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FICHE D’ADHÉSION
Agence Territoriale Afrique
Institution financière des villes et collectivités territoriales africaines
Je soussigné (nom de la personne signataire)
Agissant en qualité de (fonction de la personne signataire) Déclare que (nom de la ville / collectivité territoriale) Adhère à l’institution coopérative Agence Territoriale Afrique
en tant que Membre Fondateur
Je confirme en conséquence que (nom de la ville / collectivité territoriale) va verser la somme de Cent Mille (100.000) euros payable en (1) une, (2) deux ou (3)
trois tranches.
Les personnes chargées du suivi de la mise en œuvre de cette décision d’adhésion pour le compte de (nom de la ville / collectivité territoriale) sont :
(Nom, Prénom) (Fonction) (Téléphone)
(E-mail) (Fax)
Je confirme par ailleurs les coordonnées officielles de (nom de la ville / collectivité territoriale) comme suit :
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1. Nom de la ville / collectivité territoriale (Commune, Département, Province, Cercle, Région…)
2. Coordonnées téléphoniques, émail et fax
3. Adresse physique (postale)
4. Nom et Prénom du Maire / Président / Gouverneur/...
Signature du Maire/Président /Gouverneur :
………...
Date : ………
