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Formulaire d’autorisation de la carte de crédit

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Academic year: 2022

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P : 416 234 8800 | F : 416 234 8820 www.alliancept.org

Formulaire d’autorisation de la carte de crédit

Cartes de crédit de debit ne sont pas acceptés.

Type de carte de crédit (cocher une option): Visa MasterCard

J’autorise l’Alliance canadienne des organismes de réglementation de la physiothérapie à porter les frais suivants à ma carte de crédit:

Montant: en dollars canadiens

Numéro de la carte de crédit:

Code de sécurité (numéro à 3 chiffres au verso de la carte):

Date d’expiration (mm/aaaa):

Nom du titulaire de la carte (nom complète en lettres moulées, tel qu’il figure sur votre carte):

Signature du détenteur de la carte:

Address du détenteur de la carte:

Nom du candidat/demandeur:

NIP du candidat/demandeur:

Signature du candidat/demandeur:

Raison du paiement (type de frais):

Date (jj/mm/aaaa):

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