Approches cognitivo-comportementales de groupe dans la prise en charge précoce de jeunes adultes schizophrènes

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Approches cognitivo-comportementales de groupe dans la prise en charge précoce de jeunes adultes schizophrènes

Auteurs : Pierre Fortier¹, M.A. et Jean-Pierre Mottard², M.D., C.S.P.Q., F.R.C.P.

(1) Psychologue et ergothérapeute, Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal

Professeur adjoint de clinique à l’école de réadaptation de la faculté de médecine de l’Université de Montréal.

Courriel : pierre.fortier@umontreal.ca

(2) Psychiatre et directeur de la clinique psychiatrique pour jeunes adultes schizophrènes de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal.

Professeur adjoint de clinique au département de psychiatrie de la faculté de médecine de l’Université de Montréal.

Courriel : jean-pierremottard@sympatico.ca

Adresse de correspondance : Pierre Fortier et Dr. Jean Pierre Mottard

Hôpital Sacré-Cœur de Montréal, Pavillon Albert-Prévost Clinique du Pavillon Blanc

6555 boul. Gouin Ouest Montréal (Québec) H4K 1B3 Canada

Courriel : jean-pierremottard@sympatico.ca Téléphone : 514-338-4246

Télécopieur : 514-338-4391

Remerciement : Les auteurs désirent remercier Madame Marie-Noël Simard ergothérapeute et étudiante à la maîtrise en ergothérapie à l’Université de Montréal, pour sa précieuse contribution pour la rédaction de cet article.

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Résumé

Cent cinquante jeunes adultes psychotiques sont suivis à la clinique spécialisée dans les traitements des premiers épisodes psychotiques de l’Hôpital du Sacré-cœur de Montréal.

L’objectif principal de la clinique consiste à intervenir tôt dans le développement du processus psychotique pour diminuer la durée de la psychose non traitée et éviter la détérioration du fonctionnement cognitif, relationnel et social. Il est atteint grâce à l’établissement d’une relation thérapeutique significative et durable, à l’utilisation de neuroleptiques de nouvelle génération, aux interventions auprès des familles et au programme de psychothérapie cognitivo-comportementale de groupe (PCCG). Ce dernier se divise en cinq sous-programmes selon un continuum de fonctionnement social et cognitif allant de faible à élevé. Les activités thérapeutiques de chaque sous-programme s’enchaînent selon une séquence déterminée par la résolution du premier épisode psychotique et les étapes de l’intégration sociale des participants.

Dans cet article les auteurs présentent la structure et le fonctionnement de la clinique. Ils présentent l’organisation et les objectifs généraux du programme (PCCG) ainsi que les différentes stratégies cognitives et comportementales pour résoudre les principaux problèmes vécus par les jeunes adultes lors de leurs premiers épisodes psychotiques.

Mots clés : Schizophrénie, psychose, premier épisode psychotique, psychothérapie cognitivo-comportementale de groupe, réadaptation.

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Title

Cognitive-behavioural group program in early interventions for young schizophrenics adults

Summary

One hundred and fifty young psychotic adults are treated at the Montreal Sacré-cœur hospital’s specialized clinic for the treatment of first psychotic episodes. The clinic’s principal objective is the early intervention in the development of the psychotic process to ultimately decrease the length of time the psychosis remains untreated and avoid the deterioration of the cognitive, relational and social functioning of these young adults.

This objective is achieved through to the establishment of an important and long lasting therapeutic relationship, the use of new-generation anti-psychotic drugs, family-oriented intervention and the participation in a group cognitive-behavioural psychotherapy program. The latter divides itself into five subprograms according to a continuum of social and cognitive functioning, from weak to strong. The therapeutic activities of every subprogram develop consecutively, according to the sequence determined by the resolution of the first psychotic episode as well as by the social integration of the participants. In this article, the authors present the structure and the functioning of the clinic. They also present the organization, and the general objectives, of the program as well as the different cognitive and behavioural strategies aimed at resolving the principal problems encountered by young adults at the time of their first psychotic episodes.

Key words: Schizophrenia, psychosis, first psychotic episode, group cognitive- behavioural psychotherapy program, re-adaptation.

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Introduction

En 1992, le département de psychiatrie de l’hôpital du Sacré-Cœur de Montréal entreprenait une vaste réforme de ses services psychiatriques dans le but de mieux servir la population de son secteur géographique. Le modèle de service psychiatrique général et communautaire en place depuis 20 ans ne permettait plus aux équipes traitantes de donner les services de pointes à la population. Les psychiatres et les professionnels des équipes traitantes étaient essoufflés, ne réussissant pas à répondre aux demandes, les cliniques externes de secteur débordaient de patients dont l’état clinique justifiait un traitement dans un contexte non psychiatrique, les délais d’attente de consultation pouvaient atteindre six mois et les conditions pour développer des projets de recherche étaient peu favorables.

Après une vaste consultation auprès de divers milieux cliniques québécois et étrangers, le département psychiatrie s’est réorganisé en constituant des équipes sur spécialisées dans les traitements de pathologies spécifiques tel que défini par le DSM-1V [1]. Une équipe fut chargée du traitement des jeunes adultes âgés de 18 à 30 ans qui souffrent de schizophrénies, de psychose brève non spécifique, de trouble délirant ainsi que des troubles de la personnalité apparentés (schizoïde, schizotypal et paranoïaque)..Deux équipes offrent des services à des personnes de plus de 30 ans et qui souffrent de schizophrénie dit chronique ou de troubles psychotiques persistants. Trois autres cliniques offrent des traitements spécialisés. Elles sont la clinique des maladies affectives et des troubles apparentés (personnalité dépendante et passive-agressive), la clinique des troubles anxieux et des troubles de la personnalité évitante et obsessive-compulsive et la

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clinique de traitements des troubles de la personnalité : limite, histrionique, antisociale, et narcissique.

Cette organisation plus efficace ne s’est pas faite sans heurts. Plusieurs professionnels craignaient que les ruptures des liens thérapeutiques déjà établies entraînent une régression de l’état clinique des patients. D’autres résistaient face à la nécessité de modifier leur mode de pratique. Cependant, la majorité des soignants ont participé avec enthousiasme à cette réforme qui s’est avérée un succès. Les professionnels intéressés ont a trouvé une place selon leurs compétences spécifiques. Les délais d’entrée dans les cliniques ont grandement diminué, les traitements se sont spécialisés. De plus, le regroupement de clientèles plus homogène facilite le développement de la recherche.

Chaque équipe développe son expertise et est plus au fait des recherches récentes.

La clinique du Pavillon Blanc est responsable du traitement de 150 jeunes psychotiques et est constituée d’un psychiatre, d’un psychologue, deux ergothérapeutes et de deux travailleuses sociales. Un autre psychiatre traite les patients lorsqu’ils sont hospitalisés.

Ce sont surtout les travaux de McGorry en Australie [19], de Falloon [7] en Angleterre, de Hafner [9] en Allemagne, de Lieberman [17] et de McGlashan [18] aux États-Unis, de Larsen [14] et Johannessen [14] en Norvège, qui ont orienté notre pratique. Les principes qui nous guident sont ceux d’un traitement le plus hâtif possible pour diminuer la durée de la psychose non traitée par l’établissement d’une relation thérapeutique significative et durable, l’utilisation des neuroleptiques de nouvelle génération qui ont moins d’effets secondaires parkinsoniens, la psychoéducation, les interventions auprès des familles et la psychothérapie d’approche cognitivo-comportementale individuelle et de groupe qui fait l’objet du présent article.

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Approches thérapeutiques

Depuis la création de la clinique de jeunes psychotiques de l’Hôpital du Sacré-Cœur de Montréal, le programme de psychothérapie cognitivo-comportementale de groupe (PCCG) a grandement évolué. Les ressources disponibles, les connaissances et les compétences des cliniciens dans les différentes approches cognitivo-comportementales des psychoses, des schizophrénies et des différents troubles présents en comorbidité et les modèles de traitements cognitivo-comportementals des psychoses et des schizophrénie existant et dont l'efficacité a été démontrée par des recherches scientifiques, ont influencé l'élaboration du PCCG. La conceptualisation de ce dernier a été réalisée à partir de plusieurs modèles sans toutefois qu'un de ceux-ci n'ait été appliqué dans son intégrité.

Les résultats des travaux de l’équipe de Liberman [15] ont permis de démontrer que les programmes de développement de compétences sociales sont au cœur de la réadaptation des personnes souffrant de schizophrénie dont les symptômes déficitaires contribuent à diminuer les habiletés relationnelles et de communication. Des adaptations des modules de gestion des symptômes, de gestion des neuroleptiques, de recherche d’emploi et de loisirs, conceptualisés par Liberman [16], sont intégrées dans notre programme. Pour les patients qui présentent d’importantes difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne et domestique, des groupes d’entraînement aux habiletés de base tels que celui conçu par l’équipe de Wallace [21] sont également inclus dans le (PCCG).

Le programme intégratif de thérapies psychologiques (IPT) de Brenner [2], de plus en plus utilisé, met l’accent sur les dysfonctions du traitement de l’information et leurs conséquences sur les relations sociales. L’ (IPT) offre un programme d’entraînement structuré selon un ordre hiérarchique de six sous-programmes qui s’enchaînent selon la

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sévérité des déficits cognitifs. Ces sous-programmes sont organisés selon un ordre décroissant de sévérité des déficits cognitifs : différentiation cognitive, perception sociale communication verbale, compétence sociale, gestion des émotions et résolution de problèmes. De cette approche nous retenons l’importance, d’adapter les activités et exercices en fonction des habiletés et difficultés cognitives des patients et de pratiquer la rémédiation cognitive dans un contexte le plus écologique possible, soit celui du contexte social. Certaines recherches scientifiques [20] démontrent que l’ (IPT) donnent des résultats plutôt modestes au sujet de l’amélioration des fonctions cognitives mais très encourageants au niveau de l’acquisition de compétences sociales. Ces résultats tendent à démontrer que, malgré la persistance des déficits cognitifs, les patients sont capables d’apprendre plusieurs des compétences ciblées. Pour cette raison, dans le cadre du (PCCG), les jeunes schizophrènes présentant des déficits cognitifs modérés à sévères sont exposés très rapidement à des apprentissages de compétences sociales. Par ailleurs, les objectifs thérapeutiques sont alors moins élevés et les stratégies d’intervention, adaptées à leur niveau.

Les modèles de psychothérapie cognitives utilisés tant en individuel qu’en groupe s’inspirent principalement des équipes britanniques de Brichwood [3], Fowler [8]

Kingdon [11] et de Chadwick [5]. Les séances de thérapie consistent à diminuer la sévérité et l’intensité des symptômes psychotiques et des affects associés ainsi qu'à modifier les événements cognitifs inappropriés et les croyances dysfonctionnelles. La psychothérapie de groupe peut être un contexte thérapeutique très utile puisqu’elle permet l'exposition des participants à des systèmes de pensées, de valeurs et de croyances différents des siens, ce qui peut faciliter l’apprentissage de nouvelles représentations

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mentales. Peu de recherches [6], [12], [13] ont évalué l’efficacité de ces thérapies en interaction avec la pharmacothérapie. Les résultats de ces études vont dans le sens d’une réduction accrue et plus rapide des symptômes psychotiques et d'une meilleure adaptation aux symptômes. Cependant, ces recherches portent sur les symptômes psychotiques persistants chez des sujets plus âgés que ceux fréquentant une clinique de premier épisode.

Un des principaux objectifs de notre programme consiste à aider le jeune adulte à comprendre sa maladie et à faciliter son adaptation aux conséquences de celle-ci, tout en l’encourageant à poursuivre des objectifs de vie réalistes. Dans ce sens, l’influence qu’exercent les travaux de l’équipe de McGorry [10], qui a créé le programme COPE (Cognitively Oriented Psychotherapy for Early Psychosis), se fait grandement ressentir dans notre approche. Le défi de l’intervention précoce en début de maladie consiste à empêcher, ou prévenir, une détérioration progressive du fonctionnement et du sentiment d’efficacité personnelle.

Programme de Psychothérapies cognitivo-comportementales pour jeunes adultes schizophrènes

Niveaux fonctionnels

La schizophrénie est une pathologie très hétérogène. Il importe de souligner que chaque patient est soumis à une batterie de tests neuropsychologiques afin de préciser son fonctionnement et ses atteintes cognitives. Ces tests nous aident à déterminer, selon le niveau de fonctionnement établi, à quel groupe sera invité le patient. Certains patients présentent déjà au premier épisode psychotique d’importants déficits cognitifs malgré une

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amélioration significative des symptômes positifs suite aux traitements. Ces patients manifestent un pauvre fonctionnement social et occupationnel. Leur pronostic en terme de réadaptation psychosociale est plutôt réservé. Il convient donc de les réunir au sein d’un même groupe afin de leur offrir un cadre thérapeutique hautement structuré, davantage comportementaliste et adapté à leur capacité d’apprentissage. À l'opposé, d’autres patients, malgré un premier épisode psychotique sévère, ne présentent que de légères perturbations cognitives, un fonctionnement intellectuel dans la moyenne ou au- delà et un bon niveau fonctionnel prémorbide. Regrouper ces patients de haut niveau fonctionnel permet de les exposer à des traitements davantage orientés vers les psychothérapies cognitives et d’atteindre des objectifs plus élevés et plus complexes.

Le programme de psychothérapie cognitivo-comportementale de groupe de la clinique de jeune schizophrène de l’Hôpital du Sacré-Cœur se divise en cinq sous-programmes selon un continuum de fonctionnement social et cognitif allant de faible à élevé. Les patients sont référés à l’un des groupes organisés selon leur niveau de fonctionnement.

Objectifs généraux du (PCCG)

Les différents types de thérapies cognitivo-comportementales offerts à la clientèle du (PCCG) ont pour principaux objectifs :

 En interaction avec la pharmacothérapie, supprimer ou réduire au minimum les symptômes psychotiques et empêcher les rechutes.

 Diminuer la sévérité des symptômes négatifs de la schizophrénie ou en empêcher l’apparition.

 Réduire les symptômes de comorbidité.

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 Réduire les déficits cognitifs, développer des stratégies de compensations ou apprendre à fonctionner en tenant compte des troubles cognitifs persistants.

 Favoriser la meilleure adaptation possible à la maladie.

 Acquérir des habiletés sociales, instrumentales et de travail permettant un fonctionnement et une qualité de vie optimaux.

 Développer des croyances et des structures cognitives plus réalistes ainsi que des représentations mentales plus positives de soi et favoriser le développement d’une identité personnelle.

Participants :

Quarante patients, dont 29 hommes et 11 femmes, font parti du Programme (PCCG).

Parmi eux, 16 patients suivent le programme du groupe de haut niveau fonctionnel, 16 suivent celui du programme de niveau modéré de fonctionnement et 8 patients celui du groupe de faible niveau fonctionnel. Le (PCCG) introduit près de 15 nouveaux patients chaque année. Présentement, cinq patients se retrouvent sur la liste d’attente.

Structure et organisation de chaque sous programme de groupe :

 Les séances débutent en septembre et se terminent fin juin avec une pause de quatre semaines durant la période du temps des fêtes. Pendant l’été, la participation de chaque patient est réévaluée et l'évaluation des nouveaux patients est réalisée.

 Les groupes sont fermés. De nouveaux patients sont admis lorsqu’un patient abandonne en début de thérapie. Il est également possible d’introduire un nouveau patient pendant la période du temps des fêtes.

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 Les séances hebdomadaires ont une durée de deux heures avec une pause d’une quinzaine de minute.

 La durée moyenne de participation au programme (PCCG) est de trois ans. La schizophrénie étant une maladie sévère et persistante, nous préférons que les patients viennent moins souvent à la clinique mais sur une plus longue période de temps.

 Les patients peuvent participer à d’autres types de thérapie offerts à la clinique externe ou dans la communauté si elle répond à des besoins complémentaires.

 Les séances de psychothérapie sont dirigées par des professionnels (ergothérapeute et psychologue) formés en approche cognitivo-comportementale des psychoses et des schizophrénies. Un co-thérapeute (stagiaire, résidant etc.) assiste le thérapeute principal.

 Dans la mesure du possible le suivi individuel et de groupe est assuré par les mêmes thérapeutes pour plusieurs raisons : 1) Il est essentiel d’instaurer une relation thérapeutique positive et significative entre les patients et le thérapeute. 2) L'intégration des patients au groupe est facilitée lorsqu’ils connaissent bien le thérapeute. 3) Il est plus facile d’assurer une continuité dans le traitement et d’éviter les clivages. 4) La majorité des objectifs thérapeutiques de groupe se définissent lors des rencontres individuelles. 5) La prescription de devoirs et d’exercices à effectuer à domicile ou dans la communauté se fait en lien avec le processus thérapeutique de groupe.

 Les rencontres individuelles hebdomadaires, bimensuelles ou mensuelles selon les besoins, ont lieu dans la mesure du possible la même journée que le groupe.

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 Après l’atteinte du niveau optimal sur les plans thérapeutiques et fonctionnels, le suivi thérapeutique s’effectue en thérapie individuelle par le thérapeute désigné, jusqu’au transfert du patient à un médecin généraliste ou vers d’autres services psychiatriques.

Stratégies d’intervention cognitivo-comportementales

L’ordre dans lequel les différentes stratégies d’interventions cognitivo-comportementales sont prodiguées aux patients dans le (PCCG) varie en fonction de plusieurs critères. La durée de la maladie, la sévérité des symptômes et le niveau de fonctionnement influencent la programmation des activités. Les participants de chacun des groupes sont évalués sur différents paramètres. À partir des informations recueillies lors de l'évaluation des patients, les cliniciens déterminent les objectifs et le contenu des séances de la session. Les cliniciens doivent continuellement s’adapter aux besoins de chaque participant. Néanmoins, la programmation des cinq sous-programmes s’enchaîne selon une séquence déterminée par le processus de résolution du premier épisode psychotique et les étapes liées à l’intégration sociale et occupationnelles des participants. Les tableaux 1 (a) à 1 (i) dégagent plusieurs des problèmes couramment rencontrés lors des trois premières années de traitement et les différentes stratégies thérapeutiques utilisées dans un cadre individuel et/ou de groupe.

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Tableau 1(a)

Interventions favorisant la reconnaissance de la maladie et l’alliance thérapeutique

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques

Reconnaissance de la maladie et alliance thérapeutique :

 Préjugés au sujet des maladies mentales

 Peur de la psychiatrie et des maladies mentales

 Négation de la pathologie.

 Manque d’autocritique.

 Croyances irrationnelles en lien avec la maladie.

 Fiabilité au traitement.

 Désespoir.

Alliance thérapeutique :

 Élaboration d’une relation thérapeutique significative avec un thérapeute de l’équipe.

 Évaluation des problèmes du patient et des facteurs associés.

Psychoéducation :

 Informations générales sur la maladie et les traitements.

 Vulgarisation des résultats de recherches sur les traitements et le cours de la maladie.

Restructuration cognitive :

 Identification des croyances dysfonctionnelles et de leur degré de conviction.

 Évaluation de la détresse psychologique et des stratégies d’adaptation aux symptômes.

 Évocation et partage en groupe des symptômes et des croyances liés à la maladie.

 Amorce de modification des croyances des idées alternatives plus réalistes.

 Instaurer espoir.

Apprentissage social :

 Témoignage de patients ayant bien répondu aux traitements

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Tableau 1 (b)

Traitements des symptômes positifs

Expériences de symptômes positifs :

 Hallucinations, idées délirantes, symptômes schneidériens.

 Trouble de la pensée.

 Détresse psychologique liée aux symptômes.

 Attachement aux symptômes.

 Situations exacerbant les symptômes.

 Symptômes persistants malgré la coopération au traitement.

 Prise de drogues et d'alcool.

 Évitement et retrait social.

 Explications sur l’origine et la phénoménologie des symptômes.

 Explications sur les effets des médicaments.

 Informations sur les effets des drogues et de l’alcool.

 Vulgarisation sur le fonctionnement du cerveau et sur les fausses croyances au sujet des pouvoirs du cerveau.

Gestion de la médication :

 Individuelle et en groupe.

Gestion des symptômes :

 Identification des situations qui exacerbent les symptômes

 Apprentissage à l’autorégulation des symptômes.

 Apprentissage de stratégies d’adaptation aux symptômes et de stratégies de distraction.

Exposition graduée :

 Identification des stresseurs environnementaux et sociaux.

 Habituation aux stresseurs qui déclenchent les symptômes et utilisation de la technique de retrait stratégique.

Psychothérapie cognitive :

 Identification, analyse et validation des pensées et des croyances en lien avec les symptômes.

 Partage et échange en groupe sur les symptômes positifs ainsi que sur les croyances associées.

 Discussions et échange sur d’autres façons de percevoir et d’interpréter les expériences et la réalité.

 Modification progressive des convictions et idées délirantes et renforcement lié aux idées et aux interprétations

alternatives plus adéquates.

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Tableau 1 (C)

Entraînement aux habitudes de base de la vie quotidienne et domestique

Manque d’autonomie dans les activités de la vie quotidienne et domestique et horaire occupationnel déficitaire :

 Manque de structure et d’organisation temporelle.

 Routine quotidienne inadéquate (hypersomnie, activités solitaires répétitives, activités nocturnes et sommeil le jour).

 Difficultés à initier, planifier et réaliser les activités de la vie quotidienne et domestique (Repas, lavage, hygiène, etc.)

 Gestion déficiente des soins de santé (gain de poids; examens médicaux prélèvement

sanguin, hypercholestérolémie, soins dentaires, etc.)

 Difficultés à gérer un budget.

 Problèmes dans les déplacements; comprendre les horaires et les circuits d’autobus et de métro ; peur de prendre le transport en commun.

 Peu de sorties et de loisirs réalisés dans la communauté.

 Dépendance à un ou des proches pour la réalisation des tâches quotidiennes.

 Manque de volonté.

 Habituation à la solitude et au retrait social.

 Informations sur les symptômes négatifs.

 Informations sur les organismes communautaires, services loisirs, activités, etc.

 Informations sur les principes de base de santé.

Entraînement à la gestion du temps et à la réalisation d’activités productives :

 Planification et application d’un horaire quotidien et hebdomadaire d’activités, de tâches et de soins personnels.

 Augmentation progressive de responsabilité

 Régularisation progressive du cycle du sommeil;

détermination des heures du coucher et du lever.

 Groupe de cuisine et de réalisation de tâches quotidiennes.

 Participation à un groupe d’activités physiques et conseils sur l’alimentation.

Apprentissage à l’utilisation du transport en commun :

 Comprendre les horaires et les trajets d’autobus et de métro.

 Désensibilisation progressive de la peur des transports en commun.

Apprentissage à la gestion d’un budget :

 Priorisation des dépenses, distribution équitable du budget pour l’ensemble du mois.

 Utilisation d’un tuteur ou curateur si nécessaire.

 Présentation de chaque membre du groupe de leur horaire occupationnel, des activités réalisées durant la semaine.

 Sortie en groupe dans la communauté.

 Résolution de problèmes reliés à la vie quotidienne.

 Prescription de tâches et d’activités réalisées à domicile ou dans la communauté.

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Tableau 1 (d)

Stratégies thérapeutiques et Troubles cognitifs

Altération des processus cognitifs (transitoire ou persistant) :

 Trouble d’attention soutenue et sélective.

 Lenteur du traitement de l’information

 Diminution de la mémoire de travail.

 Troubles de la mémoire antérograde, difficulté d’encodage.

 Diminution de la flexibilité mentale.

 Trouble du jugement social et du raisonnement abstrait.

 Diminution de la tolérance à l’effort cognitif.

 Diminution de la fluidité verbale.

 Explication sur l’influence de la maladie sur les fonctions cognitives.

 Explication sur les effets des médicaments et des drogues sur les fonctions cognitives.

 Explication sur les liens entre les difficultés cognitives et les activités de la vie courante, les capacités

d’apprentissage et les capacités de travail.

 Modification des pensées et des croyances associées à la dimension subjective de leurs habiletés cognitives.

 Modification des présomptions négatives de soi liées aux difficultés cognitives.

Rémédiation cognitive :

 Programme d’exercices cognitifs à domicile.

 Exercices cognitifs structurés sur ordinateur.

 Exercices cognitifs effectués en groupe.

Adaptation aux difficultés cognitives :

 Apprentissage de stratégies de compensation.

 Apprentissage à la reconnaissance de ses habiletés et de ses limites cognitives.

 Apprentissage sur les principes de conservation d’énergie liée aux efforts cognitifs.

 Encouragement à poursuivre les activités académiques et professionnelles lorsque les fonctions cognitives sont relativement intègres.

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Tableau 1 (e)

Traitements des symptômes négatifs

Amotivation, anhédonie, avolition et perte d’intérêt et émoussement affectif :

 Diminution de la fréquence des activités associées aux plaisirs.

 Difficulté à ressentir du plaisir dans les activités agréables.

 Diminution de fréquence des cognitions associées aux pensées agréables.

 Pensées dépressogènes, dévalorisation et faible estime de soi.

 Manque de volonté, abandon fréquent.

 Difficulté à ressentir des sentiments, à identifier ses sentiments et ceux des autres.

 Information sur les symptômes négatifs et leurs traitements.

 Information sur les concepts de plaisir, de motivation et de sentiment.

Recherche de renforçateurs :

 Recherche d’intérêts (inventaire d’intérêts).

 Prescription d’activités et exposition progressive à des renforçateurs.

 Participation à des activités ludiques.

 Vivre des expériences gratifiantes et des petites réussites.

 Identification, analyse et validation des pensées et des croyances dépressogènes.

 Modification des idées négatives et dévalorisantes et évocation de pensée alternatives plus réaliste.

Apprentissage social:

 Échange et partage en groupe des activités et situations qui procurent du plaisir.

 Relation continue avec d’autres patients devenus plus actifs et qui sont plus fonctionnels.

 Évocation, expression et identification de sentiments par des mises en situation, des jeux de rôle et des mimes.

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Tableau 1 (f)

Traitements des problèmes de relations interpersonnelles

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Problèmes de relations interpersonnelles :

 Perte d’ami(e) s.

 Difficulté à se faire de nouveaux ami (e) s.

 Peu d’expériences amoureuses.

 Pauvreté du répertoire des habiletés sociales.

 Faible estime de soi et manque de confiance en soi.

 Méfiance.

 Diminution de la fluidité verbale, difficultés à converser et à communiquer avec les autres.

 Marginalisation due à la maladie

 Anxiété sociale.

 Expérience de rejet.

 Retrait social.

Apprentissage de compétences sociales :

 Thérapie de groupe mixte

 Apprentissage vicariant (modèles, jeux de rôle, auto observation par vidéo).

 Entraînement à la communication.

 Apprentissage à l’affirmation de soi.

 Développement de compétences sociales.

 Résolution de problèmes interpersonnels.

Exposition graduée :

 Identification de situations d’interactions sociales anxiogènes.

 Exposition in vivo et in vitro.

 Identification des cognitions anxiogènes associées au jugement négatif d’autrui, de soi et de

performance dans un contexte social.

 Échanges en groupe des croyances liées au jugement négatif d’autrui et recherche d’explications alternatives.

 Modification des pensées et croyances anxiogènes par des croyances plus réalistes.

 Modification des schèmes cognitifs liées à l’idée de plaire à tous, de la nécessité d’être aimé, d’être l’objet de l’attention prolongée d’autrui, etc.

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Tableau 1 (g)

Interventions pour améliorer le fonctionnement dans les activités productives

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Problèmes de fonctionnement dans les

domaines du travail, scolaire ou autres rôles productifs :

 Échecs scolaires ou baisse du rendement académique.

 Capacités d’apprentissage réduit.

 Surestimation de ses capacités d’apprentissage.

 Programme de formation pour adulte souvent mal adapté.

 Manque d’accessibilité à des programmes d’études à temps partiel

 Exacerbation des symptômes liée aux stress scolaires.

 Difficultés à s’intégrer aux diverses activités de la vie étudiante.

 Problèmes financiers.

 Changement d’orientation scolaire.

 Abandon des études et deuil d’idéaux.

 Enseignement de connaissances sur les concepts suivants: stresseurs, qualité de vie, compétence, limite, rechute, rôle, anxiété de performance.

 Informations sur les différents organismes communautaires qui offrent des services d’orientation et d’encadrement dans la recherche d’emploi.

 Informations sur les programmes d’éducation aux adultes.

 Information sur les formations professionnelles adaptées.

 Liste d’emplois que les patients de la clinique ont réussi à obtenir et réaliser avec succès.

 Témoignage de patients qui ont réussi à réintégrer le marché du travail ou les études

 Résolution de problèmes lié aux démarches de recherche d’emploi, d’intégration scolaire et rencontrés au travail et à l’école.

 Exposé devant chaque membre du groupe de ses expériences en relation avec le travail et l’école.

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Tableau 1 (g) (suite)

Interventions pour améliorer le fonctionnement dans les activités productives

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Problèmes de fonctionnement dans les

domaines du travail, scolaire ou autres rôles productifs (suite) :

 Antécédents d’échec au travail.

 Peu d’expérience de travail

 Peur du milieu de travail.

 Acceptation de capacités de travail réduite.

 Identification des habiletés de travail.

 Détermination du type de travail en fonction de leurs capacités.

 Difficultés à faire des démarches pour la recherche d’emploi.

 Rareté de catégories d’emplois disponibles qui tiennent compte de leurs habiletés et limites.

 Emplois faiblement rémunérés.

 Difficultés d’adaptation au travail et abandon.

 Exacerbation des symptômes due aux stress liés au travail.

 Préjugés sociaux.

 Horaire de travail rigide et difficilement conciliable avec le traitement.

Encadrement systématique à la recherche et au maintien d'emploi :

 Devoir et démarches actives à la recherche d’emploi ou d’intégration scolaire.

 Counselling et renforcement des comportements d’approche à l’atteinte des objectifs.

 Lien avec les intervenants de différents milieux de travail.

Intégration progressive au travail :

 Augmentation progressive de la charge de travail et/ou de la durée d’exposition au travail.

 Poursuite du traitement afin de maximiser les chances de réussite et d’éviter l’apparition de symptômes.

 Identification, analyse et validation des pensées et des croyances liées au travail et à l’école.

 Modification des idées négatives et dévalorisantes reliées à leurs compétences et évocation de pensées alternatives plus réalistes.

 Modification des pensées et croyances associées à la surestimation ou à la sous-estimation de leurs habiletés et compétences.

 Facilitation du processus de deuil associé aux pertes d’idéaux professionnels et élaboration de nouvelles valeurs et de nouveaux rôles et occupations.

Entraînement à des habiletés de travail :

 Participation à des ateliers de travail adapté pour des personnes ayant des déficits cognitifs et des

troubles d’apprentissage.

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Tableau 1 (h)

Stratégies thérapeutiques dans le traitement des problèmes lié à la sexualité

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Problèmes liés à la sexualité et troubles

hormonaux:

 Peu d’expériences sexuelles surtout chez les hommes.

 Perte du partenaire sexuel surtout chez les femmes.

 Risque accru d’abus sexuels chez les femmes.

 Difficultés à se trouver un partenaire sexuel surtout chez les hommes.

 Pauvre répertoire comportemental lié à la séduction et à l’expérience sexuelle et manque de confiance en soi sur le plan sexuel.

 Peurs de l’intimité et des relations sexuelles.

 Baisse du désir sexuel.

 Manque de connaissance sur le fonctionnement sexuel.

 Manque de connaissance sur les contraceptifs et les maladies transmises sexuellement.

 Prévalence plus élevée de dysfonctions sexuelles liée à la maladie et à la prise de neuroleptique atypiques (Baisse du désir sexuel, trouble érectile, retard d’éjaculation, moins de plaisir à l’orgasme et difficultés . de lubrification vaginale).

 Problèmes hormonaux liés à la prise de neuroleptiques atypiques (Aménorrhée, galactorrhée et gynécomastie)

 Informations sur le fonctionnement sexuel normal.

 Informations sur les maladies transmises

sexuellement, les moyens contraceptifs et les effets des médicaments et de drogues sur le fœtus.

 Informations sur les effets secondaires des psychotropes sur la sexualité et sur le système hormonal.

 Informations de base sur comment se trouver un (e) amoureux (se) et comment éviter les abus. Lecture sur la sexualité

 Échanges et partages en groupe d’expériences et de problèmes reliés aux dimensions sexuelles et socio sexuelles.

 Résolution de problèmes.

Restructuration cognitive : *

 Identification des valeurs et cognitions anxiogènes et négatives associées à la sexualité.

 Évaluation du désir d’avoir une vie sexuelle satisfaisante.

 Modification des pensées et des croyances anxiogènes par des croyances plus réalistes et valorisant la sexualité.

* Stratégies surtout utilisées en thérapie individuelle.

(22)

Tableau 1 (h) (suite)

Stratégies thérapeutiques dans le traitement des problèmes lié à la sexualité

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Problèmes liés à la sexualité et troubles

hormonaux: (suite)

Entraînement à la visualisation et le recherche de fantasmes sexuels : *

- Élargissement du répertoire de pensées positives reliées à la sexualité et exercices visant la stimulation de fantasmes sexuels.

- Lecture érotique et visionnement de films érotiques.

Autostimulation corporelle : *

- Exercices d’exploration corporelle, et

d’autostimulation corporelle avec induction de fantasmes sexuels.

* Stratégies utilisées en thérapie individuelle.

Tableau 1 (i)

Interventions pour faciliter l’adaptation dans un nouveau milieu de vie

Types de problèmes Stratégies thérapeutiques Difficulté à se séparer de la famille et à

s’adapter à un nouveau milieu de vie :

 (ex. foyer de groupe, appartements supervisés)

Facilitation du processus d’adaptation à un nouveau milieu de vie :

 Facilitation du processus de deuil associé à la séparation de la famille et renforcements des comportements adaptatifs au nouveau milieu de vie.

 Élaboration d’un plan d’intervention avec les intervenants du milieu de vie.

(23)

Traitements de la comorbidité

D’autres pathologies psychiatriques accompagnent souvent les symptômes de la schizophrénie. Celles-ci contribuent grandement à la souffrance psychologique et à la baisse du fonctionnement des jeunes adultes schizophrènes. Les résultats de la recherches de Cassano [4] démontrent qu’une forte proportion des personnes schizophrènes présenteront au cours de leur vie, un trouble anxieux (56%-60%), un trouble obsessionnel compulsif (15%-28%), une phobie sociale (15%-25%) un trouble de panique (8%-10%) et environ 11% souffriront de dépression majeure. Enfin, près de 30 % des patients qui fréquentent notre clinique ont reçu également un diagnostic de trouble de la personnalité.

Le (PCCG) ajoute à son programme des adaptations de stratégies cognitivo- comportementales pour traiter ces différents troubles.

Conclusion

La création de la clinique spécialisée pour jeunes schizophrènes de L’Hôpital du Sacré- Cœur de Montréal s’est effectuée dans un contexte peu favorable au développement d’approches spécialisées dans le traitement du premier épisode psychotique chez les jeunes adultes. Les orientations politiques en santé mentale proposées par les intenses gouvernementales au Québec, privilégient la désinstitutionalisation et la création d’organismes communautaires vers lesquels sont orientés les jeunes adultes schizophrènes pour y recevoir du soutien, des loisirs et de la réadaptation. Pourtant, plusieurs recherches démontrent l'efficacité plus grande des traitements pharmacologiques combinés à des programmes de psychothérapies cognitivo- comportementales spécifiquement conçus pour les personnes souffrant de psychose et de schizophrénie par rapport à celle des traitements dit traditionnels. Cette efficacité est

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démontrée par la réduction des symptômes psychotiques et de la détresse psychologique, par la diminution du taux de rechutes ainsi que par l’amélioration du fonctionnement social et de la qualité de vie. Malgré le développement des connaissances sur les schizophrénies et les psychoses et les avancés récentes dans les traitements pharmacologiques et psychologiques de ces troubles, il n'en demeure pas moins que la schizophrénie est une maladie complexe, difficile à traiter et qui engendre trop souvent la production d’handicaps ainsi qu'une détresse chez ceux qui en souffrent. En conséquence, il est impératif de favoriser l’élaboration, d’un lien thérapeutique significatif entre chaque jeune adulte et les professionnels spécialisés dans le traitement des psychoses et des schizophrénies de la clinique. Cette relation facilitera l’exposition aux différents traitements offerts et la résolution de problèmes tout au long du processus thérapeutique.

Le (PCCG) de la clinique pour jeunes schizophrènes a été conçu pour répondre à l’ensemble des problèmes que rencontre cette clientèle. Il offre des interventions psychologiques cohérentes, spécifiques et personnalisées aux besoins de chaque participant. Nous croyons qu’un programme de soins qui combine de façon articulée et coordonnée la pharmacothérapie, la thérapie individuelle, la thérapie de groupe et la thérapie familiale offre le meilleur contexte thérapeutique pour traiter ces troubles sévères et persistants. L’ensemble des résultats des recherches scientifiques qui évaluent l’efficacité des programmes de psychothérapie cognitivo-comportementale, ne permet toutefois pas de déterminer avec précision quelles sont les stratégies ou les combinaisons de différentes techniques thérapeutiques qui réussissent le mieux pour tel type de symptômes ou de problèmes rencontrés pendant la période entourant le premier épisode psychotique. Il n’existe point de consensus au sujet d’un protocole de traitement qui

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détermine la durée, la fréquence des traitements et le contenu des programmes d’intervention. L’un des défis de la clinique consiste donc en l'élaboration de recherches évaluant tant l’efficacité du (PCCG) que celle de l’ensemble des services offerts à la clinique de traitements pour jeunes adultes schizophrènes.

Les principaux objectifs de la clinique de traitement pour jeunes schizophrènes consistent à intervenir le plus tôt possible dans le processus du développent de la maladie afin d’accélérer la rémission des symptômes psychotiques, d'amoindrir la comorbidité secondaire, de faciliter l’adaptation aux conséquences de la maladie et d’assurer le meilleur fonctionnement cognitif, relationnel, social et occupationnel possible. Pour y parvenir, notre programme suggère d’exposer les patients aux divers traitements sur une durée moyenne de cinq ans dont trois années dans le (PCCG). Par la suite, plus de 50%

des patients reçoivent leur congé des services psychiatriques et sont référés à un médecin généraliste ou un CLSC (centre local de santé communautaire). La plupart d’entre eux réussissent à réintégrer le marché du travail ou poursuivre un programme d‘étude.

Nous sommes convaincus que ce nouveau paradigme offre au patient une solution personnelle, basée sur sa vie et ses problèmes, et que tout approche qui vise à soulager la terrible souffrance que comporte la psychose est valable et digne de pratique, d’enseignement et de recherche .

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