enFrance,seulsles
médecinsont le droit de poser des voies centrales; ils
sontpeudisponibles.AuxÉtats-Unis,auRoyaume-Uni,en
Italie,auxPays-Bas,enEspagne,enArgentine,enChine,
en Australie, les PICC peuvent être posés par les
infir-mières.LesPICCreprésententaujourd’hui,danscespays,
60% des voies veineuses centrales. EnFrance,les PICC
constituentuneopportunitépourinitierunecoopération
médico-infirmière.
Afin de promouvoir l’attitude proactive dans
l’établissement, il faut former et informer les
méde-cins,infirmièresetpatientssurlanécessaireévaluationdu
capitalveineux, dès lediagnosticposé auprèsdu patient,
dès lanature etla durée dela thérapeutique IVconnue.
Enfin, il faut programmer la pose de la voie veineuse
centrale.
Unepolitiqueproactivedegestionducapitalveineuxest
unélémentdequalitédansnosétablissementsdesanté.
Conclusion
Le PICC constitue une voie veineuse centrale présentant
moinsdecomplicationsetmoinsdedouleuràlapose,moins
decontre-indications (hémostase,ORL...). Ils’agit d’une
techniquede pose relativement facile,avec unrisquede
complicationslocalesquasinul.
Ils’agitd’undispositifdiscretetconfortablequimérite
uneplacedansnotrearsenaldedispositifsintraveineux.
LePICC peut constituerunpasversladélégation
infir-mière dans une structure organisée, avec une attitude
proactive.
Laréussitedecetaborddanslesétablissementsest
inti-mementliée àlaformation dupersonnelsoignantpour le
suivietl’entretienducathéter.
Déclaration
d’intérêts
L’auteurdéclare avoirdes liens d’intérêtsaveclesfirmes
suivantes:Bard,Perouse.
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