INSTITUT DE FORMATION EN SOINS INFIRMIERS
12 Boulevard Maréchal de Lattre de Tassigny BP 77908
21079 DIJON Cedex
SELECTION D’ENTREE 2015 CONFIRMATION D’INSCRIPTION
(AS-AP)
Je soussigné(e), Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
N° de Candidat :
L
___________________________ Confirme mon inscription à l’IFSI de DIJON, pour la rentrée de Septembre 2015 ou
Sollicite une demande de report pour la rentrée de Septembre 2015 et joins le courrier de demande de report accompagné du justificatif.
ou
Renonce à mon inscription.
Adresse : |__|__|__|__|
_____________________________________________________________________________
Code postal : |__|__|__|__|__| Ville :
_________________________________________________________________
Fixe |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Portable |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Adresse E-mail : __________________________________@_______________
Fait le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| Signature :
Document à retourner à l’IFSI quelque soit votre décision
pour le Vendredi 22 mai 2015
par mail à [email protected] ou par courrier (cachet de la poste faisant foi)
Document à retourner à l’IFSI quelque soit votre décision
pour le Vendredi 22 mai 2015
par mail à [email protected] ou par courrier (cachet de la poste faisant foi)
