Marc BARTHET
Sténose des voies biliaires: l’histologie est elle nécessaire ?
• Connaître la fréquence des sténoses bénignes et malignes
• Savoir évoquer le caractère malin d’une sténose
• Comment obtenir la preuve histologique.
Sténose des voies biliaires : l’histologie est-elle nécessaire ?
Marc Barthet,
Hôpital Nord Marseille JFPD Lyon 2007
Quelques questions pour 3 objectifs…
• Pourquoi faire un diagnostic histologique ?
• Comment faire un diagnostic histologique ?
• Quand faire un diagnostic histologique ?
Connaître la fréquence des sténoses bénignes et malignes Savoir évoquer le caractère malin d’une sténose
Comment obtenir la preuve histologique
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? Arguments épidémiologiques
• Cholangiocarcinome (CC) : tumeur rare,
incidence en augmentation
• USA :
3500 à 5000 cas annuels incidence 0,8/100 000
• Localisation : 2/3 VBEH 1/3 VBIH
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2
années 1975-79 années 1995-99
incidence VBEH incidence VBIH mortalité
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? Amélioration de la prise en charge médicale
• Amélioration de l’espérance de vie des patients traités par carboplatine ou gemcitabine
• Amélioration de l’espérance de vie des patients traités par thérapie photodynamique (2 études randomisées)
Mahli Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1287-96 Zoepf Am J Gastroenterol 2005;100:2426-30;
Ortner Gastroenterology 2005;125:1355-63
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? Problème des fausses sténoses malignes
• Diagnostic difficile à établir
• Critères clinico-biologiques : VPP 95 % ictère nu progressif
absence de lithiase biliaire
absence ATCD chirurgie biliaire âge >60 ans
dilatation isolée des VBIH, sténose isolée convergence
Van Gulik GIE 1997; Nakayama Surgery 1999; Corvera Am Coll Surg 2005
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? histologie des fausses sténoses malignes
Sténose bénigne opérée : homme 55 ans tous les critères VPP 95%
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? histologie des fausses sténoses malignes
• Sténose bénigne (malignant masquerade): 8-13 %
• 50 cas sur 773 patients dans 3 séries chirurgicales 3 cas : cholangiopancréatite lymphoplasmoc.
(=autoimmune)
3 cas : cholangite sclérosante primitive 3 cas : granulomatose
6 cas : lithiase biliaire
36 cas :sclérose ou inflammation non spécifique
Van Gulik GIE 1997; Nakayama Surgery 1999; Corvera Am Coll Surg 2005
Sténose bénigne
Pourquoi faire un diagnostic histologique ? différentes sténoses malignes
• 95 % adénocarcinome , +/- différencié, +/- mucineux
• 5 % cancer épidermoïde ou métastases biliaires
Lazaridis Gastroenterology 2005;128:1655-67; Mahli Alim Pharmacol Ther 2006
Comment obtenir une preuve histologique ?
• Brossage
• Biopsies ou ponction à l’aiguille endoluminale
• Ponction sous échoendoscopie
• Combinaisons variées
Comment obtenir une preuve histologique ? Brossage cytologique
• Technique :
catheter brosse 6 F
contrôle radiologique sur fil guide
brosse coupée et placée dans pot formol ou Thin Prep
Comment obtenir une preuve histologique ? Brossage cytologique
• performances : 7 études avec 837 patients sensibilité 42 % (33-57%)
spécificité 98 % (90-100%) VPP 98 % (94-100%) VPN 43 % (8-62%)
Une fois sur deux un résultat négatif est un faux négatif !
De Bellis GIE 2002; 56: 720-30; Pavey GIE 2006; 64:334-7
Comment obtenir une preuve histologique ? Brossage cytologique
• Amélioration des performances:
. dilatation préalable (= brossages répétés) amélioration de la sensibilité 57 à 85%
. dispositifs spéciaux
extracteur Soehendra :
résultats discutés 25 à 42 % sensibilité « dormia » JM Dumonceau 86%
. Complication faible :
une fuite biliaire sur 838 patients (faux trajet de brosse)
De Bellis GIE 2002; 56: 720-30; Dumonceau UEGW 2006
Comment obtenir une preuve histologique ? Biopsie ou ponction à l’aiguille endocanalaire
• Performances biopsies : 6 études avec 502 patients sensibilité 56 % (43-81 %)
spécificité 97 % (90-100%) VPP 97 % (94-100%) VPN 51 % (31-69 %)
• Complications biopsies > brossage (hémorragie, perforation)
Association des 3 techniques : sensibilité 69 à 82 % !
De Bellis GIE 2002; 56: 720-30; Pavey GIE 2006; 64:334-7
Comment obtenir une preuve histologique ? Rôle de la ponction sous échoendoscopie
(EUS-FNA)
• EUS-FNA : 6 études sur 211 sténoses biliaires
adénopathie, masse hilaire ou pancréatique, épaississement ? masse ponctionnable 39-100 %, pas d’abord endobiliaire
Performances :
sensibilité 59 % (25-83%) spécificité 100%
VPP 90 % (70-100%)
VPN 45 % (29-57%)
Rosch GIE 2004; Eloubeidi Clin Gast Hep 2004; De Witt GIE 2006
Lee Am J Gastro 2004; Fritscher Ravens Am J Gastro 2004; Pavey GIE 2006; 64:334-7
Comment obtenir une preuve histologique ? synthèse
• Brossage
• Biopsies ou ponction à l’aiguille endoluminale
• Ponction sous échoendoscopie
• Combinaisons variées
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
sensibilité spécificité VPP VPN
brossage biopsies EC EUS-FNA combinaison
Technique isolée : supériorité EUS-FNA; combinaison = technique idéale
Comment obtenir une preuve histologique ? Difficultés de l’analyse histologique
• Stroma fibreux important
• Rôle de l’expérience : doublement de la sensibilité de 49 à 89 %
• Supériorité de la cytologie monocouche non démontrée dans cette indication (deux études)
• Cytométrie de flux : + sensibilité, - spécificité
• Biologie moléculaire : p53, K-ras décevants
DIA : digital image analysis, FISH (hybridation fluorescence) meilleure sensibilité ?
Lazaridis Gastroenterology 2005; Mahli Alim Pharmacol Ther 2006 Selvaggi Cytopathology 2004
Cytologie bénigne
(brossage) Cytologie maligne (brossage)
Contingent malin
Contingent bénin
Selvaggi Cytopathology 2004
Quand réaliser un prélèvement histologique ? Chez quels patients ?
• Patient non résécable :
preuve histologique indispensable : chimiothérapie, PDT ..
utiliser combinaison de 2 techniques au moins:
brossage, EUS-FNA
savoir répéter le prélèvement si négatif
Brossage + EUS-FNA à répéter si négatif
Quand réaliser un prélèvement histologique ? Chez quels patients ?
• Patient résécable : attention VPN 50 % (x2 procédure) voie endocanalaire : risque de complication, drainage
nécessaire (prothèse) et donc difficultés péri-opératoires
voie extrabiliaire (EUS-FNA) : risque de dissémination non connu
Réserver histologie à discussion de cas à haut risque opératoire (co-morbidité, résection étendue)
Si histologie nécessaire, privilégier EUS-FNA
Conclusion
• Sensibilité et valeur prédictive négative proche de 50 % pour technique isolée
• Intérêt de la ponction sous échoendoscopie
• Privilégier la combinaison de techniques pour augmenter la sensibilité
• Rôle histologie chez un patient résécable discutable, chez un patient non résécable indispensable
Sténose des voies biliaires : l’histologie est-elle nécessaire ?
• Les sténoses bénignes représentent environ 10 % des sténoses présumées malignes des voies biliaires
• Le prélèvement cytologique endobiliaire repose sur le brossage, la ponction à l’aiguille fine, la biopsie à la pince
• La ponction sous échoendoscopie est une voie d’avenir avec une sensibilité supérieure à celle des techniques endobiliaires
• la valeur prédictive négative de ces différentes techniques est proche de 50
% rendant nécessaire un deuxième prélèvement en cas de résultat négatif
• L’association de deux ou trois techniques est recommandée pour obtenir la meilleure précision diagnostique
