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Promouvoir des soins de qualité Pour la prise en charge de la mère
et du nouveau-né au Maroc
Chercheures principales :
Dr Bouchra ASSARAG: MD, MPH, PhD*
Dr Amina ESSOLBI: MD, MPH*
Co-auteurs :
Dr Loubna Belaid : PhD**
Pr Amina Barkat : MD, MPH, PhD***
École Nationale de santé publique, Maroc*
Université de Montréal, école de santé publique**
Université Mohammed V, CHU Ibn Sina de Rabat ***
Royaume du Maroc Ministère de la Santé
Ecole Nationale de Santé Publique
ةكلمملا ةيبرغملا
ةحصلا ةرازو
ةيمومعلا ةحصلل ةينطولا ةسردملا
Abstract
Objective: To explore how to strengthen and make optimum the monitoring system of maternal and newborn health at delivery and immediate postpartum.
Methods: We did a mixed method research combining a cross-sectional study exploring the use of process quality indicators in five urban and rural maternity wards and two references maternity wards in Meknes, in Morocco. A literature review was conducted, supplemented by semi-structured interviews with key informants actors (midwives and managers) (n=46) at local and central level. Routine data were extracted from obstetric records (n=436) and through an observation checklist.
Results: At admission, taking the BCF and the reason for admission are reported for more than 75% of women with 75.7% and 79.1% respectively, the state of the presentation in 70%
of cases. Indicators such as blood pressure at admission are not reported in 54.4% of women and 75% of cases on the pulse and temperature. The partogram is not filled out for 22% of women in labor, and the duration of the active phase is not mentioned for 53.6% cases. In immediate postpartum period, the pulse of the mother is taken for 56.6% women, blood pressure for 59%, and verification of bleeding for 77.5% and the temperature for only 5% of pregnant women. Regarding the newborn, the Apgar score is reported in 15% of cases. Two thirds of babies are not put in breastfeeding after delivery, and no baby had a temperature measurement. The lack of notification was attributed in most cases to the lack of time and the unconsciousness of the value of these parameters to assess the quality of care.
Conclusion: Necessity of developing an easy quality indicators grid, simple to analyze to make decisions timely would improve the quality care for mother and newborn.
Résumé
Objectif : Renforcer et rendre optimal le système de suivi de la santé maternelle et néonatale lors de l’accouchement et en post-partum immédiat.
Méthodes : Nous avons mené une étude transversale mixte sur trois mois pour explorer l’utilisation des indicateurs de processus de qualité dans cinq maisons d’accouchements (urbaines et rurales) et deux maternités de références à Meknès. Une revue documentaire a été faite, complétée par des entretiens semi-structurés avec des informateurs au niveau local et central, une extraction de données de routine des dossiers obstétricaux et des données recueillies à travers une grille d’observation. Nous avons mené 46 entretiens auprès de sages- femmes et des gestionnaires au niveau local et central, et nous avons consulté 436 dossiers obstétricaux.
Résultats : À l’admission, la prise des BCF et le motif d’admission sont notés chez plus de 75% des femmes, la présentation du fœtus dans 70% des cas. La tension artérielle à l’admission n’est pas notifiée chez 54.4% des femmes, et le pouls et la température dans 75%
des cas. Le partogramme n’est pas rempli chez 22% des parturientes, et la durée de la phase active n’est pas mentionnée pour 53.6% des femmes. En post-partum immédiat, le pouls de la mère n’est pris que chez 56.6 % des femmes, la tension artérielle chez 59%, la vérification du saignement chez 77.5% et la température chez 5% des parturientes. Concernant le nouveau- né, le score Apgar n’est notifié que dans 15% des cas. Les deux tiers des bébés ne se sont pas mis au sein après l’accouchement, et aucun bébé n’a eu une prise de température. Le manque de notification a été attribué dans la majorité des cas à l’insuffisance de temps et au manque de connaissance par rapport à l’importance de ces paramètres pour évaluer la qualité de prise en charge.
Conclusion: Regrouper les indicateurs de qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né dans une fiche simple à utiliser et à analyser, permettra une meilleure qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né.
Remerciements
Nous tenons à remercier vivement, les responsables de la délégation de santé de Meknès, Monsieur le délégué, Monsieur le médecin chef du service de l’infrastructure et d’action ambulatoires préfectorales, l’animatrice de programme de suivi des grossesses et des accouchements et toute l’équipe qui nous a accordé du temps pour réaliser des entretiens avec eux. L’ensemble de ce travail a été rendu possible grâce à leur soutien, à leur implication et à leur disponibilité.
Nous remercions, les cadres du service de la protection de la santé maternelle au niveau de la direction de la population et les responsables de la division des soins ambulatoire à la direction des hôpitaux et des soins ambulatoires (DHSA), qui nous ont accordé leurs temps et leur écoute afin de réaliser cette recherche;
Nos vifs remerciements vont aussi aux femmes qui ont accepté la consultation de leurs dossiers et au personnel de santé participant aux différentes étapes de cette recherche.
Nous tenons à remercier d’une façon spéciale notre partenaire financier l’OMS/EMRO et l’Université de Beirzit pour leur collaboration, leur sens de l’organisation et leur soutien continu dans la bonne marche des travaux de ce projet de recherche.
Table des matières
Introduction ... 8
Objectifs de la recherche ... 10
Stratégie de la recherche ... 10
Devis ... 10
Durée de l’étude ... 10
Sites de l’étude ... 10
Préfecture de MEKNES ... 11
Personnes à interviewer... 11
Collecte des données ... 12
Les sources de données ... 16
Equipe de collecte de données ... 16
Analyse des données ... 16
Analyse quantitative ... 16
Analyse qualitative ... 17
Limites ... 17
Retombées de l’étude ... 17
Assurance-qualité ... 18
Éthique ... 18
Résultats et discussion ... 19
Résultats quantitatifs ... 19
Notification des indicateurs de qualité pour les accouchements par voie basse ... 19
Notification des indicateurs de qualité au moment de l’accouchement pour la mère et le nouveau-né. ... 20
Notification des indicateurs en post partum immédiat ... 21
Analyse des entretiens ... 24
Définition de la qualité des soins ... 25
Connaissance des indicateurs et leurs usages ... 26
Usage des indicateurs et les facteurs influençant leur usage ... 29
Perception des formations, guides et des protocoles ... 30
Traçabilité : Remplissage des outils ... 31
L’analyse des indicateurs dans les centres de santé ... 32
Les facteurs contextuels influençant l’usage des indicateurs ... 32
Analyse des observations ... 34
Attitudes des sages-femmes à l’égard des parturientes ... 34
Délais d’attente pour l’examen de la femme à l’entrée ... 35
Manque de matériel, mauvaise hygiène et effet sur la qualité de la prise en charge ... 35
Charge de travail des sages-femmes ... 36
Synthèse des résultats ... 36
Discussion ... 37
Recommandation et conclusion ... 40
Stratégie de l’implantation du changement ... 43
Processus de l’iPIER ... 46
Section 1. Contribution des résultats de l’étude pour éclairer les changements dans les politiques et
programmes de santé ... 46
Section 2: Collaboration entre celui /celle responsable de l’implémentation (investigateur principal) et les chercheurs (s) ... 46
Section 3: Collaboration/support offert par Birzeit ICPH and EMRO? ... 47
Section 4: Défis ... 48
REFERENCES ... 48
ANNEXE : ... 49
Liste des tableaux
Tableau 1Couverture sanitaire par le secteur public ... 11
Tableau 2 Personnes interviewées par profil et par nombre ... 12
Tableau 3 Indicateurs de processus à collecter (pas tous mentioner dans le système d’information Marocain) ... 15
Tableau 4Indicateurs de qualité de la structure ... 15
Tableau 5 Principaux résultats qualitatifs ... 36
Liste des Figures
Figure 1Indicateurs de qualité non notifiés à l'admission………..19Figure 2Nombre d'indicateurs de qualité notifiés à l'admission……….20
Figure 3 Indicateurs de qualité notifiés lors de l'accouchement……….20
Figure 4 Nombre d'indicateurs de qualitéé omis lors de l'accouchement...….21
Figure 5 Indicateurs de qualité non notifiés pour la parturiente en post partum………...21
Figure 6 Nombre d'indicateurs de qualité omis lors du post-partum……….22
Figure 7Indicateurs de qualité non notifiés pour le nouveau-né……….23
Figure 8 Nombre total d'indicateurs de qualité omis en post partum immédiat pour le nouveau-né selon les structures……….23
Figure 9 indicateurs de qualité de la structure selon les fonctions de SONUB………..24
Introduction
Entre 1990 et 2015, la mortalité maternelle a diminué dans le monde de près de 45% (OMS, 2014). Ces résultats ont pu être atteints grâce à un accès aux soins qualifiés et à une prise en charge des complications obstétricales (Pittrof R et al 2002). Au Maroc, depuis plusieurs années, la réduction de la mortalité maternelle est une priorité pour le gouvernement. Dans cette optique, le Ministère de la Santé a établi des plans d’action spécifiques pour accélérer la réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale (2008-2012 et 2008-2016).
Il a ainsi injecté des ressources financières considérables pour augmenter le nombre de sages- femmes et d’obstétriciens, pour améliorer l’approvisionnement en médicaments et en équipements, tout ceci, dans le but d’améliorer l’accès aux services de santé maternelle et néonatale. Le programme en charge de ces services est géré et financé principalement par le Ministère de tutelle et les services sont offerts aux différents niveaux du système de santé (préfectoral ou provincial (district), régional et central). Le réseau de soins de santé primaire est réparti dans toutes les communes, dans les zones rurales et urbaines, et également à travers des équipes mobiles pour atteindre les zones enclavées.
Grâce à la mise en œuvre des plans d’actions suscités, des progrès tangibles ont été réalisés sur le plan de la couverture et de l’accès aux soins (77% des CPN et 74% d’accouchements en milieu surveillés (ENPSF 2011) par rapport à 68% des CPN et 63% d’accouchements en milieu surveillés (EPSF 2003-2004). Les chiffres de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale et ceux du postpartum sont restés cependant bien en deçà des espérances et des efforts fournis par le gouvernement. Différentes causes expliciteraient cela parmi lesquelles la qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né au moment de l’accouchement et du postpartum. En effet, les programmes de réduction de la mortalité et de la morbidité maternelle et néonatale mis en œuvre, ciblant particulièrement l’amélioration de l’accès aux soins ont eu des effets mixtes sur la qualité de ces derniers. L’utilisation des structures d’accouchement ayant augmenté avec l’amélioration de l’accessibilité aux soins obstétricaux, ceci eu des effets pervers sur la qualité des soins prodigués à la mère et à son nouveau-né. Par ailleurs, la qualité technique dépend des normes et des référentiels de prise charge, encore faut –il s’assurer que les prestataires utilisent les références et outils de notifications. Certes, pour mesurer cette qualité, la disponibilité d’un système d'information sanitaire réactif, simple et facile fournissant à temps suffisamment d'indicateurs de qualité de processus et l’utilisation de ce dernier sont des éléments indispensables. En effet, avoir des outils valides et fiables pour
évaluer la qualité des soins permet de prendre des décisions éclairées au moment opportun.
(Hogan et al .2010, Souza et al, 2013).
Défis d’implantation et l’utilisation du système d’information concernant les indicateurs de qualité
Au Maroc, les programmes de santé maternelle et néonatale ont mis en place depuis plusieurs années un système d’information pour assurer le suivi des prestations SONU. Ce système n’est cependant pas utilisé de manière optimale et ne permet pas ainsi de mesurer la qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né. Les principaux facteurs inhérents au système de soins pouvant éventuellement explicité ces défaillances pourraient être répertoriées comme suit :
Les prestataires n’utilisent pas les indicateurs de processus de qualité de soins (comme par exemple la mesure de température et la prise de la tension artérielle et ce, régulièrement (pendant les 2 heures qui suivent l‘accouchement), la numération formule sanguine (NFS) avant la césarienne, la mise au sein du nouveau-né, les bruits du cœur du fœtus (BCF) à l’admission. Ne respectant pas cela, les prestataires de soins (PS) se retrouvent dans l’incapacité de noter et/ou de détecter toute défaillance de la qualité des services offerts aux mères et à leurs nouveau-nés. Le système de santé devient dans de telles conditions peu réactif pour une prise en charge adéquate et à temps évitant ainsi les complications maternelles et néonatales
Un système de redevabilité clair n’existe pas et de ce fait les PS ne se sentent pas responsables de recueillir et d’analyser les indicateurs à leur niveau.
Les indicateurs de qualité de processus sur les soins maternels et néonatals sont disponibles, mais dans différents supports de collecte de données (dossier obstétricales, rapport, comptes rendu) au sein du système d'information de routine existant rendant ainsi difficile leur utilisation et leur compréhension par les PS.
Les prestataires de soins ne sont pas sensibilisés à l'importance et à la valeur ajoutée des indicateurs de processus de qualité des soins maternels et nouveau-né.
Les prestataires de soins ne s’approprient pas ces indicateurs dans leur travail quotidien. Ceci est probablement en rapport avec un manque de motivation, un manque de formation et de capacitation par rapport à ces indicateurs de surveillance de la qualité des soins de la mère et du nouveau-né et à la charge de travail supportée par les PS dans leur fonction.
Pour explorer toutes ces hypothèses, notre recherche se propose de répondre à la question suivante: Comment pouvons-nous rendre optimal le système de suivi de la santé maternelle et néonatale lors de l’accouchement et en post-partum immédiat en utilisant des indicateurs de processus de qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau -né?
Objectifs de la recherche
Cette étude avait comme objectifs d’établir :
1. le degré d’utilisation des indicateurs de processus de qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né par les prestataires au moment de l’accouchement et en postpartum immédiat dans les structures de soins au Maroc
2. d’identifier les facteurs contextuels qui influent sur l’utilisation des indicateurs de processus de qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né au moment de l’accouchement et en postpartum dans les structures de soins au Maroc.
3. A travers cette étude nous avons également exploré les différentes solutions contextualisées pour avoir des indicateurs de processus de qualité acceptables, adéquats et facilement utilisables par les prestataires de soins.
Stratégie de la recherche
Devis
Il s’agit d’une étude mixte combinant une étude de cas multiples transversale pour les données qualitatives, et rétrospective, transversale et prospective pour les données quantitatives.
Durée de l’étude
La présente étude a débuté au mois de mars 2015. Elle a duré environ 6 mois incluant la préparation du protocole, le développement des outils, l’adaptation et la validation des outils, la collecte des données, l’analyse et la diffusion des résultats.
Durant toute la durée de l’étude, l’équipe de chercheures a participé aux ateliers d’harmonisation et d’orientation de l’étude organisés par le bureau régional de l’OMS / EMRO (The WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean)
Sites de l’étude
Cette recherche a été menée dans la région de Meknès, une des délégations sanitaires préfectorales (DSP) relevant des neuf régions prioritaires du plan d’action 2012-2016 pour la santé maternelle et néonatale (indicateurs d’accès et de couvertures pour les soins maternelle et néonatale insuffisants). La qualité de la prise en charge aussi bien de la mère et du nouveau-né comme un peu partout dans le territoire marocain nous interpelle au niveau de cette province.
Préfecture de MEKNES
MEKNES constitue le pôle de développement de la région Meknès -Tafilalet. Sur le plan administratif la préfecture de Meknès compte : 3 cercles, 6 communes urbaines, 15 communes rurales. Meknès compte 823000 habitants ce qui constitue 36% de la population totale de la région Meknès -Tafilalet. Contrairement à ce qu’il en est au niveau régional, Meknès est en majorité urbaine (86%).
Tableau 1. Population cible des programmes de santé 2015 (Source, Ministère de la Santé):
Milieu Naissances attendues
Enfants (Age en mois) Femmes (Age/an)
0 – 11 12 – 23 24 – 59 0 – 59 FAR FMAR 30- 49 ans 45-69 ans Urbain 11007 10748 10694 32785 54227 207492 105821 108198 79763
Rural 2671 2570 2531 6288 11389 30736 15675 13919 10549
Total 13678 13318 13225 39073 65616 238228 121496 122117 90312
Tableau 1Couverture sanitaire par le secteur public
Préfecture Hôpitaux CSUA CSU CSCA CSC DR Structures d’appui
Meknès 05 02 30 03 12 16 CRSR
CDTMR
Centre de diabétologie Centre de santé mentale L.E.H.M
La délégation du Ministère de la Santé à la préfecture de Meknès dispose de 05 hôpitaux, de 63 formations sanitaires de base, 05 structures d’appui et de 02 espaces santé jeunes.
Ressources Humaines (année 2015) :
La préfecture de Meknès dispose de 6 gynécologues obstétriciens (5 à l’hôpital Pagnon et 1 à l’hôpital Sidi Saïd) et 1 réanimateur à l’hôpital Pagnon, 25sages-femmes et accoucheuses au niveau des SSP (18 en urbain et 7 en milieu rural) et 14 au niveau de l’Hôpital Sidi Saïd, 47 au niveau de l’hôpital Pagnon (source DSP 2015)
Nous avons suivi la filière de soins (Maison d’accouchement au niveau du centre de santé, maternité hospitalière) et de prise en charge de la mère et du nouveau-né au moment de l’accouchement et en post partum immédiat dans les maisons d’accouchements et les deux hôpitaux de références (provinciale et régionale) de Meknès.
Personnes à interviewer
Les répondants ont été recrutés à quatre niveaux.
Au niveau central: les responsables du service de santé maternelle et néonatale au niveau de la direction de la population et un cadre au niveau de service des études et de l'information Sanitaire
Au niveau de la DSP: Les membres de l’équipe cadre de la délégation et du SIAAP
Au niveau opérationnel : Au niveau des maisons d’accouchements du réseau ambulatoire urbain et rural de la DSP (médecins, sage-femmes et accoucheuses)
Au niveau des maternités hospitalières : Les prestataires de soins intervenant dans les maternités (médecins, sages-femmes et accoucheuses).
Tableau 2 Personnes interviewées par profil et par nombre Gestionnaires de
programme
Maternités hospitalières CSUA1 CSCA2 TOTAL
Niveau central 4 4
DSP 3 3
Gynéco 1 1
Sages-femmes et accoucheuse
17 13 7 37
Médecins
généralistes des CSA
1 1
Total 7 18 13 8 46
Centre de santé avec module d’accouchement urbain Centre de santé avec module d’accouchement rural
Au total, 46 entretiens ont été menés entre 24 Aout 2015 et le 30 Avril 2016 Collecte des données
Les données ont été recueillies par le biais d’entretiens semi-structurés avec des informateurs clés. Ces données ont été complétées par une revue documentaire, une extraction des données de routine et des données recueillies à travers une grille d’observation.
Pour les entretiens, des rendez-vous ont été obtenus en négociant les calendriers surtout auprès des gestionnaires et une programmation a été faite sur la base de leur disponibilité. Les personnes à interviewer ont été invitées à participer à cette étude par lettre envoyée à travers l’ENSP. Un formulaire de consentement éclairé a été présenté et expliqué au début de l'entretien. Les guides d'entretien ont été utilisés pour structurer l'entretien. Si accepté par la personne, l'entretien a été enregistré. L’entretien s’est déroulé en français et ou en arabe selon la volonté de l’interviewé(e).
Concernant la revue documentaire:
Les indicateurs de qualité de processus de soins en accouchement et en postpartum immédiat mesurent la survenue des oublis, retards et/ou échecs de prise en charge. Nous avons choisis de travailler sur ces indicateurs afin de mesurer la performance des équipes obstétricales dans
les différentes structures œuvrant dans la prise en charge de la mère et du nouveau-né au Maroc. Les résultats de l’analyse vont nous permettre d’identifier les barrières, et les obstacles de notification et de l’utilisation de ces indicateurs par les prestataires de soins et leurs effets potentiels sur la qualité des soins au Maroc.
Une augmentation importante du nombre de femmes ayant recours à des établissements pourrait compromettre le bon suivi des parturientes et leurs nouveau nés. Ceci en partie est dû à la surcharge de travail, les professionnels de santé ne sont pas toujours en mesure de répondre aux attentes des femmes et leur famille. La qualité des soins obstétricaux pendant l’accouchement et en postpartum immédiat dépendent de plusieurs déterminants, dont l’environnement du travail, la qualité des gestes à visée préventive et curative, l’interaction sage-femme -parturiente, ainsi que les attentes des femmes et la façon dont les sages femmes et les médecins ont répondu à ces attentes. Comment pouvons-nous mesurer au mieux la performance des équipes obstétricales à partir d’une évaluation dont les intérêts principaux sont l’accouchement et les soins du postpartum immédiat ?
Les structures de soins maternels et néonatals sont des services fréquentés où la réflexion et l’action doivent être rapides (Filippi et al, 2005). Plusieurs indicateurs de qualité de soins nécessitent des études spécifiques et détaillées, des observations et interviews, ou peuvent être difficile à collecter quand les dossiers médicaux et les registres d’admission font défaut.
Pendant le projet FEMHEALTH, un travail conduit sur les «near miss maternal», certains indicateurs liés aux « heath care near-miss » ont été développés (Femhealth, 2013, UK DoH, 2000). Ces indicateurs étaient notre source de collecte de nos indicateurs. En effet, pour notre étude, nous avons développé une liste d’indicateurs potentiels basé sur une revue de la littérature sur la qualité des soins, ceux du projet de Femhealth et la consultation des dossiers obstétricaux et les différents guides et fiches élaborés par le programme de la santé maternelle et néonatale au Maroc (femhealth, 2014, UK DoH, 2000, Souza et al, 2013, dossier obstétricale, Guide de suivi de la grossesse, l’accouchement et post partum.2013, fiche de suivi du prénatale et du post partum.2014 ) et après consultation des experts en santé maternelle et néonatale nationaux et internationaux. L’utilité de ces indicateurs est d’évaluer par l’analyse de la fréquence de et de la proportion de données manquantes, si des variations pouvaient être observées entre les établissements ou entre les sages-femmes ainsi que le degré de succès dans la mise en œuvre de la politique de santé et l’utilisation de ces indicateurs.
Les données quantitatives: une collecte des données rétrospectives et prospectives ont été extraites à partir des dossiers de prise en charge obstétricale de la mère et du nouveau-né au
niveau des maisons d’accouchements et des hôpitaux de références. Une grille de collecte de données a été utilisée pour guider la collecte de données. Ces données rétrospectives ont couvert les données recueillies par toutes les équipes de gardes au niveau de chaque structure (3jours au maximum). Les données prospectives ont été collectées à travers une grille d’observation. Ces observations se sont concentrées sur (1) les modalités de prise en charge au niveau des différentes salles, de l’entrée à la sortie de la parturiente de la salle d’accouchement (2) l’identification des retards éventuels de prise en charge, l’examen des dossiers de parturientes pour clarifier et documenter les pratiques cliniques menées (3) des observations qui se sont concentrées sur le nouveau-né.
Cette collecte a été faite par les chercheurs de l’ENSP et des enquêteurs pour couvrir toutes les équipes de garde.
Les données concernant les indicateurs de processus de qualité sur les soins maternels et néonataux au moment de l’accouchement et en postpartum immédiat ont été extraites à partir des:
• Dossiers obstétricaux, système d’information de routine, au niveau des maisons d’accouchement et des maternités hospitalières et des comptes rendus du bloc opératoire au niveau des maternités hospitalières
• Informations reçues des entrevues avec les PS au niveau des maisons d’accouchement et des maternités hospitalières, les gestionnaires et décideurs au niveau opérationnel, et au niveau central
• Information sur les indicateurs du système d'information de santé de routine.
• Pour la qualité des soins, nous avons établi les indicateurs les plus pertinents dans la prise en charge de la mère et du nouveau-né au moment de l’accouchement et en postpartum immédiat. Pour ce faire, nous nous sommes concentrés sur les indicateurs portant sur l’admission, la prise en charge, le traitement et le suivi de la femme au cours de son séjour à l’hôpital ou à la maison d’accouchement lors de son accouchement, en postpartum et à la sortie.
Tableau 3 Indicateurs de processus à collecter (pas tous mentioner dans le système d’information Marocain)
Phases Indicateurs de processus
Admission Motif d’admission
Tension artérielle Bruit du cœur feotal Température
Accouchement : Accouchement par voie basse et instrumental
Pour la mère Bruit du cœur du fœtus mesuré au moins 1 fois pendant la phase active du travail
Utilisation du partogramme Durée de la phase active
Si ventouse ou forceps, position de l'occiput a été déterminée
Pour le nouveau né Type de présentation - Sexe Poids (g)
AG
Complications néonatales Etat du nouveau-né à la sortie Postpartum immédiat
Pour la femme Dans les 6h suivant l'accouchement, les signes suivants ont-ils été mesurés au moins une fois?
Pouls
Pression artérielle
Saignements utérins Température
Pour le bébé Dans les 6h suivant la naissance, les signes suivants ont-ils été mesurés au moins une fois?
Couleur Respiration Apgar à 5min Mise au sein Température
Tableau 4Indicateurs de qualité de la structure
Indicateurs de qualité dans la structure (voir s’il existe dans un outil du système d’information) Structure assure Administration d’antibiotiques par voie parentérale
Administration d’ocytociques par voie parentérale Administration d’anticonvulsivants par voie parentérale
Délivrance artificielle Révision utérine Utilisation de la ventouse Réalise Secourisme néonatal
Recherche systématique de malformations congénitales Réalise une Glycémie capillaire si indiquée
Mise en condition avant transfert Examen de pré -sortie
Fiche de transfert Maternité hospitalière Transfusion sanguine
Césarienne
Les sources de données
Les données concernant les indicateurs de processus de qualité sur les soins maternels et néonataux au moment de l’accouchement et en postpartum immédiat ont été extraites des:
• Dossiers obstétricaux et la grille d’observation
• Système d’information de routine
• Des entrevues avec les PS au niveau des maisons d’accouchement et des maternités hospitalières
• Des entrevues avec les gestionnaires et décideurs au niveau opérationnel et au niveau central
En résumé les outils sont:
1. Les fiches d’extraction de données sur les indicateurs de processus de qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né utilisés dans le cadre du projet Femhealth au Maroc1 (Annexe 1)
2. Le guide d’entretien pour le personnel de santé au niveau des maisons d’accouchement et des maternités hospitalières. Le guide d’entretien semi structuré pour les gestionnaires des programmes SMNN au niveau des DSP/P, et national sera administré en arabe (Annexe2)
3. La grille d’observation pour la collecte des indicateurs de processus de qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né (Annexe3)
Equipe de collecte de données
Elle a été composée de:
4 chercheures impliquées dans l’élaboration du protocole, des outils, de la supervision des enquêtes terrains et de l’observation et de l’analyse des données
6 enquêteurs /trices /DSP qui ont participé à la collecte des données 2 transcripteurs/trices d’entretiens
Deux personnes pour la saisie des données quantitatives
Analyse des données
Analyse quantitative
La saisie des données a été réalisée en double entrée sur SPSS avec contrôle de cohérence (1 agent de saisie et un contrôleur de saisie). La gestion des données a pour la prise en charge de la mère et du nouveau-né au cours de l’accouchement et en postpartum immédiat au niveau
1The FEMHealth project: see www.abdn.ac.uk/femhealth. FEMHealth was funded by the European Union.
central et local été assurée par un personnel formé. Nous avons procédé dans un premier temps à une analyse descriptive et après nous avons fait des tests statistiques simples (Khi², T- test). Ces tests sont utilisés pour comparer les incidences et les odd-ratios en utilisant le logiciel SPSS 20.
Analyse qualitative
Tous les entretiens ont été enregistrés sous support numérique et transcrits intégralement. Les notes observations ont également été transcrites. Un échantillon de transcription d’entretiens a été comparé avec les enregistrements audio correspondant afin de vérifier l’adéquation et la qualité. Les transcriptions des entretiens et des notes d’observations constituent notre corpus de donnée qualitative. Une analyse thématique a été réalisée pour organiser et analyser nos données. La formulation des thèmes reflète nos questions de recherche.
Limites
L’exactitude et la complétude des informations enregistrées dans les divers documents et registres ont été des contraintes majeures. La sous notification des paramètres de suivi (indicateurs de qualité) ne pourra pas être liée directement à l’oubli de faire le geste mais aussi à la non traçabilité relative au surcharge de travail.
Retombées de l’étude
La mesure de la qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né n’est pas assez explorée à travers les indicateurs de processus de mesure de la qualité de prise en charge de la mère et du nouveau-né mis en place par le SNIS et disponible au niveau de différents outils de collecte. Nous pensons que ce dysfonctionnement est en partie dû aux barrières au niveau opérationnel et d’autre part à des facteurs inhérents à des défaillances du système de santé dans sa globalité. Ainsi, l'objectif premier était de rendre disponible des indicateurs de processus de qualité des soins pour la mère et le nouveau-né faisables et acceptables par les prestataires de soins afin d’obtenir un outil de processus de qualité approprié. La diffusion des résultats de cette étude au Ministère de la Santé, y compris les directions centrales et le personnel impliqué dans la stratégie de réduction de la mortalité maternelle (Direction des hôpitaux et des soins ambulatoires, Direction de la population) s’est fait dans un atelier de dissémination des résultats, durant le deuxième semestre de 2016. Ces décideurs, partenaires avec nous dans cette recherche, utiliseront ces résultats pour institutionnaliser la surveillance et l’utilisation d’indicateurs faciles à collecter au niveau du système de routine. Les résultats de notre étude devraient aider à identifier les insuffisances du système de santé afin de réduire les complications de l'accouchement et en post-partum immédiat.
Les communications scientifiques issues de cette étude seront présentées à des colloques et des conférences sur la santé maternelle et néonatale dans le cadre d’échanges d’expériences (en 2017) et seront publiés dans des revues internationales.
Les bénéficiaires directs de l'étude sont les femmes et leurs nouveau-nés et les gestionnaires de programme de réduction de la mortalité et la morbidité maternelles et néonatales au niveau régional et central.
Assurance-qualité
Des fiches récapitulatives ont été rédigées après chaque entrevue/contact avec un informateur clé afin de permettre l'enregistrement des premières impressions et des idées émergeant des entrevues/discussions.
Pour vérifier l’exactitude de l’extraction des données faites sur les dossiers médicaux par les enquêtrices, nous avons fait quelques tests pour chaque structure sanitaire à partir d’un échantillon aléatoire.
Éthique
Une autorisation des prestataires de soins et des responsables sanitaires a été obtenue pour accéder aux dossiers médicaux. Nous avons veillé à obtenir le consentement éclairé des PS et des cadres interviewés c’est-à-dire que nous leur avons expliquer i) que leur participation est volontaire ; ii) qu’ils/elles peuvent poser toutes les questions qu’ils/elles souhaitent et iii) des risques et des efforts à fournir en participant à l’étude ; iv) du bénéfice à participer à l’étude ; v) qu’ils/elles peuvent se retirer à tout moment de l’étude et reprendre les données de l’étude les concernant n’importe quand et sans conséquence pour ils/elles.
Les données seront gardées par une seule personne et copiées dans un seul disque dur externe avec un mot de passe complexe. Une fois les données complétées par toutes les sources, nous les avons anonymisé et conservé par la coordinatrice du projet de recherche.
Le protocole a été soumis au comité d’éthique au Maroc et au comité d’éthique de l’EMRO et a eu l’approbation des deux comités d’éthique.
Résultats et discussion
Résultats quantitatifsAu total 436 dossiers obstétricaux ont été dépouillés pour établir si les indicateurs de qualité à l’admission, au cours de l’accouchement et en post partum immédiat pour la parturiente et le nouveau-né ont été notifiés ou pas.
Notification des indicateurs de qualité pour les accouchements par voie basse
Les indicateurs devant être notifié à l’admission sont le motif d’admission, la prise de tension artérielle, les battements cardiaques du fœtus et la température.
A travers les résultats de l’étude, il a été établi que les indicateurs principalement notifiés sont les motifs d’admission (81,88%) et les BCF (75,7%). La tension artérielle n’est pas notifiée dans plus de 54,4%. La température de la femme n’est pas du tout notifiée.
Figure 6Indicateurs de qualité non notifiés à l'admission
Dans plus de 98% des cas, toutes structures confondues, il y a au moins un indicateur non notifié à l’admission dans les sites d’étude. Dans 10% des cas, aucun indicateur de qualité n’est notifié à l’admission. Dans une des cinq maisons d’accouchement site d’étude, dans 64% des cas.la totalité des indicateurs d’admission ne sont pas notifiés
81.88 45.6
75.7 0
18.12 54.4
24.3 0
0 20 40 60 80 100
Motif d’admission TA BCF à l’admission Temp
Notifié Non notifié
Figure 7Nombre d'indicateurs de qualité notifiés à l'admission
Notification des indicateurs de qualité au moment de l’accouchement pour la mère et le nouveau-né.
Lors de l’accouchement, il ressort que la présentation du fœtus n’est pas notifiée dans 29 des cas, la durée de la phase active est non notifiée dans 54,8%, le partogramme dans 20%
et les BCF dans 24,3%. , ceci toutes structures confondues.
Au total, on retrouve une sous notification de la totalité des indicateurs dans 9,2% des cas.
Il est encore à noter qu’à la maternité rurale M, les infirmières ne notifient aucun indicateur dans 64% des cas.
Figure 8 Indicateurs de qualité notifiés lors de l'accouchement 6.2
0.5
36
64 14.3
40 0
9.9
30 13.5
0
4 4.7
0 5
15.7
48.5 39
4
12 0
0 20
34.2
15.3 45
60
16 81
60 70
38.8
0 2
0 4
0 0 5
1.4
0 20 40 60 80 100
SS P B M MI AO AJ total
4 3 2 1 0
75.7 78.4 42
70
24.3 20 54.8
29.6
0 1.6 3.2
0.5
0 20 40 60 80 100
BCF partogramme durée phase active présentation du foetus
Notifié non notifé PA
Figure 9 Nombre d'indicateurs de qualitéé omis lors de l'accouchement
Nous avons constaté que au moins un indicateur est omis lors de l’accouchement chez 68%
des femmes
Notification des indicateurs en post partum immédiat
Figure 10 Indicateurs de qualité non notifiés pour la parturiente en post partum
Sur les quatre indicateurs de qualité devant être notifiés, la température de la femme n’est pas retrouvée dans 94,7% suivi du pouls (56,7%) et de la TA (58,9%).
38.5 23.5
48 0
52.4 6.7
85 31.7
14.6 59
12 20
19 53.3
10 36.5
23.1
13.5 0
12
9.5 26.7
5 15.4
6.2
4 32
4
14.3 13.3
0 6.9
17.7 0 8 64
4.8 0 0 9.2
0 20 40 60 80 100
SS P B AM MI AO AJ total
0 1 2 3 4
56.7 58.9 22.5
94.7
43.3 41.1 77.5
5.3
0 20 40 60 80 100
Pouls TA Saignement uterin temperature
non notifie notifié
Il est à noter que même le saignement utérin lequel est l’indicateur le plus notifié, est cependant omis dans 22,5% des cas.
Figure 6 Nombre d'indicateurs de qualitéé omis lors du post-partum
En globalité nous retrouvons une omission d’au moins un des indicateurs de qualité du post partum dans 97% des cas.
0 0 0 0
14.3 26.7
30 3
36.9 55 52 4
23.8
26.7
40 43.3
36.2
20.5 4
28
19 0
25 24.1
19.2 3 4
8
0 13.3
0 8.3
7.7 21.5 40
60
42.9 33.3
5 21.3
0 20 40 60 80 100
SS P B AM MI AO AJ total
0 1 2 3 4
Figure 7 Indicateurs de qualité non notifiés pour le nouveau-né
Concernant le nouveau-né, nous relevons que parmi les indicateurs les moins notifiés, nous retrouvons la température qui est totalement omise, les complications dans 82,3% et la respiration et la couleur du bébé ne sont pas notifiés dans 82,1%.
Figure 8 Nombre total d'indicateurs de qualité omis en post partum immédiat pour le nouveau-né selon les structures
Toutes structures confondues, il est à noter que dans 13,5% des cas aucun des 8 indicateurs de qualité du post partum pour le nouveau n’est notifié dans le dossier. Dans 3 structures sites de
17.9 17.9
82 66.5
77.8 0
17.7
60.3
82.1 82.1
18 33.5
22.2 0
82.3
39.7
0 20 40 60 80 100
couleur respiration Apgar poids bébé Sexe du bébé température complications mise au sein
notfié non notifié
46.2 0.5
0 0 0
13.3
70 17.7
41.5 35.5
32 4
23.8
40
25 34.4
3.1 33.5
24 16
38.1
6.7
0 20.6
0 2
0 16
4.8 0
0 2.1
6.9 12.5
0 0
0 0
0 7.8
0 3.5
0 0
0 0
0 1.6
0.8 4
0 0
0 0
0 2.1
0 0 0
0
4.8 0
0 0.2
1.5 8.5 44
64
28.6 40
5 13.5
S S P B A M M I A O A J T O T A L
0 1 2 3 4 5 6 7 8
l’étude la non notification des indicateurs de qualité pour le nouveau-né dépasse les 40%
atteignant 64% dans un de ces sites.
Figure 9 indicateurs de qualité de la structure selon les fonctions de SONUB
Analyse des entretiens
Au total, 46 entretiens ont été menés dans le cadre de notre étude, 21 entretiens ont été menés au niveau des maisons d’accouchements, 20 avec des sages-femmes et un avec un médecin chef d’une maison d’accouchement rurale. La majorité des SF au niveau des maisons d’accouchements ont plus de dix ans d’expérience et sont âgées de 26 ans à 50 ans.
Concernant les entretiens en milieu hospitalier, nous avons mené 18 entretiens, 17 avec des sages-femmes travaillant en milieu hospitalier et un entretien avec un gynécologue. Pour les sages-femmes exerçant en milieu hospitalier, elles sont âgées entre 38 et 60 ans et ont capitalisé plus d’une quinzaine d’années d’expérience.
Quant aux gestionnaires, nous avons réalisé 7 entretiens au niveau centrale ou opérationnel, dont trois avec des managers au niveau opérationnel (médecin chef SIAAP, un délégué du Ministère de la Santé et une animatrice en santé de la reproduction) et 4 entretiens avec les gestionnaires au niveau central. Pour le profil sociodémographique des gestionnaires quatre sont des hommes âgés d’une quarantaine d’années et trois avec les femmes d’à peu près plus une quinzaine d’années d’expérience.
55.5
77.6 12.2
15.8
52.3 25.5
6.2
44.2 21 20.4
60.4
17.9 74.5 13.5
0.3 1.4 67.4
23.8 29.8
0 80.3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
ATB parentérale ocytociques anticonvulsivant Délivrance artificielle Révision utérine Ventouse Rea NN
noté non noté PA
Définition de la qualité des soins
Les sages-femmes n’ont pas une idée claire et précise de ce qu’est la qualité des soins. La définition qu’ils suggèrent est assez hétérogène, variable d’une sagefemme à l’autre et englobe plusieurs dimensions de la qualité dont les dimensions techniques (compétences dans la prise en charge, respect des normes, adéquation des normes, notion de surveillance) mais également des dimensions sociales et humaines (satisfaction de la femme enceinte, accueil, communication, écoute):
« C’est un processus et la qualité c’est la satisfaction des besoins des patientes en respectant la dignité des femmes et leurs besoins » (Sage-femme, 46 ans, 15 ans d’expérience.
« Pour moi la qualité c’est que l’accouchement se passe dans de bonnes conditions, la sage- femme doit faire tout ce qu’elle peut pour que l’accouchement se passe bien la femme et le nouveau doivent sortir sains et saufs, la sage-femme doit tout faire pour que tout se passe bien » (sage-femme, 42 ans, 15 ans d’expérience).
« La première des choses c’est la surveillance des paramètres de l’accouchement et du postpartum pour moi la surveillance c’est la qualité » (Sage-femme, 34 ans, 11 ans d’expérience).
De manière similaire aux sages-femmes travaillant dans les maisons d’accouchement, les sages-femmes dans les maternités hospitalières définissent la qualité des soins à partir de plusieurs dimensions dont les qualités humaines, la disponibilité du matériel et les compétences leur permettant d’assurer le bon déroulement de l’accouchement. Toutefois, les sages-femmes insistent sur l’importance de la relation humaine établie entre elles et leurs parturientes.
« Le bon accueil, le matériel doit être stérilisé, et mon bébé doit être bien aussi, il ne doit pas souffrir de quoi que ce soit » (entretien 1# 49 ans SF, 17 ans d’expérience )« normalement la qualité des soins c’est avoir tout pour servir les prestataires (…) avec qualité ça veut dire quand il y’a une confiance entre sagefemme et la parturiente il existe une relation de respect, on peut même dire de fraternité, genre la femme ne doit pas sentir qu’elle va chez un médecin, mais comme si elle allait rendre visite à sa sœur ou sa mère. Genre il y’a une relation”
(Entretien #5, SF, 42 ans, 17 ans d’expérience)
Contrairement aux sages-femmes, les managers ont une perception de la qualité axée sur le respect des normes et des procédures:
« La qualité des soins pour la mère et le nouveau-né peut être définit par la délivrance des prestations de soins et des services conformément aux procédures de références retenues par le département compétent toute en évitant les problèmes d’accessibilité et le retard d’accès aux soins » (Entretien #1, gestionnaire préfectorale, 14 ans d’expérience).
« Le respect des standards et des normes par le prestataire en matière de prise en charge de la sante de la mère et du nouveau-né et la documentation du processus du cette prise en charge pour une éventuelle évaluation et amélioration » (Entretien #2, gestionnaire préfectorale).
« La qualité des soins pour la mère et le né est définit par l’ensemble des soins corrects prodigues au couple, qui doivent répondre à leurs besoins particuliers et comporte la prévention ; la détection précoce et le diagnostic des anomalies ainsi que la prise en charge des complications, tout en respectant l’arbre décisionnel et le circuit réservé au couple….»
(Entretien # 3, gestionnaire au niveau prefectorale,58 ans, 36 ans d’expérience)
Au niveau centrale, les responsables ont associé la qualité des soins aux indicateurs de processus et aux indicateurs d’impact, « …….à travers un certain nombre d’indicateurs, de suivi que vous dites des indicateurs de processus tels que par exemple taux de létalité pour la mère au niveau des maternités hospitalière et à ce niveau c’est la qualité de façon global aussi bien pour la mère que pour le nouveau-né, et puis un certain nombre d’indicateurs concernant par exemple le taux, le décès périnatale, au niveau de l’établissement ce sont des indicateurs qu’on calcul dans le système d’informations de routine, pour évaluer la qualité de la mère et du nouveau-né aussi….»(Entretien # 4, gestionnaire au niveau centrale,49 ans, 18 ans d’expérience)
Connaissance des indicateurs et leurs usages Connaissances
Toutes les sages-femmes utilisent les indicateurs de qualité mais n’ont pas de connaissances ni conscientes qu’il s’agit d’indicateurs de qualité. Elles sont plus familières avec les termes de « gestes », de «fonctions ». Si certaines d’entre elles ont une connaissance vague des indicateurs de processus, très peu d’entre elles ont une connaissance des indicateurs de résultats (comme le nombre d’accouchement, le nombre de référence). Durant leur formation,
ce concept de qualité et d’indicateurs de processus et de résultats n’ont pas été formellement explicité et décrit comme tels. De ce fait, cette méconnaissance de ces termes a entrainé quelques difficultés à identifier clairement les facteurs facilitants et les obstacles à leurs usages.
Cette méconnaissance de ces concepts s’expliquerait par le manque d’information et de formation sur la qualité. En effet, aucune d’entre elles, n’a eu une formation sur la qualité et ses indicateurs. Toutefois, certaines ont eu des formations sur la réanimation du nouveau-né.
« Vous ne les utilisez pas en tant qu’indicateurs de qualité, alors pourquoi vous ne les utilisez pas en tant qu’indicateurs de qualité?
« ….. Moi je les considère comme un examen normal… je ne sais pas le nom… » (Sage-femme, 46 ans, 15 ans d’expérience).
« …Je travaille toujours avec et je vérifie mon travail mais je ne sais pas que ce sont des indicateurs de qualité pour moi ce sont les gestes qu’il faut faire donc le savoir-faire par un personnel qualifié » (SF, 26 ans, 6 ans d’expérience)
« SONU c’est des gestes (…). Ces indicateurs on peut les faire comme fonction et gestes…… » (SF, 34 ans, 12 ans d’expérience)).
« Q: est-ce que tu sais que ces gestes ce sont des indicateurs de la qualité ? »
« ……Je ne sais pas qu’ils sont de la qualité…… je les remplis sans le savoir, on n’a jamais su que ce sont des indicateurs de qualité…» (Sage-femme, 42 ans, 15 ans d’expérience).
« …..Non je ne savais pas que ce sont des indicateurs de qualité, je sais que ce sont des indicateurs avec lesquels on travaille et c’est obligatoire pour la femme ou le nouveau-né (entretien 7) »
De manière similaire aux sages-femmes travaillant dans les maisons d’accouchement, les sages-femmes n’ont pas connaissance des indicateurs de qualité mais reconnaissent leurs importances. Elles utilisent ces indicateurs sans savoir qu’il s’agit d’indicateurs de qualité.
Selon l’ensemble des sages-femmes, la méconnaissance de ces indicateurs s’explique par la défaillance de la formation et le manque de transmission d’information par leurs responsables.
« Je ne sais pas que ce sont des indicateurs de qualité (..) « Il n’y a personne ne va nous dire ce qu’on a appris lors du stage on le fait….. tu dois le faire mais on ne dit pas l’intérêt…. » (Entretien #1, SF, 49 ans)
« Dans le parcours de la formation personne n’a jamais dit que c’est une qualité des soins, on la pratique tout le temps on le sait mais sans se rendre compte que c’est une qualité des soins » (entretien# 2 SF, 46 ans).
On n’a pas fait de formation sur ça et personne ne nous a jamais dit quelque chose sur ça, c’est la première fois que j’entends parler. Mais reconnaissent l’importance de faire les gestes de qualité parce que c’est primordial pour la prise en charge de la femme et le nouveau-né (entretien #7, SF, 38 ans, 17 ans d’expérience).
À l’inverse, les managers ont connaissance des indicateurs de qualité et les perçoivent de façon positive. Par contre, ils soulignent leurs nombres importants et la surcharge de travail qui en découle pour le remplissage des formulaires et outils:
« Ils sont pertinents et utiles mais trop nombreux impliquant une surcharge de travail pour les professionnels » (Entretien #1, MD chef SIAAP).
« Ils sont pertinents, permettant de suivre et d’évaluer les actions relatives à la prise en charge de la santé de la mère et du nouveau-né, mais il se trouve qu’ils sont assez nombreux et nécessitent par conséquent de la part des Professionnels de santé un temps non négligeable pour le renseignement des différentes informations de l’établissement » (Entretien #2, gestionnaire préfectorale).
« ….À travers la collecte d’un certain nombre de données au niveau des établissements offrant les soins d’urgence auprès de la population globale, la mère et le nouveau-né spécifiquement de la mère et du nouveau-né. (Entretien # 4, gestionnaire au niveau centrale, 49 ans, 18 ans d’expérience)
« …….Les indicateurs de la prise en charge du couple nous permet de donner une idée sur l’efficacité des soins aussi d’apprécier les efforts consentis par le personnel et identifier les contraintes qui pourraient entraver ces efforts ils sont utilisés au cours de
L’exercice d’évaluations, d’analyse des SONU » (Animatrice, 58 ans, 36 ans d’expérience)
Usage des indicateurs et les facteurs influençant leur usage
Toutes les sages-femmes qu’elles exercent dans les maisons d’accouchement ou à l’hôpital rapportent l’usage des’ indicateurs’ autant que gestes. Les plus souvent cités sont la pression artérielle, les saignements, les soins du nouveau-né, la hauteur utérine, BCF. Toutefois, certains indicateurs tels que la prise de la température, l’état du nouveau-né ne sont pas pris systématiquement en raison du manque de temps, de manque de matériel et de la complexité du cas.
Sur le plan de la fréquence de l’usage des indicateurs, la majorité des SF rapportent leur utilisation en moyenne toutes les demi-heures, heures, dépendamment de l’état de santé de la femme. Si une femme a une pression artérielle élevée, une attention plus particulière lui sera accordée.
Certains indicateurs sont perçus comme importants tels que la prise de la pression artérielle, les saignements, la couleur du nouveau-né ce qui entraine une utilisation systématique.
Toutefois, sa fréquence va dépendre de l’état de santé de la femme sans suivre un protocole ou standard.
Enfin, les deux facteurs majeurs identifiés comme barrières dans l’usage des indicateurs est le manque de formation et le manque de matériels, d’équipements et rupture de stock de certains médicaments.
« Il y a une seule chose, c’est qu’en général ces guides si je fais une comparaison entre la décision et les moyens qu’on a ici, il y a une grande qu’est ce je dois vous dire, moi je trouve des difficultés pour réaliser l’acte point par point; sérieusement ici il y a manque de matériel, médicaments, manque d’ambulance, il y a pas mal de choses qui nous font obstacle » (SF, 32 ans, 13 ans d’expérience).
« Par exemple il se peut que la femme aurait besoin de ventouse pour l’expulsion mais on avait une ventouse qui ne marche pas mais la femme a finalement accouché ou bien s’il lui faut le sérum glucosé et nous avons un manque on lui met juste un seul pour elle ne sait pas tout ça elle est satisfaite puisque tout s’est bien passé mais pour nous ce n’est pas ça (SF, 34 ans, 12 ans d’expérience).
Toutefois, les sages-femmes exerçant en milieu hospitalier ont beaucoup insisté sur le manque de matériel et d’infrastructures comme obstacle majeur à la qualité
« Tout d’abord vous ne trouvez pas l’appareil de tension c’est ça le plus important le manque de matériel, si ne trouve pas de quoi faire les analyses des urines tu ne les fais pas, et tu es là pour travailler tu lui fais la perfusion tu vas prendre la tension et tout faire mais s’il n’y a pas de matériel tu ne vas rien faire » (entretien # 8, 57 ans, 36 ans d’expérience).
Enfin une SF qui travaille dans une maison d’accouchement a rapporté le sentiment d’insécurité dans l’usage du magnésium comme facteur. Ce sentiment d’insécurité est expliqué par le manque de formation et d’information sur le protocole nouveau à suivre.
« Il y a des choses qu’on applique qui est proche de la réalité comme le magnésium on te donne dans la fiche ses techniques, mais quand tu vas sur la réalité tu vois que le gynéco a peur il appelle le réanimateur, il a peur et tu te dis celui-là a beaucoup étudié, et nous avons juste un quart d’heure entre nous avec l’ambulance on n’a pas besoin de ce magnésium, et on prend en charge correctement les femmes on n’a pas beaucoup ces crises , et même pour un quart d’heure on fait le valium mais pas le magnésium même pour les antibiotiques, on n’a un problème, personne ne vous donne avec précision ce qu’il faut faire on nous dire il y a les fiches de fonctions qui sont suffisantes personne ne te donne quelque chose de précis (SF, 40 ans, 19 ans d’expérience)
Perception des formations, guides et des protocoles
Les sages-femmes ont une perception positive des formations, des guides et des protocoles et en ont fait usage mais pas de manière systématique. La majorité des SF dans les maisons d’accouchement rapportent une accessibilité facile à l’usage de ces guides. Par contre, les SF en milieu hospitalier ont rapporté que ces guides sont retenus au niveau de l’administration ce qui entraine des difficultés d’accès à ces informations. Une autre SF a rapporté que les guides et protocoles sont relativement anciens.
Contrairement aux sages-femmes, les managers rapportent qu’il en existerait plusieurs qui permettent de former les professionnels de la santé à utiliser ces indicateurs, à les monitorer et à les évaluer. « Plusieurs documents sont élaborés et mis en place pour initier et former le prestataire en termes de la qualité de la prise en charge de la mère et du nouveau-né » (entretien#1, gestionnaire, Préfecture). Par contre, l’un des répondants a indiqué que ces guides ne sont pas suffisamment formalisée: « Oui, mais à standardiser et formaliser » (Entretien #2, gestionnaire, préfecture).
Traçabilité : Remplissage des outils
Les SF rapportent la notification des actes faits aux mères et aux nouveaux nés. Par contre, cette notification n’est pas systématique et exhaustive. En effet, certaines oublient de noter des indicateurs tels que le pouls ou la température. Parfois, par manque de temps également, les SF ne notent pas l’ensemble des actes faits.
Toutefois, les SF semblent accorder une importance à la notification de leurs actes. Pour certaines d’entre elles, c’est par mesure de sécurité, dans un cadre de prévention pour les problèmes juridiques en cas des décès maternels ou néonatals.
De manière similaire, les sages-femmes exerçant dans les hôpitaux rapportent qu’elles n’ont pas le temps de tout noter mais reconnaissent l’importance de la traçabilité
« On n’a pas le temps pour tracer ça, on suit le partogramme, je ne peux pas pour tant de femmes prendre la tension et noter telle heure ce n’est pas possible » (Entretien 1, SF 49 ans, 17 ans d’expérience).
Toutefois, plusieurs d’entre elles indiquent qu’elles rapportent systématiquement tous les gestes posés sur les femmes et le nouveau-né.
« Chaque geste est noté par ce que je sais très bien que si je ne note pas c’est comme si je n’ai rien fait (…) il faut toujours garder la traçabilité » (Entretien 2, SF, 46 ans),
Les données quantitatives vont nous permettre de trianguler ces données.
La barrière majeure au niveau du système de santé à la traçabilité des indicateurs est la rupture fréquente des fiches de surveillance ce qui a entrainé certaines SF à payer elles- mêmes pour faire des photocopies de ces fiches. .
« R : parfois on a des ruptures on nous dit il n’y en a plus Q : et les fiches de la surveillance des accouchements et du post partum ? R : parfois il n’y en a pas (..) si on peut faire des photocopies on les fait sinon je remplie le partogramme et je demande au responsable de
