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L
a diabétologie clinique pourrait voir venir de grands changements de paradigme. Des études cliniques récentes sont en effet venues ébranler certains dogmes dans le domaine du diagnostic et de la prévention des complications vasculaires. Concernant le dépistage de la maladie coronarienne chez les patients diabétiques de type 2 asymptomatiques, l’étude prospective DIAD révèle l’absence de bénéfice sur la mor
talité et les événements cardiovasculaires entre les patients dépistés par scintigraphie myocardique et le groupe avec un suivi clinique habituel. Il devient donc légitime de se questionner sur la pertinence du dépistage systématique de la maladie corona
rienne silencieuse chez le patient dia
bétique. Dans le domaine thérapeu
tique, l’étude prospective ACCORD ne montre pas de bénéfice à ajouter un fibrate au traitement de statine dans la prévention cardiovasculaire. Cette même étude révèle aussi l’absence de bénéfice du traitement antihyper
tenseur. L’étude ACCORD avait déjà précédemment révélé une surmorta
lité dans le groupe de patients traités intensivement au niveau du glucose.
Une journaliste du New York Times du 14 mars 2010 commente ces résultats dans un article intitulé : Diabetes heart treatments may cause harm. Dans cet article, les commentaires de certains investigateurs de l’étude ACCORD étaient surprenants. En résumé : l’étude ACCORD prouverait que traiter in
tensivement le diabète et les facteurs de risque n’est pas efficace. Cette lecture au premier degré de la preuve scientifique ne résiste cependant pas à un examen plus attentif. En effet, la puissance statistique pour démontrer des différences s’est déjà avérée très insuffisante par rapport au nombre d’événements observés. Un résultat nul ne permet donc pas d’affirmer qu’il n’y a pas de bénéfice. Ces commentaires amènent aussi et surtout à se questionner sur l’usage actuel de la médecine basée sur les preuves.
«L’évidence» est ce que l’esprit saisit de manière indubitable comme une vérité. Il n’y a plus de doute, donc pas besoin de démonstration, nous sommes face à un truisme. En médecine, lorsque nous nous rapportons à la médecine basée sur les preuves, sommesnous face à un glissement lin
guistique ou plutôt à un dérapage sémantique ? En fait, il y a peutêtre un double glissement… L’Evidence-based medicine (EBM), dite aussi médecine factuelle, est née sur le terrain de l’épidémiologie clinique. Entre l’article fondateur paru en 1992 dans le JAMA et aujourd’hui, l’évolution de cette discipline a été fulgurante. Elle s’est dotée d’un grand arsenal de stratégies et d’instruments statistiques pour démontrer si une hypothèse est vraie ou fausse. Son but affiché est de promouvoir une médecine basée sur la preu ve scientifique, garantie par la rigueur méthodologique des études et validée par le p statistique. En introduisant une hiérarchie des niveaux de preuve pour évaluer la qualité des études, dans laquelle elle crée une opposition entre ses outils (érigés en référence) et l’avis d’expert basé sur son expé
rience et son intuition (jugé globalement de moindre valeur), elle prend un caractère plus idéologique, aux conséquences potentiellement délétères.
En effet l’EBM est devenue le référentiel dominant de toute évaluation en médecine et en soins infirmiers. En présentant ses conclusions sous la forme de vérités scientifiques à validité générale, elle ouvre la porte à une instrumentalisation par les assurances maladies et les instances politiques
Au nom et à la mesure de la preuve
«… Mais la statistique et le p sont-ils réellement des preuves scientifiques ? …»
éditorial
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 juin 2010 1171
Editorial
J. Ruiz
du professeur
Jacques Philippe
Médecin-chef
Service d’endocrinologie, diabétologie et nutrition
HUG, Genève et du docteur
Juan Ruiz
Médecin-adjoint
Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme
CHUV, Lausanne Articles publiés sous la direction
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pour décider unilatéralement et globalement de l’efficience et de l’écono
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micité de prestations, sans accorder la moindre attention à la diversité des situations cliniques dans la vie réelle. Nous sommes devenus pdépendants dans la pratique de la médecine.
Mais la statistique et le p sontils réellement des preuves scientifiques ? Le p est une valeur continue et c’est par pure convention qu’on estime qu’il existe une différence statistique quand le p est inférieur à 0,05. Ce qui si
gnifie qu’il y a une chance sur vingt que la différence observée soit liée au hasard et non à l’intervention. Plus le p est petit, plus il est significatif. Le p n’est pas une valeur unique mais une fonction, une va
leur continue. Il y a donc un choix arbitraire de décider quand le hasard n’intervient plus dans les résultats et que l’effet est lié au mé
dicament. Un autre problème du p est qu’il ne donne pas d’information quantitative sur un effet. Contrairement à une idée reçue, le test statistique est une mesure qualitative et non quantita
tive. La relation existe ou n’existe pas. De même, l’interprétation du p re
lève du subjectif (le p est considéré comme significatif à partir d’une cer
taine valeur) et du qualitatif : la valeur est significative ou ne l’est pas. La question de l’existence ou de la nonexistence d’une relation statistique renvoie au domaine de la philosophie et non de la science. Malgré la créa
tion de nouveaux tests statistiques, la part d’incertitude face aux données produites par la recherche sera toujours présente. Loin d’y voir une raison de déplorer l’impossibilité de parvenir à une connaissance objective de véri
tés directement applicables à la pratique clinique, les médecins devraient au contraire revendiquer le rôle indispensable de leur jugement clinique et de la dimension humaine de leur identité professionnelle. La médecine n’est pas à confondre avec une pure science, elle est d’abord une pratique.
Elle est l’art du discernement de ce qui est juste et approprié sur le plan thérapeutique pour le contexte particulier de chaque personne avec l’éclai
rage de la recherche. Rejeter l’EBM serait une erreur, mais ne garder que les thérapeutiques validées par cet instrument serait aussi une erreur, en raison des nombreuses zones d’incertitude internes à l’EBM. De plus, en mettant en avant des critères formels et méthodologiques pour valider ses résultats, l’EBM écarte la question de la validité et de la pondération de ces résultats face aux enjeux de la pratique clinique. Ainsi, les commentaires autour des résultats d’ACCORD ont notamment «oublié», voire invalidé les études prospectives antérieures telles UKPDS, DCCT et surtout l’étude STENO. Ces études ont pourtant démontré les bénéfices du contrôle glycé
mique et de la pression artérielle sur la prévention des complications vas
culaires. L’étude STENO a, quant à elle, démontré des résultats significatifs à long terme sur la prévention de la micro et macroangiopathie ainsi qu’une réduction de 50% de la mortalité. L’un des messages les plus impor
tants de STENO est que malgré des objectifs thérapeutiques partiellement atteints au niveau de l’ensemble des facteurs de risque, les bénéfices sont clairement démontrés.
Les grands oubliés des commentateurs de ces études sont surtout les patients et les soignants où la part subjective persiste, malgré toutes les données scientifiques. L’accompagnement du patient et le suivi à long ter
me restent les instruments où se concrétise l’utilisation appropriée d’EBM.
Le système de soin peut être un élément facilitateur ou un obstacle à l’ap
plication des bonnes pratiques. Il reste donc à espérer que nous puissions continuer à pratiquer une médecine du suivi. Cette médecine de l’accom
pagnement permet de pratiquer notre art du soin dans la rencontre parti
culière. Elle mériterait d’être valorisée par nos décideurs politiques. Elle nécessite aussi une formation à la relation thérapeutique qui reste encore très marginale dans le cursus de formation pré et postgraduée.
1172 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 9 juin 2010
«… Les grands oubliés des commentateurs de ces études sont les patients et les soignants …»
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