172 Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 Introduction :Considérée cliniquement comme une cicatrice pathologique persistante au-delà d’un délai de 12 à 18 mois ; la chéloïde est caractérisée par un taux très élevé de récidive après exérèse chirurgicale seule (50 à 100% des cas). Plusieurs méthodes thérapeutiques ont été utilisées (corticothérapie, pressothérapie …) avec des résultats souvent décevants.
Objectif : Préciser la place de la curiethérapie interstitielle à l’iridium 192* (à bas débit) post opératoire immédiate dans le traitement et la prévention des récidives des chéloïdes.
Matériel et Méthodes :De 1995 à 1998, 14 patients soit 18 chéloïdes ont été traitées à l’Institut National d’Oncologie- Rabat, Maroc.
l’âge moyen est de 27 ans. Le siège de la chéloïde est au niveau du lobule de l’oreille dans la moitié des cas. La notion de traumatisme (agression, blessure, chirurgie) est retrouvée chez la totalité des patients. Trois patients ont présenté des chéloïdes multiples. dix patients, soit 70% des cas, avaient des chéloïdes récidivantes après exérèse chirurgicale première. Le traitement a consisté en une exérèse chirurgicale suivie d’une curiethérapie interstitielle post opératoire immédiate à l’iridium 192* et à bas débit de dose.
Résultats :Après 41 mois de recul, nous avons obtenu de bons résultats esthétique chez sept patients (huit chéloïdes). quatre cas de récidive (cinq chéloïdes) sont survenues après un délai moyen de 14 mois. Quatre patients (cinq chéloïdes) sont perdus de vue.
Conclusion : La curiethérapie interstitielle à l’iridium 192* post opératoire immédiate parait intéressante dans le traitement et la prévention des récidives des chéloïdes.
Mots-clés :chéloïdes - curiethérapie - iridium 192*
Traitement des chéloïdes par curiethérapie interstitielle post-
opératoire immédiate
Treatment of keloids by immediat post-operatoire interstitial
brachytherapy
H. El Omari-Alaoui, A. Mansouri, E. El Ghazi, N. Benjaafar, B. El Gueddari
Abstract :Clinically considered as a pathologic scar remaining beyond 12 to 18 months, the keloid is characterised by a high recurrance rate after excision alone (50% - 100%). Many therapeutic methods were used (Corticotherapy, pressotherapy...), with disappointing results.
The aim of this paper is to precise that post operative interstitial radiotherapy by iridium 192* (low dose rate) is effective for improving local control of keloids and preventing recurrence.
From 1995 to 1998, 14 patients (18 keloids) were treated at the National Institute of Oncology - Rabat - Morocco. The average of age is 27 years old. The keloid is located on ear lobes in half cases. All patients had previously a trauma (injured, surgery).
3 patients had multiple keloids. 10 patients (70% of cases) had keloid relapse after surgical excision.
The treatment consisted on surgical excision followed immediately by brachytherapy with iridium 192*.
After 41 months of follow-up, we had obtained a good esthetic results in 7 cases (8 keloids). 4 patient (5 keloids) recurred after an average delay of 14 months. 4 patients (5 keloids) were lost to follow-up.
Key-words :keloids - brachytherapy.
»MGô÷G π°UƒàdG ó©H Iô°TÉÑe áé°ùfC’G πNGO ´É©°TE’ÉH IGhGóŸÉH IQó÷G êÓY
Tiré à part :H. El Omari Alaoui: Service de radiothérapie, Institut National d’Oncologie Sidi Mohamed Ben Abdellah B.P. 6213 Rabat.Instituts, Maroc - E mail : omari_alaoui@yahoo.fr
: ¢üî∏e
øe óàÁ πLCG ó©H á«bÉH á«°Vôe áHóf IQó÷G Èà©J ¤EG
12ÎÑdG ó©H ¢VôŸG ´ƒLQ øe á«dÉY áÑ°ùæH õ«ªàJ Gô¡°T
18) øe »MGô÷G ¤EG %
50.πeCÓd áÑ«fl âfÉc èFÉàædG øµd á«ÑW ègÉæe IóY â∏ª©à°SG ó≤d ,(%
100‘ IQóé∏d »MGô÷G ∫É°üÄà°S’G ó©H Ωƒjójôj’ÉH áé°ùfC’G πNGO ´É©°TE’ÉH IGhGóŸG ΩGóîà°SG ᫪gCG ≈∏Y õ«cÎdG ¤EG åëÑdG Gòg ±ó¡j .iôNCG á«MÉf øe ¢VôŸG ´ƒLQ øe ájÉbƒdGh á«MÉf øe êÓ©dG áæ°S ÚH h
1995êÓY ”
1998) É°†jôe
14ƒg ø°ùdG §°Sƒàe .Üô¨ŸG •ÉHôdÉH É«LƒdƒµfÓd »æWƒdG ó¡©ŸG ‘ (IQóL ádÉM
18 27hCG ìôL hCG AGóàYG ÖÑ°ùH ÉeEG IQó÷G èàæJ .ä’É◊G ∞°üf óæY ¿PC’G ¢ü«°üa ‘ ≈°VôŸG ∞°üf óæY IQó÷G ™°Vƒe óLGƒàj .áæ°S .≈°VôŸG ™«ªL óæY ¬àæjÉ©e â“ Ée Gògh ,áMGôL ,IOó©àe äGQóL ¿ƒ∏ªëj ≈°Vôe
3) ≈°Vôe
10¿ƒ∏ªëj (ä’É◊G ´ƒª› øe
70ó©H .Ωƒjójôj’ÉH áé°ùfC’G πNGO ´É©°T’ÉH ´ƒÑàe »MGô÷G ÎÑdG ≈∏Y õµJQG êÓ©dG .á≤HÉ°S áMGôL ó©H â©LQ äGQóL
” Gô¡°T
41óæY áæ°ùM á«dɪL áé«àf ≈∏Y ∫ƒ°ü◊G ) ≈°Vôe
7ó©H (IQóL ä’ÉM
8óæY ¢VôŸG ™LQ ,πLC’G §°Sƒàe øe Gô¡°T
14≈°Vôe
45
) (IQóL ä’ÉM ) ≈°Vôe
4.áÑbGôŸG øe Ghó≤a (IQóL ä’ÉM
5: á«°SÉ°SC’G äɪ∏µdG
.áé°ùfC’G πNGO ´É©°TE’ÉH IGhGóe - IQóL
Article original
Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 173 H. El Omari et coll. Traitement des chéloïdes par curiethérapie interstitielle post-opératoire immédiate
Introduction
La réparation d’un traumatisme cutané passe obligatoirement par la synthèse du tissu fibreux ; c’est l’exagération de ce processus ; sous l’influence de certains facteurs favorisants : la localisation de la lésion (région pré sternale, lobule de l’oreille) et l’appartenance à la race noire ; qui aboutit à la formation de la chéloïde.
Les chéloïdes présentent une grande difficulté thérapeutique car d’une part elles n’ont aucune tendance à la régression spontanée et d’autre part elles sont caractérisées par un taux très élevé de récidive quelque soit la technique thérapeutique utilisée (corticothérapie, pressothérapie, chirurgie seule, cryo- chirurgie).
La curiethérapie interstitielle associée à l’exérèse chirurgicale est actuellement la seule méthode ayant fait preuve d’une certaine efficacité sur les chéloïdes.
Notre travail a pour but de mettre en valeur l’apport de cette technique de radiothérapie dans le traitement et la prévention des récidives des chéloïdes.
Matériel, méthode et résultats
La série de l’Institut National d’Oncologie porte entre 1995 et 1998 sur 14 patients (sept hommes et sept femmes) soit 18 chéloïdes. L’âge moyen est de 27 ans [15 – 53 ans].
10 patients, soit 70% des malades, ont présenté des chéloïdes récidivantes après exérèse chirurgicale seule. La moitié des patients sont de race noire. La notion de traumatisme d’importance variable (agression, blessure, chirurgie) est retrouvée chez la totalité des patients. Dans la moitié des cas (9 chéloïdes) la chéloïde siège au niveau du lobule de l’oreille. L’ancienneté de la chéloïde varie de 24 mois à 19 ans.
La curiethérapie interstitielle consiste à implanter de façon judicieuse des sources radio-actives au sein des tissus afin d’obtenir une répartition homogène de l’irradiation.
Les règles d’implantation, simple et rigoureuses du «système de Paris» consistent à placer des lignes radio-actives rectilignes d’activité identique, parallèles et équidistantes, en un ou plusieurs plans (en carré ou en triangle).
L’irradiation résultante délivre une dose relativement uniforme entre ces lignes (appelée dose de base) et à la proche périphérie de l’implantation.
L’isodose correspondant à 85% de la dose de base, appelée isodose de référence, entoure généralement bien le volume cible. Elle est le plus souvent choisie pour exprimer la dose.
Au-delà, la décroissance de la dose est très rapide.
La source utilisée est l’iridium 192, sa période est de 74 jours et son énergie moyenne est de 0,38 MeV. Les sources, faites d’un fil de platine iridié de 0,1 à 0,3 mm de Figure 1. Aspect caractéristique d’une
chéloïde du lobule de l’oreille droite
Figure 3. Exérèse de la chéloïde et mise en place per-opératoire d’un tude en plastique (longueur active = 4cm, dose prévue = 20Gy)
Figure 2. Chéloïde rétro-auriculaire récidivante.
174 Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 Traitement des chéloïdes par curiethérapie interstitielle post-opératoire immédiate H. El Omari et coll.
diamètre entouré d’une gaine de platine pur de 0,1mm, se présentent soit sous forme de fils souples et sécables ou d’épingles doubles.
La première étape consiste en une exérèse totale de la chéloïde sous anesthésie locale par le chirurgien, puis la mise en place par le radiothérapeute d’un ou plusieurs tubes plastiques (guide externe) de 1,6 mm de diamètre externe entre les berges de la cicatrice à hauteur du derme.
Ensuite, on procède à une suture de la cicatrice au dessus du tube plastique. Un bouton de fixation est placé autour du tube plastique à chacune des extrémités de la cicatrice.
La dernière étape consiste au chargement différé en post- opératoire immédiat en introduisant le fil d’iridium 192*
dans le tube plastique. La longueur du fil d’iridium est égale à celle du trajet intracutané du tube plastique, augmentée de 1cm pour irradier correctement «les angles» de la cicatrice.
Nous délivrons une dose de 20 Gy, [1Gy = 1j / kg (dépôt d’énergie par unité de masse)], après une dosimétrie selon le système de Paris sur l’isodose 85%.
Nous n’avons pas noté dans notre série de cas de contre indication à la curiethérapie .
Dans notre série, sur 14 patients (soit 18 chéloïdes), quatre patients (soit cinq chéloïdes), ont été perdus de vue.
Après un recul moyen de 41 mois, nous avons obtenu de bons résultats d’ordre esthétique chez sept patients (huit chéloïdes). Après un délai moyen de 14 mois, quatre patients (cinq chéloïdes) ont récidivé : chez trois patients (quatre chéloïdes) la récidive a intéressé la totalité de la cicatrice et chez un patient nous avons noté une récidive partielle au niveau des extrémités de la cicatrice.
Discussion
Le terme de chéloïde est employé pour une cicatrice pathologique persistante au delà d’un délai de 12 à 18 mois [1].
La chéloïde se présente sous l’aspect de bourrelets durs et lisses souvent pourvus d’expansions périphériques en
« pinces d’écrevisses ». Un traumatisme (plaie, incision, Figure 5. Résultat esthétique 48 mois
après le traitement d’une chéloïde du lobule de l’oreille droite
Figure 4. Résultat esthétique 6 mois après le traitement
Figure 6. Récidive (au niveau de l’extrémité de la cicatrice) d’une chéloïde thoraco-abdominale traitée en 1996
Maroc Médical, tome 25 n°3, septembre 2003 175 H. El Omari et coll. Traitement des chéloïdes par curiethérapie interstitielle post-opératoire immédiate
chirurgicale, vaccin voire infection) est le plus souvent à l’origine de la chéloïde.
La pathogénie de cette affection demeure obscure, plusieurs facteurs favorisants ont été incriminés notamment le facteur racial (race noire et métis) et traumatique.
La curiethérapie interstitielle post-opératoire a été décrite pour la première fois par Nicolettis et Chassagne en 1967.
Cette technique présente de multiples avantages : technique d’application facile, une courte durée d’hospitalisation (48 à 72h), et l’irradiation d’un volume limité avec une efficacité comparable à la radiothérapie externe post-opératoire.[2]
La curiethérapie interstitielle post-opératoire à l’iridium 192*
est utilisée après échec des autres techniques thérapeutiques, pour des lésions relativement linéaires ou rendues telles par la chirurgie. [3]
Nous retenons comme contre indication à cette technique : les lésions siégeant à proximité d’organes critiques (thyroïde, gonades, yeux) [4,10], la grossesse, et l’excès de doses d’irradiation (en cas de chéloïdes multiples ou récidivantes).
La récidive constitue le principale problème de cette pathologie. Elle peut être totale avec un retour à l’état initial sans aggravation, ou partielle au niveau des extrémités. La récidive survient habituellement avant le 10ème mois [4].
Le taux de la récidive varie selon les auteurs, de 13%
dans la série de Bertiere et coll. [3] et de 37% dans la série de Clavere et coll. [4]. Chez nos patients, nous avons noté un taux de 27% de récidive. Wagner et coll.[8] Rapportent que le taux de récidive est plus bas pour les localisations faciales et cervicales.
Malgré ces taux de récidive relativement élevé, ils demeurent nettement plus bas que ceux notés après exérèse chirurgicale seule (50 à 100% des cas) ou après radiothérapie seule (60 à 90% des cas) [4, 5, 7].
Les facteurs connus incriminés dans la survenue de récidive sont : l’infection, la déhiscence des sutures, l’âge et la taille de la chéloïde [5, 6], le retard à l’irradiation après exérèse et la délivrance d’une dose d’irradiation insuffisante.
Conclusion
Le traitement d’une chéloïde doit être mûrement réfléchi, motivé par des problèmes esthétiques sévères ou une gêne fonctionnelle certaine. L’association exérèse chirurgicale, curiethérapie interstitielle post-opératoire immédiate paraît une méthode thérapeutique simple et efficace pour le traitement et la prévention des récidives des chéloïdes.
Références
1. Combemale P, Cantaloube D (1991). Traitement des chéloïdes. Ann. Dermatol. Venerol, 118 : 665-673
2. Kantor G, Vanhoutte P (1997). Rôle de la radiothérapie dans les affections bénignes Cancer, 1 : 407-16
3. Bertiere MN, Jousset C (1990). Intérêt de l’irradiation interstitielle des cicatrices chéloïdes par l’iridium 192, à propos de 46 cas Ann. Chir. Plast. Esthet, 35 n° 1, 27-30
4. ClavereP, Bedane C (1997). Postoperative interstitial radiotherapy of keloids by iridium 192 : a retrospective study of 46 treated scars Dermatology, 195 : 394-352
5. Escarmant P, Zimmerman S (1993). The treatment of 783 keloids scars by iridium 192 interstitial irradiation after surgical excision Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 26 : 245-51 6. Sclafasi AP, Gorden (1996). Prevention of ear lobe keloid recurrence with post-operative corticosteroid injection
versus radiation therapy : a randomised prospective study and review of the literature. Dermatol. Surg. 22 : 569-574
7. Maalaj M, Frikha H, Bouaouina N, Daoud J, Besbes M, (2000). Intraoperative brachytherapy in the management of keloids a propos of 114 cases. Cancer Radiother.4(4) : 274-8.
8. Wagner W, Alfrink M, MickeO, Schafer U, Schuller P(2000).
Results of prophylactic irradiation in patients with resected keloids, a retrospective analysis. Acta Oncol, 39(2) : 217-20.
9. Peiffert D, Chassagne JF, Pernot M, Hoffstetter S, Dinh-Doan G, (1995). Surgery and curietherapy of keloids.
Rev Stomatol Chir Maxillofac, 96(2): 108-12
10. Schmidt WF, Hohenberg,G, Handl-meller L, (1991).
Dose estimation in postoperative keloid irradiation with consideration of ovarian dose. Strahlenther Onkol 167 (9):
534-7.
