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REVUE DE LA LITTÉRATURE
Maladie thromboembolique veineuse et
cancers urologiques : épidémiologie et prise en charge thérapeutique
Venous thromboembolism and urological cancer: Epidemiology and therapeutically management
M. Felber
a, F. Rozet
b, S. Droupy
c, V. Misraï
d, D.M. Smadja
e, M. Rouprêt
a,∗aSorbonneuniversité,GRCno5,ONCOTYPE-URO,AP—HP,hôpitalPitié-Salpêtrière,75013 Paris,France
bServiced’urologie,institutmutualisteMontsouris,75014Paris,France
cServiced’urologie,CHUdeNîmes,30000Nîmes,France
dServiced’urologie,cliniquePasteur,31300Toulouse,France
eServiced’hématologiebiologique,universitéParisDescartesetInsermUMR-S1140,hôpital européenGeorges-Pompidou,Assistancepublique—HôpitauxdeParis,75015Paris,France
Rec¸ule14mars2018 ;acceptéle6septembre2018 DisponiblesurInternetle10octobre2018
MOTSCLÉS Cancer; Prostate; Cancerdevessie; Carcinomeàcellules claires;
Thromboseveineuse; Emboliepulmonaire; Prophylaxie; Urologie
Résumé
Introduction.—Uncanceractifestunfacteurderisqueconnudemaladiethromboembolique veineuse(MTEV).LasurvenuedeMTEVestlasecondecausededécèsencancérologie.Enonco- urologie,certainscancerssontassociésàunrisqueaccrudeMTEV.Lebutdecetravailétaitde proposerunemiseaupointsurl’épidémiologieetlapriseenchargedesMTEVenonco-urologie.
Matérielsetméthodes.—Une revue systématique de la base de données PubMed® via la méthode PRISMAa étéeffectuée à l’aidedes motsclés suivants: « neoplasm»,« venous thromboembolism»,«prophylaxis»,«pulmonaryembolism»,«urology».Lesarticlesorigi- nauxontétéinclusenpriorisant:méta-analyses,revuesdelalittérature,essaisrandomisés contrôlésetétudes decohorte debonniveau depreuve.Seules lespublicationsenlangue anglaiseoufranc¸aiseontétéretenues.
Résultats.—L’incidencedesévènementsthromboemboliques(ETE)étaitplusimportanteencas decarcinomeàcellulerénale(3,5%/an).Encasdetraitementchirurgical,lachirurgielaplusà risqued’ETEétaitlacystectomie(2,6à11,6%).Lachimiothérapieétaitàelleseuleunfacteur derisqueimportantenaugmentantlerisquede survenued’ETEparsix.L’hormonothérapie
∗Auteurcorrespondant.
Adressee-mail:morgan.roupret@aphp.fr(M.Rouprêt).
https://doi.org/10.1016/j.purol.2018.09.002 1166-7087/©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
augmentaitégalementcerisque,parlebiaisdel’hypogonadismeinduit.Letraitementcuratif desMTEVliéscancerdevaitsefairevial’administrationd’unehéparinedebaspoidsmolécu- laire(HBPM).L’instaurationd’untraitementprophylactiquen’étaitpassystématiquechezles patientsdiagnostiquésavecuncancerurologique.
Conclusion.—Lacompréhensiondesdifférentsmécanismesimpliquésdanslasurvenued’ETE chezcespatientsapermisd’optimiserlapriseenchargenotammentdespatientsavecuncancer urologique.Eneffet,lafréquencedesévénementsthromboemboliquesestprobablementsous- estiméeparlesurologuesdanslapratiqueclinique.
©2018Publi´eparElsevierMassonSAS.
KEYWORDS Neoplasm;
Prostate;
Bladdercancer;
Renalcellcarcinoma;
Venous
thromboembolism;
Prophylaxis;
Pulmonaryembolism;
Urology
Summary
Introduction.—Activecancerisariskfactor intheoccurrenceofvenousthromboembolism (VTE).This isthesecond cause ofdeathfor these patients.In onco-urology,some cancers areassociatedwithanincreasedriskofVTE.Theaimofthisstudywastoproposeafocusof epidemiologyandVTEtherapymanagement.
Materialandmethods.—AsystematicanalysisofthePubMed®databasewasperformedthrough thePRISMAmethodologyusingthefollowingskeywords:‘‘neoplasm’’,‘‘venousthromboembo- lism’’,‘‘prophylaxis’’,‘‘pulmonaryembolism’’,‘‘urology’’.Theoriginalpaperswereincluded withapriorityon:meta-analyzes,literaturereviews,randomizedcontrolledtrialsandgood- levelproofcohortstudies.OnlypublicationsinEnglishorFrenchhavebeenselected.
Results.—TheincidenceofVTEwasmoreimportantincaseofrenalcarcinomas(3.5%/year).
Whensurgerywasproposedcystectomywastheriskiestprocedure(2.6to11.6%VTE).Chemo- therapyalonewasanimportantriskfactorincreasingbyafactorofsixtheoccurrenceofVTE.
Hormonotherapyalso increasedthis risk by inducedhypogonadism. Thecurative treatment for VTEassociated withcancers hastobe performedthrough theinjectionoflow molecu- larweightheparin.Theimplantationofaprophylactictreatmentwasnotsystematicamong patientsdiagnosedwithurologicalcancer.
Conclusion.—TheunderstandingofmechanismsassociatedwiththeoccurrenceofVTEamong thesepatientshasenabledtoimprovepatientmanagement,especially thosesuffering from urologicalcancer.Undeniably,frequencyofVTEisprobablyunderestimatedbyurologistsduring clinicalpractice.
©2018PublishedbyElsevierMassonSAS.
Introduction
L’association maladie thromboembolique veineuse (MTEV) etnéoplasie est fréquente. L’existence d’un cancer actif chezunpatientestunfacteurderisqueindépendantconnu deMTEV [1]et,inversement, la découverted’un premier épisodedethromboseveineuseprofonde(TVP)oud’embolie pulmonaire(EP)peutêtrelemodederévélationd’uncancer [2].
Ainsi,lerisquethromboemboliqueestunecauseimpor- tante de morbi-mortalité chez les patients atteints de cancer,l’incidenceannuelleest4à7foissupérieureàcelle delapopulationgénérale[3].Ellereprésenteladeuxième causededécèsencancérologie[4].
Enurologie, certains cancerssont associés à un risque accrudeMTEV. Néanmoins, lerisquerapporté dans lalit- térature n’est pas toujours le même en fonction de la localisationdelatumeurd’origine(rein,vessie,prostate) etdustadetumoral[5].
Eneffet,lerisqueaccrudeMTEVestvolontiersassocié auxcancerspelviens,maiscerisqueexisteaussiencasde cancerduhautappareilurinaire.
Parailleurs,letraitementchoisipourlapriseencharge du cancer augmente plus ou moins le risque de MTEV [6] : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, l’hormonothérapieetlesthérapies cibléesn’exposentpas aumêmeniveaudesurvenued’évènementthromboembo- liqueveineux(ETE).
IlexistedeuxstratégiesdelapriseenchargedelaMTEV.
D’une part, la prophylaxie quipeut être réaliséedans différentessituations etnotamment enpériopératoire [7]
et le traitement curatif lorsqu’un ETE est diagnostiqué.
La prise en charge diffère par quelques aspects chez les patients atteints de cancer par rapport aux patients sains.
Le but de cet article était de proposer une mise au point sur la prise en charge des MTEV en onco- urologie.
Matériels et méthodes
Une revue de la littérature a été effectuée entre juillet 2000etfévrier2018.
Lesbasesdedonnéesélectroniquesontétéconsultées: MEDLINE,PubMed,Embaseetl’EMC.
Lesmotsclés MeSHsuivantsouunecombinaisondeces mots clés étaientutilisés:neoplasm ; prostate; bladder cancer;renalcellcarcinoma ;venous thromboembolism, prophylaxis,pulmonaryembolism;urology.
La sélection des articlesbasée sur la méthode PRISMA (« Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ») a pris en compte enpriorité des méta- analyses,desrevuesdelalittérature,desessaisrandomisés contrôlésetdesétudesdecohorte.
Seules lespublications enlangue anglaiseou franc¸aise ontétéretenues.
Ainsi, 151 articles ont été sélectionnés et 50 ont été retenus(Fig.1).
Résultats
L’associationcanceretthromboseaétédécritepourlapre- mièrefois par Trousseau en 1865 et a pu être confirmée dansdesgrandescohortesprospectivesdesuividepatients atteintsdecancer[8].
Larelationcanceretthromboseestenfaitréciproque: le cancer prédispose à la survenue d’une thrombose et inversement, le développement du processus tumoral et notammentle switchmétastatiqueest largementfavorisé parl’étatd’hypercoagulabilité[9].
Les facteurs de risques
Les facteurs intrinsèques au patient
Touslespatientsnesontpaségauxdevantlerisquethrom- boembolique.
En effet, il existe plusieurs critères propres à chaque individuquiaugmenteleurrisqued’ETE.
Figure1. Arbredécisionnelpourlasélectiondesarticles.
Figure2. Calculdurisqueindividueldesurvenued’ETE.
Unmodèleprédictifaétéréalisépourlespatientsavant lachirurgielesclassantainsienbas,moyenouhautrisque [10](Fig.2).
Enfonctiondurisquecalculé,lapriseenchargedesETE seradifférente.
Certainsfacteursdoiventégalementêtreprisencompte danslapriseenchargedupatient,quieuxaussifavorisent lasurvenued’ETE.
Parmi ces éléments, des anomalies de la numéra- tion formule sanguine [11] comme une thrombocytose (plaquettes>330 000/mm3),unehyperleucocytose (leuco- cytes>11 000/mm3), une anémie (hémoglobine<10g/dL) ont été associés à une survenue de MTEV plus fréquente chezlespatientscancéreux.LesantécédentsdeMTEVainsi qu’unâgesupérieurà65ans[12]fontégalementpartisdes facteursderisqueclairementidentifiés.
Les facteurs extrinsèques au patient
LiésaucancerSelonl’évolutivitédelatumeur
Lerisqueestdixàvingtfoisplusélevélorsquelecancerest d’embléemétastatique[3].
Selonl’organeatteint
UneMTEV peutsurvenir cheztouslespatientsatteintsde cancer et ce quelle que soit la localisation dela tumeur primitive[13].
Certains cancers urologiques sont plus à risque que d’autre[5], l’incidencedesETEveineuxvarieenfonction del’organeatteint:
• lecancerdurein(3,5%paran);
• lecancerdevessie(1,5%paran);
• lecancerdeprostate(0,9%paran).
Liésautraitement Traitementchirurgical
Lachirurgiecarcinologiqueestàrisquethromboembolique.
Eneffet,lespatientsopérésontdeuxfoisplusderisque de TVP postopératoire et trois fois plus de risque d’EP fatalequelespatientssanspathologienéoplasiquesoumis aumêmetyped’interventionchirurgicale[14].
Enfonctiondutypedechirurgieetdelavoied’abord, cerisquepeuténormémentvarier.
Une récenteméta-analyse a permis de classer et hié- rarchiser pour la première fois ce risque en fonction de l’interventionetdurisqueindividuel[15].
Lerisqued’ETEestélevépourlescystectomiesde2,6à 11,6%selonleniveauderisquedespatients.
Pourlesprostatectomies,lerisquevariede0,2à0,9% parvoie robotassistéesans curageetde3,9à15,7%par voieouverteaveccurageétendu.
Quantauxchirurgiesrénales,lerisquevariede0,7à2,9% toutetechniqueconfonduechezlespatientsàfaiblerisque etde2,6à11,6%chezlespatientsàhautrisque(Tableau1).
Lacystectomierestelaplusàrisque,unerécenteméta- analyse[16]aconfirméelleaussiquel’incidenced’ETEest élevéeaprèsunecystectomie:3à11,6%despatients.
Traitementmédical
Lachimiothérapie. Elleconstitueàelleseuleunfacteur derisqueindépendantdeMTEV,onestimequecerisqueest sixfoisplusimportantparrapportàlapopulationgénérale [17].
Lerisqueestmaximalaudébutdutraitementpuisdimi- nueprogressivement[18].
Plusieursmécanismessontintriqués[17]:
• unelésiondel’endothéliumvasculaire;
• uneaugmentationdesagentspro-coagulantsetunedimi- nutiondesagentsanticoagulants;
• uneactivationplaquettaire.
Parailleurs,l’administrationdelachimiothérapiesefait le plus souventpar uncathéter veineuxcentral,qui aug- menteégalementlerisquedesurvenued’ETE.
HohlMoinatetal.[19]ontdémontré dansunecohorte prospective de1243 patientsque le risquededévelopper unETEétaitde5,9%auboutde3moisetde11,3%après 12mois.
Deplus,lesthrombosessurcathétersecompliquentd’EP dans10à15%descasetentraînentleretraitducathéter chez10%despatientsconcernés[20].
Laradiothérapie. Uneseuleétuderécenteaétérappor- téesurlerisqued’ETEaprèsradiothérapie,Boscoetal.[21]
ontmisenévidencequ’iln’existaitpasderelationentrela radiothérapieprostatiqueetlasurvenuedeMTEV(HR:1,05, IC95%:0,61—1,79).
L’hormonothérapie. Leblocageandrogéniqueentraîneun hypogonadismequiseraitresponsabled’une augmentation durisquecardiovasculaire.Deplus,lefaibletauxdetesto- stéronediminueraitl’activitéfibrinolytiquedel’organisme, augmentant l’hypercoagulabilité du patient et donc le risquedesurvenuedeMTEV[22].
Troisétudesontdémontrédemanière significativeque leblocage androgéniqueaugmentaitlerisquedesurvenue d’ETE.
VanHemelrijcketal.[23]ontrapportéuneaugmentation d’ETEdetype TVPchezlespatients traitésparhormono- thérapieencomparaisondespatientsayantbénéficiéd’un traitementcuratifoud’unesurveillanceactive(Tableau2).
Deuxautresétudesontmisenévidencel’augmentation delasurvenued’ETEchezlespatientsatteintsd’uncancer deprostatetraitéparhormonothérapie.
Sun et al. [24] ont étudié dans une cohorte de 3295hommesatteintsdecancerdeprostatemétastatiques l’impact du blocage androgénique entre janvier 1995 et décembre2009.
Ilsont rapporté quechezles individustraités parago- nistesdelaGnRHpendant35moisouplusparrapportaux patientsayanteuuneorchidectomiebilatéraleilexistaitun risqueplusimportantdefractures(HR:1,80),depatholo- gieartériellepériphérique(HR:2,25),etdesurvenued’ETE (HR:1,52).
Tableau1 Risquedesurvenued’ETEselonleniveauderisquedupatient[16].
Intervention Niveauderisquedupatient
Bas,% Moyen,% Haut,%
Cystectomie
Laparotomie 2,9 5,8 11,6
Robot-assistée 2,6 5,2 10,3
Prostatectomie
Sanscurage,laparotomie 1 2 3,9
Aveccurage,laparotomie 2 3,9 7,9
Aveccurageétendu,laparotomie 3,9 7,9 15,7
Sanscurage,cœlioscopie 0,4 0,8 1,5
Aveccurage,cœlioscopie 0,8 1,5 3
Aveccurageétendu,cœlioscopie 1,5 3 6
Sanscurage,robot-assistée 0,2 0,5 0,9
Aveccurage,robot-assistée 0,5 0,9 1,9
Aveccurageétendu,robot-assistée 0,9 1,0 3,7
Néphrectomie
Néphrectomiepartielle
Laparotomie 1 2 3,9
Cœlioscopie 1,1 2,1 4,2
Robot-assistée 1 1,9 3,9
Néphrectomieélargie
Laparotomie 1,1 2,2 4,4
Cœlioscopie 0,7 1,3 2,6
Néphro-ureterectomie,laparotomie 1,6 3,1 6,2
Tableau2 StandardIncidenceratios(SIR)chezlesdifférentsgroupesdepatientayantuncancerdeprostate[25].
Hormonothérapie SIR(IC95%)
Traitement curatif SIR(IC95%)
Surveillance active SIR(IC95%) Thromboseveineuseprofonde 2,48(2,25—2,73) 1,73(1,47—2,01) 1,27(1,08—1,47)
Behfar E et al. [25] ont étudié l’impact du blocage androgénique chez 54 466 patients dans une cohorte de 154 611 patients atteints d’un cancer de prostate (Tableau3).
Leblocage androgéniqueaugmentelerisquedeTVPet d’EPde27%(IC95%:1,21—1,32).
Etcerisqueaugmenteavecladuréedublocageandrogé- nique,parrapportauxpatientsayantuncancerdeprostate traitéautrement(Tableau4).
Lesthérapiesciblées. Lesthérapiescibléesreprésentent unedesclésthérapeutiquesdel’avenironcologique.
Tableau3 Survenue d’ETE en fonction du moyen du blocageandrogénique[27].
Agonistede GnRH HR(IC95%) ajusté
Orchidectomie bilatérale HR(IC95%) ajusté Évènementsthrom-
boemboliques
1,54(1,49—1,60) 1,97(1,72—2,26)
Aujourd’huienurologieelles sontprincipalement utili- séespourletraitementdescancersdureinavancéset/ou métastatiques.
Lerisquedesurvenued’ETEvarieenfonctiondesthéra- piesutilisées.
Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) : une méta- analyserécente[26]surl’utilisationdesTKIamisenavant que saprescription n’augmentepas de manière significa- tivelerisquedeMTEV.Chezlespatientsatteintsdecancer, ce risquedépend principalement du type de tumeur, des facteursintrinsèquesdupatientetdel’utilisationconcomi- tanted’agentsanticancéreux.
Les anti-angiogéniques : les données sont encore très controversées,lespatientstraitésparbévacizumabauraient un risque de survenue de MTEV plus élevé que la popu- lation témoin [27] RR 1,33 (IC 95 % : 1,13—1,56 ; p<
0,001).
Des études plus récentes ont rapporté que les anti- angiogéniquesdontlebévacizumabaugmenteraientsurtout le risque de thrombose artérielle plus que de thrombose veineuse[28].
Les immunothérapies : Ibrahimi et al. ont rapporté l’absenced’augmentationdurisquedesurvenued’ETEchez
Tableau4 Risquedesurvenued’ETEenfonctiondeladuréedublocageandrogénique[27].
Blocageandro- génique<1an
Blocageandrogénique 1—3ans
Blocageandro- génique>3ans Augmentationdes
ETE,%(IC95%)
40(1,33—1,45) 66(1,57—1,75) 95(2,61—3,32)
les patients sous immunothérapie [29] par rapport aux patientsrecevantunechimiothérapie.
Le traitement préventif des évènements thromboemboliques
L’instaurationd’untraitementprophylactiquen’estpassys- tématique chezles patients à quiondécouvre un cancer urologique[30].
Celle-cidépenddutypedecancer,desonstadeetdeson futurtraitement:ladécisiondoitêtrepriseaucasparcas enfonctiondelabalancebénéfice—risque.
En postopératoire
En l’absence de thromboprophylaxie périopératoire, l’incidence des TVP distales est comprise entre 20 et 40% chezlespatients opérés d’uncancer, etpeut même aller jusqu’à 80 % en présence de facteurs de risques supplémentaires[31].
SelonlaSociétéfranc¸aised’anesthésieetréanima- tion,SFARde2005réactualiséesen2011[32,33]
Ilestrecommandéderéaliserunethromboprophylaxiepar HBPM:4000UI/joufondaparinuxàladosede2,5mg/japrès chirurgieabdominalecarcinologique(gradeB).
Il est recommandé de réaliser la thromboprophylaxie pendant4à6semaines(Tableau7).
Selon l’Association franc¸aise d’urologie, AFU (2011)
Lerisquethromboemboliquedoitêtreévaluéenfonctiondu terrainetdelachirurgieréalisée(Tableau5).
Leschirurgiescarcinologiquessontconsidéréesàrisque élevé, c’estpourquoi une thromboprophylaxie est recom- mandée quel que soit le niveau de risque individuel du patient.
Quant à la durée de la thromboprophylaxie, on peut estimerquelerisqueexistejusqu’àlareprised’unedéam- bulationnormale.
À la différence de la chirurgie orthopédique, il n’y a pasd’étudesur laduréenécessairedes anticoagulantsen chirurgieurologique.
Les recommandations suggèrent une durée de 4 à 6semaines(gradeB)(Tableau7).
Plusieursétudes[16,34]sesontintéresséesàlathrom- boprophylaxiechezlespatientsayanteuunecystectomieet ellesrapportentqu’ilfaudraitétendreladuréedelaprophy- laxiecarlesETEsurviennentleplussouvent(dans55%des cas)aprèslasortie(àj15)etdoncàdistancedelachirurgie.
The European Associationof Urology, EAU (2017) [10]
Lathromboprophylaxieparhéparinedoitêtredébutée24h après la chirurgie, cela ne modifierait pas le risque de
complications hémorragiques au lieu de saignementpost- opératoiresurvenuedeMTEVmaisdiminueraitlerisquede saignementpostopératoire[35].
LerisquedesurvenuedeMTEVestimportantlesquatre premières semaines postopératoires, c’est pourquoi il est recommandé deréaliser une thromboprophylaxiependant quatresemainesautotalpourtoutesleschirurgiescarcino- logiques[36,37](Tableau7).
Unerécenteméta-analyse[15]amis enévidencequ’il fautprendredeplus enplus encompte labalanceETEet saignementspostopératoiresnécessitantunereprisechirur- gicale.
Pourlescystectomies(voieouverteetrobotassistée)et lesprostatectomies(voieouverte),cetteprophylaxiereste justifiée.
Enrevanche pour lesautres chirurgies carcinologiques chezlespatientsàfaiblerisque,celle-ciestplusdiscutée etvariable.
Selon l’American Urological Association, AUA (2011)
Lespatientsdoiventêtreclassésselonleurproprerisquede survenued’ETE(faible,moyen,hautoutrèshaut)quisera le critère principaldedécision pour l’instauration ounon d’uneprophylaxie.
Laprésenced’uncancerlesclasseenhautoutrèshaut risque[31](Tableau6).
Lepanelrecommandeunethromboprophylaxieparhépa- rine et/ou une compression mécaniquechez ces patients [38].
Ilestimportant d’évaluer lerisque hémorragique pour adapterlamodalité,ladatededébutetladuréedecette prophylaxie(Tableau7).
SelonleNationalInstitutforHealthandCareExcel- lence[39],NICE(2018)
Uncanceractifestconsidérécommeunfacteurderisque nécessitantuneprophylaxie.
Le panel préconise d’évaluer également le risque de saignement important de chaque patient, les facteurs identifiables sont : la prise d’anticoagulant, un accident vasculairecérébralrécent, unethrombopénie, unehyper- tension artérielle non contrôlée (>230/120mmHg) et un troubledel’hémostasehéréditairenontraité.
Uneprophylaxiemécaniquedoitêtreréaliséecheztous les patients présentant unfacteur de risque de survenue d’ETEetceladèsl’admissionàl’hôpital.
Quant à la prophylaxie médicamenteuse par HBPM ou héparinenonfractionnée,elledoitêtreinstauréechezles patientsprésentantunrisquedesurvenued’ETEetunrisque faibledesaignementimportant(Tableau7).
Tableau5 Risquedesurvenued’ETEenfonctionduterrainetdutypedechirurgie.
RisqueETEselonleterrain RisqueETEselonlachirurgie Nul Absencedefacteursderisquethromboembolique Testicule
Verge Urètre Endourologie
Lithotritieextracorporelle Faible Âge>40ans
Contraceptionoraleparestroprogestatif Cardiopathiedécompensée
Alitementperiopératoire>4jours Varices
Post-partum(1mois) Infectionpréopératoire Obésité
Adénomectomietransvesicale Rein-uretère
Vessieendehorsducancer
Incontinenceurinairechezlafemme Curageganglionnairerétropéritonéal Transplantationrénale
Important Canceractuelouévolutif AntécedentdeMTEV
Paralysiedesmembresinférieurs Syndromemyeloprolifératif
Hypercoagulabilité(secondaireàunetroublede l’hemostaseconnu)
Cystectomietotale Prostatectomieradicale
Tableau6 Stratificationdurisqueindividueld’ETEselonl’AUA[32].
Niveauderisque desurvenued’ETE
Critères
Faible Chirurgiemineurea,<40ans,pasdefacteurderisqueb
Moyen Chirurgiemineureavecun/plusieursfacteur(s)derisque
Ouchirurgiechezdessujetsde40—60anssansfacteurderisque
Haut >60ans
Ou40—60ansavecUNfacteurderisque
Trèshaut PatientsavecPLUSIEURSfacteursderisques
a Chirurgiedecourteduréeavecreprisedelamarcheenpostopératoireimmédiat.
b Lesfacteursderisquesdesurvenued’ETE:traumatisme,immobilité,cancerévolutif,traitementdecancer(hormonal,chimiothérapie ouradiothérapie),antécédentdeMTEV,âge>40ans,post-partum(1mois),contraceptionoraleparestrogène,insuffisancecardiaqueou respiratoire,maladieinflammatoire,myélodysplasie,syndromenéphrotique,obésité,tabagismeactif,thrombophilieconnue,varices.
L’absence de recommandations spécifiques au type de chirurgieen urologieexplique cettegrande variabilité de thromboprophylaxieselonlessociétéssavantes.
Le traitement curatif des évènements thromboemboliques
Le traitement curatif des MTEV associées au cancer doit se faire par l’administration d’une héparinede bas poids moléculaire(HBPM)sansrelaisparAVK[40].
Seules deux HBPM sont indiquées dans le traitement prolongédelaMTEV(latinzaparineetladaltéparine)symp- tomatique et dans la prévention des récidives chez les patientsatteintsdecancer[41,42].
La durée optimale du traitement de la MTEV est d’au moins6mois[42],ettantquelecancerestprésentoutraité (chimiothérapie,hormonothérapie).
Au-delà de6 moisde traitement, le choixentreHBPM etAVKdépenddelabalancebénéfice—risque(interactions
médicamenteuses, chimiothérapie, procédures invasives, étatgénéral)etdel’acceptabilitédutraitement.
Les HBPM
EnFrance,seuleslesHBPM ontl’AMMpourtraiter unETE chezlespatients ayantuncancer évolutifoupour lapré- ventiondesrécidives[41,42]:
• daltéparine200UI/kgunefois parjourpendantunmois puis150UI/kgunefoisparjour;
• tinzaparine175UI/kgunefoisparjour.
Cetyped’héparineprésenteplusieursavantages[43]:
• une meilleure biodisponibilité (pas de premier passage hépatique);
• l’absencedemétabolismeparlescytochromes;
• peud’interactionmédicamenteuse.
Maiscetraitementestloind’êtreidéalcarlespatients atteintsde cancer sont nombreuxà refuser uneinjection sous-cutanéequotidienneàlongterme[44].
Tableau7 Synthèsedelathromboprophylaxieenfonctiondessociétéssavantes.
Typedeprophylaxie Début Durée
SFAR Quelquesoitlerisqueindividuel:HBPM: 4000UI/j;Fondaparinux:2,5mg/j
6à12haprèslachirurgie 4—6semaines AFU Quelquesoitlerisqueindividuel:HBPM:
4000UI/j
Dèsquelerisquehémorragique s’atténue
4—6semaines EAU Quelquesoitlerisqueindividuel:HBPM:
4000UI/j;Fondaparinux:2,5mg/j
24haprèslachirurgie 4semaines AUA Hautrisque:héparinesodique5000UI/8h
ouHBPM:4000UI/joucompression veineusemécaniqueintermittentesile risquehémorragiqueesttrèsélevé Trèshautrisque:héparinesodique 5000UI/8hetCompressionveineuse mécaniqueintermittenteouHBPM: 4000UI/jetcompressionveineuse mécaniqueintermittente
Dèsquelerisquehémorragique s’atténue
Absencededurée précise
Hautrisque: arrêtàlafinde l’hospitalisation Trèshautrisque: poursuiteà domicile NICE Prophylaxiemécanique:chaussettes/basde
contentionoucompressionveineuse mécaniqueintermittente
ET
Prophylaxiemédicamenteuse:HBPM: 4000UI/j;héparinesodique5000UI/12h
Prophylaxiemécanique:dès l’admission
Prophylaxiemédicamenteuse:dès quelerisquehémorragique s’atténue
Prophylaxie mécanique: jusqu’à déambulation 4semaines
Les AVK
L’utilisationdesAVKchezlespatientsatteintsdecancerpré- sentedenombreuxdésavantagesliésaucontrôlefréquent del’InternationalNormalizedRatio(INR),auxinteractions possiblesaveclestraitementsliésau canceroule régime alimentaire.
Unerécenteméta-analyse[45]arapportéquelesHBPM étaient plus efficaces, avec une diminution du risque de récurrencedesETE(RR=0,60,IC95%:0,45—0,79,p<0,001) parrapportauxAVK.
En revanche, le taux de saignement majeur n’était pas significativementdifférent entre lesHBPM etles AVK (RR=1,07,IC95%:0,66—1,73,p=0,80).
En cas de refus ou d’impossibilité de traitement pour 3moisparHBPM,l’utilisation d’HBPMavecrelaisprécoce parAVKpouraumoins3moispeutêtreproposée[42].
Les anticoagulants oraux directs (AOD)
Lesprincipales études sur lesAOD ont été réalisées pour l’instantchezdessujetssains(nonatteintsdepathologies cancéreuses).
Il existe une grande variabilité interindividuelle de l’efficacitédesAOD[46].
De plus chez les patients ayant un cancer évolutif, on peut retrouver différentes interactions avec les cyto- chromes, la présence d’une insuffisance hépatique ou rénale,unepolymédication.
Aucunedonnéecliniquen’aétévalidépourl’instantchez lespatientsatteintsdecancer[40].
Cependant,lesAODseraientunealternativeauxHBPMet auxAVKcarilspermettentd’avoirunemeilleurequalitéde viegrâceàleurpriseoraleuniquesanscontrôlebiologique.
Une analyse en sous-groupe d’une méta-analyse [45]
comparantl’efficacitéetlatolérancedesanticoagulantsa
montréquelerisquederécurrenced’ETEétaitcomparable entrelesHBPMetlesAOD(RR=1,08,IC95%:0,59—1,95, p=0,81).Lasurvenuedesaignementsmajeursétaitégale- mentcomparable(RR=0,67,IC95%:0,31—1,46,p=0,31).
Unessaidenon-inférioritémulticentrique[47]acomparé l’édoxaban avec une HBPM (daltéparine) pour les traite- mentsdesETEchezlespatientsatteintsdecancer.
Cetessai rapporte que le taux de récurrence d’ETE à 12 mois est significativement plus faibleavec l’edoxaban vsdaltéparine(7,9%vs11,3%p=0,09).Cependant,letaux desaignementmajeurestplusélevéavecédoxaban(6,9% vs 4,0 % p=0,04) marqué principalement par des hémor- ragiesdigestiveshauteschezdespatientsayantuncancer gastro-intestinal.
D’autresétudesdehautsniveauxdepreuvessontnéces- sairespourconfirmercettetendance.
Donc en l’absence de recommandation et d’étude de hautniveaudepreuve,l’utilisationd’AODchezlespatients ayantuncancernepeutêtreenvisagée[40].
Plusieursessaisrandomiséssont encours(CARAVAGGIO et CANVAS) et permettront d’avoir plus de données pour l’utilisationdesAODchezlespatientsatteintsdecancers.
La mise en application des recommandations dans la pratique quotidienne
Plusieurs études rétrospectives ont observé les stratégies thérapeutiquesadoptéespourletraitementdelaMTEV.
BelhadjChaidietal.[48]ontévaluélerespectdesrecom- mandationsfranc¸aisesdansletraitementcuratifdelaMTEV chez lespatients atteints de cancer. Ils ont mis enavant que les recommandations étaient respectées rigoureuse- mentdansseulement46,9%descastantsurlanaturedela moléculeprescritequesurladuréedetraitement.
IlsontégalementremarquéquelesAVKétaientutilisés dans 22,7 % des cas, alors qu’il n’existe pas d’AMM dans lecancer.Enfin,laduréedutraitementestsouventinsuffi- sante:6moisenmoyennemaiscetteduréeesttrèsvariable selonlespatientsetnoninfluencéeparlalocalisationdela thrombose,oulesantécédentsdeMTEVdupatient.
L’étudeCARMEN[13]publiéen2014aétudiél’adhésion des médecins aux recommandations chez 500 patients atteintsdecancer.L’adhésionglobaleauxrecommandations étaitde59%(IC95%:55—63)d’autantplusimportanteau début dutraitement carles dix premiers jours de traite- ments,l’adhésionestde98%.
Cimminielloetal.[49]ontétudiélesfacteursinfluenc¸ant positivement le respect des recommandations qui sont essentiellement, la survenue d’une EP (seule ou asso- ciée à une TVP) versus une TVP seule (OR=0,44, IC95%:0,25—0,78,p=0,016)etlaprésencedemétastases (OR=2,33;IC95%:1,31—4,14,p=0,004).
Plusieursraisonsd’ordremédicalontétéavancéespour expliquerlenon-respectdesrecommandations[13],notam- mentlaméconnaissanceduforttauxdemortalitéliéeàla MTEV chezlespatientsavecuncancerévolutif,l’absence deconnaissancesurlesbénéficespourl’évolutionducancer silaMTEVestbientraitée.
Ainsi, des progrès peuvent être réalisés pour amélio- rer la prise en charge notamment grâce à l’information etl’éducationdupatientquipermettraientunemeilleure acceptation et donc une alliance thérapeutique durable.
Et en sensibilisant les praticiens au risque thromboem- bolique et les conséquences chez les patients atteints decancer.
Enurologie,unerécenteméta-analyse[50]amontréque lesrecommandationsnesontpasadaptéesenfonctiondes différenteschirurgies.Eneffet, unpatientayant unecys- tectomieparvoieouverteaunrisquedeuxfoisplusélevé d’ETEquetouteautrechirurgieabdominaleouverteenuro- logiemaisauralamêmeduréedethromprophylaxieselon lesrecommandationsactuelles.
Ilfaudraitdoncdévelopperdesrecommandationspropres àchaqueinterventionpermettantdestandardiserlespra- tiquesetpermettreainsiunemeilleureapplication.
Conclusion
La MTEV est une cause majeure de mortalité chez les patientsatteintsdecancer.
La compréhension des différents mécanismes impli- qués dans la survenue d’ETE chez ces patients a permis d’optimiserlapriseencharge.
Les recommandations actuelles sur la thrombopro- phylaxie lors d’un traitement chirurgical ne sont pas homogènes. Chaque pays, société savante a établi ses propresrecommandations,maisdepuis2017l’EAUaclassé ethiérarchisélerisqued’ETEenfonctiondel’intervention etdurisqueindividuelcequivaprobablementdansunfutur prochepermettreunestandardisationdelaprophylaxieen uro-oncologie.
Lesrecommandations actuellesconvergent toutespour direqueletraitementcuratifdelaMTEVaulongcoursper- metderéduiredemanière significativelerisquededécès etderécidive.
Mais celles-ci ne sont pas suivies de manière stricte entraînantuneaugmentationdelamorbi-mortalitéchezces patientsdéjàfragiles.
Lerespectderecommandationspermettraitd’améliorer lepronosticdecespatients.
Déclaration de liens d’intérêts
TouslesauteurssontconsultantspourLéoPharma.
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