CADRES
NOSOLOGIQUES EN ONCO-
HEMATOLOGIE (2/2) LA LMC
SÉMINAIRE ONCO-HEMATO 4 PR OLIVIER KOSMIDER, COCHIN
Sommaire
• Les grands cadres nosologiques en onco-hématologie
• Un exemple d’hémopathie : la leucémie myéloïde chronique (Partie 2)
Au commencement…l’observation
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Monsieur M., 52 ans :
• pas d’antécédent particulier
• adressé aux Urgences
• « anomalies de l’hémogramme »
• pesanteur abdominale et fatigue modérée
A l’interrogatoire
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• fatigue d’installation progressive / gène abdominale
• a fait un examen du sang prescrit par son généraliste
A l’examen physique :
Splénomégalie
• hyperleucocytose à 77x109/L (N < 10x109/L)
• Hémoglobine à 13,2 g/dL (N > 13 g/dL)
• Plaquettes à 160x109/L (N > 150x109/L)
Profil normal Mr M
→ On pratique un frottis sanguin
L’hémogramme retrouve :
Cytologie sanguine
Le frottis sanguin de Mr M…
-> que les résultats de sa prise de sang expliquent ses symptômes et orientent vers une maladie de la moelle osseuse avec :
• fabrication « excessive » de globules blancs
• sans atteinte pour l’instant du taux de globules rouges et de plaquettes
->qu’il faut pratiquer une analyse de la moelle osseuse pour savoir de quelle maladie il s’agit
On lance des explorations en expliquant à Mr M
Quel examen de la moelle osseuse faites-vous réaliser ?
A. Radiographies osseuses B. Myélogramme
C. Myéloculture
D. Biopsie médullaire
E. TEP-TDM corps entier marqué au 18-FDG
Quel examen de la moelle osseuse faites-vous réaliser ?
A. Radiographies osseuses B. Myélogramme
C. Myéloculture
D. Biopsie médullaire
E. TEP-TDM corps entier marqué au 18-FDG
On explique à Mr M que l’on va pratiquer une aspiration d’un échantillon de sa moelle osseuse pour réaliser un myélogramme
• Geste rapide
• Au niveau du sternum (sauf contre-indications)
• Après anesthésie locale
Premiers résultats dans la journée
Résultats complémentaires dans les jours suivants
En route vers le myelogramme
On pratique une aspiration médullaire sternale
Aspirations de moelle osseuse
1- Etalement fin = frottis médullaire
1èreaspiration (= 2-3 gouttes de
moelle osseuse)
2èmeaspiration (3-6 mL)
- Immunophénotypage - Cytogénétique
- Biologie moléculaire
=> Prélevés sur tubes EDTA ou milieu de culture hépariné
2- Examens complémentaires médullaires
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La cytologie médullaire de Mr M
Cytologie médullaire
« Aspect de LMC à confronter à…. »
Cytologie Cytogénétique Biologie moléculaire
heures jours Jours - semaines
Examens médullaires
Mise en culture
Blocage mitotique
Fixation
Etalement Dénaturation
Coloration Visualisation
Au laboratoire de cytogénétique
Formule : 46,XY,t(9;22)(q34;q11) [21]
« Philadelphie »
Connu depuis 1973 (
La recherche de transcrits de fusion par FISH
Hybridation
Dénaturation
Coloration des noyaux Visualisation
chr9 chr22 der9
« dual probe »
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La t(9;22) code pour une protéine chimérique à activité tyrosine kinase constitutive : BCR-ABL
« Philadelphie »
Vous avez posé un diagnostic de LMC chez Mr M.
Utilité d’un examen de biologie moléculaire?
Au bilan…
La recherche du transcrit BCR-ABL en biologie moléculaire :
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A. N’est pas une technique disponible en routine
B. N’est pas utile si le caryotype retrouve une t(9;22) C. Permet de préciser le type de transcrit BCR-ABL
D. Permettra de suivre la maladie résiduelle au cours du traitement
La recherche du transcrit BCR-ABL en biologie moléculaire :
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A. N’est pas une technique disponible en routine
B. N’est pas utile si le caryotype retrouve une t(9;22) C. Permet de préciser le type de transcrit BCR-ABL
D. Permettra de suivre la maladie résiduelle au cours du traitement
Biologie moléculaire : la réaction de RT-PCR
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ADN complémentaire (ADNc)
(2) Réaction de polymérisation en chaîne : amplification d’un fragment d’ADN
(1) Transcription réverse : transformation d’un ARN en ADN
Biologie moléculaire : la réaction de RT-PCR pour identifier
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Jeu d’amorces Transcrits BCR-ABL
ARN -> cDNA
Patients
Préciser le type de Transcrit BCR-ABL
Mr M
Biologie moléculaire : la réaction de RT-PCR quantitative pour assurer le suivi
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Fluorochrome Amorce ADNc
ADN amplifié
Quantité de transcrit diagnostic MRD
Suivre la maladie résiduelle en cours de traitement
MRD: Minimal Residual Disease
Les 3 phases « historiques » de la LMC (avant 2000)
Mr M
Vous avez posé un diagnostic cytologique, cytogénétique et moléculaire de LMC en Phase Chronique (PC) chez Mr M.
Survie
Vous prévenez Mr M qu’une thérapie ciblée existe depuis près de 20 ans…
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B. Druker
Avec un vrai bénéfice pour les malades !
3 Niveaux de réponse (cytologique, cytogénétique et moléculaire)
Principe de la prise en charge
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Glivec : 400 mg/j per os à vie Peu d’effets secondaires
Arrêts de traitement possible / Reprise possible en cas de perte de réponse
Survie
« Avant BD »
« Après BD »
Mr M a présenté une réponse optimale à l’Imatinib, chef de file des ITK…
Mr M est en RMM (Rémission Moléculaire Majeure)
Le Glivec peut il guérir de la LMC?
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Il existe cependant différents profils de résistance aux ITK Obtention d’une longue survie sans progression, sans éradication de la cellule initiatrice
Développement d’ITK plus spécifiques -> objectif : survie longue sans traitement!
Mécanismes de Résistance
A B
A B
A B
A B
Un large éventail de mutations
La course au développement des ITK..
1988 1ers TKI
1992 1er inhibiteur PDGFR/Kit/Abl
1996
Imatinib efficace In vitro
1998
Imatinib efficace In vivo
2001 Publication
NEJM
2001 AMM FDA
2010 Dasatinib
AMM FDA
-> L’imatinib (générique) 400 mg/j coûte 930 € / mois -> Le Dasatinib 140 mg/j coûte 1500 € / mois
-> Le Nilotinib 800 mg/j coûte 2500 € / mois
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De nouvelles générations d’ITK (1)
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De nouvelles générations d’ITK (2)
Cellules souches
Progéniteurs
Précurseurs
Cellules différentiées
Hématies Plaquettes
Expansion clonale t(9;22) →
BCR-ABL
Lymphocytes Hyperleucocytose à
Polys, Monos, Myélémie
En résumé…la LMC
En résumé…la LMC
Une leucémie « anciennement » mortelle transformée, grâce aux progrès de la chimie, en maladie chronique dont on peut guérir à condition
-> de gérer l’observance des patients
-> d’anticiper, d’éviter et de traiter les résistances à l’aide de nouvelles générations d’ITK Ne pas perdre de vue la « toxicité financière » de ces nouveaux traitements
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