Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose éthylique

La Lettre de l'Hépato-gastroentérologue • Vol. XIX - n° 1 - janvier-février 2016 | 65

CAS CLINIQUE

▲ Figures 1 et 2. T2FS transverse : dysmorphie hépatique avec contours bosselés, parenchyme hétérogène, hypertrophie du foie gauche et du segment I. Lésion nodulaire du foie gauche en hypersignal discret.

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Mots-clés

Cirrhose – Carcinome hépatocellulaire

Keywords

Cirrhosis – Hepatocellular carcinoma

Carcinome hépatocellulaire sur cirrhose éthylique

Hepatocellular carcinoma on ethylic cirrhosis

Gabriele Barabino ^1, Alban Chazot ² , Muriel Cuilleron ²

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Service de chirurgie digestive, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne.

2 Service de radiologie, hôpital Nord, CHU de Saint-Étienne.

L e carcinome hépatocellulaire (CHC) est

une complication classique du foie cirrhotique dont le diagnostic précoce conditionne le pronostic et le traitement. Ses caractéristiques IRM et TDM sont suffi- samment spécifiques pour permettre un diagnostic positif sans preuve histologique selon la classification de Barcelone.

O b s e r v a t i o n

Un homme, âgé de 68 ans, éthylique chronique non sevré, consulte pour une altération de son état général depuis 6 mois.

L’échographie retrouve une lésion hypoéchogène, nodulaire, de 40 mm, du foie gauche sur cirrhose. Le bilan biologique retrouve une α-fœtoprotéine à 437 mg/l.

L’IRM objective une hypertrophie du foie gauche et du segment I, des contours bosselés (figures 1 et 2), témoignant d’une cirrhose évoluée avec greffe d’une lésion unique encapsulée, du segment II, en hyposignal T1 et discret hypersignal T2, restrictive en diffusion avec chute du coefficient apparent de diffusion (ADC) [figures 3 et 4]. Les séquences dynamiques montrent un rehaussement artériel intense et un rinçage aux temps portal et tardif et permettent de poser le diagnostic formel de CHC (figures 5 et 6), sans examen complémentaire.

D i s c u s s i o n

Le CHC est la tumeur maligne primitive hépatique la plus fréquente en cas de cirrhose (60 à 90 % des CHC) ou d’hépa- topathie chronique virale ou liée à une stéatohépatite non alcoolique. Dans 50 % des cas, il apparaît sous la forme d’une lésion unique (environ 3 cm) avec une atteinte préférentielle du foie droit, mais peut parfois être infiltrant (25 %) ou multi- nodulaire (25 %) [1].

0065_LGA 65 24/02/2016 11:02:46

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CAS CLINIQUE

▲ Figures 3 et 4. Séquence de diffusion B50 et B800 : lésion en hypersignal,

restrictive, hypercellulaire.

▲ Figure 5. T1FS artériel : wash-in, prise de contraste intense, plus élevée que dans le reste du parenchyme.

3

4 L’examen clinique met en évidence le plus souvent une

altération de l’état général et des douleurs de l’hypocondre droit chez un patient ayant une cirrhose ou une hépatopathie chronique connue. L’α-fœtoprotéine est spécifique mais peu sensible.

La stratégie diagnostique est codifiée (2, 3) :

➤ Les nodules de moins de 1 cm dans un contexte de cirrhose doivent être surveillés tous les 3 mois pendant 18 à 24 mois si leur taille est stable, puis tous les 6 mois. Un scanner ou une IRM est nécessaire si la taille varie.

➤ Les nodules de plus de 1 cm ayant un aspect typique au scanner ou en IRM chez un patient cirrhotique permettent de poser le diagnostic de CHC sans preuve histologique si et seulement si les recommandations techniques d’acquisition sont respectées et le diagnostic validé en RCP.

➤ Les nodules de plus de 1 cm atypiques nécessitent une seconde modalité d’imagerie (scanner ou IRM). Si la lésion reste atypique sur les 2 examens, une biopsie est indispen- sable ; elle peut être renouvelée une seconde fois. Si les 2 biopsies sont négatives, une surveillance échographique à 3 mois est préconisée. Les biopsies ont l’avantage de fournir une information pronostique par la détermination de la diffé- renciation du CHC.

Le dosage de l’α-fœtoprotéine ne fait plus partie du bilan diagnostique.

En imagerie, nécessité d’une technique irréprochable en IRM ou en TDM, c’est-à-dire une acquisition en 4 temps : sans injection, temps artériel, portal et tardif.

L’échographie avec ou sans produit de contraste ne fait plus partie des recommandations, sauf pour le dépistage du patient cirrhotique (4, 5).

L’IRM, plus sensible que le scanner, met en évidence soit une lésion unique ou multiple, soit une plage infiltrante sur un foie cirrhotique. Ces lésions sont en hyposignal T1, hypersignal T2, restrictives en diffusion et hypodenses. Le rehaussement artériel précoce après injection de produit de contraste (wash-in) s’explique par une perte de la vascularisation portale au profit d’une néoangiogenèse artérielle. Le rinçage portal ou tardif (wash-out) rend la lésion hypo-intense et hypodense par rapport au parenchyme adjacent. La forme nodulaire circons- crite est de meilleur pronostic, en raison d’une capsule fibreuse rehaussée tardivement.

Dans les formes diffuses, une rétraction capsulaire peut être observée.

Le bilan d’extension tumorale du CHC consiste à rechercher des complications locales : thrombose portale (30 %) [figures 7 et 8] ou thrombose des veines sus-hépatiques (10 %), des lésions nodulaires filles ou extrahépatiques, notamment des adénomégalies hilaires, et des localisations métastatiques viscérales (pulmonaires [< 10 %], osseuses, surrénales ou cérébrales).

Le diagnostic différentiel doit écarter principalement le cholan- giocarcinome intrahépatique, qui présente une rétraction capsulaire importante avec dilatation focale des voies biliaires périphériques et une rétention de contraste au temps tardif en raison de son caractère fibreux.

0066_LGA 66 24/02/2016 11:02:47

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CAS CLINIQUE

▲ Figure 6. T1FS 3 mn : wash-out, rinçage de la lésion qui apparaît hypo- intense par rapport au parenchyme. Capsule fibreuse périphérique rehaussée.

▼ Figure 7. IRM T1FS portal : tronc porte perméable.

▼ Figure 8. Scanner de suivi, temps portal : apparition d’une thrombose luminale de la branche portale gauche.

Les options thérapeutiques sont établies selon la classification du BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), qui se fonde sur les caractéristiques tumorales, la fonction hépatique (score de Child-Pugh et Okuda) et l’état général du patient (PS ECOG [Eastern Cooperative Oncology Group]).

Si la résection chirurgicale reste la meilleure option théra- peutique pour un CHC unique inférieur à 2 cm sur foie sain, en cas de cirrhose, la transplantation hépatique est réservée aux patients porteurs d’au maximum 3 nodules, chacun de taille inférieure ou égale à 3 cm dans un contexte de cirrhose compensée (score de Child-Pugh A), sans pathologie surajoutée (1, 6).

Pour les lésions uniques de moins de 3 cm sur foie cirrho- tique chez un patient ayant des comorbidités, on propose un traitement par thermoablation. La chimioembolisation artérielle et le traitement antiangiogénique sont envisagés pour les lésions multifocales.

L’évolution naturelle est sombre, avec un taux de réséca- bilité inférieur à 20 à 30 %, et une survie à 5 ans estimée à 30 à 40 %, toutes formes confondues. Le pronostic vital est engagé en cas de rupture d’une lésion unique (8 %), laquelle est souvent volumineuse et sous-capsulaire, dans le contexte d’un hémopéritoine massif.

C o n c l u s i o n

La stratégie diagnostique du CHC est codifiée par des critères radiologiques spécifiques (wash-in et wash-out) permettant de poser un diagnostic positif, sans preuve histologique. Les biopsies restent cependant intéressantes, en raison des faux négatifs fréquents, pour les lésions de moins de 2 cm et dans

un but pronostique. ■

G. Barabino déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

1. Blanc JF, Barbare JC, Boige V et al. Carcinome hépatocellulaire (cancer primitif du foie). Thésaurus national de cancérologie digestive 2015.

2. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma. Hepa- tology 2011;42(5):1208-36.

3. European Association for the Study of the Liver, European Organiza- tion for Research and Treatment of Cancer. EASL-EORTC clinical prac- tice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. Hepatology 2012;56(4):908-43.

4. Kudo M, Matsui O, Izumi N et al. JSH consensus-based clinical practice guidelines for the management of hepatocellular carcinoma: 2014 update by the Liver Cancer Study Group of Japan. Liver Cancer 2014;3(3-4):

458-68.

5. Chu KK, Cheung TT. Update in management of hepatocellular carcinoma in Eastern population. World J Hepatol 2015;7(11):1562-71.

6. Tejeda-Maldonado J, García-Juárez I, Aguirre-Valadez J et al. Diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma: an update. World J Hepatol 2015;7(3):362-76.

Références bibliographiques

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