Entre langue et parole, le métier d orthophoniste

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Entre langue et parole, le métier d’orthophoniste

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Sous la direction de

Isabelle Ali Catherine Wolf

Entre langue et parole, le métier d’orthophoniste

Trames

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Ouvrage publié avec le soutien du Conseil régional Midi-Pyrénées

Conception de la couverture : Anne Hébert

Version PDF © Éditions érès 2016 CF - ISBN PDF : 978-2-7492-5199-8 Première édition © Éditions érès 2016 33, avenue Marcel-Dassault, 31500 Toulouse, France

www.editions-eres.com

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Table des matières

PRÉAMBULE... 7

INTRODUCTION Isabelle Ali et Catherine Wolf... 9

P^ROFESSION, ORTHOPHONISTE Isabelle Ali et Catherine Wolf... 13

Des études en cinq ans... 13

Quels horizons pour les jeunes diplômés ?... 16

Pratiques libérales ou salariées, où travaillent les orthophonistes ?... 17

Dès son origine, plusieurs pratiques... 20

L’ORTHOPHONIE, ENTRE LES CONTRAINTES DE LA LANGUE ET LA LIBERTÉ DE LA PAROLE Anne Lainé... 25

Situations vécues... 26

L’orthophonie et la linguistique... 36

Une approche orthophonique... 46

É^CRIRE, ^C’EST TROP LONG Michel Luçon... 59

Le langage au risque du geste graphique... 60

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Entre langue et parole, le métier d’orthophoniste

Le sujet écrivant-lisant

au cours du travail orthophonique... 62

L’acquisition du langage, c’est toute une histoire…... 63

Qu’est-ce qu’une forme écrite ?... 71

La trace et le tracé... 76

La Technique des Associations de Claude Chassagny... 80

L’Autre dans l’écriture... 87

B^ILEL, ^{SA MAMAN} ET L’ORTHOPHONISTE DE FAMILLE Claire Charmetant... 97

Histoire d’une prise en charge orthophonique... 99

Un démarrage hors norme...100

Quelques réflexions suscitées par ce suivi...121

L’ÉCOUTE EN ORTHOPHONIE Arielle Ancel...143

Des études à la réalité du métier : ouvrir un espace de parole...143

Qui s’adresse à qui ?...152

Quelle demande, quel projet thérapeutique ?...154

Quand le patient ne parle presque pas...157

De quelle place parle-t-on ?...161

Quelle position d’écoute ?...167

Quels ajustements à l’égard du patient ?...171

Quels savoirs ?...175

Quels désirs ?...182

Conclusion...183

VOUS AVEZ DIT ORTHOPHONISTE? Nadine Jaffredo...185

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Table des matières

S’affranchir de l’histoire

et des mouvements de société...186

La clinique avant toute chose...187

« Écrire, c’est se taire, c’est hurler sans bruit »...188

Écrire en-corps, écrire encore...195

Symptômes en orthophonie : la clinique du corps^...199

La fonction de la faute : expériences vécues...201

Diagnostic et handicap...213

SUR LES CHEMINS SEMÉS D’^EMBÛCHES DE LA PRÉVENTION Claire Charmetant...219

Au commencement, comment émerge l’idée de prévention...219

S’occuper de santé mentale…...222

Se préoccuper des retards de langage : de la théorie à la pratique...225

Se soucier de parentalité...227

La création des lieux d’accueil enfants-parents...228

Quel accompagnement pour les familles ?...239

Cependant, dans le cabinet des orthophonistes…^...246

À l’école...247

Pour clore ce parcours...249

C^ONCLUSION Isabelle Ali et Catherine Wolf...255

A^NNEXES...259

Glossaire d’orthophonie...259

Les centres de formation en orthophonie...266

BIBLIOGRAPHIE...269

PRÉSENTATION DES AUTEURS...275

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Préambule

C’est au Forum de Pas de 0 de conduite que les Éditions érès et la Fédération des orthophonistes de France (FoF) se sont croisées et que l’idée de ce livre est née.

Dans notre société affamée de normes et de chiffres, cet ouvrage est nécessaire pour transmettre et partager l’importance d’adapter le soin à chaque patient. L’orthophoniste qui agit sur le langage et par le langage apporte un soin singulier au patient dans la « restauration du rapport confiant à la langue » comme le définit maintenant le Code de la santé publique.

L’orthophoniste accompagne au plus près le patient dans son histoire de langue et de parole.

Pas de recettes simples et faciles mais le lien et la créa- tivité qui soignent.

L’écriture à plusieurs mains, à plusieurs voix, mais coordonnée et collective, traduit notre façon d’être et de faire. Elle construit un ensemble cohérent où la sin- gularité de chacun participe à l’édifice commun.

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L’humain dans sa noblesse et ses surprises fonde notre métier : un bébé, un enfant, un adolescent, un adulte ou une personne âgée enrichissent, éclairent, précisent et approfondissent chaque jour notre pratique.

Écrire, c’est résister à la standardisation des idées, des soins, des soignants comme des patients. Écrire, c’est dire, transmettre, partager. Écrire, c’est encore construire un avenir : un livre, un pas, un mot, un métier.

Aujourd’hui, ce livre passionnant pose une belle pierre à cette construction pour demain.

Fédération des orthophonistes de France

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Isabelle Ali et Catherine Wolf

Introduction

Futurs orthophonistes, orthophonistes, patients et leur entourage, médecins, éducateurs, enseignants, psycho- logues, intrigués, intéressés ou curieux…, nous avons pensé à tous ces lecteurs potentiels en débutant ce projet.

Ce livre collectif a pour objectif de présenter l’orthophonie de l’intérieur : ce qui conduit à consulter en orthophonie, ce qui s’y passe et pourquoi ; mais aussi, ce sur quoi nous agissons et comment.

Dans le cabinet de l’orthophoniste, Léa entre, inquiète parce qu’elle n’arrive pas à lire en fin de ^CP; M. R.

consulte car il ne trouve plus les mots ni ses clefs ; Thomas a 3 ans mais il ne parle pas ; M^meV. vient de quitter l’hôpital, elle ne parle plus ; Simon bégaie au collège et à table ; Nathan ne veut pas articuler le je…

où est le lien entre toutes ces histoires, ces symptômes différents ? Qu’est-ce que ces personnes ont en commun pour pousser la porte de l’orthophoniste ? Que peut-il leur proposer ?

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L’orthophoniste connaît le langage, ses sciences, mais ne sait rien du patient qui se présente. Nous devons entendre, selon le mode de dire de chacun, que le symptôme qui motive la plainte n’est pas là par hasard. Le patient qui passe la porte de notre cabinet se présente avec un symptôme qui prend le devant de la scène.

Chaque première rencontre est originale, des choses importantes ne se disent pas forcément au moment attendu, en réponse à une question posée. Cela suppose une écoute de tous les instants, une écoute de tout ce qui parle sans forcément se dire. L’orthophoniste se laisse surprendre par un coup d’œil, une mimique, un geste, une réflexion qui pourrait sembler anodine ou décalée. Entendre P. qui trouve que ce n’est pas drôle d’avoir une grande sœur et aussi une petite sœur…

Entendre L. qui, au-delà des confusions de sons tenaces qui l’amènent en orthophonie, évoque la grande confu- sion qu’il ressent dans sa fratrie de triplés : « Quand on appelle quelqu’un, je ne sais jamais si c’est moi », pour dire un peu plus tard : « Catherine, je ne veux pas grandir parce que j’ai peur de mourir… » Entendre A.

qui dit être « née dans une couveuse », qui a peur qu’une chute de vélo soit à l’origine de ses difficultés.

Entendre encore les protestations de L. alors qu’il est en train d’acquérir la lecture : « Maintenant, j’sais trop lire », et T. : « J’en ai marre, maintenant, je vois des mots partout. » Entendre aussi les résistances de C. qui me fait comprendre qu’il n’est pas prêt. Il ressemble à une forteresse qu’on assaille, et clôture l’entretien par :

« Alors, je reviens plus, ou non ? »

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Introduction 11

C’est donc du patient, de sa manière d’aborder son symptôme et des possibilités de s’en défaire qu’il sera question tout au long de cet ouvrage.

Après un court chapitre abordant les fondamentaux de l’orthophonie (sa formation initiale, ses modes d’exercice, les patients qui font appel à nous), nous dévelop- perons une présentation engagée de notre métier, avec nos choix professionnels et les références qui les sous- tendent. Ces choix de conscience sont essentiels et nécessaires à notre profession, car on ne saurait répondre de manière identique à des personnes diffé- rentes sous prétexte qu’elles présenteraient des symp- tômes semblables.

Le fil conducteur de ce travail est de présenter les théo- ries du langage auxquelles nous nous référons et les pratiques qui en découlent.

Pour commencer, Anne Lainé exposera les recherches linguistiques sur lesquelles s’appuient les pratiques orthophoniques d’un pan de la profession. Elle éclairera son propos de présentations de cas. Ensuite, Michel Luçon mènera une importante réflexion sur les diffi- cultés liées au langage écrit. Son texte ouvrira les allers et retours que nous proposons entre vignettes cliniques et réflexions sur le langage. Claire Charmetant fera découvrir son travail d’accompagnement global d’un enfant dans sa famille.

Les effets de l’écoute sur le langage, notamment avec des patients adultes souffrant de pathologies neurolo- giques, seront approchés grâce à l’analyse d’Arielle

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Ancel. Nadine Jaffredo offrira un parcours d’imprégna- tion aux différentes valeurs du langage écrit.

Ces chapitres, illustrant une orthophonie au plus près de notre pratique, ne nous font pas oublier que la pré- vention des troubles du langage relève aussi de nos compétences. Claire Charmetant fera partager son expé- rience éclairante en abordant cette délicate question.

Au fil de ces contributions, seront découverts les outils techniques dont nous disposons, ceux que nous choisis- sons dans la spécificité de chaque rencontre avec chaque patient.

Tous les orthophonistes écrivant dans ce livre exercent leur métier avec un profond engagement. Ils enseignent en formation initiale ou en formation continue, ils reçoi- vent des stagiaires, ils transmettent leurs connaissances, et c’est sûrement ce qui les a incités à se lancer dans ce projet d’ouvrage collectif. Nous les remercions de leur ténacité, de leur disponibilité et de leur confiance. Nous espérons que chacun d’entre eux embarquera le lecteur dans cette aventure passionnante faite de savoirs, de rencontres, de questionnements, de découvertes et de recherches. Chacun avec son style, son histoire, mais tous profondément liés par l’importance et le respect qu’ils accordent à la parole.

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Isabelle Ali et Catherine Wolf

Profession, orthophoniste

DES ÉTUDES EN CINQ ANS

En France, depuis la rentrée 2013/2014, les études se font en cinq années dans le cadre européen ^LMD (Licence Master Doctorat). Le Bulletin officiel n° 32 du 5 septembre 2013 décrit ainsi l’orthophonie :

« L’orthophonie est une profession de santé relevant de la famille des métiers de soins. Elle consiste à prévenir, à éva- luer et à traiter les difficultés ou troubles :

– du langage oral et écrit et de la communication ; – des fonctions oro-myo-faciales ;

– des autres activités cognitives dont celles liés à la phona- tion, à la parole, au langage oral et écrit, à la cognition mathématique.

Elle consiste également à :

– maintenir les fonctions de communication et de l’oralité dans les pathologies dégénératives et neurodégénératives ; – dispenser l’apprentissage d’autres formes de communication non verbale permettant de compléter ou de suppléer les fonctions verbales. »

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Concrètement, l’orthophonie se nourrit de différentes dis- ciplines : au croisement des sciences humaines et sociales et des sciences médicales, l’enseignement de la pratique professionnelle occupe une grande part du programme des études ainsi que la formation à la pratique clinique.

Le futur orthophoniste se construit professionnellement avec les nombreux stages qui jalonnent chacune des années d’études. Le diplôme s’obtient après la validation des modules d’enseignement et la soutenance d’un mémoire devant un jury de fin d’études.

Le même Bulletin officiel définit aussi le champ de compétences des orthophonistes :

« – Analyser, évaluer une situation et élaborer un diagnostic orthophonique ;

– Élaborer et mettre en œuvre un projet thérapeutique en orthophonie adapté à la situation du patient ;

– Concevoir, conduire et évaluer une séance d’orthophonie ; – Établir et entretenir une relation thérapeutique dans un contexte d’intervention orthophonique ;

– Élaborer et conduire une démarche d’intervention en santé publique : prévention, dépistage et éducation théra- peutique ;

– Concevoir et mettre en œuvre une prestation d’expertise et de conseil dans le domaine de l’orthophonie ;

– Analyser, évaluer et faire évoluer sa pratique professionnelle ;

– Rechercher, traiter et analyser des données profession- nelles et scientifiques ;

– Gérer et organiser une structure ou un service en optimi- sant ses ressources ;

– Organiser les activités et coopérer avec les différents acteurs ;

– Former et informer des professionnels et des personnes en formation. »

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Profession, orthophoniste 15

Baccalauréat en poche, tous les espoirs sont permis : dix-huit centres de formation universitaire en orthophonie en France permettent d’obtenir le certificat de capacité d’orthophoniste. Ces centres sont souvent rat- tachés aux facultés de médecine puisque l’orthophonie est une profession paramédicale.

Un concours d’entrée sélectif en limite l’accès et pousse d’abord un grand nombre de candidats vers des classes préparatoires aux professions paramédicales, majoritai- rement privées. Ce concours n’est pas national, chaque centre de formation proposant le sien. Les candidats devront donc s’engager dans un long et coûteux tour de France. Les concours ont en commun un déroulement en au moins trois niveaux d’épreuves : une présélection comportant des épreuves de culture générale et/ou des tests psychométriques ; des épreuves écrites de contenu variable selon les centres et, en cas de réussite, il restera encore une épreuve orale évaluant entre autres la maî- trise de la langue, les capacités relationnelles…

De nombreux appelés pour peu d’élus puisque, à la ren- trée 2014-2015, sur plusieurs milliers de candidats, 821 étudiants ont pu intégrer un des centres de formation.

En effet, la profession est encadrée par un numerus clausus(quota fixé annuellement par arrêté ministériel).

Le ministère de la Santé protège ainsi le département de la santé et les professionnels. L’orthophonie est une profession de soin conventionnée par la Sécurité sociale.

Certains candidats se tournent vers la Belgique pour leurs études, l’accès y étant, pour le moment, plus facile. Plusieurs écoles délivrent le diplôme de logopède

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(terme désignant l’orthophoniste en Belgique). Pour exercer en France, il faut encore obtenir la validation du diplôme. Chaque région a une commission de validation qui détermine un nombre d’heures de stages complémentaires à effectuer par pathologie. Les exi- gences varient d’une région à l’autre. Le nombre d’heures peut être important, et les lieux de stages agréés ne sont pas nombreux, ce qui oblige le candidat à parcourir les lieux de stages à travers la France, pendant une année supplémentaire environ.

QUELS HORIZONS POUR LES JEUNES DIPLÔMÉS? Le champ de compétence reconnu aux orthophonistes recouvre l’ensemble des troubles du langage et de la communication. Il s’est nettement étendu depuis la création de la profession au fil des recherches et décou- vertes en matière de langage, mais aussi parce qu’il est le support de la pensée, de la réflexion, de la compré- hension, de la mémoire…, autant de pans de la santé dont on prend officiellement soin désormais.

Et puisque le champ de compétences s’est élargi, il n’y a pas réellement d’âge limite à la consultation en orthophonie. Une difficulté langagière n’arrive pas forcément après l’émergence du langage, elle peut prendre ses racines bien en deçà…

L’éventail des symptômes est large : du « cheveu sur la langue » au retard de langage massif, de l’impossibilité à entrer dans le langage écrit à la perte de la parole après un AVC(accident vasculaire cérébral), de la difficulté à coucher les mots sur le papier à l’effritement de la

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mémoire, des difficultés de compréhension aux troubles de la déglutition, des défaillances de la voix aux turbu- lences de la parole, en passant par les troubles logico- mathématiques…

Si l’on peut lister les troubles des patients qui font appel à l’orthophoniste, en déterminer les raisons précises nous paraît impossible, car cela reviendrait à tenter de présenter l’humanité tout entière.

La nomenclature de la Sécurité sociale est construite selon la liste des troubles, elle encadre le champ théra- peutique pour l’exercice libéral et fixe les honoraires.

Cette organisation comptable permet la rémunération de l’orthophoniste, mais crée aussi une hiérarchie étrange entre les patients qui se voient définis par leurs troubles et le prix de leur séance.

PRATIQUES LIBÉRALES OU SALARIÉES,

OÙ TRAVAILLENT LES ORTHOPHONISTES?

L’orthophoniste pratique en activité libérale et/ou en exercice salarié ; on parle d’exercice mixte quand les deux modes d’activité sont associés.

En activité salariée, l’orthophoniste peut travailler au sein de la fonction publique hospitalière dans les ser- vices de neurologie, dans les centres de MPR(médecine physique et de réadaptation), de pédiatrie, de gériatrie, d’^oRL, ou de psychiatrie (consultations médico-psycho- logiques). Il peut également exercer dans des structures de soins ambulatoires telles que ^CMPP(centre médico- psycho-pédagogique), les ^SESSAD(service d’éducation spéciale et de soins à domicile) et les centres de santé,

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ou dans des établissements médico-éducatifs tels que les IME(institut médico-éducatif), les ITEP(institut thé- rapeutique éducatif et pédagogique). L’orthophoniste s’inscrit alors dans des équipes pluridisciplinaires. on rencontre dans ces structures des enfants sourds, des patients atteints d’IMC(infirmité motrice cérébrale), des déficients intellectuels, d’autres encore présentant des troubles du comportement. En outre, l’orthophoniste intervient aussi en réadaptation fonctionnelle. Là encore, une liste exhaustive est impossible.

Actuellement, l’exercice salarié est fragilisé. La durée des études s’est allongée, mais les salaires peu attractifs font que bon nombre de postes restent vacants. Des négociations sont actuellement en cours entre les orga- nisations syndicales et le ministère de la Santé.

En libéral, l’orthophoniste exerce en cabinet, seul, en collaboration ou en association. Il peut travailler à son domicile si une partie de celui-ci est dévolue à l’exercice professionnel. Le cabinet d’orthophonie peut être autonome, ou au sein d’une maison de santé.

Un suivi orthophonique commence toujours par un bilan prescrit par un médecin. Ce temps permet de décider d’une prise en charge ou non, éventuellement, d’une orientation vers d’autres professionnels. Le bilan fait le point sur la plainte, les symptômes, l’histoire du patient et établit un diagnostic orthophonique. Les temps de prise en charge (30 à 45 min par séance) sont individuels, mais il y a aussi des indications de travail en groupe (4 personnes au maximum pendant une heure pour un orthophoniste, selon la nomenclature.) L’orthophoniste est en lien avec le médecin prescripteur à qui

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il adresse le compte rendu de son bilan et des notes d’évolution.

Chaque orthophoniste est libre de ses méthodes pour l’exercice de son art. La technique utilisée est consi- dérée comme un outil à sa disposition, le patient étant au cœur de la prise en charge.

En libéral, l’orthophoniste exerce sur prescription médi- cale, les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale et les mutuelles sous condition d’un accord préalable.

Devant la désertion des postes salariés, les établisse- ments sont de plus en plus fréquemment amenés à proposer des conventions avec les orthophonistes libéraux.

Dans ce cas, les conditions ne sont pas toujours réunies pour mettre en place un véritable travail d’équipe.

L’orthophoniste libéral n’exerce pas sur les lieux de l’école, mais il peut être amené à établir des liens avec les enseignants après accord de la famille et du patient, et participe parfois à des réunions d’équipe éducative.

Il est toujours tenu au secret professionnel et ne doit jamais oublier son obligation de réserve.

Les règles qui encadrent la profession laissent une large part à la rencontre entre l’orthophoniste et son patient, pour peu que les conditions de disponibilité, d’écoute, de confiance soient réunies. Cette rencontre est le préa- lable indispensable pour que l’observation de la parole, de son usage soit possible, et que le patient devienne acteur du travail qui sera mis en œuvre.

Chaque nouvelle prise en charge est le début d’un parcours singulier qu’il ne sera pas possible de reproduire d’un patient à l’autre, tant il s’appuie sur l’histoire de

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chacun. C’est ce que nous allons découvrir dans les contributions à suivre, les auteurs nous faisant part de leur pratique et de la réalité de leur métier.

DÈS SON ORIGINE, PLUSIEURS PRATIQUES

Au début du xx^esiècle, différentes orientations ont pré- sidé à l’élaboration des premières formations. Ainsi, les difficultés langagières des patients souffrant de divi- sions palatines sont au cœur de la formation organisée par Suzanne Borel-Maisonny. D’autres centrent leurs recherches sur les liens entre troubles du langage et santé mentale (université de Clermont-Ferrand), tandis que d’autres encore abordent de façon plus pédagogique et relationnelle des remédiations des troubles du langage écrit, autour des enseignements de Claude Chas- sagny (Paris, Nantes, Strasbourg).

Les tensions sont déjà vives quant à la reconnaissance du métier d’orthophoniste : S. Borel-Maisonny crée un syndicat pour défendre sa formation comme celle des orthophonistes. Mais d’autres syndicats se forment pour faire reconnaître leurs compétences et obtenir le statut d’orthophoniste. L’histoire de l’orthophonie se confond dès son origine avec l’histoire de ses syndicats.

Au fil du temps et des négociations, toutes les facettes des troubles du langage, leurs prises en charge et donc les différentes formations sont reconnues. Il faudra tout de même attendre 1971 pour la création d’un seul diplôme.