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UNIVERSITE DES SCIENCES, DES TECHNIQUES ET DES TECHNOLOGIES DE BAMAKO (USTTB)
))))))))))))))))))
FACULTE DE PHARMACIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2019-2020 N°_______________/
THESE
Présentée et soutenue publiquement le 02/09/2020 devant la faculté de pharmacie pour l’obtention du grade de
DOCTEUR EN PHARMACIE (DIPLOME D’ETAT) Par
MR CHECK OUMAR KONATE
JURY
Président du jury : Professeur Elimane Mariko Membres : Professeur Sékou Bah
Docteur Youssouf Fofana
Co-directrice de thèse : Docteur Dembélé Fatoumata Samaké Directeur de thèse : Professeur Drissa Diallo
INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES CHEZ LES PERSONNES AGEES POLYMEDIQUEES
Ministère de l’Education Nationale, de l’Enseignement Supérieure et de la Recherche Scientifique (MENESRS)
REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple-Un But-Une Foi
ADMINISTRATION
DOYEN : M. Boubacar TRAORE - Professeur
VICE-DOYEN : Sékou Bah – Professeur Maitre de conférences SECRETAIRE PRINCIPAL : M. Seydou COULIBALY, Administrateur civil AGENT COMPTABLE : M. Famalé DIONSAN, inspecteur des finances PROFESSEURS HONORAIRES
M. Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie M. Mahamadou CISSE Biologie
M. Daouda DIALLO Chimie générale & minérale M. Souleymane DIALLO Bactériologie- Virologie M. Kaourou DOUCOURE Physiologie
M. Ousmane DOUMBIA Chimie thérapeutique M. Boulkassoum HAIDARA Législation
M. Gaoussou KANOUTE Chimie analytique M. Alou A KEITA Galénique
M. Mamadou KONE Physiologie
M. Mamadou KOUMARE Pharmacognosie
M. Brehima KOUMARE Bactériologie/Virologie M. Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie
M. Saïbou MAÏGA Législation
M. Elimane MARIKO Pharmacologie
M.Sékou Fantamady TRAORE Zoologie DER DES SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES 1. PROFESSEURS/DIRECTEUR DE RECHERCHE M. Mounirou BABY Hématologie M. Bakary M. CISSE Biochimie
M. Abdoulaye DABO Biologie/parasitologie M. Mahamadou DIAKITE Immunologie-Génétique M. Alassane DICKO Santé Publique
M.Abdoulaye DJIMDE Parasitologie-Mycologie M. Amagana DOLO Parasitologie-Mycologie M. Akory Ag IKNANE Santé Publique/Nutrition M. Ousmane KOITA Biologie-Moléculaire M. Boubacar TRAORE Parasitologie-Mycologie LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTE DE PHARMACIE ANNEE
UNIVERSITAIRE 2019-2020
ii
2. MAITRES DE CONFERENCES/MAITRE DE RECHERCHE M. Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie-Virologie M. Aldjouma GUINDO Hématologie
M.Kassoum KAYENTAO Santé publique/Biostatistique M. Bourèma KOURIBA Immunologie Chef de DER M.Issaka SAGARA Bio-statistique
M.Mahamadou Soumana SISSOKO Bio-statistique
M. Ousmane TOURE Santé Publique/Santé environnemen t 3. MAITRES ASSISTANTS/CHARGE DE RECHERCHE
M. Mohamed AG BARAIKA Bactériologie-virologie
M. Charles ARAMA Immunologie
M. Boubacar Tiétiè BISSAN Biologie clinique M. Djibril Mamadou COULIBALY Biochimie clinique M. Seydou Sassou COULIBALY Biochimie clinique M. Antoine DARA Biologie Moléculaire M. Souleymane DAMA Parasitologie-Mycologie Mme Djénéba Koumba DABITAO Biologie moléculaire
M. Laurent DEMBELE Biotechnologie Microbienne M. Klétigui Casimir DEMBELE Biochimie Clinique
M. Seydina S. A. DIAKITE Immunologie M.Yaya GOITA Biochimie clinique M. Ibrahima GUINDO Bactériologie virologie Mme Aminatou KONE Biologie moléculaire M. Birama Apho LY Santé publique
M.Almoustapha MAÏGA Bactériologie-Virologie Mme. Dinkorma OUOLOGUEM Biologie Cellulaire
Mme Fanta SANGHO Santé Publique/Santé communautaire M.Oumar SANGHO Epidémiologie
4. ASSISTANTS/ATTACHE DE RECHERCHE
Mme Djénéba COULIBALY Nutrition/Diététique M. Issa DIARRA Immunologie
Mme Fatou DIAWARA Epidémiologie
Mme Merepen dit Agnes GUINDO Immunologie
M. Falaye KEITA Santé publique/Santé environnement Mme.N’Deye Lallah Nina KOITA Nutrition
M. Amadou Birama NIANGALY Parasitologie-Mycologie M. Djakaridia TRAORE Hématologie
DER DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
1. PROFESSEURS/ DIRECTEUR DE RECHERCHE
M. Drissa DIALLO Pharmacognosie
Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie Chef de DER 2. MAITRE DE CONFERENCES/ MAITRE DE RECHERCHE
Néant - - 3. MAITRES ASSISTANTS/ CHARGE DE RECHERCHE
M. Loséni BENGALY Pharmacie Hospitalière M. Bakary Moussa CISSE Galénique
M. Yaya COULIBALY Législation M. Issa COULIBALY Gestion
M. Balla Fatogoma COULIBALY Pharmacie hospitalière M.Mahamane HAIDARA Pharmacognosie
M. Hamma Boubacar MAIGA Galénique M. Moussa SANOGO Gestion
Mme Adiaratou TOGOLA Pharmacognosie 4. ASSISTANTS/ ATTACHE DE RECHERCHE
M. Seydou Lahaye COULIBALY Gestion pharmaceutique M. Daouda Lassine DEMBELE Pharmacognosie
M. Adama DENOU Pharmacognosie M. Sekou DOUMBIA Pharmacognosie Mme. Assitan KALOGA Législation M. Ahmed MAIGA Législation Mme. Aichata Ben Adam MARIKO Galénique M. Aboubacar SANGHO Législation M. Bourama TRAORE Législation
M. Karim TRAORE Sciences pharmaceutiques M. Sylvestre TRAORE Gestion pharmaceutique Mme. Aminata Tiéba TRAORE Pharmacie hospitalière M. Mohamed dit Sarmoye TRAORE Pharmacie hospitalière
DER DES SCIENCES DU MEDICAMENT
1. PROFESSEURS / DIRECTEUR DE RECHERCHE
M. Benoît Yaranga KOUMARE Chimie Analytique M. Ababacar I. MAIGA Toxicologie
iv
2. MAITRES DE CONFERENCES/ MAITRE DE RECHERCHE
M. Sékou BAH Pharmacologie Chef de DER 3. MAITRES ASSISTANTS/ CHARGE DE RECHERCHE
M. Dominique Patomo ARAMA Pharmacie chimique M. Mody CISSE Chimie thérapeutique M. Ousmane DEMBELE Chimie thérapeutique M. Tidiane DIALLO Toxicologie
M.Madani MARIKO Chimie Analytique M. Hamadoun Abba TOURE Bromatologie 4. ASSISTANTS/ ATTACHE DE RECHERCHE
M. Mahamadou BALLO Pharmacologie M. Dalaye Bernadette COULIBALY Chimie analytique M. Blaise DACKOUO Chimie Analytique Mme. Fatoumata DAOU Pharmacologie M. Abdourahamane DIARA Toxicologie M. Aiguerou dit Abdoulaye GUINDO Pharmacologie
M. Mohamed El Béchir NACO Chimie Analytique
M. Mahamadou TANDIA Chimie Analytique M. Dougoutigui TANGARA Chimie Analytique
DER SCIENCES FONDAMENTALES
1. PROFESSEURS / DIRECTEUR DE RECHERCHE
M. Mouctar DIALLO Biologie/ Chef de DER M. Mahamadou TRAORE Génétique
2. MAITRES DE CONFERENCES/ MAITRE DE RECHERCHE M. Lassana DOUMBIA Chimie appliquée
3. MAITRES ASSISTANTS/ CHARGE DE RECHERCHE
M.Mamadou Lamine DIARRA Botanique-Biologie Végétale M. Abdoulaye KANTE Anatomie
M. Boureima KELLY Physiologie médicale
4. ASSISTANTS/ ATTACHE DE RECHERCHE
M. Seydou Simbo DIAKITE Chimie organique M. Modibo DIALLO Génétique
M. Moussa KONE Chimie Organique M. Massiriba KONE Biologie Entomologie
CHARGES DE COURS (VACATAIRES)
M. Cheik Oumar BAGAYOKO Informatique M. Babou BAH Anatomie
M. Abdourahamane COULIBALY Anthropologie médicale M. Souleymane COULIBALY Psychologie
M. Bouba DIARRA Bactériologie M. Modibo DIARRA Nutrition M. Moussa I DIARRA Biophysique M. Babacar DIOP Chimie M. Atimé DJIMDE Bromatologie M. Yaya KANE Galénique M. Boubacar KANTE Galénique
M. Aboubacary MAIGA Chimie organique M. Massambou SACKO SCMP/SIM
M. Modibo SANGARE Anglais
M. Sidi Boula SISSOKO Histologie-embryologie Mme. Fatoumata SOKONA Hygiène du milieu M. Fana TANGARA Maths
M. Abdel Kader TRAORE Pathologie médicales
Mme. Djénébou TRAORE Sémiologie et Pathologie médicale M. Boubacar ZIBEÏROU Physique
DEDICACE ET
REMERCIEMENTS
DEDICACE
Je dédie cette thèse
A mon père Sidiki KONATE
Tu as compris très vite que le meilleur héritage qu’on puisse offrir à ses enfants est l’éducation et tu n’as ménagé aucun effort pour notre formation. Je pense qu’une fois de plus ton vœu est exaucé. Ce travail est le résultat de ton courage et de ton sacrifice. Je te suis très reconnaissant pour les efforts consentis pour moi. Que le bon Dieu me donne la chance pour combler tes attentes et qu’il te donne une longue vie. Amen.
A ma défunte mère Salimata MARIKO
J’aurais voulu que tu sois présente en ce moment merveilleux d’une étape de ma v ie mais le bon Dieu en a décidé autrement. Je n’oublierai jamais les sacrifices que tu as faits à tes enfants. L’éducation que tu nous as donnée, tes encouragements, et ton esprit de bonne mère faisait de toi la maman la plus merveilleuse au monde.
Que ton âme repose en paix.
A ma cousine Néné KONATE
Il y a des phrases qu’on n’oublie jamais jusqu’à la fin de notre vie, je n’oublierai jamais ce que tu m’as dit le jour où j’ai perdu ma maman. Tu m’as dit : certes je suis une sœur pour toi dorénavant considères moi comme une mère et tu l’as été.
J’ai perdu une mère, j’ai retrouvé une autre. Les aides, l’éducation et les conseils que j’ai eus auprès de toi m’ont permis d’avoir une autre vision dans la vie. Je n’aurai jamais de mot pour te remercier comme il se doit, seul Dieu saura te récompenser pour tes bonnes actions et ta b onne foi. Je t’en remercie.
A mes frères et sœurs
Idrissa KONATE, Haoua KONATE, Aminata KONATE, Ibrahim KONATE, Kadidiatou KONATE, Néné KONATE, Gaoussou KONATE, Abdoul Karim KONATE
Les mots adéquats me manquent pour témoigner l’amour et l’admiration que j’ai pour vous. Des années vécues à vos côtés m’ont été bénéfiques. Ce modeste travail n’est-il pas une preuve concrète parmi tant d’autres ? Que l’esprit de cohésion de notre père nous anime pour toujours.
vii
Remerciements
Je rends grâce à Allah le tout puissant, le clément, le miséricordieux qui nous a donné la vie, la santé, et qui m’a donné la chance, la force, et le courage nécessaire pour faire cette thèse. Je Le prie de me guider dans mes futurs projets.
A notre prophète Mouhamad que la bénédiction et le salut de Dieu soit sur lui ainsi que sur toute sa famille et ses fidèles compagnons.
A tout le corps professoral de la faculté de pharmacie pour la qualité de l eur enseignement.
A Dr Dembélé Fatoumata Batata SAMAKE
Pharmacienne titulaire de la Pharmacie Mariam Cissé de m’avoir accepté et facilité ce travail. Retrouvez ici mes salutations respectueuses.
A tout le personnel de la Pharmacie Mariam CISSE :
Dr Sékou DRAME ; Dr Ali MALLE ; Ali Dé ; Grégoire KAREMBE ; Blaise DEMBELE ; Mahamadou KEITA ; Baba KEITA ; Salim SOUARE ; Mahamadou COULIBALY ; Mme SANOGO Wassa Founè TRAORE, Fatoumata TESSOUGUE dite Yapaye. Mouhamed Mariko.
A Dr Salimata Diallo
Comme tu le sais, j’ai traversé des moments si difficiles que plus d’une fois j’ai pensé que je ne verrais plus le bout du tunnel. A chacun de ces moments, tu étais là pour me réconforter et m’aider à avancer. Je ne te remercierai jamais assez pour tout ce que tu as fait pour moi. Dans les pires moments de ma vie, j’ai toujours pu compter sur toi. Je voulais que tu saches à quel point ton soutien a été d’une grande aide pour moi. Alors du fond du cœur merci pour ton soutien « Sallyadeline ».
A mes oncles et tantes, cousins et cousines, neveux et nièces de la famille konaté, mariko et traoré, mes amis et tout le monde qui m’ont aidé.
Je vous suis très reconnaissant pour le temps que vous avez pris pour m’aider à réaliser mes travaux. Je n’aurais pas avancé aussi rapidement si vous n’aviez pas été là. Merci de m’avoir apporté l’aide dont j’avais besoin. Sachez que vous m’avez aidé bien plus que vous ne le pensez, alors je vous dis un « Merci » qui vient du fond du cœur.
HOMMAGES AUX
MEMBRES DU JURY
ix HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY A notre Maître et Président du jury
Professeur Elimane Mariko
Professeur de pharmacologie à la retraite
Colonel Major des forces armées du Mali à la retraite
Ancien directeur adjoint des services de santé des armées
Premier pharmacien des Nations-Unies à la République Démocratique de Congo.
Président de l’association des ressortissants de la commune de Domba
Recteur de l’université scientifique libre de Bamako Honorable Maître
Permettez-nous de vous remercier pour l’honneur que vous nous faites en acceptant de présider ce jury. Nous nous réjouissons beaucoup de la qualité de l’enseignement que vous nous avez offerte durant notre formation. Votre modestie, votre qualité d’homme de science et votre amour pour le travail bien fait nous servirons de modèle durant notre carrière professionnel. Recevez ici cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance.
A notre Maître et juge Professeur Sékou Bah
Vice doyen de la FAPH
Maître de conférences en pharmacologie de la Faculté de Pharmacie.
Chef de service de la pharmacie du CHU du Point G Cher Maître,
Vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger ce travail malgré vos multiples occupations.
Nous vous avons rencontré à la faveur de ce travail, nous avons été marqués par votre amabilité et votre sens de travail bien fait. Nous gardons de vous l’image d’un homme de science rempli d’esprit de recherche.
Cher Maître, trouvez ici notre profonde reconnaissance.
xi A notre Maître et juge
Docteur Youssouf Fofana
Spécialiste en médecine interne
Diplômé de drépanocytose et de diabétologie
Chef de service de médecine interne à l’hôpital Luxembourg
Secrétaire général de la société malienne de médecine interne
Membre de la société Africaine de médecine interne
Membre de la société malienne d’endocrino – diabétologie et maladie métabolique et de nutrition
Cher Maître,
C’est un grand plaisir que vous nous faites en acceptant de juger ce travail, ce qui nous offre l’opportunité de vous exprimer notre profonde admiration et notre profonde gratitude. Cher Maître, recevez ici nos sincères remerciements.
A notre Maître et Co-directrice de thèse Docteur Dembélé Fatoumata Samaké
Pharmacienne titulaire de l’officine « Mariam Cissé » Cher Maître,
Vous nous faites un immense plaisir en acceptant de codiriger ce travail.
Vos critiques et suggestions ont été d’un apport inestimable pour la réalisation de ce document. Nous avons apprécié vos qualités humaines et scientifiques tout au long de ce travail. Votre sens élevé du travail bien fait, votre disponibilité constante et surtout votre patience font de vous un maître respectable et admiré. Trouve z ici notre admiration ainsi que notre profond respect.
xiii A notre Maître et Directeur de thèse
Professeur Drissa Diallo
Professeur de pharmacognosie
Responsable des cours de pharmacognosie et de phytothérapi e à la FAPH
Ancien secrétaire général au Ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche Scientifique
Ancien chef de Département de Médecine traditionnelle (DMT), de l’actuel Institut National de Santé Publique (INSP)
Professeur associé à l’Université d’Oslo (Norvège)
Expert de l’OMS et de l’OOAS pour la médecine traditionnelle
Prix Galien de la recherche au Mali
Chevalier de l’ordre national du Burkina Faso
Chevalier de l’ordre national du Mali Cher Maître,
Votre simplicité et votre modestie font de vous un homme admirable. Excellent homme de science, vous constituez pour nous un repère par votre rigueur et votre attachement au travail bien fait. Veuillez accepter cher Maître, nos sentiments d’estime et de respect.
Qu’Allah LE TOUT PUISSANT vous accorde santé et longue vie afin que d’autres générations d’apprenants puissent bénéficier de la qualité de votre enseignement.
Amen !!!
LISTE DES SIGLES ET ABBREVIATIONS 3N 3 fois la normale
5N 5 fois la normale
AINS Anti inflammatoire non stéroïdien AMO Assurance maladie obligatoire ARAII Antagoniste des récepteurs de
l’angiotensineII
AVC Accident vasculaire cérébral AVK Antivitamine k
Cmax Concentration maximale CPK Créatine phosphokinase CYP3A4 Cytochrome P3A4
EGO Entero-gastro-oesophagien
EIM Effet indésirables médicamenteuses FAPH Faculté de Pharmacie
GEH Gastro-entero-hépatique IC Inhibiteur calcique
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’engiotensine I en II
IgG Immunoglobuline G
INR International normalised ratio INSP Institut National de Santé Publique IPP Inhibiteur de la pompe à proton Ka Constante d'affinité
NAPQI N-acétyl-p-benzoquinoneimine OMS Organisation mondiale de la santé OOAS Organisation Ouest Africaine de la
Santé
ORL Oto-rhino-laryngologie Pa Principe actif
Per os Par voie orale
PMC Pharmacie Mariam Cissé
T1/2 Temps de demi -vie plasmatique Tmax Temps maximal
Vd Volume de distribution VIH ou
HIV
Virus de l’immunodéficience humaine
LISTE DES TABLEAUX
xv
Tableau 1: quelques interactions entre médicaments conventionnels et les
médicaments à base de plantes. 14
Tableau 2: quelques exemples d’interactions médicamenteuses des médicaments
conventionnels 15
Tableau 3 : Répartition de l’âge des patients en fonction du sexe 40 Tableau 4 : Répartition du nombre de médicaments sur ordonnance en fonction du
sexe 41
Tableau 5 : Coût des ordonnances en francs CFA 42
Tableau 6 : Identification des classes pharmaco thérapeutique 43 Tableau 7 : Les 10 molécules les plus citées par classe pharmaco thérapeutique et par
famille. 44
Tableau 8 : Fréquence des dix (10) classes pharmaco thérapeutiques et des dix (10)
molécules les plus citées 44
Tableau 9 : Interaction médicamenteuse 60
Tableau 10 : niveau de gravité des interactions 60
Tableau 11 : Répartition des ordonnances selon la mention du poids du patient 60 Tableau 12 : Les interactions cliniquement significatives 62
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : : Répartition des ordonnances en fonction du sexe des patients ... 39
Figure 2 : Répartition des ordonnances en fonction de l’âge des patients ... 39
Figure 3 : Répartition des prescripteurs en fonction de leur qualification ... 40
Figure 4: Répartition du nombre de médicaments sur ord onnance en fonction de l’âge ... 41
Figure 5: Répartition des ordonnances selon la qualification du prescripteur. ... 42
Figure 6: Répartition des ordonnances selon leurs provenances ... 42
Figure 7: Structure chimique de l’atorvastatine ... 45
Figure 8 : structure chimique de l’acét yle salicylate de D-L lysine ... 47
Figure 9:Structure chimique de la metformine ... 48
Figure 10:Structure chimique de l’aceclofenac ... 51
Figure 11 : Structure chimique de l’oméprazole ... 53
Figure 12:Structure chimique du paracetamol ... 54
Figure 13 : Structure chimique de l’amlodipine... 56
Figure 14: Stucture chimique de l’artemether+lumefantrine ... 57
Figure 15: Structure chimique du cartéol ... 59
Figure 16: Relation prescripteurs interactions ... 61
xvii
TABLE DES MATIERES
1. INTRODUCTION 2. OBJECTIFS 2.1 Objectif général 2.2 Objectifs spécifiques 3. GENERALITES 4. METHODOLOGIE 4.1 Cadre d’étude
4.2 Type et durée d’étude 4.3 Lieu d’étude
4.4 Population d’étude 4.5 Les variables à étudier
4.6 Support des collectes de données
4.7 Traitement et analyse statistique des données 5. RESULTATS
6. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
7. CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 8. REFERENCE BIBLIOGRAPHIQUE
9. ANNEXES
INTRODUCTION
1
1 INTRODUCTION
Chaque année, plus de dix mille (10.000) personnes succombent en France à une mauvaise utilisation du médicament soit trois fois plus que les accidents de la route, à cela s’ajoutent plus de cent trente mille hospitalisations (130.000) qui durent en moyenne une dizaine de jours à affirmer un collectif de professionnels de santé.
Selon la bibliographie 45 à 70% de ces accidents seraient évitables estime le collectif. Ces morts sont dues à un mauvais dosage ou une mauvaise prise des médicaments, un non-respect du traitement prescrit, une interaction entre plusieurs médicaments…. Les causes d’un accident lié au médicament sont diverses et les conséquences sont loin d’être anodines. [23]
L’avancée en âge s’accompagne d’une augmentation de la prévalence de certaines maladies chroniques cardiovasculaires, neurologiques, ostéo-articulaires ou oculaires sans oublier, bien sûr les différents types de cancer et les pathologies rénales. En effet les personnes âgées sont vulnérables à diverses maladies à cause des modifications physiologiques liées au vieillissement.
Ces maladies sont souvent associées entre elles, comme cela peut être le cas classique du diabète de type II et de l’hypertension artérielle. En effet le diabétique de type II peut être hypertendu, présenter une dyslipémie, des troubles du rythme cardiaque ou, encore, des risques d’accident vasculaire cérébral ou cardiaque. D’où le recours à plusieurs médicaments spécifi ques, c’est-à-dire une polymédication. [1]
La plupart des personnes âgées souffrant d’une poly pathologie sont des patients présentant plusieurs facteurs de risque (le mode de vie, la sédentarisation, les habitudes alimentaires, la pollution de l’environnement) ou des patients présentant plusieurs pathologies chroniques (insuffisance coronarienne, arthros e, dépression, sida, cancer), ou les deux à la fois.
Le nombre de pathologies présentées par le patient a une relation directe avec le nombre de médicaments prescrits. Ainsi la poly prescription est fonction de l’objectif thérapeutique recherché par le médecin. Elle semble difficile à éviter au regard des pathologies.
Cependant, elle entraine une augmentation du risque d’interactions médicamenteuses potentiellement dangereuses.
Aussi nous n’avons rencontré aucune étude sur les interactions médicamenteuses chez les personnes âgées polymédiquées proprement dites au Mali.
C’est dans cette perspective que nous nous proposons de faire une étude sur le thème : Interactions médicamenteuses chez les personnes âgées polymédiquées.
OBJECTIFS
2 OBJECTIFS
2.1 Objectif général
Étudier les interactions médicamenteuses chez les personnes âgées polymédiquées.
2.2 Objectifs spécifiques
Collecter 200 ordonnances des personnes âgées servies à la Pharmacie Mariam Cissé (PMC) sur une période de 6 mois.
Décrire le profil sociodémographique des patients âgés polymédiqu és de notre échantillon de la Pharmacie Mariam Cissé.
Déterminer le pourcentage d’ordonnances qui répondent aux règles d’établissement d’une ordonnance.
Déterminer la moyenne du nombre de médicaments prescrits par ordonnance.
Identifier les 10 classes pharmacothérapeutiques les plus prescrites.
Etudier pour chacune des 10 classes pharmacothérapeutiques la molécule la plus prescrite.
Identifier les interactions médicamenteuses possibles pour chacune des 10 molécules les plus prescrites.
GENERALITES
3 GENERALITES
3.1 Définitions
3.1.1 Personnes âgées
Selon l’OMS, il s’agit d’une personne dont l’âge est supérieur ou égal 65 ans. La définition sociale commune en France désigne volontiers une personne retraitée, à partir de 65 ans ; la gériatrie considère plutôt un patient âgé comme ayant dépassé les 75-80 ans.
Au Mali il s’agit d’une personne dont l’âge est supérieur ou égal à 60 ans [27]. Cette définition date du 11 septembre 2006 et est à revoir. Il s’agit souvent de patients polypathologiques aux prescriptions multiples, dont l’effet des médicaments dans l’organisme va être modifié en raison du vieillissement.
Dans notre étude nous allons travailler avec la définition donnée par le ministère du développement social, de la solidarité et des personnes âgées.
3.1.2 Iatrogénie médicamenteuse [28]
L’iatrogénie correspond à tous les évènements indésirables provoqués chez un patient en rapport avec la pratique médicale.
On parle d’iatrogénie médicamenteuse quand il s’agit des évènements indésirables liés à la prise de médicaments (EIM : effets indésirables médicamenteuses). Il faut garder à l’esprit que tout principe actif possède un rapport bénéfice/risque qui peut être défini ainsi :
Le bénéfice : il correspond à l’effet thérapeutique recherché pour traiter une pathologie ;
Le risque : il correspond aux effets indésirables liés aux propriétés pharmacologiques du principe actifs.
Exemple: Augmentin, association d’amoxicilline et de l’acide clavulanique à la posologie de 1g trois (03) fois par jour à pour bénéfice de permettre le traitement de nombreux infections bactériennes. Le principal risque de l’Augmentin est celui de provoquer des troubles digestifs (diarrhée, vomissement, etc.)
Le risque est donc indissociable du bénéfice. Le plus important est de disposer de médicaments dont les bénéfices cliniques pour le patient sont bien supérieurs aux risques encourus par ce dernier.
4
Aux doses thérapeutiques, quasiment tous les médicaments ont des effets thérapeutiques attendus bien supérieurs aux effets indésirables. Lorsque les doses thérapeutiques sont dépassées, c’est-à-dire en situation de surdosage, l’effet thérapeutique reste souvent le même qu’aux doses thérapeutiques mais les effets indésirables sont de plus en plus présents. Pour résumer le bénéfice reste le même alors que les risques augmentent : le rapport n’est plus en faveur d’un bénéfice clinique attendu pour le patient.
3.1.3 Les interactions médicamenteuses
L’interaction médicamenteuse se définit par la modification, qualitative ou quantitative, in vivo, des effets d’un médicament par un autre médicament. Pour être retenue, une interaction médicamenteuse doit avoir une traduction clinique significative, décrite ou potentiellement grave [2]. Une interaction est cliniquement significative si l'intensité et/ou la durée des variations pharmacologiques qu'elle entraîne sont suffisantes pour modifier le rapport bénéfice-risque pour le patient et nécessiter une adaptation posologique chez la majorité des sujets, voire constituer une contre-indication [3]. Bien que le terme soit surtout utilisé dans un contexte péjoratif, la conséquence d'une interaction n'est pas forcément défavorable et il est possible dans certains cas de la rechercher, pour augmenter l'effet thérapeutique ou antagoniser un effet toxique. La sensibilité individuelle à une interaction potentielle étant elle -même très variable, et une cause répandue d'effets indésirables. Les interactions entre médicaments s'observent en général lorsqu’ils sont pris simultanément ou avec un intervalle de temps assez court, de quelques heures à une journée. Mais des interactions sont possibles avec des intervalles beaucoup plus longs, de quelques jours à deux ou trois semaines. Dans ce dernier cas, l'un au moins des médicaments a des effets prolongés provenant, le plus souvent, d'une forme retard à libération prolongée ou d'une induction enzymatique nécessitant une synthèse nouvelle de l’enzyme [4, 5,6]
3.2 Les différents types d’interactions médicamenteuses
Les différents types d’interactions médicamenteuses sont :
3.2.1 La synergie
On appelle synergie quand l’effet de deux substances administrées simultanément est égal ou supérieur à la somme des effets qu’elles donnent lorsqu’elles sont administrées séparément.
Si une substance A donne un effet a et B un effet b, la synergie est caractérisée par un effet c tel que : c ≥ a+b.
Ainsi on a deux types de synergie qui sont : la synergie d’addition et la potentialisation.
3.2.1.1 Synergie d’addition
Il y a synergie d’addition quand deux médicaments A et B se remplacent mutuellement c’est-à-dire qu’ils agissent dans le même sens et dans ce cas leurs effets sont additionnés.
Comme exemple nous avons l’association du sulfamethoxazole avec le trimethoprime vendu sous le nom de bactrim ou cotrimoxzazole.
3.2.1.2 Potentialisation
Lorsque les effets de deux médicaments s’ajoutent, et si chaque médicament augmente les effets de l’autre, c’est la potentialisation.
L’action qui en résulte est alors supérieure à la somme de l’action de chaque médicament pris séparément.
Exemple : l’association du paracétamol et d’un AINS donne une synergie de potentialisation.
L’administration concomitante du tramadol et du paroxétine entraine un risque d’apparition de convulsion et/ou syndrome sérotoninergique ; le tramadol potentialise l’effet du paroxetine.
3.2.2 Antagonisme
Deux médicaments sont antagonistes lorsque l’un d’entre eux est capable de s’opposer partiellement ou totalement aux effets de l’autre.
La prise simultanée du salbutamol et d’un bêtabloquant peut donner un effet antagoniste surtout les non cardiosélectifs comme le propranolol qui sont
6
habituellement déconseillés. La crise d’asthme peut ne pas être traité car ces deux médicaments ont les mêmes récepteurs du système adrénergique ; le bêtabloquant peut s’opposer à l’action du salbutamol.
3.3 Les mécanismes d’actions des interactions médicamenteuses
3.3.1 Interactions de nature physico-chimique
Ce sont des interactions par incompatibilité. Le médicament est neutralisé avant l’administration ou avant la phase d’absorption. Il s’agit de l’interaction de deux médicaments dans la même solution, d’un médicament avec une solution de perfusion ou d’une interaction entre les médicaments avant leur absorption après les avoir administrés simultanément [7].
La ceftriaxone ne doit pas être administré simultanément avec une solution intraveineuse contenant du calcium. L’association entraine la formation d’un sel de ceftriaxone-calcium dans les poumons et/ou les reins.
3.3.2 Les interactions pharmacocinétiques : les moins prévisibles
Les interactions pharmacocinétiques sont peu fréquentes et difficiles à anticiper compte tenu des mécanismes impliqués. Elles surviennent lorsque l’administration d’un médicament entraîne des modifications de concentration d’un autre médicament.
Cela signifie que ce n’est pas le mécanisme d’action qui est touché, mais la façon dont l’organisme va réagir au médicament.
Par exemple, la dégradation d’un premier médicament par le foie peut être rendu plus lente par un autre médicament : il en résultera une augmentation de la concentration du premier, et donc des effets plus importants. Ces interactions peuvent avo ir lieu tout au long du parcours de la substance active : au niveau de l’absorption, de la distribution, du métabolisme et de l’élimination.
3.3.2.1 Absorption
Il existe deux types d’interactions possibles au niveau de l’absorption : elles vont modifier soit la quantité de médicament résorbé soit sa vitesse de résorption.
Lorsque la quantité du médicament absorbé est modifiée, on observe, sur le plan pharmacocinétique, un t½ et un Tmax inchangé mais des Cmax différentes. En cas de
baisse importante de l’absorption, on risque d’obtenir des concentrations plasmatiques inférieures aux concentrations thérapeutiques.
En cas de modification de la vitesse de l’absorption, on observe une variation de Cmax et de Tmax, même si les biodisponibilités restent par ailleurs identiques.
Les facteurs influençant sur les interactions au niveau de l’absorption :
Le pH : un médicament qui supprime l’acidité gastrique peut m odifier l’absorption d’un autre ;
Certains médicaments sont gastro-résistants ils résistent au pH gastrique (acide) et sont absorbés au niveau de l’intestin. Si le pH gastrique augmente, ces formes peuvent être déjà absorbées au niveau gastrique avec pour conséquence un risque d’augmentation du Cmax et une diminution du Tmax.
La motilité gastro-intestinale : la vidange gastrique est retardée par les opiacés ;
Les liaisons chélatrices : tétracyclines et sels de calcium ou de fer forment un composé insoluble non absorbé ;
Les interférences avec un transport actif : la L-Dopa est absorbée grâce à un transport actif d’acides aminés. En cas de surcharge en acides aminés, il peut apparaître une compétition avec diminution de l’absorption de la L-Dopa ;
Le bol alimentaire, exemple : didanosine : résorption diminuée par la prise d’aliments.
3.3.2.2 Distribution
La distribution est l’étape qui suit l’absorption et correspond à la diffusion du médicament dans l’organisme au niveau plasmatique et tissulaire [8, 9, 10]. Le médicament se distribue plus ou moins rapidement dans les tissus en fonction de leur vascularisation et atteint ses récepteurs pharmacologiques. Il sera éventuellement stocké, puis métabolisé et/ou excrété [9, 11].
Le volume de distribution (Vd) d’un médicament représente la faculté que possède le médicament à diffuser et traduire sa répartition dans l’ensemble des tissus, en particulier dans ceux où il peut atteindre ses récepteurs et exercer son action. C’est le volume théorique dans lequel le médicament se distribuerait s’il était partout à la même concentration que dans le plasma. Plus le volume de distri bution est grand (il peut être très supérieur au volume corporel) , plus le médicament a un fort tropisme tissulaire (exemple : digoxine : 640 ± 150 l [12]).
8
Inversement, un volume de distribution faible signifie une diffusion et une fixation limitées du médicament, qui est « retenu » dans le sang ( exemple : furosémide : 7,7 ± 1,4 l [12]) [4, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Une substance médicamenteuse circule dans le sang sous deux formes : [4, 9, 10, 14, 15, 16, 17]
Forme liée : cette fraction de médicament liée aux protéines plasmatiques est inactive. Le complexe de haut poids moléculaire obtenu après liaison est non diffusible dans les tissus et retient le médicament dans le compartiment sanguin.
Forme libre : cette fraction de médicament dissoute dans le plasma est la seule active. Elle diffuse facilement du sang vers les tissus où elle exerce l’action pharmacologique.
Seules font exception certaines petites molécules très hydrosolubles (ouabaïne, isoniazide, glucose, acide nicotinique) qui circulent dans le plasma sous forme libre uniquement [9, 17].
Les principales protéines plasmatiques transportant les médicaments sont : [ 4, 8, 9, 13, 14, 15,17, 18]
L’albumine, qui lie de façon prépondérante les médicaments acides faibles.
L’alpha-1-glycoprotéine acide ou orosomucoïde, qui lie essentiellement les médicaments basiques,
Les lipoprotéines, qui ne lient que les médicaments lipophiles grâce à une dissolution dans la partie lipidique,
Les immunoglobulines comme les IgG. Remarque : les cellules sanguines (érythrocytes et leucocytes) fixent également certains médicaments.
La liaison entre le médicament et les protéines plasmatiques est réversible et il existe un équilibre entre la forme libre et la forme liée [ 4, 8, 9, 17, 18, 19]. La dissociation plus ou moins rapide de la forme sanguine liée permet le transfert progressif de la forme libre du médicament du sang vers les tissus [36]. La forme liée sert donc de réservoir de principe actif, transitoirement inactif. Au fur et à mesure de son élimination, le médicament est libéré de sa liaison [ 4, 9, 10, 14, 18].
La liaison suit la loi d’action de masse, c'est-à-dire que le rapport de la concentration de médicament lié [MP] sur le produit de la concentration de forme libre [M] par la concentration de la protéine [P] est une constante égale à la constante d’affinité Ka de la protéine pour le médicament considéré : [ 9,18]
Ka = [MP] / [M] [P]
Cette constante d’affinité définit la force de liaison [9].
Des facteurs physiopathologiques peuvent modifier la fixat ion protéique des médicaments. [10]. Ces facteurs sont:
La diminution des concentrations des protéines pl asmatiques chez les sujets âgés ou les femmes enceintes par hémodilution
L’hypo-albuminémie en cas de dénutrition, de syndrome néphrotique ou d’insuffisance hépatique.
L’élévation anormale des quantités d’inhibiteurs endogènes de la liaison (bilirubine, urée, acides gras libres) [ 8, 9, 10]. Il existe alors un risque potentiel de toxicité par augmentation de la forme libre du médicament [ 9].
L’augmentation de la concentration d’alpha-1-glycoprotéine acide en cas de syndrome inflammatoire [9, 14]. Dans ce cas, la forme libre diminue [ 9].
La fixation protéique elle est caractérisée soit par le pourcentage d e fixation, soit par l’affinité. Le pourcentage de fixation détermine l’existence des deux formes (libre et liée) du médicament. Il peut avoir une valeur plus ou moins forte [11]. L’affinité (en liaison avec le mécanisme d’équilibre réversible de la fixation) détermine, schématiquement, deux types de médicaments :
Ceux à fixation à forte affinité sur peu de sites ;
Et ceux à fixation à faible affinité sur de nombreux sites [ 4, 11].
3.3.2.3 METABOLISME
Le métabolisme est la transformation par une réaction enzymatique d’un médicament en un ou plusieurs autres composés actifs ou inactifs au plan pharmacologique. Cette transformation peut être réalisée dans de nombreux tissus de l’organisme (le rein, la peau, le poumon ……). Le principal site de biotransformation se situe au niveau hépatique. En effet les hépatocytes contiennent un grand nombre d’enzymes impliqués dans la transformation des médicaments. L’élément le plus important de ce système enzymatique est le cytochrome p450 comprenant de nombreux iso enzymes. [20]
L’interaction des médicaments au niveau du métabolisme se résume en deux niveaux : [21]
L’inhibition qui se traduit par un ralentissement du métabolisme
L’induction qui se traduit par une accélération du métabolisme
Le métabolisme a comme conséquence une modification majeure des concentrations plasmatiques des médicaments associés.
10 3.3.2.3.1 Inhibition en zymati que
L’inhibition entraine une élévation des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par l’enzyme bloquée : c’est la toxicité.
L’effet est immédiat il apparait après l’administration de l’inhibiteur. Pour remédier à cela il faut une diminution de la dose ; aussi l’effet d’inhibition disparait à l’arrêt de l’inhibiteur en fonction de sa demi-vie plasmatique
Mécanisme
Nous avons trois mécanismes :
L’Inhibition compétitive c’est une réaction de compétition entre deux substances pour un même site de liaison (l’impact dépend des concentrations ou affinités) cette réaction est réversible.
L’Inhibition non compétitive : c’est le blocage par l’inhibiteur par l’intermédiaire d’un site de fixation différent de celui du substrat (modification allostérique).
L’Inhibition irréversible : c’est la fixation à l’enzyme par une liaison covalente. Cela nécessite une nouvelle synthèse.
Exemples de médicaments inhibiteurs enzymatiques :
Amiodarone (Cordarone)
Ciprofloxacine (Cipronat)
Anti-protéases anti-HIV (Norvir)
Antidépresseurs sérotoninergiques
Fluoxetine , Paroxetine (Fluctine, Deroxat)
Erythromycine (Ery), clarithromycine (claritron)
ketokonazole (KNZ), fluconazole (Diflucan) 3.3.2.3.2 Induction en zymati que
Elle se caractérise par une diminution des concentrations plasmatiques des médicaments métabolisés par l’enzyme induite et pour conséquence une perte de l’efficacité du médicament.
Pour obtenir une efficacité du médicament il faut augmenter les doses.
L’apparition de l’inhibition est très lente il est de quelques jours après l’administration des médicaments et de quelques semaines ou de quelques mois pour certains médicaments à libération prolongée.
Exemple de médicaments inducteurs enzymatiques
Phénobarbital (Gardenal)
Carbamazepine (Tégretol)
Rifampicine (Rimactan)
Oméprazole (Caprazole)
Corticoïdes Elimination [22]
Au cours du vieillissement, on note une diminution :
Du flux sanguin rénal,
De la filtration glomérulaire,
De la sécrétion tubulaire,
De la réabsorption tubulaire
3.3.3 Interactions de nature pharmacodynamique
Interactions directes au niveau des effets pharmacologiques (au niveau des sites d’action). Au cours de ces interactions un médicament modifie l’effet d’un autre au niveau de son site d’action. Ces interactions se déroulent au niveau des récepteurs et/ou de couplage. [23]
3.4 Les facteurs influençant les interactions médicamenteuses
3.4.1 La dose
L’interaction médicamenteuse de deux PA ne peut avoir un effet notable qu’à partir d’une certaine dose utilisée.
3.4.2 La voie d’administration
Certaines interactions n’ont lieu que dans le tube digestif ; alors l’administration de ce médicament par voie parentérale écarte tout danger.
3.4.3 La chronologie d’administration
Un espacement des prises empêche les interactions de certains médicaments. Par exemple, Il faut espacer de deux heures les hormones thyroïdiennes et les topiques gastro-intestinaux.
3.4.4 Le patient
L’âge, l’état physiologique, l’existence ou non de pathologies associées sont autant de facteurs qui peuvent aggraver l’interaction. Le taux d’albumine sérique est par exemple un facteur de risque car pouvant en cas de dénutrition favoriser les surdosages.
12
3.4.5 La nature des médicaments
Le risque d’interaction est d’autant plus important que les deux médicaments associés possèdent la même potentialité toxique.
3.5 Classification des interactions médicamenteuses
La classification Selon le niveau de gravité, Cette classification semble la plus intéressante, elle repose sur la hiérarchisation du risque d'interaction en fonction de la gravité des conséquences cliniques et donc sur la conduite à tenir par le prescripteur [11.12]. Ainsi quatre niveaux ont été définis, mais les limites ne sont pas dans tous les cas faciles à préciser et la conduite à tenir pas toujours bien codifiée [6,7]
3.5.1 Associations contre indiquées
Il s’agit de contres indications absolues, lorsque les conséquences cliniques sont fréquentes et graves, elles mettent en jeux la vie du malade donc elles sont en principe à ne pas prescrire. (Exemple : association de deux médicaments pouvant induire une torsade de pointe.)
3.5.2 Associations déconseillé es
C'est une contre-indication relative. L’association doit être de préférence évitée sauf lorsque l'avantage attendu dépasse le risque encouru. Si l’on décide néanmoins d’associer les deux médicaments, les interactions décrites incitent à une su rveillance particulière. (Exemple : association AVK + AINS qui augmente le risque hémorragique)
3.5.3 Associations avec précaution d’emploi
C'est une association thérapeutique possible en respectant certaines précautions qui dépendent de chaque cas. Exemple de recommandations : contrôle biologique plus fréquent, adaptation posologique, progressivité des doses ou de l’interruption thérapeutique, respect d’horaires particuliers de la prise d ’un médicament par rapport à un autre…). (Exemple : association fibrates + AVK qui augmente le risque hémorragique mais qui est possible à condition de contrôler fréquemment l'INR) .
3.5.4 Association à prendre en compte
L'attention du prescripteur est ainsi attirée sur un risque d'interaction sans qu'il soit possible de proposer une conduite à tenir pour minimiser ce risque. ( Exemple :
préférence d’un bêtabloquant hydrosoluble par rapport à un liposoluble en cas d’association à un médicament d’élimination hépatique).
3.6 Les classes pharmacothérapeutiques incriminées dans les interactions médicamenteuses
Les classes pharmaco- thérapeutiques retrouvées dans les interactions médicamenteuses étaient :
Les médicaments cardiovasculaires (diurétiques, IEC, ARAII, bétabl oquants)
Les antalgiques et AINS
Les antibiotiques
Les antidiabétiques
Les antiagrégants
Les benzodiazépines
Les statines
Les antifongiques
3.7 Interactions entre médicaments conventionnels et médicaments à base de plantes
Les médicaments conventionnels peuvent être définis comme les médicaments classiques vendus dans les officines et qui sont préparés à l’avance selon une formule établie par la pharmacopée. Ils sont préparés à partir des manipulations chimiques.
Quant aux médicaments à base de plantes, ils sont préparés à partir de la plante entière ou à partir d’une partie de la plante comme l’écorce, les feuilles, la fleur, les fruits, la racine. Ce sont des médicaments naturels qui n’ont subi aucune manipulation chimique.
De nombreux médicaments à base de plantes ont fait preuve d’efficacité en termes de traitement des maladies ou dans le maintien d’une bonne santé.
Toute fois ces médicaments ne sont pas aussi anodins comme le pensent beaucoup de personnes, ils ont aussi des effets nocifs et peuvent int eragir avec les médicaments conventionnels. En effet la littérature souligne la gravité de certaines interactions entre les plantes et les médicaments classiques.
14
TABLEAU1:quelques interactions entre médicaments conventionnels et les médicaments à bases de plantes.
Médicaments à base de plantes
Médicaments conventionnels
Effets des interactions entre médicaments à base
de plantes et médicaments conventionnels
Ginkgo (Ginkgo biloba) Efavirenz, anticoagulant, anti-agrégant plaquettaire
Augmentation de l’activité des anticoagulants et anti-
agregant plaquettaire. On observe aussi une diminution de l’activité de
l’efanvirez
Ginseng (Panax ginseng)
Antidiabétiques oraux et insuline
Risque d’augmentation de l’effet hypoglycémiant.
IMAO (imatinib)
Augmentation de la toxicité de l’imatinib par
inhibition du CYP3A4
Ail (Alium sativum)
AINS anti-agrégant plaquettaire, anticoagulant
Augmente le risque de saignement et d’irritation
gastro-intestinale Millepertuis (Hypericum
perforatum) Warfarine Diminution de l’INR
Thé vert (camellia
sinensis) Fer Inhibition de l’absorption
du fer
utherlandia frutescens Atazanavir Diminution de l’activité de t’atazanavir
Saule (Salix alba)
Aspirine , anti-agregant plaquettaire, anticoagulant.
Augmente le risque de saignement et d’irritation
gastro-intestinale Fenugrec (Trigonelle
foenum graecum) Warfarine Augmentation de l’INR
TABLEAU 2:quelques exemples d’interactions médicamenteuses des médicaments conventionnels
Médicament1 Médicaments2 Mécanisme Effets des interactions entre médicament1 et médicament2 Aténolol Amlodipine Addition des effets
inotropes négatifs
Hypotension/ Défaillance cardiaque chez les malades en
insuffisance cardiaque Diurétiques Metformine Alteration de la
fonction rénale
Acidose lactose
AINS
IEC, ARA II, Diurétique
Déshydratation Insuffisance rénale aigüe Autres anti
inflammatoires et antiagrégant
plaquettaire
Synergie additive Majoration risque ulcérogène et hémorragique digestif
Antibiotique (pénicilline)
Allopurinol Diminution de la sécrétion tubulaire
rénale active
Intoxication par le méthotrexate Antidiabétique
(Metformine)
Corticoïde Mécanisme multiple (ex :
mécanisme hépatique)
Hyperglycémie
Antiagrégant plaquettaire (Aspégic 100)
Aspirine et autres anti
inflammatoires
Synergie d’action Majoration risque ulcérogène et hémorragique digestif Psychotrope
(Lexomil)
Tramadol Synergie d’action Risque majoré de dépression respiration pouvant être fatal
en cas de surdosage Statines Fibrates et
Kétoconazole
Synergie d’action Rhabdomyolyse
Antifongique (miconazole)
Sulfamide hypoglycémiant
Métabolisme hépatique
m
Hypoglycémie
Anticoagulants oraux
Compétition au niveau des
protéines
Hémorragie
16 Artemether +
luméfantrine
Spiramycine (macrolide)
Allongement de l’intervalle QTc et torsades de pointes Oflocet
(fluoroquinolone)
Allongement de l’intervalle QTc et torsades de pointes Amitryptilline
(antidépresseur tricyclique)
Inhibition du CYP2D6 par la
luméfantrine
Augmentation de la toxicité de l’amitryptilline
Cartéolol Amlodipine, aténolol
Effet additif Hypotension et/ou bradycardie
3.7.1 Modifications de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamie liées à l’âge [29]
Les modifications pharmacocinétiques et pharmacodynamiques induites par le vieillissement expliquent en partie l'incidence plus élevée des EIM chez le sujet âgé.
3.7.1.1 Modification pharmacocinétique
Les effets du vieillissement sur la pharmacocinétique des médicaments sont appréciés par la comparaison, entre sujets jeunes et âgés, des courbes de concentration dans le temps et des paramètres qui en sont dérivés (Tmax, Cmax, aire sous la courbe, demi - vie et clairance plasmatique, volume apparent de distribution). Les mod ifications de ces paramètres chez le sujet âgé traduisent les effets du vieillissement sur l'absorption, la distribution, le métabolisme et l'excrétion des médicaments.
3.7.1.1.1 Modifi cations de l’absorp tion oral e Elles résultent :
- d’un allongement du temps de la vidange gastrique, - de l'augmentation du pH gastrique,
- de la diminution de la surface digestive,
- de la diminution de la motilité gastro-intestinale, - de la diminution du flux sanguin splanchnique,
- de la diminution de l’efficacité de certains systèmes de transport actifs. En théorie, ces modifications physiologiques pourraient retentir sur la vitesse d’absorption et la quantité de médicament absorbée. En fait, ces modifications ont des effets opposés
rendant compte de l'absence de modification de la biodisponibilité de la majorité des drogues chez le sujet âgé.
En pratique, le vieillissement de l’appareil digestif interfère assez peu avec l’absorption des médicaments.
3.7.1.1.2 Modifi cations de la distributi on et du tra nsport Avec l’âge, on observe :
Une diminution de l’eau totale et de la masse maigre de l’organisme augmentant le risque de surdosage pour les drogues hydrosolubles
Une augmentation de la masse grasse augmentant les risques d'accumulation et de relargage prolongé pour les drogues liposolubles. Les benzodiazépines,
liposolubles, voient ainsi leur demi-vie s’allonger de 20 à 30 heures chez le sujet jeune à 85 heures chez le sujet âgé pour le flunitrazépam, de 40 heures chez le sujet jeune à 4 à 5 jours chez le sujet âgé pour le clo razépam.
Une diminution du taux d’albumine plasmatique et une réduction du nombre de ses sites de fixation, responsables d'une augmentation de la fraction libre active avec un risque de toxicité au pic (antivitamines K).
3.7.1.1.3 Modifi cations du métabolisme
Les biotransformations hépatiques des médicaments font intervenir des réactions de phase 1 (oxydation, réduction, déméthylation, hydrolyse) et des réactions de phase 2 (glucurono et sulfoconjugaison, méthylation, acétylation) pour lesquelles les effets du vieillissement ont été moins étudiés. Au cours du vieillissement on observe une diminution:
Des capacités hépatiques à métaboliser un grand nombre de médicaments. Cette diminution s'applique différemment d'un médicament à l'autre. Elle est soumise à des variations interindividuelles (facteurs génétiques, environnementaux, états pathologiques, polymédication, dénutrition).
De la masse hépatique d’environ un tiers,
Du flux sanguin hépatique, proportionnellement plus importante que la masse hépatique.
18
Ces deux derniers facteurs expliquent à eux seuls la diminution de la clairance hépatique d'un grand nombre de médicaments chez les sujets âgés. Les activités enzymatiques de conjugaison sont quant à elles peu affectées par l'âge chez l'animal et probablement aussi chez l'homme. En pratique, la notion de " vieillissement hépatique
" ne justifie pas à elle seule de modifications de la posologie des médicaments.
3.7.1.1.4 Modifications de l’excrétion rénale Au cours du vieillissement, on note une diminution :
Du flux sanguin rénal,
De la filtration glomérulaire,
De la sécrétion tubulaire,
De la réabsorption tubulaire.
La diminution de la filtration glomérulaire chez le sujet âgé rend compte des principales modifications des paramètres cinétiques (augmentation de la demi -vie, diminution de la clairance plasmatique des médicaments à élimination rénale). Elle justifie d'utiliser, pour les médicaments à élimination rénale ou dont le métabolite actif est éliminé par le rein (fluoxétine, morphine), des posologies adaptées à la fonction rénale.
Chez le sujet âgé, cette fonction rénale doit être appréciée sur la clairance de la créatinine. Le taux sérique de créatinine n’est pas un bon marqueur de la fonction rénale dans cette population en raison d’une diminution de la production de créatinine, elle-même liée à la diminution de la masse musculaire. En pratique quotidienne, la détermination de la clairance de la créatinine est définie à partir de l’équation de Cock-croft:
Chez la femme
(140 - Age) x Poids (kg) /Créatininémie (µmol/l)
Chez l’homme
(140 - Age) x Poids (kg) x 1,25 / Créatininémie (µmol/l)
Au total, en ce qui concerne les modifications pharmacocinéti ques liées au vieillissement : les médicaments ne sont pas tous concernés,
Il existe des variations interindividuelles,
Les données sont incomplètes, parfois contradictoires,
Le retentissement clinique reste incertain s auf en ce qui concerne le rein.
3.7.1.2 Modification Pharmacodynamie
Le sujet âgé est particulièrement sensible à certains médicaments, c’est notamment le cas :
Avec les benzodiazépines exemple : Lexomil (bromazépam), temesta (lorazépam) etc. L’effet antidépresseur central est augmenté chez le sujet âgé ;
Avec les antihypertenseurs exemple : Amlor (amlodipine), loxen (nicardipine), etc :
Les récepteurs détectant les variations de pression artérielle dans l’organisme en fonction des changements de position (de la position allongée à débout , etc) sont moins sensibles chez le sujet âgé et ne déclenche pas les réflexes nécessaires pour ne pas ressentir ces variations de pression artérielle. Par conséquent un patient âgé qui a des traitements antihypertenseurs risque de souffrir d’hypotension orthostatique.
Avec les médicaments anticholinergiques
Exemple : artane (triexyphénidyle), lepticure (tropatépine) : ces médicaments peuvent provoquer comme effet indésirable la rétention aigüe des urines et ceci est particulièrement vrai avec les personnes âgées.
3.8 La rédaction des ordonnances [30]
L’ordonnance est rédigée par le médecin après l’interrogatoire et l’examen clinique du patient. Une ordonnance doit être lisible (ou mieux saisie a l’ordinateur).
Elle doit comporter :
Identification du prescripteur : nom, adresse, qualité.
Identification du malade : nom, prénom, âge, poids, sexe, taille.
Médicament : dénomination, forme, posologie, mode d’emploi, c’est-à-dire la quantité prescrite et la durée du traitement.
Mention telle que << à renouveler >> ou << à ne pas renouveler>>.
La signature apposée immédiatement en dessous de la dernière ligne de façon à ne pas laisser d’espace résiduel.
La date
20
Le cachet ou le tampon de l’établissement ou simplement du prescripteur.
Au Mali les seules indications qu’un médecin ou chirurgien-dentiste est autorisé à mentionner sur ces feuilles d’ordonnance ou dans un annuaire sont :
Celles pouvant faciliter ses relations avec ses malades notamment le numéro de téléphone, l’adresse ;
La qualification qui lui aura été reconnue lors de son inscription à l’ordre national des médecins et approuvée par le Ministère chargé de la santé publique.
Les titres et fonctions reconnus par la république du Mali article 12 du code de déontologie médicale du Mali
METHODOLOGIE
37
4 M ETHODOLOGIE
4.1 Cadre d’étude
Notre étude s’est déroulée à la pharmacie Mariam Cissé.
Elle est située à Badalabougou Sema I dans la commune V du district de Bamako, du côté de la rive droite du fleuve Niger. Rue 96 porte 355, elle se trouve entre le cercle messe des officiers à l’Est et l’ancien quatrième arrondissement de Bamako à l’Ouest.
4.2 Type et durée d’étude
Il s’agissait d’une étude transversale des ordonnances présentées par des patients.
Elle s’est déroulée sur une période de deux (02) ans cinq (05) mois.
4.3 Lieu d’étude
Notre étude s’est déroulée à la pharmacie Mariam Cissé sise à Badalabougou Sema I commune V du district de Bamako.
4.4 Population d’étude
Notre étude s’est intéressée à des ordonnances des personnes âgées de 60 ans et plus servies à la pharmacie Mariam Cissé et provenant de différentes structures sanitaires.
4.5 Echantillonnage
Nous avons fait un choix raisonné de 200 ordonnances.
4.6 Critères d’inclusion
Etaient incluses, les personnes polymédiquées et âgées de 60ans et plus.
4.7 Critère de non inclusion
Toute personne ayant moins de 60ans ou ayant plus 60ans mais non polymédiquée n’était pas incluse.
Les ordonnances répondant aux critères d’inclusion ont été analysées afin d’étudier les différentes interactions médicamenteuses possibles.
4.8 Les variables à étudier
Âge, sexe, poids, qualification des prescripteurs, profession des patients
4.9 Collecte, saisie et analyse des données
La collecte des données a été faite à partir des ordonnances reçues à la PMC . Les données ont été saisies dans Microsoft Word, Excel et SPSS IBM .
L’analyse des données a été faite avec Excel et SPSS.
Le test de khi-2 de Pearson a été utilisé pour savoir si il y a une différence significative entre l’âge et le sexe.
39
Pour cela nous allons élaborer une fiche de collecte qui s’intéressa aux variables sociodémographiques, au nombre de médicaments prescrits par ordonnance , à la classe pharmacothérapeutique de ces médicaments et les contre-indications médicamenteuses.
Les données sont enregistrées à partir des fiches de collecte.
RESULTATS
39
5 RESULTATS
L’analyse de nos échantillons nous a permis d’avoir les résultats suivants :
5.1 Facteurs sociaux démographi que
Les 200 ordonnances recueillies à la PMC ont été reparties selon le sexe des patients (tableau I), selon l’âge des patients (tableau II) et selon la qualification du prescripteur (tableau IV).
FIGURE 1::Répartition des ordonnances en fonction du sexe des patients Le sexe ratio était de 2,125 en faveur du sexe féminin.
FIGURE 2:Répartition des ordonnances en fonction de l’âge des patients
Masculin Féminin Total
Effectifs 64 136 200
Pourcentage 32 68 100
64
136
200
32
68
100
0 50 100 150 200 250
Effectifs
Sexe
[60-69] [70-79] [80-89] [90-93] Total
Effectifs 98 77 24 1 200
Pourcentage 49 38,5 12 0,5 100
98 77
24 1
200
49 38,5 12 0,5
100
0 50 100 150 200 250
Effectifs Pourcentage
