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DOCUMENT INDISPENSABLE A VOTRE REMUNERATION
à retourner par courrier (pas de mail) ou à déposer dûment rempli & accompagné de : - deux RELEVES d’IDENTITE bancaire, postal ou de Caisse d’Epargne ; - une photocopie recto-verso de la Carte d’identité ;
- une photocopie de la Carte vitale.
→ tout dossier incomplet sera renvoyé.
AVANT LE :
29 j u i l l e t 2021
à l’adresse suivante :
A S S I S T A N C E P U B L I Q U E - H O P I T A U X d e M A R S E I L L E D I R E C T I O N d e s A F F A I R E S M E D I C A L E S
B u r e a u d e s E t u d i a n t s 8 0 r u e B r o c h i e r
1 3 3 5 4 M A R S E I L L E c e d e x O 5
Quel que soit le mode de paiement choisi (C.C.P., compte bancaire ou de Caisse d’Epargne) les paiements par virements ne peuvent être effectués que sur un compte ouvert au nom de l’intéressé(e) ou sur un compte joint (exemple : Monsieur OU Madame) à l’exclusion de toute procuration.
Pour tout renseignement complémentaire,
04 91 38 20 92/65 ou dam-etudiants@ap-hm.fr
Merci de signaler impérativement PAR COURRIER ou MAIL tout changement d’adresse, de numéro de téléphone ou de R.I.B.
T.S.V.P
1 CHOIX
er:
SERVICE : HOPITAL :NOM Prénom : Prénoms
(en majuscules) (dans l’ordre de l’Etat-Civil)
NOM d’EPOUSE
(en majuscules)Situation de famille : CELIBATAIRE – CONCUBINAGE – MARIE(E) – DIVORCE(E) – VEUF(VE) (rayer les mentions inutiles)
Date de naissance Ville
(jour) (mois) (année)
Département
PA Pays
(pour l’étranger)(en toutes lettres)
Nationalité
N° de Sécurité Sociale
ADRESSE MARSEILLE
TELEPHONE PORTABLE Adresse E-mail (obligatoire)
ADRESSE HORS MARSEILLE ou PARENTS
TELEPHONE
Marseille le……… Signature :
