Notice d’iNformatioN
des ayaNts droit du salarié
Régime Frais de santé
des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
Fédérer pour mieux
protéger
Notice d’information des Ayants droit
du salarié Régime Frais de santé
des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
Contact :
aG2r la moNdiale centre de gestion collective
1/ Préambule
Sommaire
2/ mon régime
3/ Généralités
Quels sont les éléments à ma disposition ? 6
1- Qui sont les bénéficiaires de la garantie ? 10 2- comment est constitué le régime ? 11
3- Garanties 11
a Mieux comprendre vos garanties 11
b Quel est votre niveau de garanties ? 12 4- Vos options : confort, sérénité et excellence 16
a Comment souscrire ? 16
b Comment changer d’option ? 16
5- exemples de remboursement 17
6- en pratique 18
a Signalez-nous tout changement 18
b Prestations 18
c Le tiers payant 20
d Le site Terciane et les services associés 21
e Quelques informations utiles 22
f Mes garanties 24
g Cotisations 25
1- limites des garanties et exclusions 28 2- adhésion à distance et démarchage 28
a Adhésion à distance 29
b Adhésion suite au démarchage de l’adhérent 30
3- recours contre les tiers responsables 31
4- Prescription des actions 31
5- informatique et libertés 31
6- service qualité 31
“ EnVisages, ”
une complémentaire santé
sur mesure rien que pour vous
Préambule
Préambule
Dans le prolongement de la mise en place de l’avenant n°84 du 28 avril 2008 à la Convention collective nationale n°3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, les partenaires sociaux ont décidé de proposer à la famille du salarié des garanties assurées par la MAPA identique à celle des salariés des entreprises de la branche.
La gestion du régime est assurée par AG2R Prévoyance pour le compte de la MAPA.
Soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel (ACP) : 61 rue Taitbout – 75436 PARiS CeDex 09.
Quels soNt les élémeNts À ma disPositioN ?
Un bulletin d’adhésion “conjoint et enfants à charge du salarié” au régime facultatif de frais de santé.
> Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété,
merci de renvoyer l’ensemble à votre centre de gestion : aG2r la moNdiale
centre de gestion collective - affiliations santé tsa 63137 - 59896 lille cedeX
Information
AG2R Prévoyance vous délivrera votre carte d’assuré tiers payant Terciane.
i
7 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
Bulletin d’affiliation santé
Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers
Régimes complémentaire et surcomplémentaire facultatifs Ayants droit
Salarié de l’entrepriSe
NOM d’usage : _____________________________________ Prénom : ____________________________________
Date de naissance : N° de Sécurité sociale : N° : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : ________________________________________________
Rue / voie : _____________________________________________________________________________________
Code postal : Ville : ___________________________________________________________________
Téléphone : E-mail : ________________________________________________________
J’ACCEPTE D’êTRE iNfORMé PAR MAil DE l’OffRE DE PRODuiTS ET DE SERViCES DES MEMbRES ET PARTENAiRES Du gROuPE Ag2R lA MONDiAlE.
J’ATTESTE l’ExACTiTuDE DES RENSEigNEMENTS PORTéS Ci-DESSuS, JE RECONNAiS AVOiR REçu ET PRiS CONNAiSSANCE DE lA NOTiCE D’iNfORMATiON Du RégiME.
adhéSion facultative régime complémentaire
le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que les enfants à charge d’un salarié d’une entreprise relevant de la Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers peuvent bénéficier du régime de base santé.
Membres de la famille souhaitant adhérer au régime de base tels que définis dans la notice d’information
Nom - Prénom Date de naissance N° de Sécurité sociale (1)
conjoint (2), concubin ou partenaire de pacS
enfants (3)
(1) POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfiN DE VOuS éViTER DE NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES DE lA SéCuRiTé SOCiAlE, NOuS lES TRAiTERONS PAR TéléTRANSMiSSiON. COChEz lA CASE, Si VOuS SOuhAiTEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz AlORS NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES ORigiNAux DE VOTRE RégiME DE bASE DE lA SéCuRiTé SOCiAlE POuR ObTENiR VOS REMbOuRSEMENTS.
(2) lORSquE l’ENTREPRiSE PAyE lES COTiSATiONS Du géRANT MAJORiTAiRE, lE CONJOiNT COllAbORATEuR DOiT REMPliR uN bullETiN D’ADhéSiON SéPARé DE CElui DE SON éPOux.
(3) lA COTiSATiON Du 3E ENfANT ET PluS EST gRATuiTE. EN CAS D’ENfANTS SuPPléMENTAiRES MERCi D’iNDiquER lES éléMENTS Du TAblEAu SuR uNE fEuillE ANNExE.
Tarifs mensuels - Valables jusqu’au 31/12/2013
les cotisations seront prélevées trimestriellement à terme échu directement sur votre compte bancaire. Dans ce der- nier cas, merci de remplir l’autorisation de prélèvement jointe.
Âge du bénéficiaire Régime général et assimilé Régime Alsace-Moselle
Moins de 26 ans 28,75 € 16,11 €
De 26 à 30 ans 35,65 € 21,85 €
De 31 à 40 ans 43,70 € 27,60 €
De 41 à 45 ans 50,60 € 31,05 €
De 46 à 50 ans 56,36 € 34,50 €
De 51 à 55 ans 62,10 € 39,10 €
De 56 à 60 ans 71,30 € 43,70 €
De 61 à 71 ans 87,41 € 54,05 €
De 72 ans et plus 106,95 € 65,55 €
Mapa, SOCiéTé D’ASSuRANCE MuTuEllE à COTiSATiONS VARiAblES. ENTREPRiSE RégiE PAR lE CODE DES ASSuRANCES.
aG2r prévoyance, GeStionnaire déléGué, MEMbRE Du gROuPE Ag2R lA MONDiAlE - iNSTiTuTiON DE PRéVOyANCE
RégiE PAR lE CODE DE lA SéCuRiTé SOCiAlE - 35 bOulEVARD bRuNE 75014 PARiS - MEMbRE Du giE Ag2R. (10/0567) GP / A 815-02 / Fév.13 - R??????????? - PAO Pôle Contrat Chartres
RetouR du doCument : AG2R LA mondIALe - Centre de gestion collective - Affiliations santé TSA 63137 - 59896 lillE CEDEx
Pour tout renseignement : 0 825 008 065
Le bulletin d’adhésion “conjoint et enfants à charge du salarié” au régime facultatif de frais de santé
“ EnVisages, ”
un régime adapté
selon les besoins de chacun.
Mon régime
Le régime frais de santé a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base de la Sécurité sociale en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation, dans la limite des frais engagés réellement par les bénéficiaires.
Qui soNt les béNéficiaires de la GaraNtie ?
Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat :
> le conjoint d’un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers,
> le concubin (au sens de l’article 515-8 du code civil) d’un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce salarié. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le salarié, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d’un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d’Instance. Dans le cas où le concubin n’est pas lié par un Pacs et n’est pas ayant droit du salarié au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : attestation délivrée par la mairie, photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l’honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun (quittance de loyer aux deux noms, ou double quittance EDF- TELECOM au nom de chacun),
> les enfants à charge d’un salarié en activité dans une entreprise relevant de la Convention Collective Nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, répondant à la définition suivante :
• les enfants de moins de 21 ans à charge du salarié ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale
et, par extension :
• les enfants de moins de 26 ans à charge du salarié au sens de la législation fiscale à savoir :
- les enfants du salarié, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable,
- les enfants du salarié auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d’un jugement de divorce) retenue sur son avis d’imposition à titre de charge déductible du revenu global,
• quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c’est-à-dire hors d’état de subvenir à leurs
besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, - prise en compte dans le calcul du quotient familial, ou
- ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, ou
- bénéficiaires d’une pension alimentaire que le salarié est autorisé à déduire de son revenu imposable
a compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d’une cotisation “adulte”.
La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de demander à l’adhérent de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d’imposition).
1
Mon régime
11 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
commeNt est coNstitué le réGime ?
Le régime frais de santé se compose :
> d’un régime de base vous proposant des garanties sur un certain nombre de postes (voir page 12),
> et d’un régime surcomplémentaire composé de trois options si vous souhaitez renforcer certaines garanties comme le dentaire,
l’hospitalisation ou l’optique.
GaraNties
a
Mieux comprendre vos garanties
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste pour définir quelques termes techniques.
> fr (frais réels) :
Dépenses réellement engagées par l’assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes de la Sécurité sociale et les factures d’hospitalisation.
> tc (tarif de convention) :
C’est le tarif servant de base à la Sécurité sociale pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés.
> br (base de remboursement) :
La base de remboursement du régime obligatoire de la Sécurité sociale.
> rss (remboursement de la sécurité sociale ) :
Montant remboursé aux assurés par la Sécurité sociale moins la contribution forfaitaire de 1 e.
> taux de remboursement :
C’est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins.
> tm (ticket modérateur) :
Différence laissée à la charge de l’assuré, entre le Tarif de Convention ou de la base de remboursement de la Sécurité sociale et le Remboursement de la Sécurité sociale. Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé.
> dH (dépassement d’Honoraires) :
Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ces DH ne sont jamais remboursés par la Sécurité sociale.
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3
FACULTATIF
Régime de base
Option Confort : renforcement du dentaire, de l’optique, et des frais d’hospitalisation Option Sérénité : amélioration du dentaire, de l’optique, et des frais d’hospitalisation Option Excellence : renforcement supérieur du dentaire, de l’optique et des frais d’hospitalisation
Frais réels (FR) = 35 € Base de remboursement (BR) = 23 €
Dépassement d’honoraires (DH) =
12 € Remboursement
Sécurité sociale (RSS)
= (23 € X 70 %) – 1 €
= 15,10 €
Participation forfaitaire
= 1 €
Ticket modérateur (TM)
= 23 € – 15,10 € – 1 €
= 6,90 €
Prestation AG2R Prévoyance = 18,90 €
Mon régime
POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s à l a s é c u r i t é s o c i a l e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013 hospitalisation médicale et chirurgicale
(y compris maternité)
Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d’anesthésie) 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Frais de séjour 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Chambre particulière (1)* en secteur conventionné 70 € par jour + 10 € par jour + 20 € par jour + 30 € par jour
Forfait hospitalier engagé* 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Néant Néant Néant
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation
d’un justificatif)* 35 € par jour Néant + 5 € par jour + 25 € par jour
Transport (accepté par la SS) 100 % de la BR Néant Néant Néant
consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2) 175 % de la BR + 20 % de la BR + 50 % de la BR + 270 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Kinésithérapeutes 120 % de la BR Néant Néant Néant
Autres auxiliaires médicaux 100 % de la BR Néant Néant Néant
pharmacie
Vignette blanche et vaccins remboursés 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette bleue 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette orange 100 % de la BR Néant Néant Néant
analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Néant Néant Néant
actes de radiologie
Actes d’imagerie médicale (ADI) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
Actes d’échographie (ADE) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
maternité (3)
Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 € Forfait de + 100 € Forfait de + 200 € Forfait de + 300 €
dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR Néant Néant Néant
Inlay simple et onlay 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la SS 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la SS* 375 % de la BR reconstituée + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 245 % de la BR
Orthodontie acceptée par la SS 250 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR
Orthodontie refusée par la SS* 250 % de la BR reconstituée + 150 % de la BR reconstituée + 200 % de la BR reconstituée + 350 % de la BR
Implants* 1 200 € par implant, dans la limite de 2 implants par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 350 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 750 € par bénéficiaire
Parodontologie Crédit annuel de 200 € Néant Néant Crédit annuel supplémentaire de 200 € par bénéficiaire
b
Quel est votre niveau de garanties ?
Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion.
13 Notice d’information des Ayants droit du Salarié POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s à l a s é c u r i t é s o c i a l e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013 hospitalisation médicale et chirurgicale
(y compris maternité)
Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d’anesthésie) 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Frais de séjour 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Chambre particulière (1)* en secteur conventionné 70 € par jour + 10 € par jour + 20 € par jour + 30 € par jour
Forfait hospitalier engagé* 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Néant Néant Néant
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation
d’un justificatif)* 35 € par jour Néant + 5 € par jour + 25 € par jour
Transport (accepté par la SS) 100 % de la BR Néant Néant Néant
consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2) 175 % de la BR + 20 % de la BR + 50 % de la BR + 270 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Kinésithérapeutes 120 % de la BR Néant Néant Néant
Autres auxiliaires médicaux 100 % de la BR Néant Néant Néant
pharmacie
Vignette blanche et vaccins remboursés 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette bleue 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette orange 100 % de la BR Néant Néant Néant
analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Néant Néant Néant
actes de radiologie
Actes d’imagerie médicale (ADI) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
Actes d’échographie (ADE) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
maternité (3)
Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 € Forfait de + 100 € Forfait de + 200 € Forfait de + 300 €
dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR Néant Néant Néant
Inlay simple et onlay 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par la SS 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par la SS* 375 % de la BR reconstituée + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 245 % de la BR
Orthodontie acceptée par la SS 250 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR
Orthodontie refusée par la SS* 250 % de la BR reconstituée + 150 % de la BR reconstituée + 200 % de la BR reconstituée + 350 % de la BR
Implants* 1 200 € par implant, dans la limite de 2 implants par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 350 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 750 € par bénéficiaire
Parodontologie Crédit annuel de 200 € Néant Néant Crédit annuel supplémentaire de 200 € par bénéficiaire
Mon régime
POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s à l a s é c u r i t é s o c i a l e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013 optique (par bénéficiaire)
Monture RSS + Crédit annuel de 110 € limité à une intervention par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 20 € Crédit annuel supplémentaire de + 60 € Crédit annuel supplémentaire de + 120 €
Verres unifocaux simples (4) RSS + 75 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres unifocaux complexes (5) RSS + 140 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs simples (6) RSS + 160 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + 220 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Chirurgie réfractive Crédit annuel de 800 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 200 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 450 € par œil
prothèses non dentaires acceptées par la ss (par bénéficiaire)
Prothèses auditives RSS + Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 € Crédit annuel supplémentaire de + 700 €
Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 100 € Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 €
cure thermale (remboursée par la ss)
Honoraires et frais de traitement 100 % de la BR Néant Néant Néant
Frais de voyage et d’hébergement Forfait de 250 € une fois / an et par bénéficiaire Forfait de + 100 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire
actes hors nomenclature : pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la
grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel de 200 € par année civile + 20 € par année civile + 44 € par année civile + 120 € par année civile
actes de prévention (décret 2005‑1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Néant Néant Néant
garantie assistance (9)(n° de convention 931 326)
N° 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse Incluse Incluse Incluse
br = base de remboursement de la Sécurité sociale - rss = remboursement Sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d’accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié).
(3) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d’un enfant du participant (viable ou mort-né ou en cas d’adoption). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l’événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d’adoption d’un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption.
Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale.
actes de prévention :
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire.
• Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12).
• Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002).
• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
• Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l’âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l’hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l’Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale.
(4) Verres unifocaux simples : LPP 2261874 - 2242457 - 2200393 - 2270413 - 2203240 - 2287916 - 2259966 - 2226412.
(5) Verres unifocaux complexes : LPP 2243540 - 2297441 - 2243304 - 2291088 - 2273854 - 2248320 - 2283953 - 2219381 - 2238941 - 2268385 - 2245036 - 2206800 - 2282793 - 2263459 - 2280660 - 2265330 - 2235776 - 2295896 - 2284527 - 2254868 - 2212976 - 2252668 - 2288519 - 2299523.
15 Notice d’information des Ayants droit du Salarié POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s à l a s é c u r i t é s o c i a l e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013 optique (par bénéficiaire)
Monture RSS + Crédit annuel de 110 € limité à une intervention par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 20 € Crédit annuel supplémentaire de + 60 € Crédit annuel supplémentaire de + 120 €
Verres unifocaux simples (4) RSS + 75 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres unifocaux complexes (5) RSS + 140 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs simples (6) RSS + 160 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + 220 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Chirurgie réfractive Crédit annuel de 800 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 200 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 450 € par œil
prothèses non dentaires acceptées par la ss (par bénéficiaire)
Prothèses auditives RSS + Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 € Crédit annuel supplémentaire de + 700 €
Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 100 € Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 €
cure thermale (remboursée par la ss)
Honoraires et frais de traitement 100 % de la BR Néant Néant Néant
Frais de voyage et d’hébergement Forfait de 250 € une fois / an et par bénéficiaire Forfait de + 100 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire
actes hors nomenclature : pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la
grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel de 200 € par année civile + 20 € par année civile + 44 € par année civile + 120 € par année civile
actes de prévention (décret 2005‑1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Néant Néant Néant
garantie assistance (9)(n° de convention 931 326)
N° 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse Incluse Incluse Incluse
(6) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 2259245 - 2264045 - 2240671 - 2282221 - 2290396 - 2291183 - 2227038 - 2299180.
(7) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238972 - 2202452 - 2234239 - 2259660 - 2245384 - 2295198 - 2202239 - 2252042.
(8) Pour l’ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d’une association agréée.
(9) Les prestations de la garantie assistance sont gérées par la société d’assistance Mondial Assistance (Siège social : 2 rue Fragonard - 75807 PARIS CEDEX 17).
Mon régime
Vos oPtioNs : coNfort, séréNité et eXcelleNce
En santé nous avons chacun nos besoins c’est pourquoi afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d’améliorer vos remboursements au travers de 3 options venant s’ajouter à votre régime de base.
a
Comment souscrire ?
Retrouvez sur votre bulletin d’adhésion dans la partie régime surcomplémentaire la case à cocher selon l’option sélectionnée.
b
Comment changer d’option ?
Pour une amélioration du niveau de garantie,
> c’est-à-dire pour passer de l’option Confort à l’option Sérénité ou Excellence et de l’option Sérénité à l’option Excellence. Le changement
de formule est possible au 1er janvier ou au 1er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion.
Pour une baisse du niveau de garantie,
> c’est-à-dire pour passer de l’option Excellence à l’option Sérénité ou Confort ou de l’option Sérénité à l’option Confort. Le changement
de formule est possible au 1er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu’après 2 années complètes d’adhésion individuelle au contrat.
4
17 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
eXemPles de remboursemeNt
Montant des remboursements* effectués par la Sécurité sociale, les régimes de base et surcomplémentaires (option Confort + option Sérénité + option Excellence) d’après la législation et les tarifs en vigueur au 1er janvier 2013.
Frais réels Base de remBoursement
remBoursement
sécurité sociale réGimes remBoursement
complémentaire reste À cHarGe
coNsultatioN cHez uN GéNéraliste daNs le cadre du Parcours de soiN
40,00 23,00 16,10 – 1**
BASE 23,90 1,00
BASE + OPTION CONFOrT 23,90 1,00
BASE + OPTION SéréNITé 23,90 1,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 23,90 1,00
coNsultatioN cHez uN sPécialiste daNs le cadre du Parcours de soiN
55,00 23,00 16,10 – 1**
BASE 29,90 10,00
BASE + OPTION CONFOrT 38,90 1,00
BASE + OPTION SéréNITé 38,90 1,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 38,90 1,00
deNtaire - Couronne SPR50
750,00 107,50 75,25
BASE 327,87 346,88
BASE + OPTION CONFOrT 408,50 266,25
BASE + OPTION SéréNITé 462,25 212,50
BASE + OPTION ExCELLENCE 516,00 158,75
deNtaire - Implants
1 400,00 0,00 0,00
BASE 1 200,00 200,00
BASE + OPTION CONFOrT 1 350,00 50,00
BASE + OPTION SéréNITé 1 400,00 0,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 1 400,00 0,00
oPtiQue - Monture
200,00 2,84 1,85
BASE 110,00 88,15
BASE + OPTION CONFOrT 130,00 68,15
BASE + OPTION SéréNITé 170,00 28,15
BASE + OPTION ExCELLENCE 198,15 0,00
oPtiQue - Verres multifocaux ou progressifs simples (LPP 22 9 11 83)
400,00 (200,00 x 2)
14,64 (7,32 x 2)
9,52 (4,76 x 2)
BASE 320,00 70,48
BASE + OPTION CONFOrT 330,00 60,48
BASE + OPTION SéréNITé 390,48 0,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 390,48 0,00
ProtHèses auditiVes
1 500,00 199,71 119,83
BASE 1 000,00 380,17
BASE + OPTION CONFOrT 1 200,00 180,17
BASE + OPTION SéréNITé 1 380,17 0,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 1 380,17 0,00
médeciNe douce (4 actes maxi par an)
45,00 0,00 0,00
BASE 30,00 15,00
BASE + OPTION CONFOrT 35,00 10,00
BASE + OPTION SéréNITé 41,00 4,00
BASE + OPTION ExCELLENCE 45,00 0,00
* Montants exprimés en euros. ** Participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré (art. L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale).
5
6 eN PratiQue
a
Signalez-nous tout changement
Modification de situation
En cas de modification comme un changement d’adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier.
Un formulaire ”avis de changement de situation” est également disponible auprès du centre de gestion ou sur le site www.envisages.info.
Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra vous être émise pour que vous puissiez continuer de bénéficier des mêmes services.
b
Prestations
AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA.
Comment s’effectuent vos remboursements ?
> la télétransmission ”Noémie”
AG2R Prévoyance a conclu un accord d’échanges de données informatiques (télétransmission”NOÉMIE”) avec les Caisses Primaires d’Assurance Maladie (CPAM). Ces dernières transmettent directement à AG2R Prévoyance l’ensemble des informations concernant vos remboursements.
La télétransmission ”NOÉMIE” permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives..
Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément.
Mon régime
schéma ”Noémie”
Versement des prestations
transmission du dossier remboursement
sur le compte bancaire envoi de la feuille de soin ou information via la carte Vitale
(cPam)
19 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
A la réception de chaque décompte de Sécurité sociale, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement :
“copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire”
Si ce message n’est pas indiqué sur les décomptes de Sécurité sociale, l’original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire.
Paiement des prestations
Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire.
AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées :
• soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l’envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr espace assurés rubrique votre compte en ligne,
• soit à votre domicile, mensuellement.
Demande de justificatifs
Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion.
Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base :
• les originaux des décomptes de règlement de la Sécurité sociale,
• les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus,
Et dans tous les cas :
• les notes d’honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis,
• en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin,
• en cas de prise en charge de frais au titre d’une des garanties Acupuncture / Ostéopathie / Chiropractie, la note d’honoraires du praticien (inscrit auprès d’une association de professionnels agréée), accompagnée de la facture acquittée et datée,
• en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien,
• en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie de la myopie, la note d’honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée,
• en cas de remboursement de frais de soins d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux…),
• en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie médicaments prescrits non remboursés, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien.
Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes Sécurité sociale ou sur l’original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements.
ATTENTION
La télétransmission “NOEMIE” ne fonctionne que vers une seule complémentaire santé. Si vous souhaitez que AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente complémentaire santé la déconnexion.
Reportez-vous à votre bulletin d’affiliation.
Mon régime
Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d’identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l’acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement Sécurité sociale.
Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l’ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués.
c
Le tiers payant
Principe
Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d’hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l’assuré d’avancer ces sommes.
Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé pratiquant le tiers payant.
> Que faire pour en bénéficier ?
La carte Terciane vous est remise après l’enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l’attestation de droits Sécurité sociale ou la carte vitale et la prescription médicale s’il y a lieu.
Chez le pharmacien
Le tiers payant est possible avec les pharmacies de l’ensemble des départements français.
Chez les autres professionnels de la santé
Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d‘autres professionnels de santé tels que les laboratoires d’analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes.
Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance à des accords.
A l’hôpital ou à la clinique
En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance vous délivrera un “accord de prise en charge Terciane”
garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites.
Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge.
L’établissement hospitalier ou vous-même devrez nous fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d’entrée prévue pour les interventions programmées :
• N° Sécurité sociale de l’assuré.
• Date exacte d’entrée.
• Adresse ou fax de l’établissement.
La demande de prise en charge hospitalisation peut aussi être effectuée en :
• se connectant sur le site www.envisages.info ou sur www.terciane.fr
• en faxant la demande au n° figurant sur votre carte Terciane.
Nota Bene
Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane.
i
21 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
Chez l’opticien
> estimation des remboursements et tiers payant
Des accords de tiers payant ont été signés avec près de 3 500 opticiens, pour connaître le plus proches de chez vous, consultez : www.terciane.fr
Avant l’achat d’un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion. Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement, d’AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel.
AG2R Prévoyance règle l’opticien de la part complémentaire. L’assuré avance la part Sécurité sociale et règle la part restant éventuellement à sa charge.
Chez le chirurgien dentiste
> estimation des remboursements
Les dépenses pouvant être importantes et afin, de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste.
Vous devez l’adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement.
Service tiers payant
Certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l’orthodontie : ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance.
> y a-t-il un plafond aux remboursements ?
En cas d’intervention en secteur non conventionné la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
La participation d’AG2R Prévoyance ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais restant à votre charge après participation de la Sécurité sociale et, éventuellement, celle d’un autre organisme complémentaire.
d
Le site Terciane et les services associés
Le site Terciane (www.terciane.com) vous permet de :
• découvrir le fonctionnement et l’utilisation de la carte Terciane,
• accéder à votre compte personnel pour : - suivre vos remboursements,
- effectuer une demande de prise en charge hospitalisation en ligne en temps réel,
- localiser les professionnels de santé offrant le service de tiers payant Terciane qui vous sont proches (géo localisation),
• profiter du service transparence optique et dentaire,
• consulter la liste des médicaments en ligne,
• accéder directement à des services de santé en ligne.
> comment accéder aux services en ligne Il suffit de vous munir de votre code d’accès.
Pour l’obtenir, vous avez plusieurs possibilités :
Nota Bene
Les demandes de
remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R pour avis.
i
• si vous êtes déjà inscrit à un autre service en ligne (relevé de carrière), vous bénéficiez des mêmes codes d’accès,
• sinon, vous remplissez le formulaire d’inscription en ligne.
Deux solutions vous sont alors proposées :
• la réception de vos identifiants directement par mail,
• par courrier dans un délai de 15 jours.
> le service de géo localisation
Vous pouvez trouver sur le site les professionnels de santé pratiquant le tiers payant situés à proximité de votre domicile ou de toute autre adresse.
94 000 professionnels de santé y sont recensés (laboratoires d’analyses, pharmaciens, hôpitaux, opticiens, dentiste, …).
> le service transparence optique et dentaire Devis dentaire
Avant d’engager des frais dentaires importants, vous pouvez adresser par courrier ou fax le devis de votre chirurgien dentiste (le formulaire peut être demandé au centre de gestion). Le service « Étude des devis » communiquera sous 3 jours maximum le montant des remboursements du régime de base, de notre part complémentaire, et de l’éventuel reste à charge.
Une nouveauté exclusive est mise à disposition sur le site Terciane : vous saisissez directement votre devis et vous obtenez une estimation de votre remboursement en temps réel.
En complément, des informations tarifaires sur les principaux traitements dentaires sont également disponibles sur le site.
Devis optique
Le service « Étude des devis » permet de connaître à l’avance le montant qui vous sera remboursé.
Avant tout achat d’équipement optique, vous pouvez adresser, par courrier ou par fax, le devis optique Terciane afin d’obtenir une estimation de votre remboursement. Ce devis optique Terciane peut être demandé au centre de gestion ou être téléchargé sur le site www.terciane.com.
Le service transparence optique : diverses interventions peuvent être pratiquées auprès des opticiens pour contrôler différents points (cœfficient pratiqué, vérification de l’équipement facturé, …).
Terciane hospi
C’est un outil d’aide à la décision pour le choix d’un service de chirurgie ou de médecine au sein d’un établissement hospitalier privé ou public.
Vous sélectionnez la pathologie recherchée, vous obtenez le classement des établissements hospitaliers pour cette pathologie et vous pouvez visualiser les établissements hospitaliers proches de votre domicile.
e
Quelques informations utiles
> secteur conventionné / non conventionné
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits conventionnés lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés de secteur 1 sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Mon régime
23 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
Toutefois, les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs de prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.
Les professionnels de santé non conventionnés fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité » très inférieur au tarif de convention.
Établissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement est conventionné ou non. Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais à la charge du patient sont plus importants.
> médecin traitant et correspondant
Le médecin traitant détermine le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous pouvez consulter un médecin correspondant (généralement spécialiste mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d’expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic.
> Parcours de soins coordonnés
Il s’agit d’un circuit que vous devez suivre afin de permettre un meilleur échange d’information et une coordination plus efficace entre vous-même, votre médecin traitant et, le cas échéant, les autres praticiens. Les médecins en accès direct (ophtalmologistes et gynécologues pour certains actes, et les psychiatres pour les 16-25 ans) sont également encouragés à faire un retour d’information au médecin traitant. Pour les consulter directement, il faut cependant avoir déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale au préalable.
> médecins non conventionnés
Ces praticiens n’adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d’autorité.
> Participation forfaitaire / franchise Participation forfaitaire d’un euro
Cette participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
Elle est due par tous les assurés à l’exception :
• des enfants de moins de 18 ans,
• des femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse,
• des bénéficiaires de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’Aide médicale de l’État (AME).
Le nombre de participations forfaitaires est plafonné à 4 par jour pour le même professionnel de santé et le même bénéficiaire, et à un montant de 50 euros par année civile et par personne.
La participation forfaitaire d’un euro n’est pas remboursée par votre complémentaire santé « responsable ».
Franchise
C’est la somme déduite des remboursements effectués par l’assurance maladie obligatoire sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Son montant est de :
• 0,50 euros par boîte de médicaments,
• 0,50 euros par acte paramédical,
• 2 euros par transport sanitaire.
La franchise est plafonnée à 50 euros par an pour l’ensemble des actes et / ou prestations concernés.
Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires :
• pas plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux,
• pas plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.
Mon régime
Certaines personnes en sont exonérées :
• jeunes de moins de 18 ans,
• bénéficiaires de la CMU complémentaire et de l’Aide médicale de l’État,
• femmes enceintes durant toute la durée de la grossesse.
Les franchises ne sont pas remboursées par les complémentaires santé « responsables ».
f
Mes garanties
Quand débute les garanties ?
> Sans délai d’attente :
• Pour tous les assurés quelle que soit leur date d’affiliation, en ce qui concerne les postes de garantie consultations et actes médicaux, pharmacie, analyses, radiologies et soins dentaires.
• Pour les assurés affiliés dans les deux mois suivant la date d’effet du contrat.
• Pour tous les assurés justifiant avoir bénéficié dans les deux mois précédant leur affiliation d’une garantie complémentaire comparable auprès d’un autre organisme et sur production d’un certificat de radiation.
• Pour tous les assurés justifiant dans les deux mois précédant leur demande d’affiliation d’un des changements de situation familiale suivants : mariage, signature d’un PACS, naissance ou adoption d’un enfant, décès du conjoint, du concubin signataire ou non du PACS ou d’un enfant.
• Si les frais sont occasionnés par un accident. La preuve du caractère accidentel incombe à l’assuré.
définition de l’accident : un accident est caractérisé par une lésion de l’organisme provoquée par un événement extérieur soudain, non intentionnel de la part de l’assuré.
> Après un délai d’attente de 6 mois courant à compter de la date d’affiliation des assurés aux garanties, dans tous les autres cas.
Les frais de prothèses dentaires ne sont pas assimilés aux soins dentaires et subissent donc le délai d’attente de 6 mois.
Quand cessent-elles ?
Les garanties du régime (base + options) cessent d’être accordées à l’assuré : • en cas de résiliation du contrat collectif facultatif ou de résiliation des affiliations
individuelles,
• en cas de cessation des garanties du salarié en activité dans l’entreprise relevant de la Convention collective nationale n°3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers (démission, départ à la retraite…).
Les garanties du régime surcomplémentaire cessent d’être accordées à l’assuré lorsqu’il ne bénéficie plus du régime de base complémentaire.
En cas de cessation des garanties, les assurés ont la possibilité d’adhérer à l’une des garanties individuelles dont les conditions peuvent être communiquées sur simple demande.
Sous réserve que la demande d’adhésion individuelle à ces garanties soit formulée dans un délai de 6 mois à compter de la radiation au présent régime, il ne sera pas fait application de période probatoire et ne sera pas exigé de formalités médicales.
Effet et durée de l’affiliation
Votre affiliation est souscrite pour une période se terminant le 31 décembre de l’année en cours et se renouvelle à effet du 1er janvier par tacite reconduction, sauf résiliation exprimée par vos soins au moins 2 mois avant cette date par lettre recommandée avec accusé de réception.
Une résiliation en cours d’année, sans délai, est possible pour tout assuré qui peut bénéficier d’un dispositif CMU pour sa partie complémentaire.
Information
En cas de cessation des garanties, vous devez restituer votre carte tiers payant Terciane à AG2R Prévoyance.
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25 Notice d’information des Ayants droit du Salarié
g
Cotisations
La tarification du contrat est établie sur la base de la législation de l’Assurance Maladie et de la réglementation fiscale et sociale en vigueur au moment de sa conclusion. La tarification sera revue sans délai en cas de changement de ces textes. Les parties signataires pourront également convenir d’une révision des garanties, en tout ou partie, à cette occasion.
Montant des cotisations
La cotisation du régime “remboursement complémentaire de frais de soins de santé” est exprimée en forfait et est détaillée sur le bulletin d’adhésion correspondant.
L’âge à l’adhésion est déterminé par différence de millésime entre l’année de naissance et l’année de demande d’adhésion.
Les montants de cotisation détaillés dans l’annexe sont fixés en fonction de l’âge des intéressés calculé par différence de millésime entre l’année d’exercice du contrat et l’année de naissance.
La cotisation est gratuite à partir du 3e enfant.
Le régime des ayants droit du salarié en activité dans une entreprise relevant de la convention collective nationale du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, n’est pas mutualisé avec le régime obligatoire des salariés pris en application de l’avenant n° 84 du 28/04/2008.
La cotisation des ayants droit du salarié en activité est réexaminée par les parties signataires, en fonction des résultats du régime et de l’évolution des dépenses de santé et des législations et réglementations fiscales, sociales, ainsi que de l’Assurance Maladie.
En tout état de cause, au 1er janvier de chaque année, la cotisation est indexée au minimum sur le dernier indice connu de l’évolution des dépenses de santé communiqué par les caisses nationales d’assurance maladie sauf si les résultats du régime compensent l’évolution de cet indice.
