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Association Roller Skating de l’Erdre
N° d’agrément Jeunesse et sports : 44 S 1500
DOSSIER D’INSCRIPTION 2009 - 2010
Cadre réservé au Roller Skating de l’Erdre
ECOLE ROLLER RANDO ROLLER IN LINE HOCKEY
Responsable d’équipe ou de groupe : N° Licence :
Catégorie : Sur classement Double sur classement
Pièces à joindre (cocher obligatoirement)
Certificat médical 2 photos identités règlement de la cotisation prêt matériel Caution :
Règlement : Espèces Chèque Chèque Vacances Règlement C.E Autre : . . . .
Paiement échelonné : Chèque 1 : Chèque 2 : Chèque 3 :
Renseignements
Nom : Prénom :
Coller ici Une photo d’identité et joindre la deuxième.
Date de naissance : Lieu de naissance :
Adresse Complète :
N° Téléphone : N° Mobile :
Email : Sexe : Masculin Féminin
Profession : Tél. pro :
Club précédent : Pratique en compétition : Oui Non
Personne à prévenir en cas d’urgence
Nom : Prénom :
Adresse complète :
N° tel : Portable 1 : N° pro :
N° tel 2 : Portable 2 : N° pro 2 :
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Association Roller Skating de l’Erdre
N° d’agrément Jeunesse et sports : 44 S 1500
DOSSIER D’INSCRIPTION 2009 - 2010
Décharge de responsabilité
Je soussigné (adulte adhérent ou Représentant Légal du jeune) : . . .
• Décharge le R.S.E. et la personne encadrant mon enfant mineur ou moi-même de toute responsabilité en cas de vol ou de perte de matériel lors des déplacements, des entraînements et de toutes autres manifestations organisées par le club.
• Autorise cette même personne à prendre toutes les décisions qui s’imposent au cas où mon enfant mineur serait victime d’un accident (hospitalisation, intervention chirurgicale, anesthésie, sortie d’hôpital).
D’autre part, je signale que mon enfant ou moi même est (suis) : - allergique à :
- et/ou qu’il suit (que je suis) un traitement particulier pour : (Exemple : asthme d’effort d’où Ventoline)
• Port des lunettes :
- Je décharge la responsabilité du club en cas d’accident dû au port de lunettes.
• Autorise le prélèvement en vue des contrôles anti-dopage (prise de sang, urines, prélèvement de cheveux), sous la responsabilité d’un médecin mandaté par Jeunesse et Sports.
• Autorise le club à publier la photo de l’équipe et/ou mon enfant mineur ou moi-même majeur sur Internet et sur la plaquette du club.
• Autorise le club à utiliser mon adresse E-mail (envoi de lettres d’infos et de la gazette mensuelle du club).
• Autorise le sur-classement ou double sur-classement de mon enfant.
• Autorise mon enfant mineur à participer aux sorties extérieures pratiquées dans le cadre des entraînements.
Ces sorties se dérouleront aux heures d’entraînement habituel et, ce jusqu’à la fin de la saison sportive 2009- 2010.
• Autorise mon enfant à venir et repartir seul du lieu d’entraînement.
• Utilisation du véhicule personnel : dans le cas où j’utilise mon véhicule personnel pour transporter des compétiteurs, j’atteste que mon véhicule est :
- Correctement assuré, y compris pour les personnes transportées.
- Conforme aux normes actuelles sur la sécurité des véhicules (ceintures, contrôle technique, etc.)
• Atteste avoir reçu une notice reprenant les garanties de l'assurance MMA liées à la licence de la Fédération Française de Roller Skating et reconnais avoir été informé(e) des possibilités de souscription de garanties complémentaires constituées de capitaux invalidité et ajouter décès et d’une indemnité journalière non prévue avec l’assurance licence.
• Certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur, du règlement sportif, des limites de responsabilités et des consignes de sécurité du club pour la saison 2008-2009 et dégage le Roller Skating de l’Erdre de toute responsabilité en cas de non respect.
L’Adhérent Pratiquant
Nom, prénom, date et signature :
(Précédés de la mention « lu et approuvé et « bon pour pouvoir »)
Le Représentant légal
Nom, prénom, date et signature :
(Précédés de la mention « lu et approuvé et « bon pour pouvoir »)
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Association Roller Skating de l’Erdre
N° d’agrément Jeunesse et sports : 44 S 1500
DOSSIER D’INSCRIPTION 2009 - 2010
Section saison (sept 09 – Juill. 10) ½ saison (janv. 10 - Juill. 10) ⅓ saison (avril 10-juill. 10)
Ecole
Tous niveaux 65,00 € 51,00 € 40,00 €
Randonnée
Tous niveaux 90,00 € 72,00 € 54,00 €
Roller in line Hockey Mini-Poussins/Poussins Benjamins/Minimes Cadets
Juniors
Séniors Région Séniors Nationale 3 Séniors Nationale 1 Féminines Loisir Féminines Compétitions
90,00 € 110,00 € 115,00 € 130,00 € 145,00 € 155,00 € 110,00 € 160,00 € 170,00 € 95,00 €
67,00 € 74,00 € 84,00 € 99,00 € 109,00 € 116,00 € 86,00 € 119,00 € 126,00 € 76,00 €
44,00 € 51,00 € 52,00 € 67,00 € 72,00 € 76,00 € 51,00 € 77,00 € 81,00 € 56,00 €
Dirigeants Dirigeant Bureau
Dirigeant non pratiquant Coach & resp. d'équipe Hockeyeur sur Glace
40,00 € 5,00 € 5,00 €
Tarif catégorie – 50 % (mini 40,00 €)
Réductions de tarif
Moins 10 € si inscription fin juin
Moins 10 € pour la deuxième personne de la même famille Moins 20 € pour la troisième personne de la même famille Moins 30 € pour la quatrième personne de la même famille Avec une cotisation minimum de 40 €
Don à l'association
Je fais don à l'association de la somme de : ………...
et l'association me fera un reçu de don qui me permettra d'avoir une réduction d'impôt égale à 66 %du montant du don.
Par exemple :
- avec un don de 30 €, j'aurai une réduction d'impôt de 20 €.
- avec un don de 90 €, j'aurai une réduction d'impôt de 60 €.
