Exposition sexuelle potentielle au VIH : expérience du service des maladies infectieuses de
Casablanca et revue de la littérature
Potential sexual exposure to HIV: Experience of the infectious diseases unit of Casablanca and literature review
Au Maroc, la prévalence de l’infection par le virus de l’immu- nodéficience humaine (VIH) est faible de l’ordre de 0,1 %.
Toutefois, l’épidémie est concentrée dans certaines populations à risque telles que les professionnelles du sexe (PS), les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les usagers de drogue intraveineuse (UDIV), ainsi que dans certaines régions (Souss-Massa-Drâa). Cette région du Sud est caractérisée par une prévalence plus élevée d’infection par le VIH chez les PS.
La contamination hétérosexuelle est le mode de transmission le plus fréquent [1]. Les expositions sexuelles potentielles au VIH (ES-VIH), regroupant les viols et les rapports sexuels consentis à risque de transmission pour le VIH, doivent être intégrées dans la stratégie de lutte contre l’infection au Maroc.
Nous rapportons dans cet article tous les cas d’ES-VIH colligés dans le service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd de Casablanca sur une période de 32 mois. Cette étude est la première à faire le point sur ce problème de santé au Maroc.
Présentation de l’étude Patients et méthode
Le service des maladies infectieuses du CHU Ibn Rochd de Casablanca est, depuis 1988, un pôle d’excellence pour la prise en charge de l’infection par le VIH/SIDA. Près de 1700 patients infectés par le VIH y sont suivis actuellement, dont 1400 sous traitement antirétroviral. Ce service est constitué d’une unité d’hospitalisation de 36 lits, d’un hôpital de jour, d’une unité de consultation avec une pharmacie. Il assure l’accueil des urgences en pathologie infectieuse 24 h sur 24 et 7 jours sur 7.
Dispositif de prise en charge des expositions potentielles au VIH
La prise en charge des cas d’ES-VIH est assurée par le médecin de garde du service. Il accueille le consultant, évalue les risques de
transmission des virus, délivre la prophylaxie antirétrovirale pour 48–72 heures qui sera par la suite réévaluée après le staff quotidien. Le service des maladies infectieuses dispose du test rapide VIH « Determine » depuis 2004, date à laquelle a démarré la prise en charge des ES-VIH. Un kit contenant les antirétroviraux (inhibiteurs nucléosidiques et lopinavir/ritonavir) et un dossier type de recueil des données sont mis à la disposition du médecin de garde. Les sérologies des hépatites virales B et C sont à la charge du consultant ainsi que la vaccination contre l’hépatite virale B lorsqu’elle est indiquée. L’accès aux immunoglobulines spécifiques anti-hépatite virale B est difficile au Maroc. Des prélèvements vaginaux et/ou anaux sont systématiquement réalisés au cours de l’examen initial de la victime de viol.
Dans les autres situations, le diagnostic des infections sexuelle- ment transmissibles (IST) est clinique et la prise en charge fait appel à l’approche syndromique. Les victimes de viols sont systématiquement adressées en consultation avec un psycho- logue ou un psychiatre.
Description de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective, descriptive et analytique, de tous les cas d’ES-VIH vus dans le service des maladies infec- tieuses sur une période de 32 mois allant de janvier 2010 à août 2012.
Tous les sujets rapportant une ES-VIH suite à une agression sexuelle, à un rapport sexuel consenti sans préservatif ou à un rapport sexuel consenti avec rupture ou glissement du préser- vatif ont été inclus dans l’étude. Les données ont été recueillies à partir des dossiers médicaux types et analysées par EPI info 6.
Résultats
Un total de 153 patients a consulté dont 30,7 % en 2010, 40,5 % en 2011 et 28,8 % en 2012. Le taux d’incidence était de 10 à 15 cas par million d’habitants et par an dans la population casablancaise. On notait une prédominance masculine avec 102 hommes, soit 66,7 % des consultants. Il s’agissait d’une agression sexuelle pour 46 patients et dans 82,6 % des cas les victimes étaient des femmes. Cinquante-huit pour cent de ces dernières ainsi que tous les hommes victimes de violences sexuelles étaient âgés de moins de 20 ans, c’est-à-dire mineurs (< 18 ans) ou à peine majeurs. Dans les expositions au cours d’un rapport sexuel consenti, on notait par contre une prédo- minance masculine avec 94 hommes, soit 87,8 % des sujets de ce groupe à risque. Leur moyenne d’âge était de 29,5 ans avec des extrêmes allant de 16 à 55 ans. Celle des femmes était de 30 ans avec des extrêmes allant de 20 à 45 ans.
PresseMed.2014;43:215–228 enlignesur/onlineon www.em-consulte.com/revue/lpm www.sciencedirect.com
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Le délai de consultation était variable en fonction du type d’exposition. En effet, dans les rapports sexuels consentis, 89,7 % des consultants ont été vus dans les 72 heures suivant l’accident avec une nette prédominance masculine (87,5 %).
Par contre, seulement 67,4 % des victimes de viol ont consulté dans les 72 heures, en majorité des femmes (87,1 %).
Le statut sérologique pour le VIH du partenaire source était inconnu dans 89,5 % des cas. Le partenaire sexuel était une professionnelle du sexe dans 35,3 % des cas. Dans 4,6 %, il s’agissait de sujets infectés par le VIH. Cependant, dans la plupart des cas (60,1 %), il s’agissait de partenaire sexuel occasionnel. Le statut sérologique pour le VIH a été obtenu chez 145 patients (un cas de séropositivité), il est resté inconnu chez les huit autres qui ont refusé le dépistage (soit 5,2 %). Trois patients étaient suivis pour une hépatite virale B (HVB) chro- nique sans indication de traitement.
Le type de rapport sexuel le plus fréquent était la pénétration vaginale retrouvée dans 70,6 % des cas, suivie par la pénétra- tion anale dans 13,1 % et la double pénétration vaginale- anale dans 7,8 % (figure 1). Ces trois types de rapports sexuels étaient les plus fréquents, qu’il s’agisse ou non d’agression sexuelle. Plus de la moitié des rapports sexuels consentis (55,1 %) étaient non protégés et dans les 44,9 % restants il s’agissait d’une rupture de préservatif. Dans seu- lement un cas de viol, l’agresseur a utilisé un préservatif. Il s’agissait d’un rapport sexuel anal avec un homme de 18 ans.
Un saignement a été rapporté dans 45,7 % des viols contre seulement 5,6 % des rapports sexuels consentis. La notion d’éjaculation au cours du rapport sexuel était notée dans 64 % des cas. Seulement quatre cas d’infection sexuellement transmissible (IST), à type d’urétrite ou de leucorrhées, ont été rapportés chez les patients à l’admission. Ces IST ont été traitées de façon probabiliste (approche syndromique). Qua- tre rapports sexuels (soit 2,6 % des actes) ont eu lieu au moment des menstruations.
La prophylaxie antirétrovirale a été instaurée dans 69,3 % des cas, soit pour 106 consultants. Le schéma thérapeutique le plus utilisé était l’association zidovudine/lamivudine/lopinavir/
ritonavir dans 96,2 %. La vaccination contre l’hépatite virale B a été prescrite à tous les consultants séronégatifs pour le virus de l’hépatite B (VHB). Une contraception d’urgence a été prescrite chez les femmes en période d’activité génitale.
Le suivi sérologique n’a concerné que quatre patients, soit 2 % de l’effectif, dont deux ayant reçu la prophylaxie antirétrovi- rale. Toutes les victimes de viol ont été adressées à un psy- chologue ou un psychiatre.
Discussion
Les ES-VIH regroupent les agressions sexuelles et les rapports sexuels consentis à risque. Ces situations exposent au risque d’infections par le VIH, le virus de l’hépatite B, à la syphilis et à d’autres infections sexuellement transmissibles [2,3]. D’autre part, elles entraînent un retentissement psychologique impor- tant et exposent à des grossesses non désirées surtout dans le contexte d’agression sexuelle [4]. Elles sont, depuis les années 1998, reconnues par les autorités sanitaires françaises [5].
Cependant, les premières recommandations marocaines sont en cours de mise en oeuvre.
Données épidémiologiques
On dispose de peu de données sur les ES-VIH. Les sujets jeunes, de sexe masculin, sont souvent concernés par les expositions par rapports sexuels consentis, avec un taux d’incidence global de 214,3 pour 100 000 personnes par an [6]. Les victimes de violences sexuelles sont généralement des femmes avec une nette augmentation de l’incidence dans des contextes de conflit politique [7]. Seulement 0,3 % des hommes ont déclaré être victimes de violence sexuelle [8]. Dans la plupart des pays, les recommandations sur les ES-VIH concer- nent uniquement les agressions sexuelles [9,10], ce qui n’est pas le cas en France [5]. Et pourtant, les expositions sexuelles
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Répartition des consultants en fonction du type de rapport sexuel
Inser : insertif ; recep : réceptif (passif) ; superf : superficiel (sans pénétration).
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lors de rapports consentis sont plus fréquentes [11]. C’est aussi le cas de notre série.
Transmission virale
Le risque de transmission du VIH dépend du type de rapport sexuel. Il est de 0,1 à 1 % pour une seule relation sexuelle vaginale passive et de 1 à 5 % lors d’une seule relation sexuelle anale passive avec consentement mutuel [9]. Il est de 0,02 à 0,05 % pour un rapport vaginal insertif, de 0,01 à 0,18 % pour un rapport anal insertif et faible pour un rapport orogénital [12].
Bleker et al. rapportent un risque inférieur à 0,1 % pour le rapport oral [13]. Ces risques sont majorés en cas de viols, d’ulcération génitale, de saignement et de rapports sexuels pendant les périodes de menstruations [9,12–14]. Ils dépen- dent également du stade clinique de la personne source si celle-ci est infectée par le VIH [14]. Le manque de suivi de nos patients n’a pas permis d’évaluer le risque de transmission virale.
Épidémiologie et aspects culturels
Dans la plupart des pays [6,7], ce sont les hommes qui consultent pour une ES-VIH par rapport sexuel consenti. Cela est valable également dans le contexte marocain. Dans les viols, les victimes sont le plus souvent des jeunes filles mineu- res [4,7]. Les deux tiers des victimes étaient des femmes de moins de 20 ans dans notre étude. Les violences sexuelles à l’égard des hommes ne sont pas fréquentes. Il s’agit souvent de jeunes garçons [8]. Dans notre étude, les victimes de violences sexuelles étaient des hommes dans 17,4 % des cas et tous âgés de moins de 20 ans. Cette faible prévalence peut être due à une sous-déclaration en partie expliquée par le schéma culturel sur les hiérarchies du genre. Dans ce contexte, l’homme ne saurait être considéré comme une victime potentielle, au même titre que les femmes, d’actes de violences sexuelles.
Le délai médian de prise en charge est variable selon les pays et le type de rapport sexuel. Il était de 15 jours en moyenne à Dakar dans un contexte de viol [4] et de 48 heures chez près de 80 % des sujets lors de rapports avec consentement mutuel dans un essai réalisé chez des militaires français [6]. Les hommes violentés consultent tardivement avec un délai allant de un et sept jours après l’agression [8]. Dans notre étude, ce sont le plus souvent les femmes violées et les hommes victimes d’ES-VIH lors de rapports sexuels consentis qui consultent dans les 72 heures. Le contexte socioculturel pourrait en partie expliquer ces faits.
Dans l’essai de Pommier de Santi et al., la plupart des partenaires sources (66,7 %) étaient des professionnels du sexe et 1,5 % des consultants étaient séropositifs pour le VIH [6]. On retrouvait seulement 9,1 % de professionnels du sexe dans l’étude réalisée à Toulouse. Le statut des partenaires sources était souvent inconnu (75,9 %) et 19 % étaient séropositifs pour le VIH [11]. Seulement 4,7 % des partenaires sources étaient séropositifs pour le VIH dans la série ivoi- rienne [7]. Dans notre étude, le partenaire sexuel était une
professionnelle du sexe dans 35,3 % des cas et 4,6 % étaient des sujets infectés par le VIH. Un seul cas d’infection par le VIH était constaté lors du bilan initial et trois consultants étaient suivis pour une HVB chronique.
Dans l’essai de Pommier de Santi et al., les rapports sexuels n’étaient pas protégés dans 61,6 % des cas et on notait une rupture de préservatif chez 12,9 % des patients [6]. Dans l’étude toulousaine [11], 51,7 % des patients ont utilisé un préservatif. À Dakar, 94,6 % des rapports sexuels étaient non protégés [4]. Dans notre étude, plus de la moitié des rapports sexuels consentis (55,1 %) et la quasi-totalité des viols étaient non protégés. L’éducation sexuelle, souvent considérée à tort comme la liberté sexuelle, pourrait réduire les ES-VIH liées à la non-utilisation des préservatifs. Un saignement a été rapporté dans 45,7 % des viols contre seulement 5,6 % dans les rapports sexuels consentis. Ces données soulignent le risque de trans- mission virale beaucoup plus élevé au cours des viols.
Prise en charge
La prise en charge des patients victimes d’ES-VIH est multi- disciplinaire. Elle passe par l’évaluation du risque de transmis- sion des virus (VIH, HVB, HVC) et éventuellement leur prévention, la prise en charge psychologique, médicolégale, médicale et la contraception d’urgence pour les femmes [14].
Trois paramètres sont indispensables pour la mise en route de la prophylaxie antirétrovirale : le statut sérologique du partenaire source, le délai de consultation et le risque d’exposition. En effet, si le partenaire source est séropositif pour le VIH, le traitement est toujours indiqué en cas de pénétration et de rapports buccaux avec éjaculation [3,9]. Si le statut du partenaire source n’est pas connu, on doit considérer la prévalence théorique de l’infection VIH dans la population à laquelle il appartient [6]. La prophylaxie post-exposition doit être débutée le plus rapidement possible après l’accident, sans dépasser un certain délai au-delà duquel elle n’est plus indiquée. Ce délai est variable selon les pays.
L’OMS recommande un délai maximum de 72 heures [9]. La prophylaxie est également recommandée si la victime de l’agression sexuelle était droguée ou inconsciente au moment de l’agression ou si la personne a été victime d’un viol collectif [9]. En cas d’agression sexuelle dans les 48 heures précédant la consultation, la prophylaxie antirétrovirale est recommandée sauf si le partenaire source est séronégatif [3]. La connaissance du statut sérologique de la victime n’est pas indispensable au démarrage de la prophylaxie antirétrovirale [9]. Sa durée totale est de quatre semaines [3,6,9,14]. L’OMS recommande une bithérapie si le risque de résistance du VIH est faible et une trithérapie s’il est élevé (source potentiellement séropositive) [9]. Les français recommandent une trithérapie, l’association Truvada
W(ténofovir/emtricitabine) et Kaletra
W(lopinavir/rito- navir) est la plus utilisée [14]. La prophylaxie antirétrovirale a été instaurée chez 69,3 % de nos consultants. Ce faible taux est en grande partie lié au retard de consultation qui pourrait s’expli- quer par le manque d’information et le contexte socioculturel.
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Le risque de transmission du VHB étant beaucoup plus impor- tant, une vaccination doit être largement proposée et la première dose peut être associée à une injection d’immuno- globulines (dans un autre site) dans les 48 heures en cas de contact VHB documenté [2,3]. Dans notre série, la vaccination contre l’HVB a été prescrite chez tous les consultants non infectés par le VHB. Malheureusement, les sérologies initiales de l’HVB ne sont jamais réalisées pour le partenaire source et la plupart des victimes ne connaissent pas leur statut sérologique.
Ce qui rend difficile, et même probablement inefficace, cette prophylaxie. Il n’est pas recommandé de faire un suivi pour l’HVC, sauf en cas de contact traumatique et/ou sanglant souvent rencontré chez les HSH et les victimes de viol [2].
L’OMS recommande un test VIH de contrôle à 3 et 6 mois pour les victimes [9]. Malheureusement, dans notre étude, le suivi sérologique n’a concerné que quatre consultants qui sont tous restés séronégatifs. La peur de la discrimination d’une part, et le coût élevé des bilans sérologiques d’autre part, pourraient expliquer ce manque de suivi avec pour conséquence un impact important sur la santé publique. En effet, les ES-VIH mettent souvent en contact les groupes à haut risque (PS, HSH et UDIV) et la population générale par l’intermédiaire de la population dite passerelle. Ceci pourrait augmenter l’incidence de l’infec- tion par le VIH au Maroc où la prévalence est actuellement considérée comme faible.
Conclusion
La prophylaxie post-exposition potentielle au VIH constitue un des volets de la prévention de l’infection à VIH dans le plan stratégique national de lutte contre le sida au Maroc. La circulaire ministérielle de prise en charge de l’infection à VIH traite la prophylaxie post-exposition sexuelle au même titre que l’exposition au sang. Le ministère de la Santé va pro- chainement mettre en place, en collaboration avec les autres secteurs gouvernementaux et non gouvernementaux impli- qués, une stratégie de prise en charge des victimes de violences, en particulier sexuelles, dans laquelle la compo- sante « prévention de l’infection à VIH » aura une place importante. Des campagnes de sensibilisation et d’éducation ciblant les populations à risque d’une part et le personnel de la santé d’autre part renforceront ces mesures institu- tionnelles.
Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Youssouf Traoré, Rajaa Bensghir, Ahd Oulad Lahsen, Hassam Lamdini, Kamal Marhoum El Filali CHU Ibn Rochd, service des maladies infectieuses, 20100 Casablanca, Maroc Correspondance : Youssouf Traoré, CHU Ibn Rochd, service des maladies infectieuses, quartier des hôpitaux, 20100 Casablanca, Maroc.
drtraore@hotmail.com Reçu le 29 octobre 2012 Accepté le 13 mai 2013 Disponible sur internet le : 12 décembre 2013 ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
http://dx.doi.org/10.1016/j.lpm.2013.05.006
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