Centres du sein : caprice ou nécessité ?

A.-C. Griesser K. Zaman B. Lejolivet J.-F. Delaloye

introduction

La survie des patientes présentant un cancer du sein s’est sensiblement améliorée depuis les années 1990.¹ Ce bénéfice est attribué au dépistage précoce, aux traitements systémi ques pré et postopératoires ² et à la radiothérapie.³ En Suisse, il existe des variations géographiques significatives dans la prise en charge des cancers du sein et des variations de survie des patientes, malgré la couverture d’assurance et l’offre de soins.^4,5 La Société suisse de sénologie (SSS) et la Ligue suisse contre le cancer (LSC) se sont engagées à améliorer la prise en charge du cancer du sein en Suisse en attribuant un label de qualité aux centres ou ré- seaux remplissant un certain nombre de critères.^6,7 Le but est de favoriser le dé- pistage précoce et un traitement optimal tout en considérant la qualité de vie et la réinsertion des patientes (d’autant plus importantes que la majorité d’entre elles guérit). Nous discutons dans cet article de la finalité des centres du sein, ainsi que des modalités de leur création.

priseen chargeducancerdusein

Coordination et travail interdisciplinaire

Le diagnostic, le traitement et le suivi du cancer du sein requièrent plusieurs spécialités, telles que la radiologie, la chirurgie oncologique, la pathologie, l’on- cologie médicale et la radio-oncologie. L’impact des traitements (d’une durée souvent longue), les récidives, les facteurs de risque familiaux et l’éventuel désir de grossesse chez les patientes jeunes nécessitent la collaboration de la chirur- gie plastique, de la physiothérapie, de la psychiatrie, des soins palliatifs, de la génétique médicale et de la médecine de la reproduction. Il arrive que ces diffé- rents professionnels interviennent de manière isolée, laissant aux patientes le sentiment d’une prise en charge fractionnée, manquant de continuité et parfois de cohérence.⁸

Breast Centers : whim or necessity ? In order to prevent disparities in the mana- gement of breast cancer having a direct impact on the prognosis of patients, to promote early detection and optimal treatment while consi- dering the quality of life of patients, Breast Centers are being set up in Switzerland on the basis of existing models in Europe. The centers provide also follow-up of patients and are submitted to certification criteria esta- blished by the Swiss Society of Senology and the Swiss Cancer League. These criteria in- clude in particular the expertise of specialists based on a sufficient volume of activity and training, compliance with recommendations of clinical practice, integration of supportive care and timeliness of care. The certification process is voluntary. A database enables the regular assessment of the provided care and of the compliance with standards. The aim and the modalities of the creation of the Breast Centers are discussed.

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Afin de prévenir les disparités dans la prise en charge du cancer du sein et de favoriser un dépistage précoce et un traitement optimal respectant la qualité de vie des patientes, des centres du sein se mettent en place en Suisse sur la base des modèles existant en Europe. Les centres du sein assurent aussi le suivi des patientes. Ils sont soumis à des critères de certification définis par la Société suisse de sénologie et la Ligue suisse con­

tre le cancer. Ces critères concernent en particulier les com­

pétences des spécialistes (basées sur un volume d’activité et une formation suffisants), le respect des recommandations de bonne pratique, l’intégration de soins de support et le respect des délais de prise en charge. Le processus est volontaire et repose sur une base de données permettant d’évaluer de ma­

nière régulière la qualité des prestations fournies et le respect des standards. La finalité des centres du sein ainsi que les modalités de leur création sont discutées.

Centres du sein : caprice ou nécessité ?

perspective

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Direction médicale Dr Khalil Zaman Béatrice Lejolivet Pr Jean-François Delaloye Centre du sein

CHUV, 1011 Lausanne [email protected] [email protected] [email protected] [email protected]

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Si l’amélioration de la survie et de la qualité de vie constitue l’objectif principal des traitements anticancéreux, les efforts de ces dernières décennies ont porté sur l’amé- lioration des modalités de traitement, la manière dont le diagnostic est posé, les prises de décisions thérapeuti ques et les soins délivrés. L’évolution rapide des connaissances et des traitements impose de promouvoir le partage des compétences et des décisions d’attitude thérapeutique et de soins communes dans le cadre d’équipes interdiscipli- naires,⁹ comme l’illustre la figure 1.

Efficacité de la spécialisation

Plusieurs études montrent que dans le domaine de la chirurgie oncologique, plus une équipe traite un nombre élevé de patients et pratique le même type d’interventions, meilleurs sont les soins fournis et les résultats.^10,11 Dans le domaine du cancer du sein, la survie des patientes ne peut être imputée aux seuls facteurs de risque habituels (tels que l’âge et le stade de la maladie). Elle dépend aussi du type de structure de prise en charge et de l’expertise des chirurgiens et de l’ensemble de l’équipe interdisciplinaire.

Prendre en charge un nombre élevé de patientes (125 opé- rations/an) améliore la survie des patientes de 9% à cinq ans et de 8% à dix ans par rapport à une prise en charge oc- casionnelle.^12-15 Une équipe chirurgicale rôdée rencontre moins de complications per et postopératoires et pratique plus fréquemment une chirurgie conservatrice.¹⁶ Les chi- rurgiens spécialisés en sénologie obtiennent de meilleurs résultats sur le plan de la chirurgie conservatrice, des marges de résection et des reprises chirurgicales.¹⁷ Ils sont aussi plus enclins à pratiquer la recherche du ganglion sentinelle.¹⁷ Les effets positifs de la spécialisation ne se limitent pas à la chirurgie. L’application des recommandations de bonnes pratiques cliniques s’avérerait plus élevée dans les équi- pes interdisciplinaires habituées à traiter le cancer du sein et impliquées dans des protocoles de recherche.^14,18 Une étu de a montré que 40% des patients souffrant du cancer du sein ne seraient pas traités selon les recommandations

de bonnes pratiques et que 70% des patients ne bénéficie- raient pas d’un suivi suffisant.¹⁹ Une étude suisse chez 3499 patients dans neuf cantons a révélé les mêmes résultats.¹⁸

Emergence d’une structure dédiée aux pathologies du sein

Afin de favoriser la coordination des soins et la concen- tration des activités et afin d’offrir un cadre de travail aux différents spécialistes, le concept de structure spécialisée s’est progressivement développé pour aboutir à celui de cen tre du sein. Différentes sociétés savantes, dont la Euro- pean society of breast cancer specialists (EUSOMA) deve- nue la référence en la matière, ont défini les critères pour la constitution d’un centre du sein.²⁰ Elles proposent une certification pour l’obtention d’un label de «centre du sein certifié». Les sociétés nationales, telles que la Société alle- mande de sénologie (DGS) ou la SSS ⁶ pour ne citer qu’elles, basent leurs recom manda tions sur celles de l’EUSOMA, tout en s’adaptant au contexte local.

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Un centre du sein est une structure interdisciplinaire re- groupant dans un lieu unique ou dans un réseau, les spé- cialistes dans le diagnostic, le traitement et le suivi de pa- tientes et patients présentant un cancer du sein présumé ou confirmé. Les centres du sein sont en principe prévus pour prendre en charge l’ensemble des pathologies mam- maires (hormis les problèmes esthétiques ou en lien avec la périnatalité). Il est recommandé de disposer d’un centre du sein pour 250 000 habitants.²⁰ L’activité du centre du sein est organisée pour assurer une prise en charge globale de la patiente, selon le modèle de l’Institute of Medicine (fi- gure 2) ^21,22 et s’inscrit dans une amélioration continue de la qualité des soins. L’activité du centre du sein est inter- disciplinaire et couvre l’ensemble de la prise en charge, depuis le dépistage jusqu’au suivi post-thérapeutique, tout en intégrant les soins de support. La recherche clinique et translationnelle fait partie du centre du sein.²²

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Grands principes

Les sociétés savantes (EUSOMA, SSS et LSC) ont défini des critères conduisant à une certification des centres du sein.^6,20 Ces critères, dont les principaux sont résumés dans le tableau 1, visent à s’assurer que certains principes sont respectés : volume d’activité suffisant (masse critique) pour maintenir le niveau de compétences, utilisation de mesures diagnostiques et thérapeutiques fondées sur des preuves (evidence based practice), détection précoce du cancer du sein et prise en compte des souhaits de la patiente (patient fo- cused care). Enfin, il est souhaité de diminuer la morbidité psychique liée à un dépistage des difficultés psychosocia- les insuffisant ou résultant d’une fragmentation des soins.

A cela s’ajoute la définition de plans de prise en charge for- malisés, une base de données permettant d’évaluer la qua- lité des prestations fournies par le centre et la participation du centre à la recherche clinique.

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Généticien

Patholo-

giste Chirurgien sénologue

Chirurgien plasticien

Oncologue médical

Radio- oncologue

Soins palliatifs

Patiente

Physio- thérapeute Infirmière spécialisée

Psycho- oncologue/

Psychiatre Spécialiste

de la fertilité

Figure 1. Travail interdisciplinaire

Travail et prises de décision interdiscip linaires

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0 Equipe interdisciplinaire

L’équipe interdisciplinaire constitue le pilier du centre du sein. Elle doit répondre à certains critères tant pour sa composition (tableau 2) que pour son mode de fonction- nement. L’équipe interdisciplinaire est amenée à discuter toutes les nouvelles situations des patientes qui présentent un cancer du sein (avant le traitement et après la chirurgie) et à formuler une proposition d’attitude consensuelle qui est documentée. Afin que les patientes aient accès au meilleur traitement, l’équipe interdisciplinaire doit s’adjoindre les compétences d’un spécialiste de la fertilité et de l’oncogé-

nétique, ainsi que d’un physiothérapeute, un psycho-onco- logue ou un psychiatre et un spécialiste en soins palliatifs.^6,20

Système d’audit

Pour améliorer de manière continue la qualité et la sé- curité des soins, le centre du sein doit se soumettre à un système d’audit s’appuyant sur une base de données. L’ob- jectif est d’évaluer de façon continue la manière dont les centres remplissent les standards minimaux. Cette base de données documente une série d’informations, qui permet d’évaluer notamment le nombre et le type d’interventions, les tranches de section, la proportion de mastectomies par rapport aux tumorectomies, la recherche du ganglion sen- tinelle et ses résultats, les curages axillaires, ainsi que les délais de prise en charge.²³

Processus de certification

La certification par EUSOMA est volontaire et se déroule en plusieurs étapes. En premier lieu, le centre candidat fournit les données anonymisées, collectées dans la base de données durant au moins un an. EUSOMA en évalue la qualité et organise une visite d’experts (spécialistes du cancer du sein) sur le site. Un rapport d’audit est alors ré- digé avec d’éventuelles demandes d’amélioration. Si tel est le cas, le centre a six mois pour les mettre en œuvre. Ensuite, une visite d’audit par un expert a lieu chaque année pen- dant deux ans. Durant toute cette période, le centre en cours de certification transmet ses données à l’organisme mandaté par EUSOMA. Ce n’est qu’au terme de cette pé- riode de trois ans que la certification finale peut être oc- troyée.²⁴ A ce jour, deux centres du sein suisses ont été certifiés par EUSOMA (Zurich et Bellinzone).

perspectivespour lasuisse

La SSS et la LSC ont établi leurs propres critères en se basant sur ceux d’EUSOMA. Un label de qualité sera octroyé pour un maximum de quatre ans, sur demande volontaire,

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Tableau 1. Critères principaux de certification d’un centre du sein

Adapté des critères suisses (SSS et LSC) ^6,7 Critères principaux d’un centre du sein

• Masse critique avec un minimum de : M 125 nouvelles patientes annuelles

M 2000 mammographies par an (M 1000 par radiologue) M 100 radiothérapies par an (M 50 par radio-oncologue) M 200 cycles de chimiothérapie par an par oncologue M 250 lectures de prélèvements mammaires par le pathologiste

• Equipe interdisciplinaire expérimentée, composée des spécialistes du sein (au minimum, chirurgien sénologue, oncologue médical, radiologue et pathologiste) ainsi que d’une infirmière spécialisée (breast care nurse)

• Concertation préthérapeutique et postopératoire systématique

• Intégration de soins de support

• Définition de processus de prise en charge des patientes basés sur les recommandations de bonnes pratiques cliniques et une maîtrise des délais

• Base de données pour évaluer le suivi des patientes et les résultats cliniques

• Participation à des projets de recherche avec au moins 30 nouvelles patientes/an dans des études sur une période de deux ans Figure 2. Cadre conceptuel du centre du sein (D’après réf..²²).

Développement des compétences

Patiente et proches

Recherche clinique et translationnelle Prévention et analyse

des risques

Découverte précoce

Détermination du stade tumoral Soins et suivi

Réhabilitation Diagnostic

Traitement

Planification du traitement

Gestion des risques Prestations psychosociales

Documentation et communication Amélioration continue de la qualité

Chaque membre a une expertise en sénologie et suit une formation continue dans le domaine du cancer du sein

• Au moins deux chirurgiens sénologues qui opèrent au minimum 30 patientes/an

• Radiologues sénologues assurant la lecture d’au moins 1000 mammo- graphies par an pour ceux qui participent à un programme de dépistage

• Pathologistes spécialisés en sénologie, dont l’un examine au moins 250 prélèvements mammaires par an, dont 125 nouveaux diagnostics de carcinomes

• Un chirurgien spécialiste en chirurgie plastique et reconstructive, qui effectue au minimum 30 interventions de reconstruction du sein, dont 10 reconstructions avec des transferts de tissus autologues par an

• Radio-oncologues, dont l’un réalise au moins 50 radiothérapies par an pour des cancers du sein

• Oncologues médicaux, dont chacun doit exécuter au moins 200 cycles de chimiothérapie pour cancer du sein par an (100 traitements palliatifs et 100 adjuvants/néo-adjuvants)

• Infirmières spécialisées (breast care nurse) pour assurer les soins de support

L’équipe s’appuie sur la collaboration d’un gestionnaire de données (data-manager)

Tableau 2. Composition du noyau dur de l’équipe du centre du sein

D’après les critères de la SSS et de la LSC ^6,7

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après la soumission d’un dossier et un audit. La commis- sion d’évaluation travaillera de manière confidentielle, le rapport final étant propriété de la structure évaluée et ne pouvant être rendu public que par elle. Les premiè res cer- tifications par la LSC devraient débuter ces prochains mois.

Certains critères suisses se distinguent de ceux d’EUSO- MA. Le nombre minimal de nouveaux cas de cancer du sein pris en charge par le centre a été fixé à 125. Le nombre d’in- terventions chirurgicales requises par chirurgien est de 30 par an (EUSOMA : 50 par an). L’étude multicentrique suisse avait effectivement montré une supériorité de la qualité de la prise en charge chirurgicale, mais également non chi- rurgicale, à partir de 27 cas annuels.¹⁸ Les critères suis ses requièrent également une activité minimale pour l’oncolo- gie médicale et la radio-oncologie.

conclusion

Grâce au dépistage et aux traitements adjuvants, le pro- nostic des patientes développant un cancer du sein s’est considérablement amélioré. C’est la raison pour laquelle les variations du pronostic des patientes suivant les régions de Suisse, publiées ces dernières années, ont été un choc et ont soulevé beaucoup de questions, puisqu’un tiers des pa tien tes suisses ont bénéficié d’une prise en charge res- pectant toutes les recommandations reconnues.¹⁸

Si aucune étude n’a fait définitivement la preuve de la supériorité des centres du sein dans la prise en charge des patientes, les critères retenus pour les centres ou les réseaux

du sein ont l’avantage de respecter les standards amélio- rant le pronostic des patientes et leur qualité de vie. On peut donc espérer qu’une application plus systématique de ces derniers offrira les meilleures chances aux patientes, quel que soit leur lieu de prise en charge. Le développement des centres du sein va demander un grand effort d’organi- sation et peut susciter une certaine réticence. Toutefois, le processus d’obtention d’un label de qualité sur une base volontaire, initié il y a quelques années, semble s’être bien déroulé en Allemagne ²⁵ et nous permet d’envisager la dé- marche de certification suisse avec optimisme.

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Implications pratiques

La prise en charge des patientes présentant un cancer du sein est un processus interdisciplinaire d’une durée relativement longue, requérant l’intervention de nombreux spécialistes Des disparités importantes en termes de prise en charge et de pronostic ont été observées en Suisse

L’application plus systématique des recommandations diag- nostiques, thérapeutiques et de suivi devrait offrir à toutes les patientes les meilleures chances de guérison, tout en pri- vilégiant la qualité de vie

La Société suisse de sénologie (SSS) et la Ligue suisse contre le cancer (LSC) vont attribuer un label de qualité aux centres suisses remplissant certains critères préétablis

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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