Famille d’accueil :
fiche de renseignements
Je soussigné(e)
Nom et prénom : Adresse complète : N° de tél :
E-mail : Profession : Né(e) le :
Membre d’une autre association de protection animale : ____________________________________________
accepte, dans les conditions notifiées ci-dessous, de devenir famille d’accueil d’animaux de compagnie pour l’association A.L.E.A.C. 50 durant l’année : 2008.
1/ J’accepte d’accueillir à mon domicile :
un chien un chat
plusieurs chiens (nombre max. : __) plusieurs chats (nombre max. : __)
Autre animal (précisez : )
Plusieurs autres animaux (nombre max. : __) 2/ L’animal que j’accueille doit répondre aux caractéristiques suivantes :
Sexe : mâle femelle indifférent
si stérilisation obligatoire, merci de cocher la case suivante :
Age : - 6 mois entre 5 et 8 ans
- 3 ans + 8 ans
entre 3 et 5 ans âge indifférent Taille : mini (ex. york, bichon)
(uniquement petit (ex. caniche nain, fox, basset)
pour les moyen (ex. whippet, épagneul, griffon)
chiens) grand (ex. labrador, berger allemand, braque) maxi (ex. dogues, grands lévriers, st-bernard) 2/ Son comportement, son éducation :
Propreté : elle doit être parfaite Fugue : mon terrain est clôturé j’accepte de parfaire son éducation mon terrain n’est pas clôturé j’accepte d’assurer son éducation je n’ai pas de terrain appartement
pavillon sans jardin Sociabilité : avec les enfants (âge(s) ________) Solitude : l’animal devra supporter la solitude
avec les chats (nbre __) jours d’absence durant la semaine :
avec les chiens mâles (nbre __) ____________________________________
avec les chiens femelles (nbre __) heures d’absence durant la journée :
avec les chevaux (nombre ___) ____________________________________
avec les autres animaux avec les autres animaux
avec les autres animaux l’animal ne connaîtra pas la solitude ou (précisez : _________________) très occasionnellement (soirées, courses...) A.L.E.A.C. (50)
Association de lutte des animaux de compagnie contre l'euthanasie
Association de Lutte contre l’Euthanasie des Animaux de Compagnie - a.l.e.a.c. (50)
Association loi 1901, enregistrement aupres de la sous-préfécture d’Avranches (50) en cours.
Pour me joindre, préférez par téléphone
Jours : Horaires : par e-mail
Education de base (ne concerne que les chiens. Il s’agit ici des ordres de base nécessaires à une relation harmonieuse avec le chien : marche en laisse, assis, pas bouger...).
Son éducation doit être effectuée J’accepte de parfaire son éducation J’accepte d’assurer son éducation
Sa relation avec l’homme. Merci de cocher les cases qui correspondent aux traits de caractère s’adaptant le mieux à votre environnement et à votre entourage.
énergique calme
joueur câlin
sportif sportif
sportif soumis / respectueux
indépendant très proche de l’homme Dans le cas d’un animal craintif ayant subi des maltraitances :
j’accepte de l’accueillir à mon domicile je refuse de l’accueillir à mon domicile
Dans le cas d’un animal nécessitant des soins ou des traitements vétérinaires spécifiques j’accepte de l’accueillir à mon domicile
je refuse de l’accueillir à mon domicile
Dans le cas d’un animal handicapé physique (aveugle, sourd, amputé) j’accepte de l’accueillir à mon domicile
je refuse de l’accueillir à mon domicile
Je note si-dessous les critères comportementaux complémentaires qui me semblent indispensables au bon déroulement de mon accueil :
A J’ai bien noté que l’envoi de cette feuille de renseignement ne m’engageait en rien vis-à-vis de J’ai bien noté que l’envoi de cette feuille de renseignement ne m’engageait en rien vis-à-vis de
l’association. Je serai contacté lors de la sortie d’un animal correspondant aux critères détaillés ci-dessus ; je garderai le droit de refuser son accueil jusqu’à signature d’un contrat d’accueil provisoire.
A J’ai pris connaissance du règlement intérieur de l’association, joint à ce document, et m’engage, en cas d’accueil, à le respecter. J’y ai notamment pris connaissance de mes responsabilités et de mes engagements dans la rubrique «Famille d’Accueil».
A Je ne deviendrai membre «Famille d’accueil» de l’ADEAC 50 et serai informée régulièrement des actions de l’association qu’à la signature du contrat d’accueil provisoire. En tant que membre particulier de l’association, je ne serai pas tenu(e) de m’acquitter de la cotisation annuelle.
