Actinomycose thoracique: à propos d'une observation clinique imitant une embolie pulmonaire

(1)

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Actinomycose thoracique: à propos d’une observation

clinique imitant une embolie pulmonaire

Laurent Daccordi

To cite this version:

Laurent Daccordi. Actinomycose thoracique: à propos d’une observation clinique imitant une embolie pulmonaire. Sciences du Vivant [q-bio]. 2004. �hal-01731845�

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(3)

UNIVERSITE HENRI POINCARÉ, NANCY 1 2004

FACULTE DE MEDECINE DE NANCY N° ,À42J

THÈSE

Pour obtenir le grade de

DOCTEUR EN MÉDECINE

Présentée et so

utenue

p

ubliquement

dans

l

e cadre du

t

roisième cycle

d

e Médecine

Générale

par

Laurent DACCORDI

le

1 5 déce

mbre

2004

ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

À

propos d'une observation clinique imitant une embolie pulmonaire.

Examinateur de la thèse :

Monsieur le Professeur Denis WAHL Présidentdu Jury Monsieur le Professeur Alai nBLUM Juge

(4)

(5)

UNIVERSITE HENRI POINCARÉ,NANCY 1 2004

FACULTE DE MEDECINE DE NANCY N°

THÈSE

Pour obt

enir

l

e g

rade d

e

DOCTEUR EN MÉDECINE

Pr

ésentée e

t sout

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publiqu

ement

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du troisi

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cycle d

e

Méd

ecine

Générale

par

Laurent DACCORDI

l

e

1

5 d

écembre 2

004 ACTINOMYCOSE THORACIQUE.

À

propos d'une observation clinique imitant une embolie pulmonaire.

Examinateur dela thèse:

Monsieur leProfesseur Denis WAHL Présidentdu Jury MonsieurleProfesseur Alain BLUM Juge

(6)

UNliVIERSlI1f'JÉ HIENRlI lPOliNCAIRJÉ. NANCY TI

FACULTÉ DE MÉDECINE DE NANCY

Président de l'Université: Professeur Jean-Pierre FINANCE Doyen de la Faculté de Médecine: ProfesseurPatrickNETTER

Vice -D oyen de la Faculté de Médecine :ProfesseurHen r y COUDA NE

Assesseurs du lorCycle: du2eme_Cycle_:

du3emeCycle: dela Vie Facultaire :

Mme le DocteurCha ntalKOHLE R

Mr leProfesseurJean-P ierreBRONOWIC KI Mr le Professeur Her véVE S P I G NANI .Mr le Pro'fesseurBruno LEHEUP DOYENS HONORAIRES

Professeur Adrien DUPREZ - ProfesseurJean-BernardDUR EUX Profe sseurGeorgesGRIGNON.- ProfesseurJacquesROLAND

PROFESSEURS HONORAIRE S

LouisPIERQUIN- EtienneLEGAlT - Jean LOCHARD - René HERBEUVAL- GabrielFAIVRE - Jean-MarieFOLIGUET Guy RAUBER - Paul SADO UL- RaoulSENAULT- MarcelRIBON

JacquesLACOSTE- Jean BEUREY- Jean SOMMELET - Pierre HARTEMANN - Emilede LA VERGNE Augusta TRE HEUX- Michel MANCIAUX - PaulGUILLEMIN - PierrePA YSANT

Jean-Claude BURDIN - ClaudeCHARDOT- Jean-Bern ard DUR EUX - Jean DUHE ILLE - Jean-Pierre GRILLIAT Pierre LAMY - Jean-M arie GILGENKRANTZ - SimoneGILGENKRANTZ

Pierre ALEXANDRE- Robe rtFRISCH - Michel PIERSON - Jacques ROBERT

GérardDEBRY - GeorgesGRIGNON - Pierre TRIDO N - Michel WA YOFF - François CHERRIER- O1iéroGUERCI GilbertPERCEBOIS - ClaudePERRIN - JeanPREVOT - Jean FLOQUET

Alain GAUCHER - Miche lLAXENAIRE - Miche lBOULANGE- Miche lDUC- ClaudeFIURIET- Pierre LANDES AlainLARCAN - GérardVAILLANT- Daniel ANTH OINE- Pierre GAUCHER - René-JeanROYER

HubertUFFHOLTZ- JacquesLECLERE - FrancineNABET - JacquesBORRELLY

MichelRENARD- Jean-Pierre DESCHAMPS- PierreNABET - Marie-ClaireLAXENAIRE- AdrienDUPREZ - Paul VERT PhilippeCANTO N- Bernard LEGRAS - PierreMATHIEU - Jean-Marie POLU-Antoine RASPILLER- GilbertTHIBAUT

Michel WEBER- Gérard FIEVE - DanielSCHMITT - ColetteVIDAILHET

==========

PROFESSEURSDES UNIVERSITÉS -PRA TICIENSHOSPITALI ERS (DisciplinesduConseilNational des Universités)

42èm

<Section :MORPHOLOGIEETMORPHOGENÈSE 1ère sous-section:(Anatom ie)

Professeur JacquesROLAND - ProfesseurGillesGROSDIDIER Professe ur PierreLASCOMBES- ProfesseurMarcBRAUN

2''"'sous-section :(Cytologie ethistologie) Professe ur BernardFOLIGUET

3''"'sous-section :(Anatomieet cytologiepathologiqu es)

ProfesseurFrançoisPLENAT-Professeur Jean-MichelVIGNAUD - ProfesseurEricLABO UYRIE

43èmc

Section :BIOPHYSIQUE ETIM AG ER IEMÉDICALE 1'" sous-section:(Biophysique et médecinenucléaire)

ProfesseurAlainBERTRAND- ProfesseurGillesKARCHER- ProfesseurPierre- Y ves MARIE 2' 00'sous-section:(Radiologieetimageriemédicale)

Professeur LucPICARD - ProfesseurDenisREGENT-Professeur Mich elCLAUlJ ON ProfesseurSerge BRA CAR D- Professe urAlain BLUM-Professeur JacquesFELBLINGER

(7)

44èl1le

Section: BIOCHIMIE,BIOLOGIE CELLULAIRE ET MOLÉCULAIRE,PHYSIOLOGIEET NUTRITION

1·resous-section:(Biochimieet biologiemoléculaire) Professeur Jean-Pierre NICOLAS

Professeur Jean-Louis GUÉANT - ProfesseurJean-LucOLIVIER 2·m

, sous-section :(Physiologie)

ProfesseurJean-Pierre CRANCE- Professeur Jean-Pierre MALLIE ProfesseurFrançoisMARCHAL- ProfesseurPhilippeHAOUZI

3='sous-section :(Biologiecellulaire) ProfesseurClaudeBURLET

4·m

,sous-section :(Nutrition) ProfesseurOlivierZIEGLER

45ème_Sect_{ion :}_MI_{CROB IO L OGIE,}_MA_{LADIES T}_{RANSM ISS IBLES ET HYGIÈNE} 1·... sous-section:(Bactériologie- virologie ;hygiènehospitalière)

Professeur Alain LE FAOU - ProfesseurAlainLOZNIEWSKI 2'""sous-section:(Parasitologieetmycologie)

Professeur Bernard FORTIER

3'm'sous-section :(M aladies infec tieuses; maladi es tropicales) ProfesseurThierryMAY- ProfesseurChristianRABAUD

46ème

Secti on :SANTÉPUBLIQUE,ENVIRONNEMENT ETSO CIÉT É

l''''sous-section :(Épidémiologie,économie dela santéet prévention) ProfesseurPhilippeHARTEMANN - ProfesseurSerge BRIANÇ ON

Professeur Francis GUILLEMIN - ProfesseurDenisZMIROU

2'm'sous-section:(Médecineet santéau travail)

ProfesseurGuyPETIET - ProfesseurChristophePARIS

3' m'sous-section:(Médecin elégaleetdroitdelasanté) Professeur Henry COUDANE

4' ffi'sous-section:(Biostaiistiques,informatiquemédicaleettech nologiesde com munication) Professeur FrançoisKOHLER - ProfesseurÉliane ALBUISSON

47ème_{Section: CANCÉROLOGIE, GÉNÉTIQUE, HÉMATOLOGIE, IMMUNOLOGIE} l'"sous-section:(Hématologie; transfusion)

Professe urChristian JANOT- Professeur ThomasLECOlviPTE- ProfesseurPierreBORDIGONI ProfesseurPierre LEDERLIN- ProfesseurJean-François STOLTZ

2' m'sous-section :(Cancérologie; radiothérapie)

ProfesseurFrançoisGUILLEMIN - ProfesseurThierryCONROY ProfesseurPierre BEY- ProfesseurDidierPEIFFERT

3'm'sous-section :(Im m unologie)

ProfesseurGilbertFAURE - Professeur Marie-Christine BENE 4Cm

'sous-section: (Génétique)

ProfesseurPhilippe JONVEAUX- ProfesseurBruno LEHEUP

48èlllC

Section: ANESTHÉSIOLOGIE,RÉANIMA TION, MÉDECINED'URGENCE, PH..4.RMACOLOGIEET THÉRAPEUTIQUE

1Cr,sous-section :(An esthésiologieetréanimatio nchirurgicale)

ProfesseurClaudeMEISTELMAN - Professeur DanLONGROIS-Professeur HervéBOUAZIZ

ProfesseurPaul-Michell\1ERTES 2'm'sous-section :(Réanimationmédicale)

ProfesseurHenri LAMBERT- Professeur AlainGERARD

ProfesseurPierre-EdouardBOLLAERT- ProfesseurBrunoLÉV Y

3'm'sous-section:(Pharma cologiefondamentale;pharmacologieclinique)

Professe urPatrickNETTER - Professeur Pierre GILLET

4'm'sous-section :(Thérape utique)

(8)

49"010Section: PAT HOLOGIENERVEUSEETMUSCU LAIRE,PATHOLOGIEMENTALE,

HANDICAPet RÉÉDUCATI O N 1'~sous-section:(Neurolog ie)

ProfesseurGérard BARROCHE- ProfesseurHervé VESPIG NANI ProfesseurXavier DUCROCQ

2'rn'sous-section :(Neu rochirurgie)

ProfesseurJean-ClaudeMARCHAL - Professeur JeanAUQUE ProfesseurThierryCIVIT

3'm'sous-section:(Psychiat ried'adultes)

Professeur Jean-PierreKAHN

4'rn'sous-section :(Pédopsy chiatrie)

Professeur DanielSIBERTIN-BLANC

5'"" sous-section:(Médecinephysique et deréadaptation )

ProfesseurJean-Marie ANDRE

50"moSection: PATHOLOGIE OSTÉO-ARTI CULAI RE , DERMA T O LOGIE ct CH IRU RG IE PLASTIQUE 1êresous-section :(Rhumatologie)

Professeur JacquesPOUREL- Professeur Isabelle VALCKENAERE

2'rn'sous-section :(Chirurgieorthopédique ettraumatologi qu e) Professe urJean-PierreDELAGOUTTE- ProfesseurDaniel MOLE

Professeur DidierMAINARD 3è

m<sous-section :(Dermato-vénéréologie)

ProfesseurJean-LucSCHMUTZ - Professeur Annick BARB AUD

4'""sous-section:(Chirurgie plastique,recon struc tri ce etesthé tiq ue)

ProfesseurFrançoisDAP

51"01.Section :PATHOLOGIE CARDI O R ES PIRA T O IR Eet VASCULAIRE 1èresous-section :(Pneum ologie)

Professeur YvesMARTINET - Professeur Jean-FrançoisCHABOT

2'm'sous-section:(Cardiologie)

Profess eurEtienne ALIOT - ProfesseurYves JUILLIERE- Professe urNicolasSADOUL

-ProfesseurChristian de CHILLOU

3'm' sous-section:(Chiru rgiethoraciqueetcardiovasculaire)

ProfesseurJean-PierreVILLEMOT

Professeur Jean-Pierre CARTEAUX- ProfesseurLOÏc MACE 4''"'sous-section :(Ch irurgievasculaire;médecine vasculaire)

52"m.Section:MALADIESDES APPAREILS DIGESTIFetURINAIRE

1èr esous-section :(Gastroentérologie ,.hép atologie)

Professeur Marc-AndréBIGARD

ProfesseurJean-Pierre BRONOWICKI 2'""sous-section:(Chiru rgiedigesti ve)

3'm'sous-section:(N ép hro logie)

ProfesseurMichèleKESSLER - Professeur DominiqueHESTIN (Mme)- ProfesseurLucFRIMA T 4'rn'sous-section: (Urologie)

ProfesseurPhilippeMANGIN- Professeur JacquesHUBERT- ProfesseurLucCORMIER

53"meSection: MÉDEC INE INTERNE,GÉRIA TRIE et CHIRURGIE GÉNÉRALE 1h, sous-section :(Méde cineinterne)

ProfesseurFrancisPENIN- ProfesseurDenise MONERET-VAUTRIN- ProfesseurDenisWAHL

ProfesseurJean-DominiqueDEKORWIN - ProfesseurPierreKAMINSKY

Professeur Athanase BENETOS -ProfesseurGisèle KANNY- Profes seurAbdelouahabBELLOU

2'm'sous-section:(Chirurgi e géné rale)

ProfesseurPatrickBOISSEL- ProfesseurLaurentBRESLER

(9)

54ème_S_{ection :}_DÉVE_LOPPEMENT_{ET P}_{ATHOLOGIE DE}_L_'ENFANT,_GYNÉCOL_{OGIE-OBSTÉTRI QUE,} ENDOCRINO LOGIEET REPRODUCTION

1<ccsous-section:(Pédiatrie)

Professeur Danièle SOMMELET - Professeur MichelVIDAILHET- Professeur Pierre MONIN ProfesseurJean-M ichelHASCOET - Professeur PascalCHASTAGNER - Professeur FrançoisFEILLET

2<m<sous-section :(Chirurgie infan tile)

ProfesseurMichel SCHMITT- Professeur Gilles DAUTEL- ProfesseurPierreJOURNEAU

3<m'sous-sectio n:(Gyné cologie-obstétrique;gyné cologie médicale)

ProfesseurMichelSCHWEITZER - Professeur Jean-L ouisBOUTROY ProfesseurPhilippe JUDLIN - ProfesseurPatricia BARB ARINO

4<m<sous-section:(Endocrinologieetmaladiesmétaboliqu es)

ProfesseurGeorgesWERYHA - Professeur Marc KLEIN - ProfesseurBrunoGUERCI 5<0'<sous-section:(Biologieetmédecinedu développem ent etdelareproduction)

ProfesseurHubertGERARD

55ème

Section :PATHOLOGIE DE LA TÊTE ET DU COU 1<,<sous-section:(Oto-r hi no-laryngologi e)

ProfesseurClaudeSIMON - Professe ur RogerJANKOWSKI 2<m<sous-section :(Ophtalmologie)

ProfesseurJean-LucGEORGE - Professeur Jean-Paul BERROD - Professeur KarineANGIOI-DUPREZ 3'"" sous-sect ion: (Chirurgiemaxillo-facialeetstom atologie)

Professeur MichelSTRICKER - Professeur Jean-François CHASSAGNE

::::=:::::::::= ::::::::::::=:::::

PROFESSEURSDES UNIVERS ITÉS

64ème

Section :BIOCHIMIEET BIOLOGIE MOLÉCULAIRE

ProfesseurDanielBURNEL

==========

MAÎTR ESDE CONFÉR ENCESDES UNIVERSITÉS-PRATICIENSHOSPITALIERS

4zème_S_{ection :}_M_{ORPHOLOGIE E}_{T MOR}_{PH OGE NÈSE} 1èresous-section:(Anatomie)

Docteur BrunoGRIGNON - DocteurJean-PascalFYAD 2'"'<sous-section:(Cytologieet histologie)

DocteurEdouard BARRAT- Docteur Jean-Cla udeGUEDE.l\TET

Docteur Françoise TOUATI - DocteurChantal KOHLER 3'm<sous-section :(A natomie etcytologiepatho logiques)

DocteurYves GRIGNON - DocteurBéatrice MARIE DocteurLaurent ANTUNE S

43ème_Se_{ct ion:} _BIOPHY_SIQUE_{ET IMAGERIE MÉDIC}_{AL E} l'co

sous-section : (Biophysique etmédecin enucléaire)

DocteurMarie-HélèneLAURENS- DocteurJean-Claude MAYER

(10)

44"m.Section :BIOCHIMIE,BIO LO GIE CELLULAIRE ETMOLÉCULAIRE,PHYSIOLOGIE ET NUTRITION l''''sous-section :(Biochimie etbiologiemoléculaire)

Docteur Xavier HERBEUVAL- DocteurJeanSTRACZEK - Docteur SophieFREMONT Docteur Isabelle GASTIN- Docteur BernardNAMOUR- DocteurMaré MERTEN

2' m'sous-section :(Physiologie)

Docteur Gérard ETHEV ENO T - DocteurNicole LEMAUdeTALANCE- Docteur Christian BEY AERT 4' m'sous-section :(Nutrition)

DocteurDidierQUILLIOT

45ème

Section: MICROBIOLOGIE, MALADIESTRANSMISSIBLES ET HYGIÈNE 1'" sous-section: (Bactériologie- Virologie; hygi ènehospitalière)

DocteurFrancineMORY - Docteur MichèleWEBER- DocteurChristineLION Docteur MichèleDAILLOUX - Docteur Véroniq ueVENARD

2'm'sous-section:(Parasitologieetmy cologie)

DocteurMarie-France BIAVA - Docteur NellyCONTET-AUDONNEAU

46èmc_Secti_on: _{SANTÉ PUBLIQUE, ENVIRONNEMENT ET SOCIÉTÉ} l'rrsous-section :(Epidémiologie,économie dela santéet prévention)

Docteur FrançoisALLA

4''''sous-section: (Biostatistiques,informati quemédicale et techn ologies de com m unication(type biologique) Docteu rPierreGILLOIS

47ème

Section: CANCÉ ROLOGIE,GÉNÉTIQUE,HÉMATOLOGIE , IMMUNOLOGIE l'" sous-section :(Hématologie ;transfusion)

DocteurFrançois SCHOONEMAN 3'm'sous-section :(Immunologie) Docteur Marie-NathalieSARDA

4'm'sous-section:(Gén étique) Docteur ChristophePHILIPPE

48ème

Section :ANESTHÉSIOLOGIE,RÉANIMATION,MÉDECI NED' URGENCE, PHARMACOLOGIE ET THÉRAPEUTIQUE

l'" sous-section:(Anesthésiologieet réanimationchirurg icale)

Docteur Jacqueline HELMER - DocteurGérard AUDIBERT 3'm'sous-section:(Pharmacologiefondamentale; pharmacologie clini que) DocteurFrançoiseLAPICQ UE - DocteurMarie-JoséROYER-MORR OT

Docteur Damien LOEUILLE

54èm

'Section : DÉVELOPPEMENT ETPATHOLOGIEDE L'ENFANT,GYNÉCOLOGIE- OBSTÉTRIQUE, ENDOCRINOLOGIEET REPRODUCTION

s'm'sous-section :(Biologieetmédecinedu développementet de la reproduction )

DocteurJean-LouisCORDONNIER

==========

MAÎTRESDECONFÉRE NCE S

19"11I'section : SOCIOLOGIE, DÉMOGRAPHIE Madame Michèle BAUM ANN

32èm

'section: CHIMIEORGANIQUE,MINÉRALE, INDUSTRIE LLE

(11)

40èmesection :SCIENCES DU MÉDICAMENT Monsieur Jean-YvesJOUZEAU

60ème_{section: MÉC}_{ANIQUE, G}_ÉNIE_M_{É CANIQ UE ET}_G_{ÉN IE C}_{IVIL E}

MonsieurAlainDURAND

64ème_{section: BIOC}_HIMIE_{ET BIOLOG}_IE_MOL_ÉCULAIRE

MadameMarie-Od ilePERRIN - MademoiselleMarie-ClaireLANHERS

6Sèlllesection :BIO LO G IE CELLULAIRE

Mademoiselle Françoise DREYFUSS- MonsieurJean-LouisGELL Y - MadameAnne GERARD MadameKetsiaHESS - MonsieurPierreTANKOSIC- MonsieurHervéMEMBRE

67è m esection: BIOLOGIEDES POPULATI O NSET ÉCOLOGIE Madame Nadine MUSSE

68èllle_s_ection_:_BIO_LOGIE_{DES ORGANISMES}

Madame TaoXU-JIANG

==

====

MAÎTRES DE CONFÉRE NCESASSO CIÉS

Méd ecineGénérale Docteur AlainAUBREGE DocteurFrancisR.APHAEL

========

PROFESSEURS ÉMÉRITES

Professeur Georges GRIGNON - ProfesseurMichel PIERSON - ProfesseurMichelBOULANGE

Professeur Alain LARCAN- ProfesseurMichelWAYOFF - Professeur DanielANTHOINE ProfesseurHubert UFFHOLTZ - ProfesseurPierreGAUCHER - ProfesseurClaudeCHARDOT

ProfesseurAdrien DUPREZ - Professeur Paul VERT- ProfesseurJean PREVOT- Professeur Jean-PierreGRILLIAT Professeur PhilippeCANTON- ProfesseurPierreMATHIEU- ProfesseurGilbertTHIBAUT

ProfesseurDanielSCHlv1ITT

- - -

-- --

-DOCTEURSHON ORI S CAUSA

ProfesseurNormanSHUMWAY (1972) Universit é deStanford,Califo rnie(U.S A ) ProfesseurPaulMICHIELSEN (1979) Un iversité Catholiqu e,Louvain (Belgiqu e) ProfesseurCharlesA.BERRY (1982)

Centre de Médec ine Préventiv e,Houston (U.s.A)

Professeur Pierre-Marie GALETTI(1982) Brown Unive rsity,Providence(US.A)

ProfesseurMamishNisbet MUNRO (1982) Massachusettslnstitute of Techno logy (U.s.A ) Professe urMildred T. STAHLMAN(1982) Wande rbiltUniversity, Nashville (US.A)

Professeur ThéodoreH.SCHIEBLER (1989)

Institut d'Anato miedeWürtzburg(R.F.A)

ProfesseurMariaDELIVORIA-PAPADOPOULOS(1996)

Univers itédePennsylvanie(USA )

Professeur Mashaki KASHIWARA (1996)

Researchlnstitute for MathematicalSciencesde Kyoto (JAPON) Professeur RalphGRÂSBECK(1996)

Universitéd'Helsink i(FINLANDE) ProfesseurJamesSTEICHEN(1997) Univers itéd'Ind ianapo lis(USA) Professeur Duong Quang TRUNG (1997)

(12)

, A

A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Professeur Denis WAHL

Professeur de Médecine int er ne, gériatrie, et biologie du vieillissement.

Vous nous avez fait l'honneur de présider et de guider ce travail.

Pour vos conseils qui nous ont guidé tout au long de cette recherche et de sa rédaction.

Recevez ici1 l'expr ession de notre reconnaissanceet nos plussincères remerciements.

(13)

, A

A NOTREMAITRE ET JUGE

Monsieur le Pr of esseur Alain BLUM

Professeur de Radiologie et imageri e médicale

Vous

avez accepté spontanément de juger ce travail.

Pour l'int ér êt que vous avez manifesté, nous vous remercions et nous espérons que ce travail vous a

int ér essé.

Recevez ici1 l'expr ession de notre reconnaissanceet nos plussincères remerciements .

(14)

, A

Monsieur le Professeur Chr ist ian RABAUD

Professeur de Maladies inf ecti euses et maladiestropicales.

Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de faire

partie de notrejury.

Recevez ici, l'expr ession de notre reconnaissanceet nos plussincères remerciements.

(15)

\ A

Monsieur

l

e

Prof

esseur Alain L

OZNI EWSKI

Professeur de Bactériologie- viro logie

Vous nous avez fait l'honneur de guider et de juger ce travail.

Pour vos précieux conseils qui nous ont guidé dans cette recherche et dans sa rédaction.

Recevez ici, l'expr ession de notre reconnaissanceet nos plussincères remerciements.

(16)

À

NOTREMAÎTRE ET JUGE

Monsieur le Docteur Ludovic ROLLAND

Assistant généraliste, Servicede médecine.

Lors de mon stage hospitalier, vous nous avez

toujours apporté de précieux conseils.

Nous avons apprécié la rigueur de votre travail et votre disponibilité.

Recevez ici,l'expr ession de notre amitié et nos plus

(17)

À

S

ÉVERI NE

Si j'ai pu réaliser mes projets , c'est parce que tu

étais toujours à mes côtés.

Que ce travailsoit aussiune preu vede mon amour .

(18)

À

MARI

E E

T

E

LEA

Si travailler près de vous deux n'est pas toujours chose facile, je ne peux imaginer travailler sans vous deux

à

nos côtés.

Peut-être qu'un jour vous lir ez cet essai, qu'il vous donne envie de travailler pour réussir dansvot r evie.

(19)

À

M

ES

PARENT

S

Merci

à

vous deux d'avoir toujours accepté les choix

que j'ai faits et de m'avoir soutenu pour les réaliser.

Puissiez- vous être fiers de moi comme je le suis de

(20)

, ,

A mon Frere OLIVIER et sa femme ISABELLE

Que nos liens restenttoujours aussi forts.

Que vos projets se réalisent , nous serons

à

vos côtés

,

A mes GRAN DS PARENTS

Que mavie s'inspire de la vôt r e, courage,travail et surtout amour. L'exemple que vous m'avez montré sera toujours un modèle.

À

Dominique et

à

Jean pierre

Merci

à

vous deux de m'avoir ouvert les portes de votre famille.

Merci pour vot r e gentillesse et vos conseils

toujours avisés.

À

Dominique

Merci, d'avoir eu autant de patience et de

disponibilité , pour la rédaction de cette thèse.

Maintenant l'Acti nomycose pulmonaire n'a plus de

secret pour vous.

À

tous ceux qui ont cont r ibué

à

notre for mation de

médecin,

Service de cardiologie de Sarrebourg

Service d'endocr inologiedu CHU NANCY

Docteur Yvonnick CLEMENCE

Service de médecine B de Remiremont

(21)

Ylu moment d'être admis

d

exercer

/a

médécine~

Jeyromets etJeJure

d'êtrefidé

lê

aux lOis dé l'fionneur et dé

Iâ

yrobité. Mon yremier souci

sera dé rétabfir., déyréserver ou déyromouvoir

Iâ

santé dâns tous ses

étement~

yfiysiques et mentaux; individîtelS et sociaux. Je reszrecterai

toutes lés

yersonne~

/eur autonomie et /etcr

vo/onre;

sans aucune

discrimination se/ar: /eur état ou /eurs convictions. J'interviendrai

your lésyrotéger si e!lês sont

qjfâibfie~

vulizérablés ou menacées dâns

léur intégrité ou /eur dignité. Même sous

Iâ

canrratnte, Je neftraiyas

usage dé mes connaissances contre lés /ats dé l'fiumanité. J'i7ifOrmerai

lés yatients dés difcisions

envisagée~

dé /eurs raisons et dé /eurs

conséquences. Je ne troJ'J!j/eraiJamais /eur co7ifiance et n

'e~lOiterai

yas lé youvoir fiérité dés circonstancesyour/Orcer lés consciences. lé

dônnerai mes soins

d

l'indigent et

d

quiconque me lés démandéra. Je

ne me lâisseraiyas iiflîtenceryar

Iâ

soifdû gain ou /a recfiercfie dé

/a

glOire.

Yldmis dâns lintimité dés

yersonne~

Je tairai lés secrets qui me sont

co7!fiés. Reçu

d

l'intérieur dés maisons; Je re5J1ecterai lés secrets dés

.lOyers et ma condûite ne servirayas

d

corroJ'J!j/re lés moeurs. Je ftrai

toutyour soulâger lés sozyJrances. Je neyrolôngeraiyas abusivement

lés agonies. Je neyrovoqueraiJamais

/a mort diffibérément.

Je yréserverai l'indt[pendânce nécessaire

d

l'accomyfissement dé ma

mission. Je n 'enrreprenara: rien qui difyasse mes comyétences. Je lés

entretiendrai et lésye7Jêctionneraiyour assurer au mieux lés services

qui me seront démandifs. J'ty:Jyorterai mon aidé

d

mes can/reres ainsi

qu'd /eurs ftmi!lês dâns l'adYersité. Que lés fiommes et mes can/reres

(22)

(23)

ft

able des matièresl

1. 2. 3. 4. 5. a. b. c. 6. 7. a. b. c. d e.

TABLE.DES MATIERES - 17

-PREMIERE PARTIE - 20

-GENERALITES SUR LES ACTINOMYCOSES - 21

-INTRODUCTI ON - 21

-HISTORIQUE - 21

-DONNEES EPI DEMI OLOGIQ UES - 22

-LOCALISATIONDES DIFFERENTESFORMES CLINIQUES - 23

-LE GENRE ACTINOMYCES - 24

-Caractèresgénéraux - 24

-Caractèresbactériologiques -25

-Eléments du diagnostichistopathologique -28

-PATHOGENI E - 28

-LESPRINCIPALES FORMESCLINIQU ES - 30

-Les formescer vico- fac iales. - 30

-Les formes abdominales. -30

-Les formespelviennes -31

-Les formescérébrales -32

-Les formespulmonaires -32 -f Les autres formes -32

-L'ACTINOMYCOSE PULMONAIRE 33 -1. GENERALITES - 33 -2. LESSIGNESCLINIQU ES - 34 -3. PATHOGENI E -36 -4. DIAGNOSTIC - 36-a. La biologique: -37 -b. La Radiologie: ~ -37 -c. La FIbroscopie: - 40 -d La biopsie -4 0-5. TRAITEMENT 41 -6. PRONOSTIC - 43 -DEUXIEME PARTIE - 44

-ETUDE DU DOSSIER CLINIQUE PATIENTE

V

.N

-

45

-TROISIEME PARTIE - 60

-REVUE DE LA LITTERATURE - 61

-1. REPARTI TIO N ENTREL'AGE ETLE SEXE - 61

-2. ROLEDES ANTECEDENTS DANS L'INFECTIONA ACTINOMYCES - 62

-3. LESSIGNESCLIN IQU ES - 64

(24)

-9. LES METHODES DE DIAGNOSTIC -71

-10. PERICARDITEET ACTINOMYCOSEPULMONAIR E -72

-EMBOLIE P

ULMONAIRE

OU ACTINOMYCOSE PULMONAIRE

74 -CONCLUSION

- 86

(25)

(26)

I

GEN ERALI T ES SUR LES ACTINOMYCOSES

I

('

1. INTRODUCTIO

N

L'actinomycose est une inf ecti on rare, ubiquitaire, qui peut toucher de nombreux organes. On retrouve notamment des formes cervico-faciales, pulmonaires ,abdominales,génito-pelvienneset cérébra les.

Elle est due

à

des bactéries commensales du genre

Act

inomyces

dont il existe différe ntes espèces qui sont présentes dans les cavités naturelles de l'homme et des animauxsupérieurs.

I l s'agit d'une inf ecti on sous diagnost iquée en particulier sur le plan pulmonaire, celle-ci pouvant prendre des formes cliniques vari ées évoquant initialement des maladies beaucoup plus fréquentes comme par exemple le cancer bronchique. De plus, la mise en évidence du germe est rendu très difficilepar lanécessit é du maintiende l'anaér obi oselor s des prélèvements ou des cultures.

Par ces différents éléments le diagnost ic d'une actinomycose pulmonaire peut être diffici le comme nous le ver r ons dans le cas clinique qui sera exposé dans la deuxiè mepart ie.

Cette inf ecti on répondaux ant ibiotiquescomme la pénici lli ne.

2. HISTORIQ

UE

Les membres du genre

Act

inomyces

sont des bactéries qui ont été longt emps considérées comme des champignons en raisonde leur morphologiefilamenteuse.

• En 1845, Von LANGEBECK décrit pour la première fois un cas d'actinomycosechez l'homme.

• En 1854, VON GRAFEFE montre la présence d'amas

(27)

• En 1877, BOLLINGER décrit un cas de ce qu'il appellera

Actinomycoses bovis (A.

bovis),

où il note la présence de micro

-organismes dans des granules jaunes prélevés

à

partir d'un abcès sur une mâchoire.

• En 1885, ISRAEL isole lors d'une autopsie humaine des germes d'actinomycoses responsable d'une infection.

• En 1891, ISRAEL et WOLFF cultivent en anaérobiose des micro-organismes filamenteux qui seront désignés, par KRUSE en 1896, sous le nom d'

Actinomyces israelù. ( A. israelit).

• En 1940, ERIKSON montre que deux espèces font partie du genre

Actinomyces :A

.

israelii

et

A. Bovis.

• En 1943, WASKMAN et HENRICI différencient deux groupes de pathologies, les actinomycoses et les nocardioses.

• En 1959 WASKMAN propose une nouvelle classification des

Actinomyces

et des

Nocardia.

3. DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES

Les bactéries du genre

Actinomyces

sont présentes dans les muqueuses de l'homme et des animaux supérieurs: ORL, digestive, pulmonaire, utérine. Dix pour-cent des femmes ont un col utérin colonisé par

Actinomyces

dont la présence est favorisée par les dispositifs intra-utérins (3).

Il ne semble pas y avoir de cas de transmission de l'animal vers l'homme (3), ni habituellement de transmission interhumaine (3), mais des cas de morsure sont rapportés ainsi que des cas de transmission orogénitale (10).

Les infections dues aux

Actinomyces

sont ubiquitaires, mais leur incidence est plus élevée dans les pays sous développés (3).

(28)

Il s'agit d'une infection rare possible

à

tout âge chez le sujet sain comme chez l'immunodéprimé. Elle touche plus souvent l'homme: de trois

à

quatre cas chez l'homme pour un cas chez la femme (2,3,13,23).

Il Y a peu de données concernant la prévalence de ce type d'infection, mais il semble que l'incidence des infections par

Actinomyces

diminue depuis 30 à 40 ans (3). Cette diminution pourrait s'expliquer par l'utilisation des antibiotiques dans d'autres indications et par une meilleure hygiène bucco-dentaire (23). Elle est donc plus rare dans les pays développés avec un accès facile aux soins (3, 23).

L'incidence paraît plus grande dans les milieux ruraux (un rôle vecteur joué par les céréales a été évoqué), chez les personnes

à

mauvaise hygiène bucco dentaire ainsi que chez les personnes éthyliques ou encore chez les sujets épileptiques (3, 10,23).

En 1960, dans une étude européenne une incidence de 11100,000 a été observée en Allemagne et en Hollande. Dans une autre étude américaine, (à CLEVELAND en 1970), elle était de 11300,000 (23).

À

l'hôpital universitaire de Nottingham en Angleterre (1.100 lits d'hospitalisation), centre régional en chirurgie thoracique, la rareté de l'actinomycose pulmonaire a été soulignée car seulement 4 cas ont été diagnostiqués histologiquement sur une période de 15 ans (3).

4. LOCALISA TION DES DIFFERENTES FORMES CLINIQUES.

Les localisations des infections par les

Actinomyces

sont nombreuses.La forme pulmonaire représente environ 15 /0 des formes cliniques (1, 3, 23), certaines études portent ce chiffre

à

50/0 (3).

(29)

Tableau 1 Répartition des différentes formes cliniques (3)

Localisation des formes cliniques Prévalence

/

0

Cervico-fac iale

50 à

60

Pulmonaire

15

Abdomino-pelvienne

20

Cérébrale (abcès, méningite...)

2

Cutanée Rare

Ophtalmique Rare

Cardiaque (péri car dit e) Rare

Génito-urinaire Rare

Disséminée Rare

5. LE GENRE

ACTI

NOM Y

CES

a. Caractères généraux

Les

Act

inomyces

sont des bactéries immobil es

à

Gram positif ,

anaérobies strictes ou facultatives, non sporulées, non acido-a

lcoolo-résistantes.

Les bactér ies font partie des flores commensales des muqueuses de

l'or opharyn x (sill ons gingivodenta ires , cryptes amygdaliennes), de l'ar br e

trachéo-bronchique, du tube digestif (l'int esti n, le caecum), et du

tractus génital féminin.

I l existe actuellement

15

espèces ident ifi ées dont

5

sont pathogènes

chez l'homme:

A.

israelù,

A. naeslu

ndi,

A. odonto

/yticus,

A

.

viscosus,

A. meyer

i

L'espècela plusfréquemment responsable d'infection pulmonaire (environ

(30)

Tableau 2 Les

Act

inomyces

pathogènes chez l'homme (25)

Type Origines Rôle pathogènedans

Actinomyces

Salive, plaque dentaire, Parodontopathie , inf ecti ons: oculair e,

A. israetii amygdales,selles cervico-faciale,pulmonaire,

abdominale,uro-génitale.

Salive,plaque dentaire, Caries, parodontopathie, infections:

A. naes/undii amygdales,appareil oculaire,cervico-facia le,pulmonaire,

génitalféminin abdominale, ur o-génit ale.

A. Salive,plaque dentaire Caries, parodontopathie, infections:

odonto/yticus oculaire, pulmonaire,abdominale,

uro-génitale.

Salive,plaque dentaire, Caries, parodont opat hie, inf ect ions

A. viscosus cornée,conjonctive, oculaire,pulmonaire,abdominale, uro-appareilgénitalféminin génitale.

Parodont opathie,infectionscutanéo

-A. meyeri Plaquedentaire muqueuse, cérébrale,pulmonaire,

abdominale.

b

.

Caractère

s

bac

tér

iologique

s.

Les prélèvements peuvent être de sour ces diverses, on retrouve des lésions d'origine ORL, lacr ymales, pelviennes, osseuses ou des ponctions pleura lesou péricard iques ...

Le problème de ces prélèvements , pour permettre une bonne analyse

bactériologique, est la nécessité de maintenir une anaérobiose pour ne

pas détruire les germes. I l nécessite un transport rapide des

prélèvementsou une inoculation.

En cas de suspicion sur la présence

d'Actinomyc

es,

il faut prévenir le

(31)

En raison du caractère anaérob ie préférentiel le prélèvement sera ensemencé sur des milieux enrich is en sanget en dioxyde de carbone. La croissancedu germe est lent e, il faut de une semaine

à

un mois, pour obtenir des résultats sur les cultures.

On note sur les cultures l'apparition de colonies opaques, blanchâtres, d'aspect irrégulier ,avec enleur centre une dépression (10).

Les jeunes colonies

d

'Actinomyces

donnent des filaments ramif iés de type coloniesmycéliennes.

Ce sont des baci lles immobiles non sporu lés,

à

GRAM positif, non acido-alcoolo-résistants. Leur aspect est polymorp he.I ls se présentent sousla forme de bacilles droits ou incurv és, corynéformes avec des extrémités parfois renflées en massue (fi gur e l, p.27) ou de filaments ramifiés (f igur e 2, p.27). Les bacilles mesurent de 4

à

5 microns de long sur 0,8 microns de lar ge.

L'identif ication des bactéries est en général réalisée par différents moyens.

Cette analyse peut se faire sur plusieurs typesde galeries comme: - RapID ANA II,

- Api-Zym,

- Milieux conventionnelsd'hyd ro lyse ou de fermentation.

L'analyse des acides gras volatil s en chro matograph ie gazeusepermet un diagnost ic différentielavecd'autres bactériesanaérobies

à

Gram positif non sporulées.

(32)

,

/:.

~

... ~

'"

) r

Image 1 :

Actinomyces

:

vue au microscope, extrémité en massue.

O. ,O'3rl"lm

(33)

c.

Eléments

du diagnost ic

histopathologique.

L'aspect du pus notamment sa couleur sulfure peut faire évoquer le

diagnostic.

L'examen histopatho logique est très impor t ant, il permet souvent

d'évoquer voir d'affirmer le diagnostic de cette inf ecti on(10) .

Les lésions peuvent avoir un aspect de tuméfactionfluctuante, ou encore

pseudotumorale.

I l existe deux éléments caractér istiques retrouvés de façon quasi

constante (10) :

• Le follicule actinomycosique comprenant des grains blanc jaunât r e,

contenant des filaments mycéliens entourés d'un granulome

infl ammatoi r e en 3 couches (polynucléair es altérés puis couro nne de

cellules épithélioïdes et enf in une zone périphériq ue avec une int ense

réactionfibroblastiqueet des fibres de collagènepeuvasculari sées) ;

• le grain actinomycosique situé au centre de cette réaction

infl ammat oir e non spécif ique est ovalaire, arrondi, parfois polylobé,

fissuré ou fragmenté, d'une taille de 10

à

30 IJm. Les grains ne sont pas colorab lesau PAS.

6. PA THOGENIE

Les bactéries vont se développer

à

partir d'une lésion de la muqueuse

préexistante (3,8,10,23).

I l va se former une suppuration subaiguë ou chro nique. Au stade initi al il

y a une inf ilt r ati on mal limit ée,

à

polynucléaires, puis un ramollissement

et une f istu lisationavec aspect d'abcès froid ou dans les cas typiquesun

pus

à

grains jaunes.L'extensionde l'infectionse fait par contiguïté sans

(34)

Le germe de l'actinomycose est fréquemment associé

à

d'autres germes qui favorisent l'infection (3,23). Les germes peuvent être aérobies et/ou anaérobies. Ils sont très variés, on retrouve ainsi: staphylocoques, streptocoques, entérobactéries, Fusobactérium spp.,

Actinobacillus.

Actinomycetemcomitans .

..

(3,23).

Le rôle de ces autres germes est encore mal connu. Ils pourraient participer au maintien de l'anaérobiose et de ce fait favoriser le développement

d'Actinomyces.

En effet, leur présence induit une diminution de la pression en oxygène dans les tissus ce qui inhibe l'action des phagocytes dans leur rôle de défense. Bien que ces différentes bactéries soient considérées comme non pathogènes dans les infections

à Actinomyces,

on pourrait considérer l'infection par

Actinomyces

comme une infection poly-microbienne dans laquelle

Actinomyces

serait prédominante (3).

Dans les formes cervico-faciales, abdominales, le point de départ peut être (25): • un abcès dentai re ; • une appendicite; • une diverticulite ; • un traumatisme; • un geste chirurgical.

Les formes pelviennes ont un point de départ intra-utérin ou vaginal. La forme pulmonaire Q, quant

à

elle, une origine plutôt issue de l'aspiration de sécrétions oro pharyngées ou gastro-intestinales. Les infections pulmonaires sont favorisées par des lésions chroniques comme celles observées dans les bronchopathies chroniques obstructives.

(35)

7 LES PRI

NCIPALES

FOR

MES

CLI

NIQUES

a.

Les for

mes

ce

r vico-faciales.

Ces formes cliniques sur viennent lor s de soins dentaires, d'une simple

lésion buccale, d'une lit hiase salivaire , et favor isée par une mauvaise

hygiène bucco-dentaire.

Les signes de l'inf ecti on sont marqués par l'appari ti on d'une tuméfaction

de couleur rouge violacée, évoluant de façon aiguë ou chronique.

Le siège de cet abcès est vari able, on le ret r ouve au niveau

sous-mandibulaire, cervical, facial ou préparot id ien, plus rarement au niveau

parotidien,salivaire et des sinusmaxillaires.

L'évolution peut se faire ver s la fistu lisationauniveau de la peau ou dans

la cavité buccale. Ceci donne alors une extériorisat ion de pus

à

grains jaunes, qui permet de mettre en évidence des grains

d

'Actinomyces

.

Elle donne aussi des ostéites mandibulaires et spondy lites cervicales.

Parfois l'ext ension peut se faire ver s les tissus cervicaux profo nds, le

médiastin, le crâne (méningit es, abcès cérébraux )

b

.

Les formes abdo

minales.

I l s'agit de for mes cliniques de diagnostic difficile car elles se

développent de façon frustre et lent e, provenant souvent d'une

complicationd'unelésion préexistante comme:

• uneappendicite,

• une chirurgie digestive,

• une tumeur,

• toutes effract ionstouchant le tube digestif.

Les

Actinomyces

sont présentes normalement dans le tube digestif : une lésion de l'int égr it é de la muqueuse permet le développement de

(36)

L'infectionse traduit par: • de la fièvre ;

• de vagues douleurs; • des troublesdu transit.

Comme dans la forme pulmonaire l'inf ecti on peut ici prendre une forme pseudo-tumorale rendant le diagnostic difficile ou être confondue avec une maladie inflammatoire chronique comme une tuberculose int est inale ou encore une péritonite tuberculeuse.Elle prend par exemple une forme pseudo- appendiculaire associéeà des masses abdominales mal définies. L'infection peut après une phaselocale se disséminer .

• Soit directement par contiguïté; • Soit par voie hématogène et toucher :

o la cavité rétro-péritonéale, o le rétro pér itoine,

o le pelvis,

o les corps ver t ébr aux, o la paroiabdominale.

c

.

Les formes pe

lviennes.

I l s'agit de formes cliniques plus fréqUentes chez les femmesporteuses d'un dispositif int r a-ut éri n. I l s'agit là aussi de formes pouvant être confondues avec une maladie inf lammat oir e chronique ou une maladie tumorale.

Elle peut être directement liée à la pose d'un stér ilet , ou être une extensionde l'at t eint e iléo-cœcale.

Les signes cliniques sont non spécif iquescomme: • des pesanteurs abdominales,

• de la fièvre ,

(37)

Comme la forme abdominale, elle peut se propager et donner des abcès de localisati on très vari able puisqu'on y retrouve :

• des abcès cérébraux, sous- diaphragmat iques,myocardiques.

d. Les formes cérébra

les.

I l s'agit le plus souvent de la complicat ion d'uneautre forme clinique qui se transmet par voie hématogène.

Elle constitue unelésion abcédée qui peut être unique ou multip le.

L'atteinte est le plussouvent frontale et

l

ou

temporale.

e

.

Les formes pu

lmonaire

s.

Un chapitre

à

part leur est consacré, voir page 32.

f

.

Les autres formes

.

Les germes de la famille

Act

inomyces

sont responsables d'infections

aussi vari ées que:

• des inf ecti ons oculaires , lacrymales; • des péricard ites

• des inf ecti ons hépatiques,spléniques,

• des inf ecti ons rénales

(38)

I

L'ACTIN OMYCOSE PULMONAIRE

I

1. Généra/ités

Le diagnostic de cette infection est souvent très difficile et retardé, et conduit parfois

à

des gestes lourds comme la thoracotomie, ou encore la pneumonectomie.Bien que ce soit une infection rare, le diagnostic rapide évite les risques de séquelles physiques ou psychologiques. La mortalité de cette infection est de l'ordre de 3

à

15

/0

dans la forme pulmonaire depuis l'utilisation des antibiotiques (13).

Dans l'étude sur 57 cas d'actinomycose, toutes formes cliniques confondues, le diagnostic d'actinomycose a été suspecté initialement chez moins de

7/0

des patients pour qui le diagnostic final était celui d'une actinomycose (9). Le délai moyen pour le diagnostic était de 6 mois (3,9).

Il semble que, même lorsque le diagnostic clinique est très probable, la confirmation biologique semble être difficile (3).

L'infection pulmonaire par

Actinomyces

commence de façon lente insidieuse, par des signes cliniques peu spécifiques qui rendent le diagnostic souvent difficile, et ceux qui sont évoqués en premier lieu sont (3):

• une néoplasie pulmonaire (le plus souvent évoqué),

• la tuberculose pulmonaire,

• un abcès pulmonaire,

• une infection fongique.

Dans 25

/0

des cas, le diagnostic de cancer pulmonaire est évoqué quand il existe seulement une infection par

Actinomyces

.

Il existe parfois une association entre cancer pulmonaire et actinomycose puisque les germes d'actinomycose colonisent les tissus avec des lésions muqueuses et non vascularisées comme on peut en trouver dans les tissus nécrosés des

(39)

tumeurs. La différenciat ion entre tumeur et actinomycose dans les

thoracotomies n'est pas toujours évidente macroscopiquement lor s de

l'int erv enti on.

Le fait de retrouver dans une expectoration, des filaments

d'Act

inomycoses,

notamment sans la présence caractéristique de

granulesjaunes, ne permet pas de conclure à l'inf ect ion (1).

Le diagnost ic repose donc sur l'associati on de signes cliniques,

biologiques,microb iologiqueset radiologiquesainsi que sur l'ef fi cacit é du tra itement antib iotique.

L'extension de cette inf ect ion peut donner des péricard ites ou encore

des syndromes de laveine cave.

2.

LES SIG

NES

CLINIQ

UES

La présentation clinique a changé depuis les premières descriptions.

Celles-c i mettaient en évidence des tableaux graves avec des douleurs

thoraciques et des fistu les cutanées avec extérior isation de granules

sulfurés .

Le changement de présentationest dû aufait que l'incidence diminue par

l'utili sation des antibiot iqueset une meilleure hygiène denta ire (3,23) .

Sur le planclinique il n'y a pas de signes pathognomoniques et l'inf ecti on

se développe de façon indolent e. Les signes décrits sont communs à

d'autres pathologies respiratoires comme les cancers et les maladies

chro niquessuppurativesou encore fongiques.

On retrouve donc sur le plan généralau début de la maladie:

• une perte de poids ,

• une fièvre évoquant une dissémination,

• des sueurs nocturnes associées à une toux et une expectoration

(40)

L'extens ion se fait ver s la plèvre et la paroi thorac ique par destruction des structures anatomiquesde proche en proche, pouvant donner :

• des épanchements pleuraux,

• des abcès costaux ou cutanés,

• des atteintes de la capsule de l'épaule,

• des atteintes ver t ébr ales. L'évolution ver s l'abcédati on est fréquente.

• Des cas de syndro me de la veine cave supérieure et de péricard ite ont été décrits.

L'évolution peut aussi se faire par disséminat ion hématogène pouvant donner des localisati ons cérébralesou sous-cutanées.

La maladie évolue ver s la fistu lisation avec effusion de granules sulfurés

caractérist iquesde lamaladie.

Tableau 4 Fréquence des symptômes cliniques de l'actinomycose pulmonaire (3)

SYMPTOMES FREQUENCE en

1

0

Toux

84

Expectorat ion

74

Douleurs thorac iques

68

Dyspnée

47

Hémoptysie

31

œdème de paroi

10

Signesgénéraux : Perte de poids

53

Malaises

42

Sueurs nocturnes

32

Fièvre

21

(41)

La forme clinique est très var iable, on peut avoir des abcès de paroi avec

absence de signes pulmonaires ou encore un aspect de tumeur

médi astinale compressive.

3 .

PA THOGENIE

L'infection survient le plus souvent après inhalati on de germes par la

salive via l'or ophar ynx. Elle peut provenir aussi de fistules

oesophagiennes, ou précéder l'i nf ecti on d'un autre site notamment

cervico-facial (3,7, 8,23).

I l faut comme nous l'avons dit auparavant une lésion tissulaire pour

entraîner un début d'infection (3,23) . La présence d'un corps étranger

peut aussi favor iser uneinf ecti on.

Une fois le stade d' infl ammati on aiguë initi ale inst allée le développement

se fait par une phase caractéristique chronique silencieuse qui génère

sur le plan local des lésions de nécrose locale et fibrosante avec for mat ion de pus (10). Dans les tissus, les

Act

inomyces

se développent

eninduisant des granulesfaisant environ 4 mm de diamètre.

La lésion typique d'une inf ecti on par actinomycose met en évidence , un

abcès avec au centre la présence de nombr eux polynucléaires

neutrophiles entourés de tissus fibreux, et de nombreux macrophages et

lymphocyt es en périphérie des lésions. Dans les poumons, l'évolut ion peut

très bien se faire sans abcédation. Le développement de l'inf ecti on est

toujours polymicrob ien.

L' expectoration a un aspect macroscopique var iabl e qui peut être

muqueux, purulent ou encore hémoptoïque. On ne note pas d'odeur

signif icative. Une expecto rat ion nauséabonde signe la présence d'autres

germes de préférence anaérobies.

(42)

sulfurés dans l'ex pect or ati on peut l'évoquer / ceci étant rarement le cas.

Le diagnost ic est souvent diffici le et peut faire appel

à

des méthodes plus invasives comme la fibroscopie ou encore la thoracotomie. Le diagnostic repose le plussouvent sur un faisceau

à

savoir:

a - la biologie/

b - la radiologie /

c - la fibroscopie/

e - la biopsie.

a. La b

iologique:

Sur le plan biologique/ les examens sanguins de routine sont peu contributifs pour le diagnost ic (3 )3). I ls mettent en évidence une

hyperl eucocyt ose avec prédominance de polynucléaires neutrophiles/ une

anémie normochrome, une élévation modérée de la vit esse de

sédimentation (VS) et de la protéineC réactive (PCR)(3).

Ces éléments sont communs aux différentes maladies chroniques infl ammat oir es et peu spécif iques.

b

.

L

a

Rad

iologie :

La radiologie retrouve unaspect très vari able pouvant évoquer aussi bien

une pathologie bénignequ'une pathologie maligne. I l n'existe pas d'image

spécifique(1/3 /23).

La radiologie va surtout permettre ici de localiser l'inf ecti on/ son extension/ permettant éventuellement de guider la biopsie/ d'évaluer la réponse au traitement.

Onpeut quand même noter quelqueséléments discr iminatifs (3) :

• Les images radiologiques sont vari abl es en fonctionde l'évoluti on de la maladi e. Au début elles ressemblent

à

une pneumopathie

sans aucun élément radiologique qin orienterait ver s

(43)

• Les lésions radiologiques prédominent en périphérie et au niveau

des lobes inf éri eur s reflétant probablement le rôle de

l'inhalati on dansla pathogénie.

• Les lésions diminuent après environ 4 semainesde traitement.

La radiologie convent ionnellepourra mettre en évidence:

• des pneumopathies non segmentaires prédominantes dans les

lobes inf éri eur s,

• uneimage ressemblant

à

une masse parenchymateuse mal limit ée,

• des infil t r at s alvéolaires souvent denses et bien circonscrits , un bronchogramme, desimages de typecavitaire

à

paroi épaissie

• et parfois un épanchement pleura l.

Exceptionnellement l'ef f r acti on d'un vaisseau sanguin peut donner une

image de type miliaire.

Le scanner thoracique semble plus int ér essant que la radiologie

convent ionnelle (3). I l visualise quandil est couplé

à

une fenêtre osseuse, des inf or mati ons sur les lésions associées comme par exemple une

érosion costale évocatr ice de la maladie. I l montre aussi les épanchements pleuraux , une péricard ite (3). C'est l'associati on de ces

images d'érosion avec une pneumopathie qui permet d'évoquer une

actinomycose pulmonaire. I l retrouve aussi souvent des adénopathies

disséminées. I l va aussi permettre de guider les biopsies pour le diagnost ic anatoinopathologique

(

24) .

Pour ce qui est de l'IRM, il Y a peu d'informat ions pour la forme thoracique contrairement aux autres formes notamment neurologiques (3). L'actinomycose thoracique donne des lésions en hyposignal en séquence courte

Tl

et un hypers ignal en séquence longue

T2

(

24).

L'IRM

va aussi montrer la diffusion de l'inf ecti on. Elle est plus sensib le quand elle est couplée

à

uneinjecti on de gadoliniumpour mont r er l'ext ension

à

(44)

Image 3 : Exe mplede radiographie d'uneactinomycosepulmonaires (27)

CLICHE DE THORAX de face :deux

- - -imagesenfoyer , l'une lobair e

supérieure droite

à

contours flous,

contenant un bronchogramme aérien,

l' aut r e lobair e inférieure gauche

(n' ef f açant pas le bord du coeur),

non homogène, excavée.Pas

d'anomalie pariétalegauche

CLICHE DE THORAX de profil:

confirme la localisati on au lobe

inf éri eur de l'opacit é gaucheet

montre la localisati on au segment

dorsal du lobe supérieur de l'opacit é

droite.

CLICHE DE THORAX de face, un an

et demi plustard: guér isonad

int egrum duparenchymepulmonaire.

Persistance d' imagesréticulaires

kystiques de la base probablement

préexistantes ou cicatricielles.

(45)

c.

La

Fibroscopie:

La fibroscopie bronchique n'est habituellement pas l'élément majeur du

diagnostic à moins qu'il y ait des lésions bronchiques évidentes

permettant de faire des biopsies (3).

Une simple culture de la bactérie dans des secrétions broncho

-alvéolaires ne suffit pas

à

faire le diagnostic, il peut s'agir d'une simple contamination puisque le germe d'Actinomyces est un commensal des cavités naturelles.

La fibroscopie reste, malgré tout un examen important, notamment pour éliminer un cancer pulmonaire (3).

Les lésions endobronchiques de l'actinomycose se traduisent par la présence de lésions irrégulières granuleuses entraînant une obstruction

bronchique partielle faisant penser

à

l'aspect macroscopique d'une

tumeur. On note aussi un aspect inflammatoire non spécifique de la muqueuse bronchique (3).

Il est possible de voir une masse qui présente un exsudat caractéristique de type« granules sulfurés» (3).

Pour obtenir des cultures intéressantes le prélèvement doit se faire avec du matériel adapté permettant de maintenir un l'anaérobiose, une exposition trop longue (supérieure

à

20

minutes)

à

l'air ambiant pourrait donner des cultures faussement négatives (3).

d

.

La

biopsie

La biopsie pulmonaire est le meilleur moyen d'obtenir des prélèvements protégés pour une étude histologique et microbiologique. Elle peut être

(46)

Il peut arriver que devant le caractère tumoral d'uneimage, une exérèse chirurg icaleavec thoracotomie soit décidée. I l est évident que grâce aux nouvelles techniques de ponctions guidées, il y a de moins en moins de

thoracotomie (3).

La thoracotomie peut être un acte diagnostique ou thérapeutique ; elle

peut être décidée pour s'assurer de l'absence de cancer .

L'aspect macroscopique est le même entre une tumeur et une

actinomycose, ne permettant pas un diagnost ic visuel lor s du geste

chiru rg ical. Une carotte pourra être réalisée en prévenant

l'anat omopat hologist e du doute diagnost ic (3). Ceci peut éviter d'avoir

à

réaliser une lobect omie pour une inf ecti on bactérienne sensib le aux antibiotiques. Par contre certaines formes nécessitent un geste chirurg ical pour le traitement.

5. TRAITEMENT

Les premiers traitements par les antib iotiques font appel dans les

années 1930

à

l'utili sati on des sulfamides. Dans les années 1950 ceux-ci

sont remplacés par la pénicill ine (3) .

L'ut ilisation actuelle de la pénicill ine tient plus du fait de l'ex péri ence cliniquequede véri t ables études. Ceci est aussi vr ai pour l'utili sati on de

hautes doses int r aveineuses de pénicilli ne.

Les

Act

inomyces

sont invit r o sensib les

à

de nombreux antibiotiques. La pénici lline G est l'ant ibiot ique le plus actif, et le traitement de

référence. Toutes les autres bétalactam ines, les tétracyclines , les

macrolides , les synergist ines, la c1indamycine, le chloramphén icol, la

rifam yc ine et la vancomycine sont également très actifs sur ces

bactér ies. Les

Act

inomyces

sont résistants au métronidazole, aux

(47)

Pour les patients allergiques à la pénicilline, on peut utiliser les tétracyclines (3,24).

Pour la femme enceinte allergique à la pénicilline, l'utilisation de l'érythromycine est une bonne alternative (3,24).

Le traitement de la forme pulmonaire est comparativement plus long que pour les autres formes (3). Le traitement peut reposer sur une dose d'environ 18 à 24 Millions d'unités de pénicilline par 24 heures pendant 2 à 6 semaines avant un relais per os de pénicilline V ou amoxicilline 2 à 4 grammes par jour pour une durée de six à douze mois (3,26).

Plus le diagnostic d'actinomycose est fait précocement plus le traitement est facile. Actuellement seule la durée du traitement n'a pas encore fait l'objet d'étude (3).

La longue durée du traitement peut se justifier par la faible vascularisation des lésions, elle évitera ainsi le risque de rechute (3). L'efficacité du traitement devra être vérifiée par la clinique et l'imagerie. On observera ainsi une disparition des signes cliniques et une régression des lésions radiologiques.

En cas de persistance d'image suspecte le diagnostic devra être revu notamment vers la recherche d'un cancer.

Mais, comme nous l'avons déjà précisé, l'infection par

Actinomyces

est une infection associée à de nombreux autres germes. La plupart des germes de co-infection sont in vitro résistants à la pénicilline, mais semblent éradiqués par le traitement. Le recours à une antibiothérapie de large spectre ne semble pas nécessaire (3,24).

Enfin la chirurgie thoracique est utilisée si les lésions sont importantes, et le traitement médical insuffisant. Elle est particulièrement

(48)

La chirurgie est même utilisée en première int enti on avec une résection

complète en cas de lésion impor t ant e ou d'hémoptysie diffic ile

à

contrôler.

6 .

PRONOSTIC.

Le pronostic de l'acti nomycose pulmonaire est globalement bon, mais

moins bon que pour les autres formes. Décelé rapidement, le pronostic

est meilleur et il y a moins de complications notamment une disséminat ion (3).

Sur 25 cas entre 1985 et 1997 en Corée seulundécès a été noté (6) .

Lamor t ali t é avant l'èr e des antib iot iquesétait de 60

10

(13).

(49)

(50)

I

Et ude du doss

ier

c

lin ique

Pat

iente

v

.NI

Madame V.N est une patiente née le 22/10/1934, institutrice

à

la retraite, elle est admise au service des urgences de l'hôpital Saint Charles de TOUL, pour une douleur thoracique.

Ses antécédents sont marqués par :

Sur le plan chirurgical:

• une synovectomi edu carrefour cubito-carpien pour synovit e. • une polypose nasale et déviation de la cloison nasale.

Sur le plan médical: • une arthrose.

• un ulcère bulbaire sans présence d' Helicobacter pylori • une embolie pulmonaire en 1982 sansétiologie identifiée. • tabagisme: 15 cigarettes /jour depuis 38 ans.

Histor ique de la maladie

Madame V.N est hospitalisée dans le service de médecine de l'hôpital

Saint-Char les pour une dyspnée avec une douleur basithoracique gauche et rétro-sternale: douleur qui survint environ quinze jours après le retour d'un séjour

à

la Réunion avec voyage en avion. I l s'agissait d'une douleur apparue vers 21h30 au repos, douleur constrictive rétro -ster nale sans irradiation, associée

à

unefièvre

à

38°.

(51)

L'examendécelait:

• Un bon état général.

• Des bruits du cœur réguliers

à

75/min. • Une tensionartérielle

à

165/70.

• L'électrocardiogramme (ECG) était sinusal, régulier

à

79/min, un axe

à

90°, pas de troub le de la conductionni de la repolar isation.

L'examen cliniquene tr ouve pas: • de dyspnée;

• de signe d'insuffisance cardiaque not amment d'insuffisance cardiaque droite ;

• de signede thrombose veineuse profonde.

La biologie met en évidence:

• une hyper leucocytose (13.700 GB) avec polynucléose neut r ophilie (10 .1 38 PNN) ;

• une PCR

à

22 mg/I ;

• leionogramme et les transaminasesétaient normaux; • la troponineTc était

à

zéro ;

• les D-dimères

à

1981 mg/m l ;

• Les gaz du sang trouvaient un pH

à

7,46 ; une p02

à

89 mmHg ; une pC02

à

36 mmHG ; une 5a02

à 97

1o

.

Devant ces éléments cliniques et biologiques, il est évoqué une embolie pulmonaire. Pour confirmer le diagnost ic, la patiente bénéficie le lendemain d'unescintigraphiede ventil ati on/per f usion(image 4).

(52)

Cette scintigraph ie ne montre pas d'anomalie à l'ét age ventil at oir e. Par contre, elle révèle de mult iples encoches périphériquesdisséminéesdans les deux champs pulmonaires sans correspondance ventil at oir e : anomalie très évocatr ice de projections emboliques.

Image 4 :Première scintigraphie de ventilation/perfusion.

Comme la patiente avait déjà fait une embolie pulmonaire, il n'est pas

possible à partir de cette scintigraphie de dater les anomalies de perfusion.

(53)

Les éléments en faveur d'uneembolie pulmonaire sont:

• Les antécédents d'embolie pulmonaire en 1982 ;

• Le voyage en avion récent;

• Les douleurs basi-thoraciques gauches;

• La biologieavecdes D-dimères augmentés

à

1981 mg/m l;

• La scintigrap hie pulmonaire qui confirme le diagnost ic avec la présence de mult iples encoches périphér iquesdisséminéesdans les deux champs;

• L'absence

à

ce moment d'un autre diagnost ic différentiel.

L'interrogatoire de la patiente ,nous conduira

à

penser que cette embolie est survenue au voyage aller, puisque la sensation de dyspnée semble apparaître dès le début duvoyage par de brefs épisodes.

Un traitement par anti-vitamine K est instauré.

Unbilanétiologiquede cette embolie pulmonaire est réalisé. Ce bilanne trouvepas:

• de thrombose veineuse profonde

à

l'écho-doppler des membres inf éri eur s ;

• d'anomaliedu bilande coagulation.

Le bilan est donc élarg i pour trouver une étiologie

à

cette embolie pulmonaire.

La patiente bénéficie:

aD'une échographieabdominopelviennegui visualise :

(54)

oD'un scanner thoraco-abdomino-pelvien fait neuf jours après l'admissiongui ne trouvepas:

• de thrombus dansles troncs artériels pulmonaires;

• d'anomalieau niveauabdomino-pelvien.

Par contre il visualise:

• un épanchement péricardique abondant;

• des ganglions centimétriques en aorto-pulmonaire ; • un épanchement pleura l.

L'épanchement péricardique sera évalué

à

500cc en échographie

cardiaquesans signede tamponnade.

Sur le plan clinique, et malgré le traitement par anti-vitamine K, il

existait une persistance des douleurs thoraciques avec une altération

progressive de l'ét at général. L'auscultation retrouve un frottement péricardique témoinde la péricardite.

L'auscultation pulmonaire montre une diminution du murmure vésiculaire

en rapport avec un épanchement pleura l confirmé

à

la radiographie.

La biologie montre que le syndrome infl ammat oir e augmente, avec une

protéineC réactivede plusen plusélevée.

La ponction de l'épanchement pleural, pour orienter le diagnostic, n'a pas été possible du fait de sa faible abondance.

Devant cette péricardite abondante, la prise d'anti-vitam ine K est arrêtée, le relais est fait avec des héparines de bas poids moléculaire.

Un traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien est int r oduit.

Le traitement symptomatique permet une diminution des douleurs

thoraciques. L'évolution clinique est satisfaisante avec une amélioration

clinique, une régression des épanchements pleuraux et péricard iques

(55)

La patiente est autorisée

à

rentrer chez elle pour le week-end . Elle est

hospitalisée une nouvelle fois 24 heures après sa sortie pour une récidive

de douleurs basi-thoraciques droites. Une crise de colique néphrétique

est évoquée mais non confirmée. Par contre, le bilanmontre une récidive

des épanchements pleuraux et péricardiques avec un syndrome

infl ammat oir e persistant.

Sur le plan clinique, on not e:

• un amaigrissement de l,6kg depuis le début de la pr ise en

charge;

• La persistance des douleurs thoraciquesavec sensation de

dyspnée;

• L'absence de fièvre, d'atteinte cutanée, ou d'atteinte

articulaire.

Une récidive embolique est éliminée par une deux ième scintigrap hie

(image 5). Elle montre une nette améliorationde la perfusionpar rapport

à

la précédente scintigraphie, et la pers istance d'une discrète

hypoper f usion apicalegauche.

Sur le plan biologique,on trouve:

• un syndrome inflammatoire persistant avec une PCR

à 208

mg/ l,

• une hyperéos inophilie modérée,

• une anémie normocytaire

à

11g.

(56)

Image 5 : Deuxième scintigraphie de ventilation perfusion.

Le bilan infectieux réalisé n'est pas contributif pour le diagnostic. Mais il permet d'éliminer ainsi une parasitose et une tuberculose.

Devant ce tableau de polysérite, la possibilité d'une maladie systémique est évoquée.

Le bilan est complété par des dosages d'anticorps:

Les anticorps anti-nuc!éaires étaient positifs

à

640UI/1

à

fluorescence homogène. Le taux d'anticorps anti-DNA natifs

(57)

• Les anticorps antiphospholipides sont

à

la limit e de la

nor male.

Aucun arg ument déterminant avec la biologie pour une maladie

systém iquen'est misen évidence.

Nous décidons donc d'adresser Mme V.N en consultat ion spécialisée

auprès du Pro WAHL avec comme hypot hèse diagnost ique un lupus ér ythémate ux disséminé.

L'état clinique de la patiente s'améliore malgré un syndrome

infl ammat oir e toujours élevéet un frottement péricardiquepersistant.

La patiente quitte le service de médecine pour retourner

à

domici le sous

ant i- vitamine K, avec

à

ce moment comme diagnost ic une embolie

pulmonaire.L'hospitalisationaura duré unmois.

La consultation spécialisée, qui aura lieu 15 jours après la sortie du service de médecine, retiendra donc une probable embolie pulmonaire

avec unfacteur déclenchant identif iable : levoyage enavion.

Un bilande thrombophilie douteux car :

• les anticorps antiphospholipides sont

à

la limit e de la

normale;

• les auto-ant icorps antinucléaires sont de signif ication

imprécise.

• peu d'arguments pour un lupus (qui n'est pas fréquent

à

l'âge de la patiente)