QUE SAIS -JE ?
GEORGES SKINAZI Professeur d'orthopédie dento-faciale à l'Université René-Descartes, Paris V
ISBN 2 13 047366 0
Dépôt légal — 1 édition : 1995, novembre
© Presses Universitaires de France, 1995 108, boulevard Saint-Germain, 75006 Paris
PRÉFACE
Faire simple, court, vrai, et si possible, faire aussi utile qu'agréable à lire... Voilà le cahier des charges d'un « Que sais-je ? ».
Or, le soleil s'est bien levé sur l'art et les manières de soigner sans artifices les dentures disgraciées, désordonnées, irrégu- lières et déséquilibrées, dont la santé et la beauté sont souvent bien compromises.
Aussi, je vous invite à aborder : l'ORTHODONTIE.
Georges Skinazi orthodontiste professeur d'orthopédie dento-faciale à l'Université René-Descartes, Paris V.
Chapitre 1
QU'EST-CE QUE L'ORTHODONTIE?
L'orthodontie recherche l'harmonie de la denture natu- relle.
Le terme orthodontie vient du grec : ORTHO veut dire DROIT, ODONTOS, ODOUS désigne la DENT.
En orthodontie il s'agit donc de mettre les dents... droites.
Droites entre elles, droites avec les structures qui les soutien- nent, celles qui les entourent et celles qui les animent. Droites enfin pour que dans leurs rectitudes et leurs bonnes corres- pondances, les dents réalisent des harmonies de formes et de fonctions.
En établissant, ou en réorganisant, la denture de manière personnalisée, le praticien de l'orthodontie — l'orthodon- tiste — donne plus de chances à chaque denture d'être plus jolie à regarder, de servir mieux, et donc probablement plus longtemps.
Un peu d'histoire
Bien que le rire ait toujours été le propre de l'homme, les portraits qui nous restent des temps passés représentent rare- ment nos ancêtres dans l'hilarité. Et pour cause, la plupart du temps, ils devaient cacher leurs dents.
Les visages sont expressifs. Les lèvres, les mentons, les barbes, les nez, les joues, dans toutes ces œuvres anciennes, dénoncent à l'œil attentif de fréquentes anomalies dentaires sous-jacentes. Mais à quoi bon représenter des dentures dégradées, « malposées », disgracieuses ? Le peintre s'en tient à la représentation intelligente et sensitive de l'enveloppe.
Ainsi, par exemple, la proéminence mandibulaire des
Habsbourg avec leurs mentons « en avant », est célèbre. Elle a traversé, et les siècles, et l'Europe, de génération en généra- tion, de pays en pays. A chaque fois elle est fidèlement repré- sentée par les peintres officiels des cours dans lesquelles la famille règne.
En ces temps-là, même les personnages les plus en vue sup- portaient leurs disgrâces dentaires, toute leur vie durant. On remplaçait bien quelque dent manquante. Une plaquette d'ivoire sculptée et polie était plus ou moins liée aux dents restant en place. La manière de prothèse datait de la plus haute Antiquité. La technique stagnait. Devant des dents irrégulières, point encore d'orthodontie.
Il a fallu attendre le XVIII siècle pour que Pierre Fauchard, chirurgien militaire, que l'histoire considère à juste titre comme le père de la chirurgie dentaire, publie en France, puis en Allemagne : Le chirurgien-dentiste ou Traité des dents (1728). Il consacre le 8 chapitre du second volume aux
« dents tortües, mal arrangées et luxées ; des instruments et des remèdes qui servent à opérer quand on redresse et raffermit les dents »...
Une cinquantaine d'années plus tard, John Hunter, en Angleterre, représente de façon remarquable pour l'époque l'anatomie des dents et leurs relations normales dans un Traité d'histoire naturelle sur les dents humaines.
L'un comme l'autre de ces précurseurs célèbres conce- vaient de se risquer à déplacer certaines dents « malposées ».
Ils recommandaient pour appareillages correcteurs l'usage de lames d'or ou d'argent. Elles servaient, avec des ligatures, à comprimer et à réaligner les dents irrégulières. Parfois les barbiers, chirurgiens et dentistes d'alors, accomplissaient des actions immédiates de luxation des dents. Ils saisissaient la dent avec un davier, ou encore avec leurs célèbres pélicans...
et ils jouaient sur la déformabilité immédiate, plus ou moins élastique, des os des maxillaires. Les dents ainsi redressées continuaient, tant bien que mal, leur existence.
Anesthésies ? Intégrité tissulaire ? Suites opératoires ? Cha- cun sait que dans chaque domaine les débuts sont souvent rudes. Ici, il fallait que les novateurs soient intrépides... et de quelque côté de l'instrument qu'ils se trouvent.
Vers la fin du siècle, Dubois de Chemant perfectionnait les
dents artificielles. Il construisait même des prothèses maxillo- faciales, d'abord en France, puis dans son exil en Angleterre.
Josiah Flagg, en Amérique, poussait sa publicité profession- nelle. Il assurait par voie d'affiches à la clientèle qui viendrait le consulter au 47 de Newburry Street à Boston que : « ... par l'extension des mâchoires, il assurait de belles régularisations des dents qui viennent en second... » Non seulement c'était bien de l'orthodontie qui était annoncée, mais c'était déjà même un peu plus en termes de... biologie. L'alignement des dents résultait, au moins en partie, d'une action sur leurs bases.
Aussi, Desirabode, au début du siècle suivant, faisant la même observation, avait d'excellentes raisons de créer le terme d'ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE. Il soulignait le fait que ces redressements, chez l'enfant, agissaient non seulement sur les dents et leur aspect, mais aussi sur le visage, la face, sa structure et son apparence.
Le terme ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE a donc été retenu.
Il sert depuis dans le langage professionnel courant, dans des publications scientifiques et dans des textes officiels employé parallèlement au terme « ORTHODONTIE ».
Le XIX siècle relève d'importantes avancées dans le pro- grès de la médecine et de la chirurgie dentaire. Des écoles se créent. En France, le diplôme de chirurgien-dentiste ne peut être délivré que par une faculté de médecine et ce, dès 1892.
Aux Etats-Unis, Horace H. Hayden et Chapin A. Harris figurent parmi les personnalités fondatrices de la chirurgie dentaire américaine moderne.
En matière d'orthopédie dento-faciale — d'orthodontie —, dès la deuxième moitié du XIX siècle, la « bride de tête », redresseuse, de John N. Farrar, comme l'idée novatrice d'ex- tractions de prémolaires, rapportée par Norman Kingsley, préparent activement l'émergence de cette nouvelle discipline odontologique. Ils en montrent les nombreuses possibilités opératoires et thérapeutiques.
En alliant aux mérites de ses prédécesseurs ses qualités conceptuelles et la force de sa personnalité, Edward Hartley Angle parviendra a faire de l'orthodontie, le moment venu, une authentique spécialité de l'art dentaire.
Diplômé chirurgien-dentiste en Pennsylvanie en 1878, Angle commence à enseigner à l'Université du Minnesota. Il
écrit le premier de ses livres Malocclusions des dents, en 1887.
En 1895 il crée à Saint Louis la première école dédiée spécia- lement à l'enseignement de l'orthodontie. En cela il suit l'exemple de la médecine qui venait de créer avec l'ophtalmo- logie la première spécialité médicale. Dans son école il reçoit des élèves de plus en plus nombreux. Dès le début du XX siècle son influence est telle que les plus enthousiastes de ses élèves lui rendent leur admiration en appliquant sa doc- trine partout à travers l'Amérique du Nord.
Angle enseigne que, grâce à des appareillages mécaniques qui assurent le contrôle thérapeutique rigoureux des dents et de leurs racines, il est possible de conduire les dents vers des relations occlusales fonctionnelles qui non seulement amélio- rent l'esthétique et la mastication, mais confirment encore la stabilité des structures bien réhabilitées.
Pour Angle, toutes les dents doivent être conservées. Dans la majorité des cas il s'oppose à ceux de ses confrères du temps qui soutiennent que, très souvent, des extractions sont souhaita- bles pour le bon repositionnement des dents restantes. C'est la bataille des « non-extractionnistes » contre les « extraction- nistes ». Edward H. Angle contre Calvin S. Case, un autre orthodontiste d'avant-garde. L'opposition est restée célèbre dans la petite histoire du monde de l'orthodontie.
Pour asseoir le bien-fondé de ses certitudes Angle crée des appareillages qu'il perfectionne sans cesse, et vers 1924 il pré- sente la Technique Edgewise de son invention. Ce type d'ap- pareillage demeure encore la base industrieuse de nombreux procédés orthodontiques des plus modernes.
Quand, sur la fin de sa vie, Angle se retire en Californie, ses conceptions se sont affirmées partout en Amérique du Nord. Il peut s'éteindre avec, au moins, une triple satisfaction :
— celle d'abord d'avoir lancé la science praticienne de l'or- thodontie ;
— celle ensuite d'avoir participé à fonder à l'aube du XX siècle une association professionnelle prestigieuse : l'Association Américaine des Orthodontistes et d'avoir été son premier président ;
— celle enfin d'avoir été reconnu partout comme le père de l'orthodontie moderne.
Aux Etats-Unis, l'orthodontie était donc placée sur ses rails dès le début du XX siècle.
Il ne faudrait pas croire que pendant ce temps rien ne se passait en Europe. On savait bien que l'apparente rigidité liée notamment à la forte minéralisation des os et des dents n'excluait nullement une aptitude à d'importants remanie- ments. Une sorte de plasticité, de malléabilité, d'aptitude réorganisationnelle qui exigeait des procédures, des précau- tions, des techniques...
L'Europe a très souvent été novatrice en orthodontie.
Toutefois son développement y a été notablement différent.
Le morcellement des nations, deux guerres mondiales sur les sols européens, le fait même que l'orthodontie ne s'établit qu'autant que la chirurgie dentaire, l'odontologie, elles- mêmes s'épanouissent facilement, tout cela explique les diffé- rences, favorise ici, et justifie là, certains retards.
En Allemagne par exemple, où la misère des années vingt et les bouleversements des années trente conduisaient à des remaniements exceptionnels, l'éclosion de centres de traite- ments d'orthopédie dento-faciale fonctionnelle à forts recru- tements de patientèles est très conséquente. Ces centres ali- mentent des laboratoires de prothèses orthodontiques qui produisent en nombre. Ils poussent vers des applications cli- niques extensives. Une partie de l'Europe centrale, l'Espagne, la France, la Suisse, les pays scandinaves sont aussi à l'ori- gine de concepts nouveaux et emboîtent le pas de l'EUMORPHISME, petit cousin éloigné de l'EUGÉNISME. Puis on reconsidère certains excès, et voilà qu'avec les années cin- quante on redécouvre les mérites d'une orthodontie améri- caine qui a évolué pendant trente nouvelles années.
Partout en Europe, des personnalités, des sociétés savantes, des cénacles d'études dirigent, conseillent et orien- tent, quand ils le peuvent, des universités. Celles-ci compo- sent leurs programmes d'enseignement. Elles réorganisent souvent des cliniques municipales, cantonales. Elles créent leurs propres services, leurs points de rencontres, et il n'est pas rare de voir un praticien français qui rencontre un prati- cien espagnol, en Allemagne, à l'occasion d'un cours donné par un conférencier américain dans une manifestation orga- nisée par un suédois venu s'établir dans la République fédé-
raie là où il collabore à longueur d'années avec des confrères hollandais. Et tous échangent en anglais...
Ainsi, deux maîtres mots éclairent les progrès de ces trente dernières années en orthodontie :
BIOLOGIE ET COMMUNICATION.
Mais pour que telle nouveauté partie de San José (Califor- nie) devienne opérative sur la denture de tel adolescent d'Is- pagnac (Lozère) il faut bien des progrès. Il faut que la demande puisse s'exprimer, qu'elle soit entendue et que le service existe. Nous touchons au problème de savoir qui demande les soins orthodontiques ? et qui pratique en ortho- pédie dento-faciale ?
Qui demande les soins orthodontiques ? Schématiquement, les praticiens sont sollicités par trois catégories de demandeurs :
— des enfants ;
— des adolescents ;
— des adultes.
Des enfants : la première demande de soins intervient en général au moment où les premières dents de lait tombent et que les incisives adultes doivent apparaître. Elles sont alors jugées trop grosses, trop jaunes, bloquées, hors de la ligne générale des autres dents et donc... mal placées. Elles peuvent avoir déjà subi des chocs accidentels directs ou indirects.
Elles sont alors seulement fêlées, ébréchées, ou bien franche- ment fracturées. Dans certains cas, ces incisives adultes sont beaucoup trop en avant des dents du bas. Tout au contraire, ce sont les incisives du bas qui peuvent croiser à l'envers.
Cela donne à l'enfant un air coléreux ou brutal. Certaines bouches sont déjà très atteintes par la carie. Des dents malades, perdues, extraites, entraînent souvent des boulever- sements graves pour l'ensemble de la position de la denture.
Le premier consulté est en général le chirurgien-dentiste de famille. Certaines fois, c'est une visite médicale, ou dentaire, de dépistage à l'école qui met la famille en éveil.
Comme le jeune enfant est totalement dépendant, il suit le
régime souhaité par son entourage. Il n'empêche que bien souvent, dès 7 ou 8 ans, il a déjà remarqué un camarade avec un appareil dans la bouche et il aimerait bien avoir la même chose. En attendant, pour se consoler de ce qu'il ressent des vicissitudes de la vie... il suce son pouce...
Des adolescents : rien durant l'enfance n'a attiré l'attention de personne sur les désordres de la denture. Mais maintenant certaines dents tardent vraiment à sortir. Et si elles sortent, elles le font alors vraiment de manière étrange. L'image la plus typique de ce retard a stimulé le vocabulaire populaire.
C'est la surdent, celle qui vient par-dessus les autres dents.
Cette ou ces dents-là vont défigurer cette gamine de 13 ans jusque-là bien mignonne. On serait bien tenté de la faire enle- ver cette vilaine dent, mais à notre époque on sait bien que
« les dents c'est important » et la famille s'interroge quelque part pour savoir si ce-n'est-pas-trop-tard-pour-faire-quelque- chose. La famille consulte.
C'est aussi le moment où les traitements les plus indispen- sables sont aussi les plus difficiles à mettre en œuvre. Les emplois du temps scolaires sont chargés. Le régime de pen- sion ne permet aucune sortie hormis les urgences exception- nelles. Les frais de tous les jours sont importants. Les copains vont me voir avec tout ce métal dans la bouche. Et puis il y a enfin l'insouciance naturelle, compréhensible, celle des jeu- nesses somme toute heureuses et optimistes qui, bien qu'in- formées, remettent les difficultés à plus tard.
L'adolescent n'a encore aucune ressource propre. En aurait-il qu'il lui faudrait choisir entre l'achat du scooter tant espéré, qui confère la liberté de mouvement, et les honoraires d'un traitement d'orthodontie, dont il redoute forcément les servitudes.
Livré à lui-même, que choisira-t-il ?
Des adultes : passé 20 à 25 ans la vie indépendante com- mence. Le problème dentaire, insuffisamment exploré jusqu'à ce jour, doit être résolu.
Le chirurgien-dentiste a bien déjà accompli des soins, mais une remise en ordre des positions des dents permettrait d'éviter certaines mutilations. Certains problèmes de prothèses à cons- truire de façon imminente seraient moins complexes. Le den-
tiste conseille de consulter l'orthodontiste. Dans d'autres cas les dents vont plutôt bien en apparence mais ce sont les arti- culations des mâchoires qui craquent. Elles commencent même à susciter des gênes sévères. Ces signes, longtemps négli- gés, aboutissent à des douleurs vives qui irradient vers les oreilles, le cou, le dos, et finalement ce sont davantage ces dou- leurs-là que l'on cherche à traiter, tandis que le site perturba- teur d'origine reste inconnu. L'ostéopathe intervient. Le rhu- matologue fait de son mieux. Dans d'autres cas encore il s'agit de porter remède (enfin !) à ces dents irrégulières que l'on traîne depuis des années, comme ce nez ou ce menton disgra- cieux... c'est décidé ! L'orthodontiste existe. C'est un métier- nouveau-qui-a-fait-beaucoup-de-progrès-ces-dernières-années.
Il existe même des appareils invisibles.
Voilà souvent pourquoi et comment l'adulte vient consul- ter un jour celui qui sera bientôt son orthodontiste.
Qui pratique en orthopédie dento-faciale ? Pour être autorisé à soigner les dents et les structures qui s'y rapportent il faut, en France, être docteur en médecine, ou docteur en chirurgie dentaire. Il faut aussi disposer des assenti- ments administratifs réglementaires, délivrés après informa- tions par les ordres professionnels, les services d'urbanisme, d'hygiène, etc., et ces règles, valables pour toute l'odontologie, s'appliquent a fortiori à la pratique de l'orthodontie. L'ortho- dontie fait partie intégrante de la capacité du chirurgien-den- tiste diplômé. Au praticien de savoir estimer ses limites, et cette discipline particulière de l'orthodontie pose à ceux des méde- cins ou des chirurgiens-dentistes qui veulent l'exercer des pro- blèmes de conscience professionnelle et d'organisation en infrastructure. Répétons que tout odontologiste autorisé à exercer l'odontologie dispose de la capacité légale d'accomplir un traitement orthodontique. L'orthopédie dento-faciale fait partie intégrante de l'odontologie. Des quotas de cours théori- ques, des travaux dirigés, de travaux pratiques et cliniques sont aménagés dans les programmes d'études qui conduisent au doctorat en chirurgie dentaire.
Mais le développement même des connaissances et les par- ticularités des techniques font qu'un généraliste a beaucoup
de mérite s'il parvient à développer toutes ses capacités dans toutes les disciplines odontologiques en même temps et y compris en orthopédie dento-faciale. Chaque jour nous nous découvrons de nouvelles limites. La réalité est que certains traitements ne peuvent être entrepris que dans la mesure où le praticien, par des études complémentaires approfondies, aura pu acquérir la maîtrise suffisante d'une orthopédie dento-faciale chaque jour plus sophistiquée.
Ceci était tellement vrai voici une trentaine d'années que, déjà, des stages de formation de praticiens généralistes accomplis se mettaient en place. Sans la moindre aide publique, chacun développait ses efforts afin d'acquérir ou d'améliorer ses compétences.
Dès 1955, Roger-Xavier O'Meyer enseignait, dans son ser- vice à l'Ecole odontologique de Paris (faculté de chirurgie dentaire de Paris VII, aujourd'hui), les bases de la technique Edgewise d'Angle. Les livres de références étaient notamment Orthodontia de Robert H. W. Strang et, un peu plus tard, Clinical Orthodontics de Charles H. Tweed (deux anciens élèves d'Angle). Puis O'Meyer fondait le Collège Européen d'Orthodontie, ainsi que des cycles d'enseignement postuni- versitaires privés. Il influençait profondément les enseigne- ments universitaires spéciaux qui devaient être dispensés par des facultés de chirurgie dentaire, ou des facultés de méde- cine, une quinzaine d'années plus tard.
Des cycles de spécialité se sont donc progressivement mis en place. Leur forme actuelle comporte une dure sélection suivie de formations théoriques, pratiques et cliniques qui s'étendent sur une période de quatre années et une masse de l'ordre de 5 000 heures d'enseignement. Pendant que cette formation s'installait, des mesures transitoires, profession- nelles, définies, achevaient d'aboutir, toutes ensembles, à la composition d'un corps de :
« SPÉCIALISTES QUALIFIÉS EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE ».
En 1994, l'Ordre national des chirurgiens-dentistes dénombrait sur l'ensemble des départements et territoires français environ 1 350 spécialistes qualifiés. Odontologistes à pleins titres, ils avaient dû, dans une sorte de démarche consentie d'auto-limitation de leurs exercices quotidiens,
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