Mes services sont à votre entière disposition pour toute demande de renseignements complémentaires.

Direction des ressources humaines

Nantes, le 4 mars 2021

Madame, Monsieur,

Je tiens tout d’abord à vous féliciter chaleureusement pour votre sélection dans le réseau de l’AEFE et je suis très heureux de vous compter parmi nos personnels.

La demande de détachement que vous avez formulée auprès de l’agence pour l’enseignement français à l’étranger, établissement public sous tutelle du ministère de l’Europe et des affaires étrangères a été transmise à votre administration d’origine. Sous réserve de l’obtention de cet accord de détachement, vous êtes recruté(e) sur un contrat à durée déterminée de droit public, en application des dispositions du décret n°2002-22 du 4 janvier 2002 relatif à la situation administrative et financière des personnels des établissements d’enseignement français à l’étranger.

La direction des ressources humaines de l’agence est chargée de la gestion et du suivi de votre dossier pour la durée de la période couverte par votre contrat. Ses différents bureaux sont à votre entière disposition pour toute question relative à votre situation administrative et financière et aux formalités d’entrée et de séjour dans votre pays d’affectation.

J’appelle votre attention sur la nécessité d’accomplir, dan s le s me il l e u rs d

é l a i s , les formalités décrites dans la documentation ci-jointe. En effet, le retour rapide de certaines de ces pièces conditionne votre départ en poste ainsi que votre prise en charge financière. Vous voudrez bien communiquer vos coordonnées (téléphoniques et électroniques) en France et/ou sur votre lieu de vacances afin que votre gestionnaire puisse vous contacter très rapidement pour la signature de votre contrat.

Enfin, je vous recommande de prendre contact avec votre futur établissement pour faciliter votre prise de fonctions, en particulier pour connaître tous les éléments liés à votre arrivée en poste (visas, conditions de vie et de travail sur place, possibilité d’activité professionnelle du conjoint…)

Mes services sont à votre entière disposition pour toute demande de renseignements complémentaires.

RECRUTEMENT RÉSIDENTS 2021

AGENCE POUR L’ENSEIGNEMENT FRANÇAIS À L’ÉTRANGER 23 Place de Catalogne | 75014 Paris | Tél. : 33 (0)1 53 69 30 90 | www.aefe.fr 1, allée Baco BP 21509 | 44015 Nantes | Tél : 33 (0)2 51 77 29 03 | www.aefe.fr

SOMMAIRE

1 - Informations générales (p.3)

1.1. Prise en charge par l’AEFE 1.2. Contrat

1.3. Détachement 1.4. Lettre de mission

1.5. Notification des modalités de protection des données par l’AEFE 1.6. Émoluments

1.7 Passeports et visas 1.8. Santé / vaccinations

2 - La procédure de prise en charge (p.8)

2.1. Vos démarches

2.2. Récapitulatif des pièces à produire

3 - Notice individuelle (p.10)

4 - Demande de certificat de cessation de paiement du traitement (p.13) 5 - Demande d’indemnité compensatrice et d’indemnité dégressive (p.14) 6 - Santé (p.15)

Certificat médical

7 - Notice à l’attention des personnels enseignants du 2nd degré, d’éducation et d’orientation hors académie (p.16)

8 - Fiche de renseignements MENJ (p.17)

9 - Passeport de service biométrique

9.2 Liste des pièces à produire

9.3 Fiche individuelle signalétique de l’agent

9.4 Fiche individuelle signalétique du conjoint / partenaire de PACS 9.5 Fiche individuelle signalétique de l’enfant

9.6 Autorisation du représentant légal pour mineur émancipé

9.7 Attestation sur l’honneur en vue de la délivrance du passeport de service

1. Informations générales

1.1. Prise en charge par l’AEFE

Ce dossier, avec ses pièces annexes, est à renvoyer très rapidement au chef de votre nouvel établissement.

L’établissement vérifiera qu’il est complet avant transmission à la direction des ressources humaines (DRH) de l’AEFE. L’ensemble des pièces est indispensable pour votre prise en charge.

1.2. Contrat

L’établissement de votre contrat et votre départ en poste sont conditionnés par la réception par l’AEFE de votre arrêté de détachement délivré par votre administration d’origine.

C’est un contrat de 3 ans renouvelable par tacite reconduction. Le contrat comporte les informations suivantes : lieu d’affectation, rémunération et conditions relatives à l’exécution du contrat, modalités de rupture, renouvellement…

Vous veillerez à ce que le gestionnaire en charge de votre dossier à la direction des ressources humaines / bureau de la gestion administrative et du dialogue social, pôle gestion administrative et financière (GA), soit toujours en possession de vos coordonnées actualisées, avant votre départ puis durant toute la durée de votre mission.

En effet, la DRH doit pouvoir entrer en contact avec vous sans tarder afin de vous adresser votre contrat pour signature. La signature du contrat par le directeur de l’AEFE et par vous-même conditionne votre prise en charge financière.

1.3. Détachement :

Voirhttps://www.education.gouv.fr/personnels-enseignants-d-education-et-d-orientation-etre-detache-l-etranger-7502

Pour mémoire, le détachement est l’une des six positions prévues par le statut général des fonctionnaires de l’État. En détachement, vous exercez vos fonctions dans une administration ou un organisme d’accueil qui vous rémunère.

Dans le cadre de votre détachement auprès de l’AEFE, vous détenez la qualité d’agent contractuel de l’État (contrat de droit public français). Vous êtes soumis aux règles régissant vos nouvelles fonctions (rémunération, horaires, etc.). Vous conservez vos droits à l’avancement dans votre corps d’origine.

Il peut être mis fin à votre détachement par votre administration d’origine, par l’AEFE ou par vous-même sous réserve du respect du délai inscrit dans votre contrat.

1.4. Lettre de mission

Chaque agent résident se voit remettre, annexée à son contrat, une lettre de mission qui fixe le cadre de son action en poste.

Le respect des termes de cette lettre de mission conditionne la pérennité et le renouvellement du contrat.

1.5. Notification des modalités de protection des données

Chaque agent résident se voit remettre, en même temps que son contrat et sa lettre de mission, la notification des modalités d’application par l’AEFE du règlement général (Règlement Européen 2016-679 de protection des données du 27 avril 2016).

1.6. Émoluments

Ils vous sont versés par l’AEFE en France et en euros. Ils sont composés des éléments suivants :

➢ t r ai t e m e n t i nd iciai r e s o u m i s à r etenue p o ur pen si o n c iv i l e (indice nouveau majoré figurant sur votre bulletin de paie)

➢ bonification indiciaire (selon la fonction et sous réserve de la catégorie de l’établissement)

➢ i nd e mn i t é spécifique liée aux conditions de vie locale (ISVL) (montant variable selon le pays mis à jour trimestriellement par arrêté)

➢ avantage f a m ilial pour enfant(s) à charge effective et permanente (versé en lieu et place des avantages de même nature). Son versement est soumis chaque année à la présentation de justificatifs.

➢ diverses indemnités prévues par le décret 2002-22 modifié selon le corps d’appartenance d’origine.

Votre attention est attirée sur les points suivants :

1.6.1. Les conditions de versement de la première rémunération

ATTENTION : Pour le versement de votre rémunération, la DRH doit être en possession :

➢ de votre certificat de cessation de paiement

➢ de votre attestation de prise de fonctions. Établie par votre chef d’établissement dès le premier jour de votre contrat, elle est transmise immédiatement par voie électronique à la DRH de l’AEFE. Cet envoi conditionne le versement de votre première rémunération par l’AEFE.

D’une manière générale, tout document arrivant à Nantes après le 15 du mois courant ne peut être pris en compte sur la rémunération du mois suivant.

1.6.2. L’acompte versé par l’établissement le premier mois

Le traitement des résidents nouvellement nommés en août et en septembre ne peut être versé le premier mois. Les établissements sont donc invités par l’AEFE (note diplomatique de rentrée) à verser un acompte mensuel aux agents en attendant leur prise en charge financière effective pour remboursement. Il convient de vous rapprocher de votre chef d’établissement pour en formuler la demande.

1.6.3. La fiscalité

Vous êtes invité à vous informer sur votre statut fiscal dans votre pays d’accueil afin de définir clairement votre assujettissement à la fiscalité locale et/ou française. Ces renseignements sont à prendre :

➢ auprès de votre établissement d’affectation

➢ ou auprès du Service des impôts des particuliers des non-résidents. Il peut être contacté par messagerie sécurisée sur votre espace personnel, par courrier (10, rue du Centre, TSA 10010, 93465 Noisy-Le-Grand Cedex) ou par téléphone au 01 72 95 20 42.

Voir https://www.impots.gouv.fr/portail/particulier/je-pars-letranger-ou-jarrive-en- france).

Si vous êtes imposable en France, il est possible qu’un taux non personnalisé de prélèvement à la source soit appliqué sur votre première rémunération. Pour qu’un autre taux soit appliqué, il convient de demander, sur votre compte fiscal, une simulation de taux en saisissant une estimation de revenus. Le résultat déterminera un taux personnalisé qui sera repris les mois suivants.

1.7. Passeports et Visas 1.7.1. Passeports

ATTENTION : Tout agent doit être en possession d’un passeport ordinaire valable au moins 6 mois après la date de début du contrat (éventuellement d’une simple carte nationale d’identité dans les pays de l’espace Schengen).

Dans certains pays, pour des raisons de sécurité, de difficultés administratives ou d’obtention de titre de séjour, un passeport de service vous sera nécessaire en c

omp lé m e n t du passeport ordinaire.

Quatre situations sont envisageables en fonction du pays où vous êtes affecté(e) : 1) Passeport ordinaire

2) Passeport ordinaire assorti d’un visa d’entrée et de séjour 3) Passeport ordinaire ET passeport de service

4) Passeport ordinaire ET passeport de service assorti d’un visa d’entrée et de séjour

La délivrance d’un passeport de service n’est pas systématique, elle est soumise à des instructions définies en concertation avec le ministère de l’Europe et des affaires étrangères et le ministère de l’intérieur.

Le passeport de service peut être accordé à vous seul ou également aux membres de votre famille résidant avec vous (conjoint, partenaire de PACS, enfants de moins de 18 ans).

ATTENTION : sa délivrance peut nécessiter plusieurs semaines d’instruction. Il convient donc de suivre scrupuleusement les instructions qui vous sont données par votre gestionnaire. Certains documents sont par conséquent à préparer dès réception de ce dossier.

Le passeport de service doit être utilisé dans le strict cadre de la mission (déplacements entre la France et le pays d’affectation, missions dans les pays de la zone géographique). Il ne pourra en aucun cas servir pour des déplacements de loisirs dans d’autres pays.

Le passeport de service est la propriété de l’État et doit impérativement être restitué à la fin du contrat à l’AEFE, prioritairement à la DRH de Nantes.

1.7.2. Visas

Vous devez effectuer v o u s - m ê m e les démarches pour l’obtention de votre visa auprès des services de la représentation diplomatique étrangère de votre pays d’accueil.

Pour obtenir les informations actualisées relatives à l’obtention du visa d’entrée ou de séjour, la liste des documents nécessaires et les délais d’obtention du visa, il convient donc dès que possible de p r e nd r e c on ta c t a v ec :

➢ l e c hef d ’ é t ab l i ss e m ent de votre établissement d’affectation et/ou le Consulat (visa sur passeport ordinaire)

➢ ou l’Ambassade de votre pays d’affectation (visa sur passeport de service)

Pour certains pays, des examens médicaux complémentaires peuvent être nécessaires pour l’obtention du visa.

1.8 Santé

1.8.1. Décision médicale d’aptitude

Votre affectation à l’étranger est soumise à une décision médicale d’aptitude d’un médecin agréé par une agence régionale de santé.

La liste des médecins agréés peut être trouvée via un moteur de recherche internet en saisissant directement les termes suivants : médecin agréé ARS + numéro du département (ex : médecin agréé ARS 44).

Les personnels habitant en Île-de-France peuvent consulter, sur rendez-vous, le médecin du MEAE (au 27 rue de la convention, Paris 15^ème métro Javel, 01 43 17 65 04).

Les personnels à l’étranger doivent s’adresser au médecin agréé du poste diplomatique.

Le certificat médical doit attester votre aptitude à exercer vos fonctions dans le pays où vous avez été affecté (explicitement mentionné par le médecin).

L’absence de ce certificat à la DRH annule votre départ.

1.8.2. Vaccinations

Il convient également de vous mettre en règle au regard des vaccinations obligatoires du pays d'affectation.

Vous êtes invités à consulter les informations aux voyageurs dispensées par le

ministère de l’Europe et des affaires étrangères

(https://www.diplomatie.gouv.fr/fr/conseils-aux-voyageurs/conseils-par-pays- destination/).

Nous attirons votre attention plus particulièrement sur la vaccination liée :

➢ au COVID 19

➢ à la fièvre jaune. La liste des centres de vaccination antiamarile peut être trouvée à l’adresse suivante : http://vaccination-info-service.fr/Questions- frequentes/Questions-pratiques/A-l-etranger.

1.8.3. Assurance évacuation ou rapatriement sanitaire

L’AEFE n’assume pas les frais d’évacuation ou de rapatriement sanitaire qui restent à la charge e xcl u s i v e de l’agent.

Vous devez pour la toute la durée de votre détachement à l’AEFE:

➢ soit vous assurer que votre mutuelle couvre effectivement l’évacuation ou le rapatriement sanitaire ;

➢ soit souscrire une assurance pour l’évacuation ou le rapatriement sanitaire.

À titre d’information, l’adhérent à la partie mutuelle de la MGEN ou d’une autre mutuelle du groupe IMA (Inter Mutuelle Assistance) bénéficie de cette prise en charge. Il convient, dans ce cas, de demander le transfert de son dossier à la MGEN-SEM.

1.8.4. Plateforme d’écoute psychologique

Un dispositif d’écoute et de soutien psychologique est mis à votre disposition en cas de difficultés personnelles ou professionnelles. L’accueil individuel est réalisé par un psychologue par téléphone dans la limite de 3 entretiens psychologiques par an.

Ce dispositif est anonyme, confidentiel et gratuit pour le bénéficiaire.

Pour y accéder, il faut se connecter sur la plateforme https://contactaefe.psya.fr/ qui permet d’être recontacté dans les trente minutes par un professionnel.

2. PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE 2.1. VOS DÉMARCHES

Recrutement des personnels résidents

DÉMARCHE DESTINATAIRE /

INTERLOCUTEUR

1) PRISE EN CHARGE ADMINISTRATIVE ET FINANCIÈRE

Renvoyer dans les meilleurs délais la Notice individuelle d’agent résident (page 9) accompagnée de tous les justificatifs requis mentionnés le récapitulatif des pièces à produire (page 8)

L’établissement qui vous recrute, (ou la DRH de l’AEFE si votre établissement est fermé pour les vacances d’été – gestion.aefe@diplomatie.gouv.fr).

2) DEMANDE DE CERTIFICAT DE CESSATION DE PAIEMENT

Envoyer l’imprimé de Demande de CCP (page 14)

Votre académie ou votre dernier employeur.

Envoyer une copie à votre gestionnaire DRH/GA de l’AEFE.

3) PASSEPORT DE SERVICE (uniquement pour les pays

concernés)

Renvoyer au plus vite le Dossier passeport de service et visa complété et accompagné des pièces justificatives pour l’obtention des fiches signalétiques, notes verbales et notes circonstanciées.

La procédure d’obtention du passeport peut nécessiter plusieurs semaines.

Votre gestionnaire DRH/GA de l’AEFE

Dès que votre gestionnaire DRH/GA vous a transmis les fiches signalétiques, note verbale et note circonstanciée, vous devez déposer votre demande de passeport de service.

- auprès de votre préfecture

- auprès du ministère de l’intérieur et sur rendez-vous si vous déposez votre demande en Ile de France - au service consulaire du poste

diplomatique si vous résidez à l’étranger.

4) VISAS

Vous effectuez vous-même les démarches.

Attention : La délivrance du visa peut nécessiter plusieurs semaines.

auprès de l’ambassade en France de votre pays d’affectation.

2. PROCEDURE DE PRISE EN CHARGE 2.2. Récapitulatif des pièces à produire

Il est recommandé de faire parvenir le plus rapidement possible les pièces demandées. Votre contrat ne pourra être signé que lorsque toutes les pièces seront fournies.

Les justificatifs établis en langue étrangère doivent être obligatoirement accompagnés d’une traduction en français.

Vérification

agent Vérification

établissement Vérification

DRH/GA Pièces complémentaires à fournir après recrutement

Ce récapitulatif des pièces à produire

Renseignements relatifs à l’agent recruté

Fiche de prise en charge administrative et financière 2021 signée Copie d’une pièce d’identité et du livret de famille le cas échéant

Relevé d’identité bancaire récent d’un compte ouvert en France à votre nom (ou compte joint).

Copie de votre carte Vitale ou attestation d’immatriculation à la Sécurité sociale.

Certificat médical attestant de l’aptitude à exercer dans le pays d’affectation (cf.

modèle)

Copie de la demande complétée de certificat de cessation de paiement.

L’original est à adresser directement à votre administration d’origine ou à votre dernier employeur public.

Attestation de l’organisme garantissant le rapatriement sanitaire, ou une déclaration sur l’honneur d’adhérent à la partie mutuelle de la MGEN.

Le cas échéant : copie de la convention de PACS, du jugement de divorce (convention définitive) ou de la décision judiciaire de séparation.

Documents sur l’administration d’origine

Copie du 1^er arrêté de titularisation dans la fonction publique ou copie de la page

« Iprof » « carrière : corps, grade échelon » Copie du dernier arrêté de promotion

Pour les ex-bi admissibles : arrêté portant mention de ce grade

Copie des arrêtés établis depuis la dernière rémunération par l’administration d’origine (détachement, disponibilité, congé parental…)

Documents à envoyer

Document de certificat de cessation de paiement (CCP) – à envoyer à votre administration d’origine ou à votre dernier employeur public

Attestation indemnités (dégressive et compensatrice de la CSG) (pièce DRH 6) - à envoyer à votre administration d’origine ou à votre dernier employeur public

3. Notice individuelle d’agent résident

Année scolaire 2021-2022

Ce formulaire est à compléter intégralement en ligne avant impression et à sauvegarder A retourner dans les meilleurs délais à l’établissement scolaire.

PAYS D’AFFECTATION : VILLE :

ÉTABLISSEMENT : DATE D’EMBAUCHE : 

A g e n t

Nom d’usage : Nom de famille :

Prénoms : Sexe : Féminin    Masculin    

Né(e) le : à (ville, pays) :

N° de Sécurité Sociale :

Nationalité : Double nationalité (si oui, laquelle ?) :

Situation de famille célibataire marié(e) pacsé(e) divorcé(e) séparé(e) de droit veuf (ve) Date de l’événement :

A d r e s s e j u s q u ’ a u d é p a r t e n p o s t e

Adresse (N°, voie) :

Code postal : Ville : Pays :

Téléphone fixe :      Mobile :

Courriel :

C o n j o i n t ( m a r i a g e o u PA C S )

Suivez-vous votre conjoint*? oui non

Votre conjoint(e) est-il/elle recruté(e) sur un poste de résident ? oui non Votre conjoint(e) vous accompagnera-t-il/elle en poste ? oui non

Nom d’usage : Nom de famille :

Prénoms : Sexe : Féminin    Masculin    

Né(e) le : à (ville, pays) :

Nationalité : Double nationalité (si oui, laquelle ?) :

Ville de résidence : Pays de résidence :

Nom et adresse de l’employeur :

* conjoint déjà établi dans le pays ou pouvant justifier d’une embauche dans le pays au plus tard à la date de rentrée scolaire

E n f a n t s à c h a r g e a u 0 1 / 0 9 / 2 0 2 1 ( r e n t r é e 2 0 2 1 )

Si les 2 parents sont recrutés par l’Agence, 1 seul des 2 bénéficiera des avantages familiaux Nombre d’enfants à charge :

Nom Prénom Date de naissance

S i t u a t i o n a d m i n i s t r a t i v e

Corps (Instituteur, PE, PEGC, PLP, certifié, agrégé…) :

Grade (classe normale, hors classe, classe exceptionnelle) :

Date d’entrée dans la fonction publique :

Date de première titularisation dans la fonction publique : Administration d’origine :

Discipline/Spécialité :

Echelon : Date de la dernière promotion :

Situation administrative actuelle : (activité, détachement, disponibilité pour convenances  personnelles ou pour suivre le conjoint, congé parental, congé formation…)  Depuis le :

Département (1° degré) ou Académie de rattachement (2° degré) :   

Établissement d’exercice actuel :

Ville : Pays : depuis le :

Si vous êtes dans le réseau AEFE : Matricule AEFE : Statut

:

R é c a p i t u l a t i f d e c a r r i è r e

Indiquez dans ce tableau, sans aucune interruption, les dates de début et de fin des 5 dernières affectations et/ou positions que vous avez connues. 

* Activité, détachement, disponibilité, congés divers (parental, de formation, mobilité…)

du au position* établissement-ville-pays fonction

A t t e s t a t i o n s u r l ’ h o n n e u r

En application des articles 12 et 13 du Règlement Européen 2016-679 du 27 avril 2016, relatif à la protection des données à caractère personnel et de la Loi Informatique et Libertés modifiée, nous vous informons que l’AEFE en sa qualité de Responsable de Traitement et en sa qualité d'employeur collecte des données vous concernant à des fins de gestion des Ressources Humaines (gestion administrative et financière du dossier RH).

Vos données seront strictement réservées à la Direction des Ressources Humaines de l’AEFE et aux services habilités et seront conservées jusqu’à 5 ans après la date de fin de votre contrat. Aux termes de notre Politique de protection des données, nous nous engageons à protéger vos données de toute atteinte. Conformément aux art.15 à 22 du Règlement Européen 2016-679 du 27 avril 2016, relatif à la protection des données à caractère personnel , vous pouvez exercer à tout moment votre droit d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation ou de suppression auprès de notre Délégué à la protection des données (Data Protection Officer), à l'adresse suivante : dpo.aefe@diplomatie.gouv.fr ou auprès de la CNIL en l'absence de réponse satisfaisante dans le délai d'un mois.

Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des

informations ci-dessus et m’engage à informer l’AEFE des changements de ma situation pour permettre l’actualisation de mes droits et à fournir les justificatifs appropriés.

Je déclare être en règle à la date de ce jour avec le Trésor Public en matière de versement de retenues pour pension civile.

Fait à :     le :

Signature du candidat

Le Règlement européen 2016-679 du 27 avril 2016 relatif à la protection des données à caractère personnel vous garantit le droit d’accès, de rectification, d’opposition, de limitation ou de suppression des données vous concernant.

4. DEMANDE DE CERTIFICAT DE CESSATION DE PAIEMENT DU TRAITEMENT

sauf si l’AEFE a été votre dernier employeur connu Demande à renseigner en ligne, à signer et à transmettre à votre administration d’origine ou à votre dernier employeur connu

Une copie de cette demande est à joindre à votre dossier de prise en charge résident.

- Rectorat (2^nd degré) ou Académie (1^er degré) : - Direction des services départementaux de l'éducation nationale de :

- Autre administration d’origine :

J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir établir par le service comptable l’original de mon CCP et l’adresser à AEFE/DRH/GA qui assurera la gestion financière de mon dossier à compter du     par courriel à gestion.aefe@diplomatie.gouv.fr en précisant dans l’objet les nom et prénom de l’intéressé, le pays et la ville de  détachement.

Nom, prénom de votre gestionnaire académique : Service :

Téléphone : Courriel :

Nom d’usage : Nom de naissance : Prénom :

Date de naissance : Adresse en France :

Téléphone : Courriel :

Corps : Grade :

Discipline : Date de titularisation :

NUMEN :

Position administrative actuelle :

Si vous êtes recruté(e) à l’AEFE, fonctions exercées :

Pays : Ville :

Etablissement :

Fait à      , le       Signature de l’agent

5. Montant de l’indemnité compensatrice de la CSG et de l’indemnité dégressive

Demande à renseigner en ligne et à transmettre à votre administration d’origine ou à votre dernier employeur

- Rectorat (2^nd degré) ou Académie (1^er degré) : - Direction des services départementaux de l'éducation nationale de :

- Autre administration d’origine :

J’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir établir par le service comptable le montant de mon indemnité  compensatrice de la CSG et celui de mon indemnité dégressive et de l’adresser à AEFE/DRH/GA qui assurera la  gestion financière de mon dossier à compter du     par courriel à gestion.aefe@diplomatie.gouv.fr en  précisant dans l’objet les nom et prénom de l’intéressé, le pays et la ville de détachement.

A compléter par l’agent

Nom d’usage : Nom de naissance : Prénom :

Discipline : Date de titularisation :

NUMEN :

Signature de l’agent

A compléter par le service gestionnaire

Indemnité compensatrice de la CSG A la date du :

Montant mensuel : €

Indemnité dégressive

L’agent ne perçoit pas l’indemnité dégressive L’agent perçoit l’indemnité dégressive A la date du :

Montant mensuel : €

Situation de l’agent à cette date Corps :

Grade : Echelon :

Cachet et signature

6. Visite médicale

(modèle de certificat médical. A remplir par le médecin examinateur)

Certificat médical

Je soussigné(e) certifie avoir examiné :

Nom : Prénom né(e) le

Sexe : M F Avant son départ pour : en tant que :

Les conseils de prévention sanitaire pour la destination ont-ils été donnés (vaccination, paludisme, hygiène générale…) : Oui Non

Si non, vers qui l’agent a t-il été adressé pour ces conseils ?

Apte au séjour dans son pays d’affectation Oui Non

A __________________________ Le ____________

Le médecin examinateur (signature et tampon) :