Hyperthyroidism in molar pregnancy [Hyperthyroïdie au cours d'une grossesse molaire]

(1)

Pour citer cet article : Boufettal H, et al. Hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire. Rev Med Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.018

ARTICLE IN PRESS

G Model

REVMED-4523; No.ofPages4

LaRevuedemédecineinternexxx(2013)xxx–xxx

Disponible en ligne sur

www.sciencedirect.com

Communication brève

Hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire

Hyperthyroidism in molar pregnancy

H. Boufettal

^∗

, S. Mahdoui , M. Noun , S. Hermas , N. Samouh

Servicedegynécologie–obstétrique«C»,facultédemédecineetdepharmacie,universitéAinChok,centrehospitalieruniversitaireIbnRochd,Casablanca,Maroc

i n f o a r t i c l e

Historiquedel’article: DisponiblesurInternetlexxx

Motsclés: Grossessemolaire

Maladiegestationnelletrophoblastique Hyperthyroïdie

Thyrotoxicose

Hormonechorioniquegonadotrophique Sialysation

r é s u m é

Introduction.–L’hyperthyroïdieestunecomplicationraredelagrossessemolaire.

Observation.–Nousrapportonsuneobservationd’unsyndromethyrotoxiqueaccompagnantunegros- sessemolaire,chezunepatientede39ans.Leshormonesthyroïdiennesétaientélevées.Leretourà lanormaleétaitobtenuaprèsl’évacuationutérinedelagrossessemolaire.Lesauteursexpliquentle rôlethyréotropedel’hormonechorioniquegonadotropehumaineetleschangementsstructurauxde cettehormoneaucoursdesmaladiestrophoblastiquesgestationnelles,quiconfèrentàcettedernièreles propriétésthyréotropesetparconséquentlessignesd’hyperthyroïdie.

Conclusion.–Lagrossessemolairepeutêtreunecauseàunehyperthyroïdieetàlaquelleilfautpenser devantunsyndromethyrotoxicosiquechezunefemmeenpérioded’activitégénitale.

Keywords:

Molarpregnancy

Gestationaltrophoblasticdisease Hyperthyroidism

Thyrotoxicosis

Humangonadotrophinchorinic Sialysation

a b s t r a c t

Introduction.–Hyperthyroidismisararecomplicationofmolarpregnancy.

Casereport.–Wereporta39-year-oldwomanwhopresentedathyrotoxicsyndromeaccompanyinga molarpregnancy.Serumthyroidhormoneswereelevatedandreturnedtonormallevelafteruterine evacuationofamolarpregnancy.Theauthorsdetailtheroleofthyroidstimulatingpropertyofhuman gonadotropinchorionichormoneanditsstructuralchangesduringthegestationaltrophoblasticdiseases.

Thesechangesgivethelatterthethyroidstimulatingpropertiesandsignsofhyperthyroidism.

Conclusion.–Molarpregnancymaybeacauseofhyperthyroidism.Thediagnosisofmolarpregnancy shouldbeamentiontothyrotoxicosiquesyndromeinawomanofchildbearingage.

1. Introduction

L’hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire est possible [1–3]. Nous rapportons un cas de syndrome thyrotoxique au cours d’une môle hydatiforme partielle chez une patiente de 39 ans, réversible après l’évacuation utérine. Les différents symptômes de la thyrotoxicose (tachycardie, tremblement, amaigrissement, anxiété) avaient régressé après l’évacuation utérine de la gros- sesse molaire et n’avaient pas nécessité de traitement spéciﬁque.

Le rôle thyréotrope de l’hCG est bien connu [4–6]. Les particulari- tés biochimiques de l’hCG au cours des maladies trophoblastiques gestationnelles expliquent ce rôle thyréotrope exagéré [7–9].

∗ Auteurcorrespondant.29,lotAbdelmoumen,résidenceAlMokhtar,20100, Casablanca,Maroc.

Adressee-mail:[email protected](H.Boufettal).

2. Observation

Une patiente âgée de 39 ans, mère d’un enfant vivant accou- ché par césarienne, était enceinte de 18 semaines d’aménorrhée (SA). Elle présentait depuis un mois des douleurs pelviennes, avec amaigrissement de 5 kg. La pression artérielle était nor- male ; l’examen retrouvait une tachycardie à 110 battements par minute, un tremblement ﬁn, une moiteur des extrémités et un goitre homogène. L’utérus était augmenté de taille arri- vant à l’ombilic. L’échographie pelvienne montrait une grossesse monofœtale évolutive de 18 SA et une masse placentaire dépas- sant 26 cm, siège d’images vésiculaires. Il existait une ascite fœtale et une spina biﬁda. Le liquide amniotique était aug- menté, la grande citerne mesurait 29 cm. Il existait deux masses latéro-utérines droite et gauche, d’échostructure mixte, mesu- rant respectivement 12 et 10 cm, qui correspondaient à des kystes lutéiniques.

http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.018

(2)

Pour citer cet article : Boufettal H, et al. Hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire. Rev Med Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.018

ARTICLE IN PRESS

G Model

2 H.Boufettaletal./LaRevuedemédecineinternexxx(2013)xxx–xxx

Fig.1.Aspectmacroscopiqueduplacenta,siègedemultiplesvésicules.

L’échographie thyroïdienne montrait une hypertrophie homo- gène de la glande. Le taux des

␤

-hCG plasmatiques était très augmenté à 1 639 000 mU/mL. Le dosage de l’hormone thyroï- dienne T4L était augmenté à 17,94 g/L. La

thyreostimulatinghormon ultra sensible

(TSHus) était diminuée à 0,005 mU/L. L’évolution était marquée par l’arrêt de la grossesse deux jours après l’hospitalisation. Une extraction était réalisée par césarienne. Elle permettait l’extraction d’un fœtus mort né, présentant des malfor- mations à type de spina biﬁda et une anasarque fœtale. Le placenta était le siège de multiples vésicules (Fig. 1). Les ovaires étaient le siège de kystes lutéiniques bilatéraux (Fig. 2). Les suites opéra- toires étaient simples. Les signes thyrotoxiques avaient diminué progressivement pour disparaître à j7 de l’évacuation utérine. De même pour les taux des hormones thyroïdiennes et de la TSHus qui s’étaient normalisées. Le contrôle du taux des

␤

-hCG plasmatiques une semaine après était bas à 7820 mUI/mL.

L’examen anatomo-pathologique montrait un trophoblaste hyperplasique, comportant des villosités molaires, avec dystrophie bulleuse. Le revêtement villositaire formait des invaginations et des kystes à double revêtement cytotrophoblastique et syncitio- trophoblastique. Une cavité amniotique et des débris fœtaux, à type d’érythroblastes, de cordon ombilical et revêtement amnio- tique, étaient retrouvés au sein du trophoblaste. L’aspect était en faveur d’une môle hydatiforme partielle. Le suivi hebdomadaire montrait une régression de tous les signes cliniques, notamment des signes thyrotoxicosiques, des algies pelviennes et des masses

Fig.2.Aspectperopératoiresmontrantdesovairessiègedekysteslutéiniquesbila- téraux.

latéro-utérines. La surveillance échographique montrait la dis- parition des kystes lutéiniques et la négativation des

␤

-hCG plasmatiques deux semaines après. Après un suivi régulier, le contrôle à un an ne montrait plus d’anomalies cliniques, ni bio- logiques.

3. Discussion

Les maladies gestationnelles trophoblastiques (MGT) corres- pondent à une transformation kystique des villosités choriales associée à une prolifération du trophoblaste avec sécrétion exces- sive de l’hormone choriogonadotrophine [1–3]. Elles comprennent un large spectre de pathologies du placenta, allant des lésions bénignes précancéreuses (les môles hydatiformes complètes ou partielles), aux tumeurs trophoblastiques gestationnelles (princi- palement les môles invasives, choriocarcinomes et tumeurs du site d’implantation) [1,5]. L’incidence de ces maladies est très variable selon la géographie. Très rare dans les pays riches, où elle est de l’ordre de moins d’une grossesse molaire pour mille et très fréquente dans des pays pauvres où elle peut atteindre 12/1000. Au Maroc, cette incidence est de 4,3/1000 grossesses [1,3]. Le diagnostic des MGT est souvent suspecté devant le tableau comportant un utérus augmenté de taille par rapport à ce que ne le voudrait l’âge gestationnel, un aspect évocateur à l’échographie pelvienne et le taux élevé des hCG plasmatiques [6–9].

La thyrotoxicose est une complication classique et rare des MGT, notamment, les môles hydatiformes [10]. Elle s’explique par une analogie structurale et fonctionnelle entre la

thyreostimulinehor- mone

(TSH) et l’hCG ce qui confère à cette dernière une activité thyréostimuline [6,11]. Le proﬁl biologique montre une élévation de T4 libre et de T3 avec un taux de TSH indétectable.

Dans notre cas, la patiente présentait tous les signes cliniques du syndrome thyrotoxique. Les signes thyrotoxiques sont généra- lement absents au cours d’une grossesse normale, en dehors d’une pathologie thyroïdienne associée [12–15]. Quand ils existent, ils sont très frustes et ne s’accompagnent pas d’une augmentation des hormones thyroïdiennes, même au cours des grossesses où l’hormone chorionique gonadotrope est très élevée, notamment au cours des grossesses multiples ou en cas de trisomie 21. En revanche, il est possible de retrouver une sécrétion élevée des hormones thyroïdiennes, lors de l’hypersécrétion de l’hormone chorionique au cours de toutes les formes de MGT [16–18]. Cette sécrétion importante est variable en fonction des formes de MGT.

C’est au cours des môles hydatiformes complètes que cette sécré- tion est le plus souvent la plus importante [1,3,15].

Les symptômes de l’hyperthyroïdie associés à la MGT sont cau- sés par les fortes concentrations de hCG agissant sur le récepteur de la TSH de la thyroïde et par conséquent la libération des hor- mones thyroïdiennes. Des études en laboratoire ont montré que l’hCG normale a une activité thyréotrope, en agissant sur les récep- teurs de la TSH de la thyroïde. Ainsi, une unité de hCG a la réactivité équivalente à 0,0013 mU de TSH [2–4].

L’hCG, hormone spéciﬁque du placenta humain, possède une sous-unité alpha identique à celle des gonadotrophines hypophy- saires (LH, FSH) et de la TSH, et une sous-unité bêta spéciﬁque [6–9].

Elle s’exprime fortement pendant la grossesse, mais aussi physiolo-

giquement hors grossesse à très bas bruit et de fac¸ on pathologique

en cas de tumeurs. Bien que différentes, les sous-unités bêta com-

prennent des régions similaires. Les chaînes oligosaccharidiques

branchées sur les sites de N-glycosylation ou de O-glycosylation

représentent environ 30 % de la masse totale des gonadotrophines

[15,16]. La présence de ces chaînes est indispensable pour induire

une réponse biologique dans les tissus cibles. Par rapport aux autres

gonadotrophines, la sous-unité

␤

de l’hCG est la plus longue et la

(3)

Pour citer cet article : Boufettal H, et al. Hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire. Rev Med Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.018

ARTICLE IN PRESS

G Model

H.Boufettaletal./LaRevuedemédecineinternexxx(2013)xxx–xxx 3

plus glycosylée ce qui explique que la demi-vie de l’hCG, soit la plus longue (36 heures) de toutes les gonadotrophines [17–19]. Elle est ainsi la seule à avoir des sites de O-glycosylation, au nombre de quatre, dans la partie carboxyterminale de sa sous-unité

␤

. Aussi, l’hCG, prototype des hormones gonadotropes, présente un motif structural particulier appelé

«

nœud de cystines

»

(cystine-knot), caractéristique de la famille du

transforming growthfactor

(TGF) [20].

L’ensemble de ces données structurales sont utiles pour l’étude de leurs relations structure–activité [15]. En effet, les chaînes alpha et bêta de l’hCG ont une structure qui varie physiologiquement selon le tissu producteur, au cours de la grossesse mais aussi en pathologie [6–8]. Cette variation s’ajoute à une hétérogénéité pro- téique : variation quantitative au cours de la grossesse, mais aussi variation qualitative aussi bien à l’état physiologique que patho- logique avec notamment des formes tronquées d’hCG circulantes [9–11]. Aussi, l’hCG secrété par le trophoblaste au cours d’une gros- sesse normale, subit une glycosylation (sialysation) importante, qui correspond en la ﬁxation par l’hormone de l’acide sialique (acide N- acétyl-neuraminique). Cette sialylation protège l’hormone contre la dégradation par les protéases et permet l’implantation au niveau de l’endomètre [16,18].

Après l’implantation, la sécrétion maximale d’hCG se fait dans la circulation (effet stéroïdogène et pro-invasif) et à partir de la neuvième semaine, le récepteur à l’hCG n’est plus le même (récep- teur

fulllength)

et l’hCG (désialylée) agirait comme un facteur de croissance (effet fusiogène et endocrine) [18,19].

L’analyse qualitative des hCG montre que le cytotrophoblaste extravilleux produit une forme particulière hyperglycosylée de l’hCG (hCG-H) [2,20]. Cette hCG-H est retrouvée dans le sang maternel au début de la grossesse et disparaît de la circulation maternelle à la ﬁn du premier trimestre. Il existe bien plusieurs formes d’hCG [15] qui ont des fonctions biologiques différentes, selon qu’elles sont produites par le trophoblaste villeux endocrine ou le trophoblaste extravilleux invasif. La glycoforme particulière d’hCG hyperglycosylée produite au site d’implantation par le tro- phoblaste extravilleux invasif favoriserait ainsi de fac¸ on autocrine le processus d’invasion trophoblastique au cours du premier tri- mestre de grossesse et représenterait ainsi un biomarqueur précoce de l’invasion trophoblastique détectable dans le sang maternel [3,16,18–20].

La bioréactivité de l’hCG sur le récepteur de la TSH est liée à son niveau de sialylation : plus le degré de sialylation augmente, moins est l’activité de la hCG. Ainsi, l’hCG produite par les môles hydatiformes a une activité plus thyréotrope que l’hCG produite au cours d’une grossesse normale, en raison de sa sialylation diminuée [6], ce qui explique l’effet thyréotrope, indépendant de la dose de l’hCG, au cours des môles hydatiformes [6,17].

En outre, l’étendue de désialylation d’hCG varie avec chaque grossesse molaire. L’activité thyréotrope d’une unité de hCG pro- duite par une môle hydatiforme est équivalente à 3,72 à 46,8 mU de TSH [7]. Ainsi, même au cours d’une grossesse normale avec une élévation de l’hCG, l’hyperthyroïdie provoquée est faible, par rap- port à une même dose au cours d’une môle hydatiforme [8–10].

Le degré de l’hyperthyroïdie est exacerbé par la grossesse molaire, avec des niveaux élevés de hCG ou une diminution de sialylation [15–20]. Ainsi, en plus du taux d’hCG, le degré de désialylation et la durée de la grossesse molaire déterminent le développement de l’hyperthyroïdie et des signes de thyrotoxicose [2,12,19].

Les taux sériques de TSH au cours du dosage immunologique peuvent apparaître faussement élevés en raison de la parenté qu’a cette hormone avec l’hCG [2].

Au cours de l’hyperthyroïdie secondaire aux maladies tro- phoblastiques, les patientes ne présentent pas les signes retrou- vés dans la maladie de Basedow (symptômes ophtalmiques, myxœdème prétibial et acropathie), du fait que le syndrome

thyrotoxicosique est généralement de plus courte durée [9]. Des tableaux de thyrotoxicose plus graves ont été rapportés avec des signes généraux plus bruyants, tels que cardiaques (tachycardie, insufﬁsance cardiaque congestive, ﬁbrillation auriculaire), neuro- logiques (agitation, délire, psychose), gastro-intestinaux (nausées, vomissements, ictère, diarrhée, douleurs abdominales inexpli- quées), hépatiques, etc. [12].

Le traitement de tels tableaux comprend des antithyroïdiens de synthèse, le traitement des effets périphériques (bêtablo- quants), et le cas échéant, de l’événement déclencheur, qui est la grossesse môlaire, par l’évacuation utérine. L’hospitalisation en milieu de réanimation et le recours à une plasmaphérèse a été rapporté par Moskovitz et al. [7]. Les salicylates devraient être évités comme antipyrétiques, car ils augmentent la frac- tion libre d’hormones thyroïdiennes en agissant par compétition sur la

thyroide-binding protein

[11,21]. Un apport nutritionnel complémentaire peut s’avérer indispensable pour corriger l’hyper- métabolisme engendré par le syndrome thyrotoxique [12,21]. Le traitement de la grossesse môlaire comprend l’évacuation par aspiration curetage sous perfusion ocytociques [1,3,5]. Les formes évoluant vers la tumeur trophoblastique gestationnelle sont trai- tées par une monochimiothérapie ou polychimiothérapie, selon le score de la Fédération internationale des gynécologues obstétri- ciens – Organisation mondiale de la santé (FIGO-OMS) 2000 [1].

Dans notre cas, aucun traitement spéciﬁque n’était nécessaire et les signes d’hyperthyroïdie avaient disparu après évacuation utérine.

Il n’y avait pas eu d’évolution vers une tumeur trophoblastique ges- tationnelle. Avec un recul d’une année, aucune complication n’était notée.

4. Conclusion

L’hyperthyroïdie secondaire aux maladies gestationnelles est rare. Elle est due à l’action thyréotrope de l’hormone gonado- trophine chorionique sur la glande thyroïde. Les modiﬁcations structurales de l’hCG, notamment le degré de glycosylation, expliquent cette hyperthyroïdie au cours des pathologies tro- phoblastiques par rapport à la grossesse normale. Les signes thyrotoxicosiques sont généralement tolérables et ne nécessitent que rarement une thérapeutique. Dans certains cas, ces signes peuvent être très graves, nécessitant une hospitalisation en milieu de réanimation. Les signes disparaissent totalement après évacua- tion utérine. Ils peuvent persister en cas d’évolution d’une môle hydatiforme vers une tumeur trophoblastique, dont le traitement est la chimiothérapie.

Déclarationd’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conﬂits d’intérêts en rela- tion avec cet article.

Références

[1]BoufettalH,CoullinP,MahdaouiS,NounM,HermasS,SamouhN.Lesmôles hydatiformescomplètesauMaroc:étudeépidémiologiqueetclinique.JGyne- colObstetBiolReprod2011;40:419–29.

[2]HershmanJM.Physiologicaland pathologicalaspectsof thehuman cho- rionicgonadotropinonthethyroid.BestPractResClinEndocrinolMetab 2004;18:249–65.

[3]BoufettalH,CoullinP,MahdaouiS,NounM,HermasS,SamouhN.Lesmôles hydatiformespartiellesauMaroc:étudeépidémiologiqueetclinique.East MediterrHealthJ2012;18:755–61.

[4]YoshimuraM,HershmanJM.Thyrotopicactionofhumanchorionicgonadotro- pin.Thyroid1995;5:425–34.

[5]BoufettalH,FeigeJJ,BenharougaM,AboussaouiraT,NadiﬁS,SamouhN,etal.

Rôlepotentieldufacteurangiogénique«EG-VEGF»danslesmaladiesgesta- tionnellestrophoblastiques.PatholBiol2013[souspresse].

(4)

Pour citer cet article : Boufettal H, et al. Hyperthyroïdie au cours d’une grossesse molaire. Rev Med Interne (2013), http://dx.doi.org/10.1016/j.revmed.2013.02.018

ARTICLE IN PRESS

G Model

4 H.Boufettaletal./LaRevuedemédecineinternexxx(2013)xxx–xxx

[6]YoshimuraM,NishikawaM,YoshikawaN,HorimotoM,ToyodaN,SawaragiI, etal.Mechanismofthyroidstimulationbyhumanchorionicgonadotropinin seraofnormalpregnantwomen.ActaEndocrinol(Copenh)1991;124:173–8.

[7]MoskovitzJB,BondMC.Molarpregnancy-inducedthyroidstorm.JEmergMed 2010;38:e71–6.

[8]GoodwinTM,MontoroM,MestmanJH,PekaryAE,HershmanJM.Theroleof chorionicgonadotropinintransienthyperthyroidismofhyperemesisgravida- rum.JClinEndocrinolMetab1992;75:1333–7.

[9]KimuraM,AminoN,TamakiH,MitsudaN,MiyaiK,TanizawaO.Physiologic thyroidactivationinnormalearlypregnancyisinducedbycirculatinghCG.

ObstetGynecol1990;75:775–8.

[10]RajatanavinR,ChailurkitLO,SrisupanditS,TungtrakulS,BunyaratvejS.Tro- phoblastichyperthyroidism:clinicalandbiochemicalfeaturesofﬁvecases.Am JMed1988;85:237–41.

[11]KokuhoT,KujiT,YasudaG,UmemuraS.Thyroidstorminducedmultiple organfailurerelievedquicklybyplasmaexchangetherapy.TherApherDial 2004;8:347–9.

[12]AzezliA, BayraktarogluT, TopuzS,Kalayoglu-BesisikS.Hyperthyroidism in molar pregnancy: rapid preoperative preparation by plasmapheresis andcompleteimprovementafterevacuation. TransfusApherSc2007;36:

87–9.

[13]LaurentV,BessonL,DoussinJF,RondeletB,BanssillonV.Hyperthyroïdieinduite parlagrossessemôlaire.AnnFrAnesthReanim1993;12:424–7.

[14]Handschuh K, Guibourdenche J, Tsatsaris V, Guesnon M, Laurendeau I, Evain-BrionD,etal.Humanchorionicgonadotropinexpressioninhuman

trophoblastsfromearlyplacenta:comparative studybetweenvillousand extravilloustrophoblasticcells.Placenta2007;28:175–84.

[15]HandschuhK,GuibourdencheJ,TsatsarisV,GuesnonM,LaurendeauI,Evain- Brion D, etal. Humanchorionic gonadotropinproduced by the invasive trophoblastbut notthevilloustrophoblastpromotescellinvasionandis down-regulatedbyperoxisomeproliferator-activatedreceptor-gamma.Endo- crinology2007;148:5011–9.

[16]GuibourdencheJ,HandschuhK,TsatsarisV,GerbaudP,LeguyMC,MullerF, etal.HyperglycosylatedhCGisamarkerofearlyhumantrophoblastinvasion.

JClinEndocrinolMetab2010;95:240–4.

[17]HenkeA,GromollJ.Newinsightsintotheevolutionofchorionicgonadotrophin.

MolCellEndocrinol2008;291:11–9.

[18]KovalevskayaG,BirkenS,KakumaT,OzakiN,SauerM,LindheimS.Differential expressionofhumanchorionicgonadotropin(hCG)glycosylationisoformsin failingandcontinuingpregnancies:preliminarycharacterizationofthehyper- glycosylatedhCGepitope.JEndocrinol2002;172:497–506.

[19]Schumacher A, Brachwitz N, Sohr S, Engeland K, Langwisch S, Dolapt- chievaM,etal.HumanchorionicgonadotropinattractsregulatoryTcelles intothefetal-maternalinterfacedurindearlyhumanpregnancy.JImmunol 2009;182:5488–97.

[20]BerndtS,BlacherS,Perrierd’HauteriveS,ThiryM,TsampalasM,CruzA,etal.

Chorionicgonadotropinstimulationofangiogenesisandpericyterecruitment.

JClinEndocrinolMetab2009;94:4567–74.

[21]ChiniwalaNU,WoolfPD,BrunoCP,KaurS,SpectorH,YaconoK.Thyroidstorm causedbyapartialhydatidiformmole.Thyroid2008;18:479–81.