Encéphalopathie hépatique
minimale
Christophe Bureau
Hôpital Purpan CHU Toulouse et Université Paul Sabatier Pierre Berlioux
Clinique Saint Jean du Languedoc Toulouse
Conflit d'intérêt
Gore Inc : invitation congrès
Objectifs pédagogiques
Connaître la symptomatologie de l'EPC et sa signification
Connaître les moyens diagnostiques
Savoir prévenir et traiter l'encéphalopathie hépatique
Fréquent Grave
Progrès dans les moyens diagnostiques Progrès dans les traitements
Pourquoi devrait-on s'intéresser à l'EPC minimale ?
Ferenci et al. Hepatology 2002
Type Description Catégorie Sous-catégorie
A EH associée à l’insuffisance hépatique aigue sans cirrhose
- -
B EH associée à la présence de shunts porto-systémiques sans cirrhose
- -
C EH associée la cirrhose Episodique
Persistante Minimale
Précipitée Spontanée Récurrente Modérée Sévère
Tt dépendante -
Définitions
EH minimale : altérations neuropsychologiques sans signes cliniques évidents d’encéphalopathie
Définitions
Ferenci et al. Hepatology 2002
STADE CONSCIENCE COMPORTEMENT EXAMEN
NEUROLOGIQUE
0 Normale Normal
Normal, Tests psychomoteurs
normaux 1 Discrets troubles de
conscience
Troubles de l’attention, erreurs
de calculs
Asterixis mineur
2 Léthargie
Désorientation modérée,comporte
ment inapproprié
Asterixis évident
3 Somnolence Désorientation
majeure
Rigidité musculaire Hyperreflexie
4 Coma Coma Posture de
décérébration Critères de West Haven; d’après HO Conn et al.
Définitions
Diagnostic simple Grande variabilité intra et inter obervateurs
EH Minimale Normal
Définitions
Aggravation des fonctions cognitives Normal
Bajaj et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
Bajaj et al. Aliment Pharmacol Ther 2011
= EH minimale
Définitions
P Berlioux et al AFEF 2010
26% - 39 %
35 % Prévalence
EHC → 30 à 45 % EHM → 20 à 60 %
Dans une population de patients hospitalisés et atteints d’une
cirrhose
Fréquent
Toulouse
Groeneweg et al. Hepatology 1998 - Schomerus H. Metab Brain Dis 2001
Indépendant de la sévérité et de l’étiologie de la cirrhose
Mauvaise qualité de vie
Risque de chutes
Variables indépendantes : EHM - ATCD EHC - Psychotropes
Roman et al. Am J Gastro 2011
Fracture Plaie Contusion
EHM- n=85
Contrôles n=43 EHM+
n=45
EHM- n=85
Contrôles n=43 EHM+
n=45
ATCD de chutes %
Wein et al. Hepatology 2004 - Bajaj et al. Hepatology 2009 - Bajaj et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008 - Kircheis G. Gastroenterology 2009
L’EHM est associée
- au risque d’erreurs de conduite
- à une mauvaise perception de ses capacités de conduite
- au risque de survenue d’accidents de voiture dans l’année (22% vs 3%)
Sur-risque d’accidents
Hartmann I et al. Am J Gastro 2000 - Das A. J Gastroenterol Hepatol 2001
Annonce l’EHC
% patient indemne avec EPC 1,0
0,4 0,6
0,2 0,8
0 10 20 30 40 mois
EHM - EHM + n = 116
Complications Patients
EHC 37 (35%)
EH invalidante 13 (11%)
EH persistante 2 (2%)
Ascite 53 (46%)
Insuffisance rénale Hémorragie digestive
34 (29%) 7 (6%)
CHC Décès
3 (2%)
23 (20%)
116 patients : 86 hommes – 30 femme
15 %
11 % 31 % 64 %
Mortalité à 1an dans une cohorte de 466 patients avec cirrhose alcoolique
Jepsen et al. Hepatology 2010
10 %
Pas de complications
Ascite +
Hémorragie
Encéphalopathie Ascite seule
Hémorragie
Indépendamment du score de Child
Amodio et al. Hepatology 1999
Survie
Jours 1,0
0,4 0,6
0 0,8
200 400 600 800 1000
Associée au risque de décès
EHM -
EHM +
Ralentissement psycho-moteur
Troubles de l’attention
Mémoire à court terme
Altération des fonctions exécutives
Les tests psychométriques sont la référence pour le diagnostic d’EHM
Hamster et al. Metabolic Brain Disease 1998 - Ferenci et al. Hepatology 2001
Progrès dans les moyens diagnostiques
0,2 1,0
0,6 0,8
0,4
Cols bleus
% patients aptes au travail
Cols blancs
Pas d’altération des capacités verbales et de communication
Schomerus et al. Metab Brain Dis 2001.
1. NCT-A 2. NCT-B 3. LTT
4. DST
5. SDT
Psychometric Hepatic Encephalopathy Sum-Score
≤ -4 définit l’encéphalopathie hépatique minimale
Weissenborn et al. J Hepatol 2001
Variabilité des tests en fonction de l’âge, du niveau d’études Chronophage
Ces tests ne sont pas encore validés dans certaines populations
Kircheis et al. Hepatology 2002
Stimulation intra-fovéale par une lumière rouge continue (fréquence 60Hz)
Diminution progressive de la fréquence jusqu’à perception d’une lumière discontinue
Le Critical Flicker Frequency (CFF)
Critères d’inclusion Cirrhose
EHC < stade 3 ou 4 Tests psychométriques
CFF
CFF < 39Hz permet de différencier les patients atteints d’EHM des patients contrôles ou cirrhotiques sans EHM
Kircheis et al. Hepatology 2002
Contrôles Cirrhose OH Cirrhose non OH
23 47 45
Le Critical Flicker Frequency (CFF)
Test rapide simple et reproductible
Non influencé par l’âge et le niveau d’éducation Corrélé au PHES (gold standard)
Prédictif de la survenue d’EHC
Autres : Batterie tests simplifiée – ICT- Smartphone…
Le Critical Flicker Frequency (CFF)
Gastroenterology in press
86%
100%
41%
63%
Hepatology in press
EEG (ondes theta)
Potentiels évoqués (onde P300) IRM en coupes (hypersignal T1)
IRM fonctionnelle et spectroscopie magnétique TEP-scan
Plateau technique Personnel entraîné
Coût
Reproductibilité Validation insuffisante
Progrès dans les moyens diagnostiques
Progrès dans les traitements
Objectifs
Prévenir le développement d’une EH clinique
Améliorer l’autonomie dans la vie quotidienne
(« daily functionning ») et de la qualité de vie
Amélioration des tests psychométriques à 3 mois chez 2/3 des patients sous lactulose vs 7 % des patients sous placebo
+ Amélioration du score de la qualité de vie
Non traité n=30
Lactulose n=31
Score Tests Psy
M0 M3
2,5 2,5
M0 M3
2,74 0,7*
EHM + 30 18/20 31 5/25
Score
QDV 10,4 10,4 10,4 3,8*
78 % 78 % 54 %
S2 S8
% Patients avec disparition de l’EHM
Placebo Rifaximine
Placebo Rifaximine
Score SIP
S0 S8
9,9 8,5
S0 S8
11,7 6,4*
