Prévalence des méningites infectieuses diagnostiques à l'hôpital militaire d'instruction Mohammed v

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Sommaire

Introduction………1

I. Historique……….. 3

II. Matériels et Méthode………. 3

II.1 Type de l’étude……… 5

II.2 Recueil des données………. 5

II.3 Catégories des patients retenus………. 5

II.4. Exploration du liquide céphalorachidien(LCR)……. 6

II.4.1 Prélèvement……….. 6

II.4.2 Transport au laboratoire de Microbiologie….. 6

II.4.3 Au laboratoire……….. 7

II.4.3.1 Diagnostic direct………. 7

II.4.3.1.1 Examen macroscopique…………... 7

II.4.3.1.2 La culture……….. 7

II.4.3.1.3 Examen microscopique……… 8

a. Cytologie………8

b. après coloration…………... 8 II.4.3.1.4 Recherche d’antigènes solubles…8

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II.4.3.1.5 Le rendu des résultats…………... 9

II.4.3.1.6 Exploitation des cultures et Identification……….... 9

II.4.3.1.7 Antibiogramme et traitement....10

II.4.3.1.8 Recherche supplémentaire...…..12

II.4.3.1.9 Biologie moléculaire………. 13

II.4.3.2 Diagnostic indirect……….….. 13

III. Résultats………. 14 IV. Discussion………28 Conclusion………... 43 Annexes……… 45 Bibliographie Résumés

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Abréviations

Cardio : Cardiologie

CMI : Concentration minimale inhibitrice

CRRF : Centre de Rhumatologie et de Rééducation Fonctionnelle

DTO : Dermatologie EXT : Externe

GOB : Gynécologie Obstétrique LCR : Liquide Céphalorachidien PL : Ponction Lombaire MA : Médecine A MB : Médecine B Nephro : Néphrologie Neuro : Neurologie OPH : Ophtalmologie ORL : Oto-rhino-laryngologie PED : Pédiatrie PNO : Pneumologie PSY : Psychiatrie Réa : Réanimation TRaum : Traumatologie URG : Urgence

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Introduction

Les méningites infectieuses_ inflammation des méninges (pie-mère,

dure-mère et arachnoïde) (annexe1) _ sont des urgences

diagnostiques, thérapeutiques et prophylactiques. Elles demeurent

encore d’actualité au Maroc, de par leur gravité

(méningococcémie et purpura fulminans) et leur caractère endémo-épidémique comme en témoignent les trois pics épidémiques de la méningite à méningocoque qui ont sévit au Maroc durant les années soixante [1].

Par ailleurs, depuis quelques années on observe une extension de la ceinture de Lapeysonnie et une apparition de résistance des souches bactériennes responsables de méningites à travers le monde. Ces deux raisons relancent de nouveau l’intérêt de la surveillance épidémiologique de cette affection tant sur le plan de l’écologie bactérienne que sur celui de la sensibilité aux antibiotiques des germes en cause [2-3].

Dans cette approche, nous avons entrepris l’étude sur les méningites infectieuses dont les objectifs sont:

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La détermination de la prévalence des méningites infectieuses diagnostiquées chez les patients admis à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mouhammed V (H.M.I.M.V) de Rabat.

La détermination du profil bactériologique des méningites documentées.

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I. Historique

Les méningites constituent un fléau qui suscite d’énormes efforts pour son éradication. L’histoire en est ainsi le témoin :

1963 : le médecin général Lapeysonnie décrit la ceinture africaine de la méningite. Cette zone d’hyperendémie est caractérisée par la survenue régulière d’épidémies de méningite à méningocoques avec des taux d’incidence annuelle de plus de 100 cas pour 100.000 habitants [4]. (Fig.2)

2000 : Epidémie de méningites à méningocoque du sérogroupe W135 à la Mecque (241cas) [96].

2002 : Le sérogroupe W135 a atteint le Burkina Faso (13 000 cas, dont 1500 décès) [97].

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II. Matériels et Méthode II.1 Type de l’étude

C’est une étude descriptive rétrospective effectuée au laboratoire de microbiologie de l’H.M.I.M.V durant la période s’étalant du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2005. Ont été inclus l’ensemble des résultats d’étude cytobactériologique des liquides de ponctions lombaires effectuées au cours de cette période.

II.2 Recueil des données

Le recueil des données est fait à partir des registres du laboratoire de microbiologie : la base de données recueillies figure en (Annexe 2)

II.3 Catégories des patients retenus

Sont inclus tous les patients hospitalisés dans les services de l’H.M.I.M.V pour suspicion clinique de méningite, qu’elle soit communautaire ou nosocomiale, primaire ou épiphénomène d’une autre pathologie.

La saisie et l’exploitation des données ont été effectuées à l’aide du logiciel Excel. Les doublons ont été éliminés.

(Un doublon est un germe qui se répète avec les mêmes caractéristiques chez le même patient).

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II.4. Exploration du liquide céphalorachidien (LCR). II.4.1 Prélèvement

La ponction lombaire (PL) est faite en milieu hospitalier sous asepsie en face de L4-L5, avant toute antibiothérapie et après un examen du fond d’œil afin de détecter une éventuelle hypertension intracrânienne qui est une contre indication majeure de la ponction lombaire (Annexe 3).

Le liquide est recueilli dans trois tubes stériles (un pour les analyses biochimiques et les deux autres pour l’exploitation bactériologique). Cette méthode permet de distinguer une authentique hémorragie méningée d’une piqûre accidentelle des vaisseaux.

Les tubes du prélèvement comportent tous les renseignements cliniques se rapportant au malade.

II.4.2 Transport au laboratoire de microbiologie.

Tout LCR maintenu à l’abri du froid doit parvenir dans l’immédiat au laboratoire_ Il en va de l’habitude des services de L’H.M.I.M.V que les cliniciens qui suspectent une méningite contactent au préalable le service de microbiologie destinataire du prélèvement afin qu’il puisse agir en urgence, en préparant le matériel nécessaire pour l’exploration du LCR à savoir le choix des milieux de culture orienté par les renseignements cliniques, la préparation des cellules de comptage cytologique, des lames et des lamelles, la mise en route du bain-marie_

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II.4.3 Au laboratoire

II.4.3.1 Diagnostic direct

L’étude cytobactériologique du LCR au laboratoire consiste en : II.4.3.1.1 Examen macroscopique

Les différents prélèvements reçus étaient:

Clairs « eau de roche » : cela pouvait correspondre à une méningite purulente à début foudroyant suraigu, une

méningite décapitée, une méningite à Listéria

monocytogenes, une méningite virale, mycosique ou

parasitaire.

Xanthochromiques : évocateur d’une ancienne hémorragie méningée ou une affection du névraxe.

Hémorragiques : à la suite d’une hémorragie méningée ou une piqûre vasculaire

Troubles : lors des méningites purulentes II.4.3.1.2 Culture

C’est le premier geste réalisé pour un LCR. Sont ensemencées systématiquement (soit par la méthode Tribondeau soit par dépôt de 3 gouttes) une gélose au sang frais et une gélose au sang cuit,

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Ces deux milieux sont incubés, couvercle en haut, pendant 24H _à 48H à 37°C sous 5 à 10% de CO2.

Afin de favoriser la prolifération de certaines bactéries à croissance difficile, on ensemence en plus deux milieux d’enrichissement : infusion cœur cervelle et un milieu schaedler pour anaérobies.

II.4.3.1.3 Examen microscopique a. cytologie

La numération des éléments figurés (leucocytes et hématies) se fait sur la cellule de Nageotte ou de Malassez directement à partir du LCR (annexe 4).

Si le nombre de leucocytes dépassent les 10, la détermination de la formule leucocytaire est faite après coloration d’un frottis au Giemsa.

b. après coloration

Les colorations de gram et de Giemsa sont effectuées sur le frottis du culot de centrifugation du LCR. Elles permettent respectivement d’étudier l’affinité tinctoriale, la morphologie et le regroupement des bactéries.

II.4.3.1.4 Recherche d’antigènes solubles[4]

Elle constitue un moyen efficace d’orientation de diagnostic et sert à confirmer ou infirmer l’examen direct. Le principe de cette recherche consiste en la mise en contact du surnagent du LCR

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préalablement chauffé à 80-100°C pendant 10 minutes avec chacun des antisérums des principaux germes responsables des méningites.

II.4.3.1.5 Le rendu des résultats

A ce stade d’analyse, le clinicien est contacté par téléphone pour lui communiquer les résultats préalables (cytologie, Gram et antigènes solubles).

II.4.3.1.6 Exploitation des cultures et Identification

Après 24H à 48H on examine les cultures, en cas de croissance bactérienne on procède à l’identification. Cette dernière fait appel aux galeries d’identification qui varient en fonction de la bactérie suspectée (nous utilisons deux catégories de galeries : les Api et les galeries classiques dites « Le Minor ») (Annexe 5).

En ce qui nous concerne, la majorité des bactéries isolées tel

qu’Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa,

Staphylocoques et entérobactéries sont nosocomiales. Les autres

germes spécifiques sont rares (Streptocoque pneumoniae et

Neisseria meningitidis).

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II.4.3.1.7 Antibiogramme et traitement

L’antibiogramme, réalisé par la technique de diffusion sur gélose Mueller-Hinton a été utilisé pour l’étude de la sensibilité des souches isolées. Les antibiotiques ont été choisis en fonction de leur activité sur les bactéries responsables retrouvées.

L’interprétation des résultats a été faite selon les recommandations de la société française de l’antibiogramme (SFA-CA).

Le choix des disques d’ATB est fonction de la bactérie à tester :

Acinetobacter baumanii : ticarcilline, ticarcilline/acide

clavulanique, pipéracilline, pipéracilline/tazobactam ,

ceftazidime, imipénème, gentamicine, tobramycine,

amikacine, netilmicine, ciprofloxacine, rifampicine , colistine, rifampicine;

Pseudomonas aeruginosa: ticarcilline, ticarcilline/acide

clavulanique, pipéracilline, pipéracilline/tazobactam,

cefzulodine, ceftazidime, aztréonam, imipénème,

gentamicine 10µg, tobramycine, amikacine, netilmicine, colistine, ciprofloxacine, sulfaméthoxazole-triméthoprime, fosfomycine, rifampicine, chloramphénicol ;

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Streptocoque pneumoniae : oxacilline, érythromycine, lincomycine, chloramphénicol, tétracycline, rifampicine, sulfaméthoxazole-triméthoprime ; vancomycine, teicoplanine, moxifloxacine, levofloxacine, gentamicine fortement chargée (500µg)

Staphylocoques : pénicillineG, oxacilline, céfoxitine,

kanamycine, gentamicine, tobramycine,érythromycine,

lincomycine, chloramphénicol, tétracycline, rifampicine, fosfomycine, acide fusidique, triméthoprime-sulfaméthoxazole, ofloxacine, teicoplanine,vancomycine ;

Entérobactéries : amoxicilline, amoxicilline /acide clavulanique, ticarcilline, pipéracilline, céfalotine, céfoxitine, céfotaxime, gentamicine, tobramycine, amikacine, ciprofloxacine, acide

nalidixique, imipénème, sulfaméthoxazole-triméthoprime,

fosfomycine, colistine,

La disposition des disques sur la boite est faite de telle sorte qu’elle permet de déceler un éventuel phénotype de résistance.

On ne se lassera jamais de répéter que le traitement d’une méningite purulente est une urgence. Le choix d’une thérapeutique probabiliste, est fondé sur la connaissance préalable des bactéries responsables, leur profil de résistance, la présence de signes de gravité et l’âge du malade. Un exemple est donné sur le Tableau

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Le traitement initial sera ensuite optimisé et simplifié selon les résultats définitifs des prélèvements (Tableau XXVI) (Annexe 8).

II.4.3.1.8 Recherche supplémentaire Recherche des mycobactéries

Pratiquée à chaque fois qu’une méningite tuberculeuse est suspectée sur la clinique, le contexte épidémiologique (notion de contage) et devant un LCR clair à l’examen macroscopique contenant environ 100-500 cellules/mm 3 ; en leur majorité des lymphocytes.

Le diagnostic bactériologique de la méningite tuberculeuse consiste en la mise en évidence des bacilles acido-alcoolo-résistants (BAAR) par culture du LCR sur milieux spécifiques tels que Lowenstein-Jensen et Coletsos et à l’examen direct par l’auramine et le Ziehl Neelson. Un milieu liquide (7H9) est utilisé pour l’enrichissement du LCR pauci-bacillaire[6].

Recherche virale

Essentiellement pour la famille des herpes-viridae par biologie moléculaire.

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II.4.3.1.9 Biologie moléculaire

Dont la réaction de polymérisation en chaine (PCR) est l’analyse type qui permet de détecter les bactéries difficiles à mettre en évidence par les méthodes classiques.

La sensibilité et la facilité d’application, même en cas d’antibiothérapie préalable, favorisent un diagnostic très précoce.

II.4.3.2 Diagnostic indirect

Le diagnostic indirect ou diagnostic sérologique est parfois primordial. C’est le cas par exemple de la méningite syphilitique ou de la méningite à Leptospire.

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III. Résultats

Au cours de notre étude, 2053 LCR ont été traités. Ils sont répartis suivant un sexe ratio de 2,09, soit 67,71 % pour le sexe masculin contre 32,29 % pour le féminin.

Plus de la moitié des prélèvements (1050) soit 52,14 % ont été effectués au service de neurologie. Les services d’urgence et de réanimations ont enregistré respectivement 257 et 374 ponctions lombaires soit 12,52 % et 18,21%. Le nombre de prélèvements effectués dans les autres services est faible, il varie entre 1 et 90 ponctions soit 0,05 et 4,38 %.

Force est de constater que le nombre de LCR positifs aux examens cytobactériologiques (89 LCR) est très faible par rapport au nombre de ponctions effectuées. La répartition des ponctions lombaires ainsi que le nombre de cas positifs dans chaque service sont résumés dans la Fig.7.

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Fig.7. Répartition des ponctions lombaires et des cas positifs dans les différents services de l’H.M.I.M.V de Rabat. 2001-2005.

0 200 400 600 800 1000 1200 2 4 7 36 10 ₁ 87 ₆₄ 2 1050 29 1 90 25 ₁₃ 374 1 257 1 24 3 2 43 16 N o m b re s d e p o n ction s e t d e c as p o si tif s Services Nombre de ponctions Cas positifs

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L’examen cytologique a objectivé une pléiocytose (leucocytes >10/ml) dans 1356 LCR, soit 66,05% des cas, comme le montre la figure suivante :

Fig.8. Répartition des LCR selon la cytologie (n = 2053).

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 leucocytes ≤ 10/ml leucocytes > 10/ml 697 1356 33,95% 66,05% Pou rc e n tage e t n o m b re d e leu co cy te ss leucocytes Nombre Pourcentage(%)

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Parmi les 1356 LCR (66,05%) qui présentaient une cytologie significative (leucocytes > 10/ml), la formule cytologique est lymphocytaire dans 312 des cas soit 22,99 % à polynucléaires neutrophiles dans 178 des cas soit 13,12 % et panachée dans 867 des cas soit 63,89 % (Fig.9).

Fig.9. Répartition des LCR à cytologie significative (n= 1356). 178; 13% 312; 23% 867; 64% Formules à prédominance de neutrophiles Formules à prédominance de lymphocytes Formules panachées

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Parmi les LCR à prédominance de neutrophiles (n = 178), la culture a été positive dans 41 LCR soit 23,03 %, l’examen direct et/ou la recherche des antigènes solubles sont positifs dans 6 des cas soit 3,37 %. Il a été noté une absence de germes à la culture dans 131 LCR soit 73,60 %. L’examen cytologique de ces derniers a révélé que 75 parmi eux soit 42,13 % ont une cytologie comprise entre 10 et 500 leucocytes/ml et 56 soit 31,46 % ont plus de 500 leucocytes/ml.

Par ailleurs, la culture était positive pour 7 LCR à prédominance de lymphocytes (n = 312) soit 2,24 % et 35 LCR à formule panachée (n = 867) soit 4,04 %. L’ensemble de ces résultats est résumé dans le Tableau XXVII.

Au total 89 LCR ont été retenus pour une méningite confirmée soit une prévalence de 4,34%.

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Tableau.XXVII. Résultats de l’étude cytobactériologique des LCR (n = 2053). H.M.I.M.V. 2001-2005.

Nombre de LCR

Neutrophiles Lymphocytes Panachée ou Leuco≤10 RAS ED Culture N = 6 +++ + + _ N = 131 +++ _ _ _ N = 41 +++ + + + N = 305 +++ _ _ _ N = 7 +++ + N =1528 +++ _ N = 35 +++ + ED : Examen direct

RAS : Recherche d’antigènes solubles +++ : Prédominance

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Avec la culture, l’examen direct et/ou la recherche des antigènes solubles, 136 germes ont été enregistrés après élimination des doublons.

La répartition des germes isolés selon l’espèce a montré une prédominance de : Acinetobacter baumanii (59 souches soit 43,38%), Streptocoque pneumoniae (18 souches soit 13,24%),

Staphylocoques (16 souches soit 11,76%), Pseudomonas aeruginosa

(15 souches soit 11,03%). D’autres espèces étaient présentes mais à des pourcentages plus faibles : Escherichia coli, Sténotrophomonas

maltophilia, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae,

Enterococcus, Serratia marcescens et Neisseria meningitidis.

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Tableau.XXVIII. Répartition des germes isolés selon l’espèce (n = 136)

Espéces Nombre Pourcentage(%)

A. baumanii S. pneumoniae 59 18 43,38 13,24 P. aeruginosa 15 11,03 S. maltophilia 5 3,68 E.cloacae Staphylocoques Enterococcus P. mendocina K. pneumonia 5 16 3 1 3 3,68 11,76 2,21 0,74 2,21 E. coli 2 1,47 S. marcescens 5 3,68 N. meningitidis 2 1,47 Total 134 100

A ceux là il faut ajouter le Cryptococcus neoformans retrouvé dans deux cas, ce qui ramène le total à 136 germes.

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Fig.10. La répartition par espèce des germes isolés (n = 136). Les bactéries nosocomiales sont largement dominantes.

Concernant la sensibilité aux antibiotiques des souches isolées, il a été observé une forte résistance des souches d’A. baumanii : 44 sur 59 soit 74,57% des dites souches vis-à-vis de la ticarcilline (TIC), 26 soit 43,75% vis-à-vis de la ceftazidime (CAZ), 48 soit 81,35 % à la pipéracilline (PIP), 40 soit 67,8 % à la ciprofloxacine (CIP), 40 soit 67,8 % à la tobramycine (TOB) et à la gentamicine (GM), 33 soit 55,93 % à la Pipéracilline-tazobactam (TZP) et à la ticarcilline-acide clavulanique (TCC). Par contre la résistance à la colistine (CT) et

0 10 20 30 40 50 60 Pou rc e n tages e t N o m b re s d e so u ch e s isolée s Espèces Nombre Pourcentage(%)

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à l’imipénème (IMP) (11 souches soit 18,64 %) est faible par rapport à ce qui précède, il en est de même pour l’amikacine (AK) (15 souches soit 25,42 %).

Fig.11. Taux de résistance des isolats d’A. baumanii aux différents antibiotiques testés (n = 59).

Pipéracilline : PIP, Ticarcilline : TIC, Gentamicine : GM, Tobramycine : TOB, Ciprofloxacine : CIP, Pipéracilline-tazobactam : TZP, Ticarcilline-acide clavulanique : TCC, Ceftazidime : CAZ, Triméthoprime-sulfaméthoxazole : SXT, Netilmicine : NET, Amikacine : AK, Imipénème : IMP, Colistine : CT.

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

PIP TIC GM TOB CIP TZP TCC CAZ SXT NET AK IMP CT

81,35 74,57 67,8 67,8 67,8 55,93 55,93 44,07 37,29 30,51 25,42 18,64 18,64 Pou rc e n tages d e sou ch e s ré si stan te s Les antibiotiques A.baumanii

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En ce qui concerne P. aeruginosa, plus de la moitié des souches 8 sur 15 soit 53,33% sont résistantes à la ticarcilline (TIC) seule ; alors que son association avec l’acide clavulanique (TCC) a permis de réduire la résistance de moitié, 4 souches soit 26,33%. La résistance à la pipéracilline est assez importante 7 souches soit 46,66% de même que la résistance à la céphalosporine antipyocyanique à spectre étroit, cefsulodine (CFS) reste élevée (4 souches soit 40%). Il en est de même pour S. maltophilia.

Fig.12. Taux de résistance des isolats de P. aeruginosa aux différents antibiotiques testés (n = 15).

Pipéracilline : PIP, Ticarcilline : TIC, Aztréonam : AZT, Cefsoludine : CFS, Gentamicine : GM, Tobramycine : TOB, Ticarcilline-acide clavulanique : TCC, Gentamicine : GM, Ceftazidime : CAZ, Imipénème : IMP, Fosfomycine : FOS, Ciprofloxacine : CIP, Netilmicine : NET, Amikacine : AK

0 10 20 30 40 50 60

TIC PIP AZT CFS TOB TCC GM CAZ IMP FOS CIP AMK NET

53,33 46,66 46,66 40 33,33 26,66 26,66 26,7 20 20 13,33 6,66 3,33 Pou rc e n tages d e s sou ch e s r é si stan te s

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La presque totalité des souches de S. pneumoniae a été sensible aux betalactamines à l’exception d’une seule souche (5,55 %) qui a présenté une résistance à la pénicilline G (PG), à l’amoxicilline (AMX) et au triméthoprime-sulfaméthoxazole (SXT). Une résistance plus importante (2 souches soit 11,11 %) a été noté avec la lévofloxacine (LEV), l’erythromycine (E), la lincomycine( L) et la tétracycline (TE).

Fig.13. Taux de résistance des isolats de S. pneumoniae aux différents antibiotiques testés (n = 18).

Lévofloxacine : LEV, Erythromycine : E, Lincomycine : L, Tétracycline : TE, PénicillineG : PG, Amoxocilline : AMX, Triméthoprime-Sulfaméthazole : SXT.

0 2 4 6 8 10 12 LEV E L TE PG AMX SXT 11,11 11,11 11,11 11,11 5,55 5,55 5,55 Pou rc e n tages d e r é si stan ce s d e s so u ch e s

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Les Staphylocoques spp sont représentés par 9 Staphylocoques aureus et 7 Staphylocoques à coagulase négative.

Les Staphylocoques (Méticilline Résistant), mis en évidence par la céfoxitine sont peu nombreux (4 souches soit 25 %). Par contre la résistance à la pénicilline G est très importante (11 souches soit 68,75%).

Fig.14. Taux de résistance des isolats de Staphylocoques aux différents antibiotiques testés (n = 16).

Pénicilline G : PG, Tobramycine : TOB, Gentamicine : GM, Kanamycine : K, Oxacilline : FOX, Tétracycline : TE, Erythromycine : E, Péfloxacine : PEF, Acide fusidique : FD.

0 10 20 30 40 50 60 70 PG TM GM K OX TE E PEF FD 68,75 43,75 37,5 _36,36 25 25 18,75 12,5 12,5 Pou rc e n tages d e r é si stan ce s d e s so u ch e s Les antibiotiques Staphylocoques

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Les germes restants sont constitués essentiellement d’entérobactéries, parmi lesquels nous avons isolé une souche de

K. pneumoniae résistante à certains antibiotiques (pipéracilline,

ticarcilline, tobramycine..). Il en est de même pour E.coli.

L’étude a révélé aussi la présence de bactéries multi résistantes (BMR) (Annexe 9) dans certains prélèvements. Il s’agit de 50 souches

d’A. baumanii, 8 souches de P. aeruginosa, 4 souches de S. aureus,

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IV. Discussion

Cette étude descriptive rétrospective nous a montré que la prévalence des méningites infectieuses à l’H.M.I.M.V de Rabat est faible (4,34%). Cela tient au fait que l’H.M.I.M.V est un établissement de santé qui accueille dans sa majorité des adultes militaires qui sont préalablement vaccinés contre le méningocoque au recrutement. A ce titre, il reçoit peu d’enfants d’où le faible nombre de cas de méningites colligé au service de pédiatrie (3 cas soit 3,37%). Notre taux de prévalence est plus bas que ce qui a été rapporté par Dagnra AY et al au CHU Tokoin de Lomé. Sur une période de 4 ans, ils ont révélé 258 méningites sur 3888 LCR soit un taux de prévalence de 6,6 % [7]. Ceci n’est pas surprenant étant donné que Lomé se trouve sur la ceinture de Lapeysonnie [7].

Dans notre série, les méningites nosocomiales prédominent avec 67 cas sur 89 méningites soit un taux de 75,28 %. Ceci est le reflet d’un recrutement particulier de l’H.M.I.M.V avec une activité neurochirurgicale importante. Les facteurs favorisants sont, entre autres, la complexité d’intervention neurochirurgicale (drainage de plus de 24heures, ouverture de la dure-mère de plus de 2 heures), une mauvaise désinfection de la peau et les fistules cérébroméningées. La contamination ayant lieu le plus souvent de l’extérieur vers l’intérieur. Le germe peut avoir comme origine la flore commensale du patient qui se modifie au profit de la flore

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hospitalière environnementale en quelques jours. Cette donnée impose de connaître l’écosystème du service où est hospitalisé le patient pour permettre la prescription d’une antibiothérapie probabiliste, qui prend en compte les données connues de la

résistance bactérienne propre à chaque institution [8]. Ce taux est largement supérieur à ce qui a été rapporté lors d’une

étude rétrospective réalisée au Massachusetts General Hospital. Sur 445 cas observés, 40% de méningites nosocomiales ont été révélées

[9].Par contre, d’après les données épidémiologiques françaises le taux de méningites postopératoires peut être établi à environ 2%. Et en dehors du contexte chirurgical, il n’existe pas de données dans la littérature sur les localisations secondaires méningées d’infections nosocomiales [10-11].

A l’inverse des méningites nosocomiales, les méningites infectieuses communautaires sont très fréquentes de nos jours dans les zones endémiques et/ou épidémiques. Dans notre série, les méningites communautaires ne représentent que 20 cas soit 22,47% des méningites diagnostiquées. Les germes en cause sont représentés par le S. pneumoniae (18 souches) et le N. meningitidis (2 souches).

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Cette importante différence entre les cas positifs et la demande est liée à deux raisons principales :

La PL n’est pas toujours réalisée dans le cadre de diagnostic de méningites infectieuses. Elle est aussi faite pour le diagnostic et la surveillance des maladies neurologiques non infectieuses, d’ailleurs la moitié des ponctions lombaires est réalisée au service de neurologie (1050 PL soit 51,14 %).

La systématisation de la ponction lombaire devant tout contexte fébrile d’un malade hospitalisé. En effet, en milieu hospitalier, les méningites nosocomiales sont les plus fréquemment rencontrées et leur diagnostic est souvent malaisé du fait d’un tableau clinique peu évocateur et d’une interprétation difficile des anomalies du LCR. Les signes méningés sont absents dans 50 % des cas de méningites nosocomiales et la symptomatologie associe souvent fièvre et trouble de conscience avec des convulsions [12]. Lorsque celui-ci survient dans un contexte postopératoire ou post-traumatique, le premier examen à demander est une scannographie, suivie, en cas de doute, d’une ponction lombaire [12].

(34)

L’analyse des résultats cytobactériologiques a révélé une prédominance de polynucléaires neutrophiles dans 178 cas, et malgré la présomption de l’étiologie bactérienne, le diagnostic n’a été confirmé que dans 47 LCR soit 26,40 %. Dans les 131 LCR restants, le germe était absent ; 56 soit 31,46% contiennent plus de 500 éléments blancs/mm3 _{et 75 soit 42,13 % ont une cytologie} comprise entre 10 et 500 éléments blancs/mm3. Il s’agit probablement de méningites décapitées qui sont souvent dues à la prise d’antibiotique avant l’arrivée du patient dans les services hospitaliers.

Parmi les 312 LCR à prédominance de lymphocytes, 7 soit 2,24% ont une culture positive. La recherche de méningites virale, parasitaire, tuberculeuse, à Listéria monocytogenes s’est avérée négative.

Le profil bactériologique est très polymorphe. Les données rétrospectives de ces cinq années révèlent la prépondérance des germes nosocomiaux qui sont par ordre d’importance : A. baumanii

(59 souches soit 43,38%), S. pneumoniae (18 souches soit 13,24%),

Staphylocoques (16 souches soit 11,76%), P. aeruginosa (15 souches

soit 11,03%) auxquels on ajoute les entérobactéries qui sont fréquemment rencontrées dans les méningites nosocomiales. Le

(35)

Deux cas de méningite mycosique ont été détectés et l’agent causal est le Cryptococcus neoformans.

Ce profil est conforme avec ce qui est trouvé dans la littérature des méningites nosocomiales [8].

A. baumanii est la principale bactérie isolée dans notre série. Une

étude réalisée au sein du service de microbiologie rapporte, sur une période d’un an (2000-2001), 4 souches provenant de LCR parmi 147 germes de prélèvements divers [13]. Ceci est très inférieur à nos résultats (59 souches sur 4 ans). Dans le même hôpital une étude réalisée par El Ouannass M et al sur ce germe a révélé que la fréquence d’isolement d’A. baumannii est de 9‰ prélèvements recueillis soit 7 % des bacilles à Gram négatif isolés au laboratoire. Cette fréquence est en augmentation, elle est passée de 115 souches isolées en 3 ans sur divers prélèvements à 147 en une année

[13]. La méningite à A. baumanii survient sous forme de bouffées épidémiques et sa gravité réside en la transmission intra hospitalière

[23].

Le S. pneumoniae est notre deuxième bactérie, 18 germes soit 13,24 %. Ces résultats sont comparables à ceux d’une étude canadienne

[14] qui rapporte la prédominance de S.pneumoniae dans les méningites bactériennes, tout âge confondu, contrairement à ce qui est souvent trouvé dans la littérature à savoir une prédominance

(36)

de ce germe dans les méningites de l’enfant. Ce changement dans l’épidémiologie est dû à la généralisation de la vaccination antiHib, ce qui explique en partie l’absence de Haemophilus influenzae (H.

influenzae) dans notre série.

En France, la méningite à pneumocoque est la plus fréquente des méningites bactériennes. Elle représente 48 % des étiologies quelque soit l’âge. C’est aussi la première cause de méningite bactérienne récurrente, secondaire à un traumatisme crânien ou à une brèche de la dure-mère [15]. Il est responsable de méningites graves, leur évolution même traitée précocement est associée à des séquelles et à une mortalité plus importante que dans les méningites à

H.influenzae et à N.meningitidis [16].

Le P. aeruginosa occupe aussi une place très importante dans les infections nosocomiales. Dans la littérature, la méningite à

Pseudomonas est rarement rencontrée chez l’adulte. Par contre

dans notre série (15 souches sur 136 germes), il est la cause de 16,85 % des méningites diagnostiquées. En milieu hospitalier les conditions de réanimation des patients, dont les défenses immunitaires sont altérées et qui sont soumis à des gestes invasifs multiples, favorisent le déclenchement d’infections à P. aeruginosa.

(37)

Les Staphylocoques font partie des germes les plus rencontrés dans les méningites nosocomiales, environ 10 à 20 % [17]. Dans notre série, ils sont au nombre de 16 souches sur 136 germes soit un pourcentage de 11,76. Ces méningites surviennent principalement en post opératoire et chez les patients ayant un corps étranger encéphalique. Dans la littérature 65% des méningites à Staphylocoques sont secondaires à une infection de la plaie opératoire [17] alors qu’elles ne représentent que 5 % des méningites communautaires [9].

Si les méningites à Staphylocoques constituent un problème au sein de notre structure comme le prouvent les données bactériologiques (11,76 %), dans certaines études cette place revient aux bacilles à gram négatif [12].

Le N. méningitidis est un germe fréquent dans les méningites communautaires. Ainsi Couprie et al avaient obtenu 6,4% sur 1393 LCR analysés en cinq ans [18]contrairement à nos résultats qui n’ont révélé que deux cas. Cette réduction est induite par la vaccination

(38)

Au Maroc, sur le plan national, l’évolution de la méningite à

méningocoque est favorable. Sur une période de 10 ans (1986 à 2006) [41] elle a connu une nette amélioration mis à part les

2 pics épidémiques enregistrés en 89 et en 2005 (fig. 15)

(39)

Nous notons aussi la part non négligeable des méningites à entérobactéries dans notre étude, témoin le plus souvent d’infections nosocomiales.

Le Cryptococcus neoformans (1,47 %) isolé dans deux de nos LCR est un germe rencontré fréquemment chez les immunodéprimés infectés par le VIH. Une étude rétrospective des méningites bactériennes et à cryptocoques chez des sujets adultes infectés par le VIH à Abidjan (Côte d’Ivoire) a rapporté une prévalence de 16,50 % [19]. Ce taux est nettementinférieur à celui rapporté par Hakim et al. (50,70%) dans une étude prospective [20]. Cette différence montre bien les difficultés des études rétrospectives.

Du fait d’un manque de données sur l’âge des patients, le profil bactériologique en fonction de l’âge n’a pas pu être réalisé. Cependant selon Mezghani Maalej S et al, chez le nouveau-né, le profil bactériologique est dominé par les entérobactéries (39,2 %) suivies par le Streptocoque du groupe B (35,7 %). Chez le nourrisson et le petit enfant (un mois à quatre ans), H. influenzae b est la principale bactérie isolée (66,4 %) suivie par S. pneumoniae (23,5 %). Après l’âge de cinq ans, le profil bactériologique est dominé par le pneumocoque retrouvé dans plus de la moitié des cas et le méningocoque [21].

(40)

La résistance est un phénomène observé chez les bactéries depuis l’utilisation des antibiotiques dans les maladies infectieuses. Il peut s’agir d’une résistance naturelle, concernant toute les souches d’une espèce donnée, ou acquise à la suite d’une modification génétique et qui ne concerne que certaines souches d’une espèce. Selon qu’il s’agit d’un germe nosocomial ou communautaire, le degré de résistance varie. Ainsi dans notre étude où les germes nosocomiaux prédominent, un profil de résistance a été établi :

A. baumanii est un bacille multirésistant (BMR). Sa résistance à la

ticarcilline et à la pipéracilline est élevée (respectivement 74,57 % et 81,35%). La comparaison de ces résultats avec ceux d’une étude antérieure dans le même hôpital montre une stabilité de la résistance à la ticarcilline [22]. Par ailleurs la résistance à la gentamicine (67,80 %), à la tobramycine (67,80%) et à la ciprofloxacine (67, 80 %) est diminuée [22].Une autre étude réalisée par El Ouennass M et al à l’H.M.I.M.V en 2001 [13] avait révélé une sensibilité de ce germe à la nétilmicine et à la colistine. Ce qui est différent de nos résultats ; 30,51% et 18, 54% respectivement pour la nétilmicine et la colistine. Ceci montre le fort pouvoir d’adaptation de cette bactérie. Cette forte résistance aux bétalactamines, aux aminosides et même aux fluoroquinolones est soulignée dans la

(41)

nombreuses enzymes modifiants la structure de ces derniers ont été décrites. La résistance aux bétalactamines est due à l’hyperproduction de la céphalosporinase naturelle d’A. baumanii. La résistance aux fluoroquinolones est souvent le fait d’association de nombreux mécanismes comme c’est connu d’ailleurs chez les

bacilles à gram négatif (modification de l’ADN gyrase,

l’imperméabilité des porines) [23].

Une souche d’A. baumanii exprimant une bétalactamase dite VEB-1 largement répandue en Asie du Sud-Est est retrouvée récemment dans de nombreux centres hospitaliers du Nord et du Nord-Est de la France [24]. Cette souche est sensible aux carbapénèmes, ce qui n’est pas le cas de nos souches qui ont présenté, bien que faible, une résistance à l’imipénème (18,64%).

Plus de la moitié des souches de P. aeruginosa sont résistantes à la pipéracilline (46,66 %) et à la ticarcilline (53,33 %) contrairement à l’association pipéracilline-tazobactam (0%) et ticarcilline-tazobactam (26,66 %). Dans une étude réalisée par Cavallo JD et al, il a été révélé des taux de sensibilité élevé vis-à-vis de l’association pipéracilline-tazobactam et vis-à-vis de l’imipénème (80 %). Ceci se rapproche de nos résultats qui donnent une résistance de 20% pour l’imipénème c'est-à-dire 80% de sensibilité et des résultats meilleurs pour l’association ticarcilline + tazobactam (0% de résistance).

(42)

La résistance plus ou moins faible (26,70%) de nos souches vis-à-vis de la ceftazidime (CAZ) est conforme à leurs résultats [25].

Nous avons observé 5,55 % de souches de S. pneumoniae résistantes aux bétalactamines. Il s’agit de la pénicilline G, de l’amoxocilline et de l’oxacilline. Le taux de résistance à la pénicilline G est statistiquement comparable à celui retrouvé par Kacou-N’Douba ; 2,20% à Abidjan [27]. Par ailleurs un taux de résistance de 11,11% a été noté vis-à-vis de l’érythromycine, de la lévofloxacine et des tétracyclines. Mais la sensibilité à la vancomycine est à 100%.

A noter que, successivement sont apparues dans plusieurs pays des souches résistantes aux sulfamides, tétracyclines, macrolides et récemment aux bétalactamines [28].

Depuis 1980 les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) de même que les souches multirésistantes augmentent dans le monde [30]. Ils constituent un problème thérapeutique dans de nombreux pays et font l’objet d’une surveillance régulière. Toutefois la répartition des souches reste hétérogène. Cette perte de sensibilité à la pénicilline peut être due à une modification d’une ou de plusieurs protéines liant les pénicillines (PLP) et elle est croisée pour toutes les bétalactamines, entrainant ainsi des augmentations plus ou moins importantes des

(43)

méthylation de l’ARN 23S (Annexe 10) qui diminue l’affinité des macrolides pour leur cible [30]. La résistance du pneumocoque aux autres antibiotiques est toujours d’origine chromosomique, exception faite du cotrimoxazole et de la résistance de bas niveau aux fluoroquinolones [30].

Dans notre étude, une forte résistance des staphylocoques (68,75 %) vis à vis de la pénicilline G est notée. Actuellement, 90 % des

Staphylococcus aureus sont résistantes à la pénicilline. Quatre

immunotypes de pénicillinase ont été décrits et entraînent la résistance à la pénicilline, à l'ampicilline, à la ticarcilline et à la pipéracilline. Normalement inductibles, elles peuvent être produites à haut niveau de manière constitutive. Cette hyperproduction relativement rare, en entraînant l'hydrolyse de certaines pénicillines semi-synthétiques, est responsable « in vitro » de la résistance dite borderline à la méticilline et à l'oxacilline (CMI entre 4 et 16 mg/L). Chez ces souches, la CMI normale des pénicillines est restaurée en présence d'inhibiteurs deβ-lactamases [31]. La résistance à la méticilline est due à une modification de PLP. Les souches sensibles à la méticilline possèdent 4 PLP. Les souches résistantes possèdent une PLP supplémentaire, la PLP 2a ou PLP 2'. Cette PLP 2a a une affinité très faible pour les β-lactamines et confère la résistance à toutes les β-lactamines [26].

(44)

En Europe, la proportion de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline est variable : 0,1 % au Danemark, 1,8 % en Suisse et de 30 à 50 % en France. Aux Etats-Unis, la prévalence des souches nosocomiales de staphylocoques à coagulase négative méticilline résistante est encore plus élevée : 75 % chez S. epidermidis et 80 % chez S. haemolyticus [26]. L’émergence récente des souches résistantes à la vancomycine laisse entrevoir une impasse thérapeutique.

Les entérobactéries (E. cloacae, K. pneumoniae, E. coli,

S. marcescens), présentent une forte résistance vis-à vis des

bétalactamines et plus particulièrement à l’amoxicilline et à la pénicilline G. Presque la totalité des souches d’E.coli (72,72%) est résistante à la pénicilline G. Le mécanisme de résistance est lié à la production d'enzymes, le plus souvent codée par des gènes plasmidiques ou chromosomiques. Quant à l’amoxicilline, les souches d’E.cloacae ont été résistantes (75%). La résistance était moyenne avec les souches de K. pneumoniae (33,33%) vis-à-vis de la pipéracilline, de la ticarcilline, de la céfépime et de la tobramycine sans oublier l’association pipéracilline-tazobactam.

(45)

Le choix d’une molécule de première intention doit tenir compte du niveau de résistance. Qu’il s’agisse d’une méningite communautaire ou nosocomiale, cette antibiothérapie est d’abord probabiliste. A la suite d’une documentation microbiologique de l’infection, un traitement adéquat sera mis en place. Les céphalosporines de 3ème génération ont une excellente activité mais avec son utilisation abusive dans les établissements de santé, ils commencent à perdre de leur efficacité. L’ampicilline et le chlomramphénicol ont longtemps constitué les molécules de référence dans les méningites bactériennes en Afrique en raison de leur faible coût.

(46)

L’étude épidémiologique des résultats du LCR montre que 95,37% des LCR sont normaux. Soit un pourcentage de 4,34 % de méningites bactériennes confirmées parmi lesquelles 75,28 % sont nosocomiales et 22,47 % communautaires avec une prédominance masculine de 67, 42%. Ceci ne reflète pas la situation des méningites au Maroc puisque notre étude a concerné seulement une faible tranche de la population.

Cependant la prédominance des germes nosocomiaux doit inciter à faire un traitement préventif tout en privilégiant la maitrise de l’environnement hospitalier et la maitrise de la pression de sélection des antibiotiques par l’éviction des antibiotiques à large spectre qui favorisent la résistance bactérienne.

L’étiologie des méningites communautaires est habituellement dominée par le S. pneumoniae, l’H. influenzae et le N. méningitidis. Dans notre étude, S. pneumoniae prédomine d’où la nécessité de mettre en place une surveillance régulière afin de déterminer les sérotypes circulant et la sensibilité de ce germe vis-à-vis des antibiotiques usuels, notamment les bêtalactamines. Ceci permettrait de mettre à la disposition des cliniciens des molécules efficaces et de proposer la vaccination aux sujets à risque d’infections pneumococciques.

La précocité de la mise en œuvre d’une thérapeutique adaptée aux germes améliore le pronostic vital des méningites. Cette

(47)

de la recrudescence des souches résistantes d’où le coût élevé du traitement dans les pays en développement.

Au regard de la gravité des méningites bactériennes ainsi que l’accroissement sans cesse des résistances vis-à-vis des antibiotiques, il nous parait indispensable de mener des campagnes de sensibilisation et d’éducation de la population pour une meilleure utilisation des antibiotiques. Les personnels de santé doivent aussi être interpellés de la gravité de la situation qui peut aboutir à un blocage voire une impasse thérapeutique.

(48)

(49)

Annexe 2

Tableau I. Les différentes ponctions lombaires effectuées dans les

différents services selon le sexe. H.M.I.M.V. 2001-2005.

Service Sexe Total général

F M Brûlés 0 2 2 Cardio 3 1 4 CRRF 1 6 7 DTO 7 29 36 EXT 6 4 10 GOB 1 0 1 MA 24 63 87 MB 25 39 64 Nephro 2 2 Neuro 324 726 1050 OPH 10 19 29 ORL 1 1 PED 39 51 90 PNO 10 15 25 PSY 0 13 13 Réa 115 259 374 Traum 0 1 1 URG 95 162 257 Total général 663 1390 2053

(50)

Annexe 2 (suite 1)

Tableau II. Tableau récapitulatif des cultures du LCR des patients hospitalisés dans les différents services de l’H.M.I.M.V durant la période

2001-2005.

Sexe

TOTA L

Culture F M

Acinetobacter + Enterobacter cloacae 1 1

Acinetobacter baumannii 6 14 20

Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus Méti-R 1 1 Acinetobacter baumannii Staphylococcus aureus Méti-S 1 1 Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia 1 1 Acinetobacter baumannii Enterococcus 1 1 Acinetobacter baumannii Staphylococcus haemolyticus Staphyloccus hominis 1 1 Acinetobacter baumannii Stenotrophomonas maltophilia 1 1 Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa 1 1 Acinetobacter baumannii Staphylococcus epidermidis Stenotrophomonas

maltophilia 2 2

Cryptococcus neoformans 2 2

Enterobacter cloacae 1 1 2

Enterobacter cloacae BLSE 1 1

Escherichia coli 2 2

Klebsiella pneumoniae 2 1 3

Neisseria méningitidis 2 2

Pseudomonas aeruginosa 13 13

Pseudomonas aeruginosa + Staphylococcus coagulase négative 1 1

Serratia marcescens 1 2 3

Serratia marcescens BLSE 1 1

Staphylococcus aureus 1 1

Staphylococcus aureus Meti-S 2 2

Staphylococcus aureus Méti-S 1 1

Staphylococcus coagulase négative 1 1

Staphylococcus épidermidis 2 2

Staphylococcus haemolyticus 1 1

Sténotrophomonas maltophilia 2 2

Stenotrophomonas maltophilia Pseudomonas mendocina Enterococcus faecalis 1 1

(51)

Total 3 0

Tableau III. Fréquence des différents germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés dans les

différents services de l’H.M.I.M.V.2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Cryptococcus neoformans 0 2 2

Enterobacter cloacae BLSE 0 1 1

Enterococcus 2 0 2 Enterococcus faecalis 1 0 1 Escherichia coli 0 2 2 Klebsiella pneumoniae 2 1 3 Neisseria méningitidis 2 0 2 Pseudomonas aeruginosa 0 15 15 Pseudomonas mendocina 1 0 1 Serratia marcescens 2 2 4

Serratia marcescens BLSE 1 0 1

Staphyloccus hominis 0 1 1

Staphylococcus aureus 4 2 6

Staphylococcus aureus Méti-R 0 1 1

Staphylococcus aureus Méti-S 1 1 2

Staphylococcus coagulase négative 0 2 2

Staphylococcus epidermidis 2 0 2 Staphylococcus haemolyticus 0 2 2 Stenotrophomonas maltophilia 5 0 5 Streptococcus pneumoniae 4 14 18 Stérile 634 1330 1964 Total 663 1390 2053

(52)

Annexe2 (suite 3)

Tableau IV. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR

chez des patients hospitalisés au service d’Ophtalmologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERMES SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus coagulase

négative 0 0 0

Staphylococcus epidermidis 0 0 0

Staphylococcus haemolyticus 0 0 0

(53)

10

Tableau V. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service d’Urgence.

H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 2 9 11 Stérile 92 149 241

(54)

Total 94 163 257

Tableau VI. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de cardiologie.

H.M.I.M.V. 2001-2005

GERME SEXE TOTAL

F M

(55)

Streptococcus pneumoniae 0 0 0

Stérile 3 1 4

total 3 1 4

Tableau VII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de CRRF.

H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERMES SEXE Total

F M

Staphylococcus coagulase négative 0 0 0

Staphylococcus epidermidis 0 0 0

Staphylococcus haemolyticus 0 0 0

Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0

(56)

Total 1 6 7

Annexe 2 (suite7)

Tableau VIII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Dermatologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphyloccus hominis 0 0 0 Staphylococcus aureus 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-R 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-S 0 0 0 Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus

(57)

maltophilia Streptococcus pneumoniae 0 0 0 Stérile 7 29 36 Total 7 29 36 Annexe 2 (suite 8)

Tableau IX. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de gynécologie

obstétrique.H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE Total

F M

Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 0 0 0

(58)

Stérile 1 0 1

total 1 0 1

Tableau X. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de MédecineB.

H.M.I.M.V.2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus aureus Méti-R 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-S 0 0 0 Staphylococcus coagulase

(59)

Tableau XI. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de Médecine A.

H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus aureus Méti-R 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-S 0 0 0 Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 0 0 0 Stérile 25 39 64 Total 25 39 64

(60)

Stérile 24 62 86

(61)

Tableau XI. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Néphrologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

(62)

Tableau XII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Neurologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

(63)

Tableau XIII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Pédiatrie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 0 0 0 Stérile 37 50 87 Total 39 51 90

(64)

Tableau XIV. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Pneumonologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus aureus Méti-R 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-S 0 0 0 Staphylococcus coagulase négative 0 1 1 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 1 0 1 Stérile 9 14 23

(65)

Tableau XV. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de Psychiatrie.

H.M.I.M.V.2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

(66)

Tableau XVII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Réanimation. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus aureus Méti-R 0 0 0 Staphylococcus aureus Méti-S 0 0 0 Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 2 0 2 Staphylococcus haemolyticus 0 1 1 Stenotrophomonas maltophilia 2 0 2 Streptococcus pneumoniae 0 2 2 Stérile 100 231 331

(67)

Tableau XVIII. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service de

Traumatologie. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

(68)

Annexe 2(suite18)

Tableau XIX. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service des brulés.

H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M

Staphylococcus coagulase négative 0 0 0 Staphylococcus epidermidis 0 0 0 Staphylococcus haemolyticus 0 0 0 Stenotrophomonas maltophilia 0 0 0 Streptococcus pneumoniae 0 0 0 Stérile

(69)

Tableau XX. Fréquence des germes isolés, selon le sexe, dans le LCR chez des patients hospitalisés au service des

externes. H.M.I.M.V. 2001-2005.

GERME SEXE TOTAL

F M