Plan du rapport d'activité 2019 de l’AMCE
I - Membres de l'association II - Offre de soins
✓ II A - Boussole
✓ II B - PASS
✓ II C - accueil de jour pour famille III - Activités (consultations)
✓ III A - Boussole
✓ III B - PASS
✓ III C - accueil de jour pour famille IV - File active (patients)
✓ IV A - Boussole
✓ IV B - PASS
✓ IV C - accueil de jour pour famille
V - Origines géographiques comparées des consultants
✓ V - A & B Origines comparées des consultants à La Boussole et à la PASS
✓ V C - accueil de jour pour famille
VI - Comparaisons graphiques entre La Boussole et la PASS de La Miséricorde VII - Les staffs organisés en 2019
VIII - Formation IX - Maraude
X - Stages des étudiants en médecine XI - Rapport d’activité des pédiatres
XII - Rencontres et partenariats de l'AMCE en 2019 XIII - Rapport d’activité pharmaceutique
XIV - Budgets consacrés
✓ XIV A - Boussole
✓ XIV B - PASS
✓ XIV C - accueil de jour pour famille XV - Conclusion
NB : Ce rapport d’activité volontairement factuel sera introduit par le rapport moral du Président pour l’année 2019.
RAPPORT d’ACTIVITÉ
de l’Association Médicale Contre l’Exclusion (AMCE) pour l’année 2019
nombre de consultations (C) nombre de C/mois
nombre de C/jour sex ratio dans les C
% de mineurs dans les C état de la couverture sociale pathologies
nombre de patients sex ratio des patients
% de mineurs
nombre de C/patient/an origines géographiques Page
2 2
3 à 6 7 8
9 10 11 11 12 12 13 14 15 15 15 15 16 17 20 20 22 22 23
I - MEMBRES DE L'ASSOCIATION
À la Win de l'année 2019, notre association comptait 31 membres. Les variations ont été peu importantes cette année.
La répartition professionnelle est la suivante : - médecins généralistes 18 - médecin interniste 1
- pneumologue 1
- dermatologue 1
- psychiatres 2
- pédiatres 2
- psychologue 1
- inWirmière pédicure 1
- pharmaciennes 3
- préparatrice en pharmacie 1
II - OFFRE DE SOINS II A - À La Boussole
- une consultation quotidienne de médecine générale sauf les samedis, dimanches et jours fériés ; - une consultation hebdomadaire de psychiatrie le mercredi matin ;
- une consultation de psychologue en moyenne une semaine sur deux le samedi matin ; - une consultation de pédicurie à la demande sur ren-
dez-vous.
Données quantitatives
Le nombre de jours avec une ou plusieurs périodes de consultation à La Boussole est quasi invariable depuis 4 ans.
NB : il y a lieu d’ajouter aux chiffres d'activité 2019 de ce graphique un nombre de 22 demi-journées de consulta- tions de psychologue, ce qui nous porte à 262 jours d’ouverture du cabinet.
II B - À la PASS de La Miséricorde
- deux demi-journées hebdomadaires de consultation de médecine générale les lundis matin et jeudis après-midi.
Données quantitatives
En 2017, les médecins de l’AMCE n’ont consulté que deux mois. Le différence d’activité entre 2018 et 2019 s’explique par la plus grande fréquence de fermeture de la PASS cette née du fait des formations et des réunions avec la PASS du CHU en vue d’une fusion des deux struc- tures à la demande de l’ARS à partir du 1er janvier 2020.
II C - À l'accueil de jour pour famille
- une consultation hebdomadaire de pédiatrie est proposée le mercredi après-midi.
Données quantitatives
En 2019, les pédiatres n’ont pas assuré de consultations de juin à septembre et très peu d’octobre à décembre, faute de besoins exprimés, ce qui est assez démotivant pour eux.
0 65 130 195 260
Nb. de jours avec une consultation 240 240 223 243
113 137
2014 2015 2016
2017 2018 2019
Nb. de jours avec une ou plusieurs périodes de consultation
0 25 50 75 100
2017 2018 2019
92 78 22
III - ACTIVITÉ GLOBALE III A - À La Boussole
NB : il y a lieu d’ajouter aux chiffres d'activité 2019 ci-dessus un un total approximatif de 45 consultations de psychologue (non saisies sur l’ordinateur à partir duquel les statistiques sont obtenues).
On s'aperçoit que le nombre de consultations réalisées chaque mois est extrêmement variable puisqu'il va de 83 seulement en novembre jusqu’à 292 en février sans qu'on puisse expliquer à quelle logique répond cette dispersion.
An Nb. de C Variation
2003 114 ——
2004 266 133,33 %
2005 522 96,24 %
2006 395 -24,33 %
2007 431 9,11 %
2008 453 5,10 %
2009 622 37,31 %
2010 680 9,32 %
2011 847 24,56 %
2012 ? ——
2013 ? ——
2014 782 ——
2015 815 4,22 %
2016 1810 122,09 %
2017 1801 -0,50 %
2018 1409 -21,77 %
2019 1298 -7,88 %
Le nombre annuel de consultations est passé par un maximum de 1 800/an au cours des années 2016 et 2017.
Depuis Win 2017, les consultations de médecine générale assurée par des médecins de l'AMCE se répartissent entre La Boussole et la PASS de La Miséricorde, de sorte que la baisse d'activité de 2018 et 2019 à La Boussole ne doit être interprétée qu'en prenant en compte l’activité réalisée en plus sur la même période à la PASS (voir plus loin).
Les données pour 2012 et 2013 sont inconnues.
0 500 1000 1500 2000
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 14091298 1801 1810
782815 680847
453622 395431 522 114266
Comparaison de l’activité selon les mois en 2019 à La Boussole
N° du mois
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
0 75 150 225 300
84
83 102107
94 113
92 114119129132 292
Nb. de médecins Nb. de patients
Nb. de consultations Nb. de jours de consultations
À la Boussole, le nombre de consultations par jour a été de 5,46 en moyenne.
Le schéma ci-dessous permet de voir que la fréquentation quotidienne la plus usuelle est de 3, 4, 5 et 6 con- sultants, ce qui constitue plus de la moitié du nombre de jours de consultation. Les extrêmes vont de 0 (non Wiguré sur le graphique) à 15 consultants par jour (deux fois dans l’année).
Le sex ratio des consultations
La part de consultations pour des mineurs
L’état de la couverture sociale des consultants évolue
On constate d’année en année une augmentation régulière de notre activité pour des patients pourvus de droits sociaux.
La raison de ce phénomène s’expliquera à la fois par les pathologies en rapport avec le recours au médecin (psychiatrie) et par la provenance géographique des consultants (part croissante des français).
Sexe Nb. %
Masculin 1098 84,59 % Féminin 200 15,41 %
∑ 1298 100 %
Statut Nb. %
Mineurs 48 3,70 % Majeurs 1250 96,30 %
∑ 1298 100 %
2017 2018 2019
Droits ouverts 24,38 % 34,78 % 38,98 % En cours 23,99 % 20,87 % 22,80 % Aucun droit 51,64 % 44,36 % 38,21 %
Nb. de consultations dans la journée
15 13 11 9 7 5 3 1
0 10 20 30 40
1416182123 31323334 6
1 6
122 Nombre d’occurrences (nombres blancs sur fond bleu)
15 %
85 %
Masculin Féminin
96 % 4 %
Mineurs Majeurs
L’augmentation de la part relative des patients pourvus de droits sociaux se constate encore mieux sur la représentation graphique du tableau ci-dessus.
Les motifs de recours à la consultation
Ils sont détaillés dans le tableau ci-dessous et représentés page suivante sous forme graphique.
On constate l’inWlation de la psychiatrie avec une progression régulière depuis 2017 : Motif de recours aux C à La Boussole 2017 2018 2019
Psy 9,27 % 16,75 % 19,72 %
Dermatologie 15,16 % 11,50 % 12,02 %
Suivi AMCE 4,94 % 5,89 % 6,39 %
Traumatologie 6,83 % 5,32 % 6,32 %
Infection 8,38 % 0,71 % 5,55 %
ORL 10,33 % 0,07 % 5,39 %
Divers 1,67 % 5,04 % 4,85 %
Pneumologie 5,50 % 3,69 % 4,39 %
Gastro-entérologie 6,00 % 5,68 % 4,16 %
Rhumato 5,33 % 0,14 % 4,16 %
Affection dentaire 4,89 % 3,69 % 4,08 %
Atteinte de l'état général 2,61 % 3,41 % 2,54 %
CertiWicat d'hébergement 0,89 % 1,28 % 2,23 %
Autre certiWicat ou dossier 0,56 % 1,92 % 2,16 %
Gynécologie 1,78 % 2,06 % 2,16 %
Neurologie 1,22 % 7,17 % 2,08 %
CertiWicat d'aptitude aux sports 2,22 % 1,63 % 2,00 % 0 %
15 % 30 % 45 % 60 %
Droits ouverts En cours Aucun droit
38,21 % 22,80 %
38,98 %
44,36 %
20,87 % 34,78 %
51,64 %
23,99 % 24,38 %
2017 2018 2019
Motifs de consultation à La Boussole
Psy
Dermatologie
Suivi AMCE
Traumatologie
Infection
ORL
Divers
Pneumologie
Gastro-entérologie
Rhumato
Affection dentaire
Atteinte de l'état général
CertiWicat d'hébergement
Autre certiWicat ou dossier
Gynécologie
Neurologie
CertiWicat d'aptitude aux sports
0 % 5 % 10 % 15 % 20 %
2 % 2,08 % 2,16 % 2,16 % 2,23 % 2,54 %
4,08 % 4,16 % 4,16 % 4,39 %
4,85 % 5,39 %
5,55 % 6,32 %
6,39 %
12,02 %
19,72 %
2018
2017
2019
III B - À la PASS de LA MISÉRICORDE
Le nombre de consultations en 2019 ne peut être comparé qu’à celui de 2018 puisqu’en 2017, nous n’avons assuré que 2 mois de fonctionnement médical à la PASS.
La diminution de 4,22 % que l'on constate entre 2019 et 2018 est imputable au fait que le nombre de jours de consultations est inférieur à ce qu'il était en 2018 du fait d’une plus fréquente fermeture de la structure. Les 22 jours de 2017 correspondent à l’activité des seuls mois de novembre et de décembre.
Les données de répartition mensuelle de l’activité annuelle ne sont pas disponibles à la PASS.
Le nombre moyen de consultations par jour d’activité à la PASS est de 4,09. Il est quasi identique à celui de 2018 (4,05)
Le sex ratio des consultations à la PASS
La part de consultations pour des mineurs
L’état de la couverture sociale des consultants à la PASS n’est pas une donnée disponible.
Les motifs de recours à la consultation sont détaillés dans le tableau ci-dessous et représentés page suiv- ante sous forme graphique.
Sexe Nb. %
Masculin 227 71,16 % Féminin 92 28,84 %
∑ 319 100 %
Statut Nb. %
Mineurs 27 9,41 %
Majeurs 260 90,59 %
∑ 287 100 %
Pathologies % Pathologies %
Dermatologie - Parasitologie 10,95 % Dentaire 7,21 %
Gastro - Hépatologie 10,95 % Diabéto - Endocrino 6,47 %
Cardio Vasculaire 9,95 % Rhumato 5,97 %
Traumato - Orthopédie 9,45 % Néphro - Uro 4,98 %
Troubles psycho-somatiques 8,96 % Gynéco - Obstétrique 4,48 %
ORL 8,21 % Infectieux 2,24 %
Nb. de jours de consultation
0 25 50 75 100
2017 2018 2019
92 78 22
0 85 170 255 340
Nb. de C 332 318 265
2017 2018 2019
29 %
71 % Masculin Féminin
91 % 9 %
Mineurs Majeurs
III C - À l’accueil de jour pour familles
Les pédiatres Brigitte HOUNGBEDJI et Yves CHABERT ont réalisés près de 90 consultations. Le nombre de consultations a baissé parallèlement à celui des passages dans la structure. Il était de 114 en 2018.
Les pathologies rencontrées sont essentiellement ORL, pulmonaires et dermatologiques.
IV - FILE ACTIVE
À la différence de ce qui précède, ce chapitre ne concerne que les patients considérés en tant qu’individus quel que soit le nombre de consultations dont ils auront bénéWicié dans l'année.
IV A - À La Boussole
Le nombre de patients diminue un peu depuis 2 ans après le record enregistré en 2017 (-5% entre 2019 et 2018).
Le nombre moyen de consultations dans l’année pour chaque patient évolue faiblement et se situe à peine au-dessus de 2. Les extrêmes vont de 1 à 17 consultation(s) par an pour une personne.
L’âge médian des patients augmente un peu, ce qui pourra s’expliquer lorsque nous aurons étudié la provenance géographique de nos consultants (plus de français « d’un certain âge ») et l’augmentation de certaines patholo- gies motivant le recours à nos services (notamment psychiatriques).
Le sex ratio des patients est comparable à celui que l’on a constaté pour les consultations.
Le pourcentage de mineurs parmi les patients : 4 % est strictement iden- tique à celui que l’on a mesuré pour les consultations.
Motifs de consultation à la PASS de La Miséricorde Dermatologie - Parasitologie
Gastro - Hépatologie Cardio Vasculaire Traumato - Orthopédie Troubles psycho-somatiques ORL Dentaire Diabéto - Endocrino Rhumato Néphro - Uro Gynéco - Obstétrique Infectieux
0 % 3 % 7 % 10 % 14 %
2,24 %
4,48 % 4,98 %
5,97 % 6,47 %
7,21 % 8,21 %
8,96 % 9,45 %
9,95 % 10,95 % 10,95 %
0,71 %
4,50 %
6,64 % 5,69 % 2,61 %
5,21 % 5,92 %
7,58 % 8,29 % 7,11 %
8,53 %
12,09 %
% en 2018
% en 2019
0 250 500 750 1 000
2017 2018 2019
631 599 931
0 8 15 23 30
2017 2018 2019 28 30
25 0,00 0,58 1,15 1,73 2,30
2,23 2,17 1,78 1,97
2,17
2015 2016 2017
2018 2019
17 %
83 %
Masculin Féminin
L’évolution de la part de mineurs d’année en année est importante et peu explicable :
Les pays d’origine des patients évoluent de façon imprévisible d’une année à l’autre. En 2019, les français ont repris la première place, assez loin devant les afghans qui sont proportionnellement loin derrière.
Ces donnée sont illustrées dans le graphique suivant pour les 12 pays les plus représentés en 2019.
Top 20 des pays avec le plus de patients
Rang PAYS 2016 2017 2018 2019
1 France 9,9 % 10,10 % 17,59 % 17,86 %
2 Afghanistan 10,9 % 12,24 % 7,77 % 11,02 %
3 Géorgie 0,8 % 0,54 % 2,54 % 10,68 %
4 Albanie 11,2 % 14,61 % 8,87 % 8,18 %
5 Soudan 11,20 % 28,14 % 24,09 % 8,01 %
6 Nigéria 5,4 % 3,97 % 4,91 % 4,17 %
7 Algérie 1,4 % 1,93 % 3,96 % 3,01 %
8 Tchad 1,3 % 1,50 % 1,90 % 3,01 %
9 Guinée équatoriale 0,10 % 0 0 2,84 %
10 Roumanie 1,5 % 1,40 % 1,90 % 2,67 %
11 Sierra Leone 1,1 % 0,32 % 1,43 % 2,34 %
12 Mali 1,0 % 2,36 % 1,27 % 2,00 %
13 Angola 0,2 % 0,54 % 0,63 % 1,67 %
14 Erythrée 1,3 % 0,86 % 0,79 % 1,67 %
15 RD du Congo (Kinshasa) 0,2 % 1,83 % 1,27 % 1,67 %
16 Sénégal 0,60 % 0,75 % 1,43 % 1,67 %
17 Côte d'Ivoire 1,00 % 2,04 % 1,74 % 1,50 %
18 Somalie 2,60 % 1,07 % 0,95 % 1,34 %
19 Iran 19,8 % 2,58 % 2,69 % 1,17 %
20 Syrie 1,0 % 0,64 % 0,48 % 1,17 %
0 % 6 % 11 % 17 % 22 %
2015 2016 2017 2018 2019
4,34 % 7,77 %
20,52 % 9,50 %
5,15 %
% de mineurs
L’évolution d’une année à l’autre est particulièrement spectaculaire pour les soudanais.
Les iraniens qui représentaient 20% de nos patients en 2016 ne constituent plus que 1,17% de notre Wile ac- tive, constatation dont les raisons nous échappent et qui n’apparaissent pas dans le graphique puisqu’ils ne font partie du « top 12 » des pays les plus représentés en 2019.
IV B - File active à la PASS de La Miséricorde
Le nombre de patients dans la Wile active a un peu diminué en 2019 par rapport à 2018, notamment d’un fait d’une diminution du nombre de jours d’ouverture de la structure.
Le sex ratio des patients et un peu différent de celui des consultations avec une moindre part des représentantes du sexe féminin.
Top 12 des pays avec le plus de patients en 2019
France Afghanistan
Géorgie Albanie Soudan
Nigéria Algérie Tchad
Guinée équatoriale Roumanie Sierra Leone
Mali
0 % 7,5 % 15 % 22,5 % 30 %
2 % 2,34 %
2,67 % 2,84 %
3,01 % 3,01 %
4,17 %
8,01 % 8,18 %
10,68 % 11,02 %
17,86 %
2019 2018 2017 2016
24 %
76 %
Masculin Féminin
0 75 150 225 300
2017 2018 2019
262 222 57
La part des mineurs est de 12% des patients contre 9% des consultations. Ils sont donc moins souvent revus que les adultes.
Le nombre de consultations par patient et par an subit des variations inWimes sur les deux années de plein exercice, ce qui témoigne de la stabilité des pratiques.
IV - C File active à l'accueil de jour pour familles
Nous ne disposons pas de données chiffrées Wiables sur le nombre de patients différents vus dans l’année.
V - ORIGINES GÉOGRAPHIQUES
Les patients fréquentant la PASS ne peuvent pas être rigoureusement comparée à celle des consultants à La Boussole car le recueil n’est pas fait par pays à la PASS mais par sous-continent, contrairement à La Boussole.
Dans le chapitre suivant, nous allons toutefois tenter une comparaison entre les 2 patientèle en utilisant les données fournies par la Fondation Hospitalière de La Miséricorde et en les comparant à celles de La Boussole.
Pour ce faire, les pays d'origine des patients de La Boussole seront regroupés par sous-continent.
Patients de la PASS % des patients
Afrique de l'Ouest 40,99 %
Afrique de l'Est 12,16 %
Proche Orient 13,96 %
Moyen Orient 15,77 %
Europe hors U.E 8,56 %
Afrique du Nord 3,60 %
Union Européenne 1,35 %
Autres 1,35 %
Afrique Australe 0,90 %
Amérique du Sud 0,90 %
Extrême Orient 0,45 %
Amérique du Nord 0,00 %
Mascareignes 0,00 %
1,00 1,25 1,49
2017 2018 2019
1,44 1,49 1,43
V - A & B Origines géographiques comparées des consultants à La Boussole et à la PASS
V - C - Origines géographiques des consultants à l’accueil de jour pour familles
Selon les pédiatres : « 90% des consultants sont Albanais ou Géorgiens, quelques-uns sont africains ».
Année 2019 - données de la PASS
Afrique de l'Ouest
Afrique de l'Est
Proche Orient
Moyen Orient
Europe hors U.E
Afrique du Nord
Union Européenne
Autres
0 % 13 % 25 % 38 % 50 %
1,35 % 1,35 %
3,60 %
8,56 %
15,77 % 13,96 % 12,16 %
40,99 %
% des consultations
% des patients Année 2019 - données de la Boussole
Afrique Sub-Saharienne France Moyen-Orient Proche-Orient Afrique Orientale Europe du Sud-Est Afrique du Nord Afrique Australe
0 % 7,5 % 15 % 22,5 % 30 %
1,67 %
6,01 %
10,85 % 11,02 %
13,86 % 13,52 %
17,86 %
23,21 %
% des consultations
% des patients
VI - Comparaisons graphiques entre La Boussole et la PASS de La Miséricorde
Après avoir étudié les activités (consultations) et les iiles actives (patientèles) successivement à La Boussole puis à la PASS de La Miséricorde, voici sous forme graphique quelques données comparées en fonction de l’année de référence.
Rappel : 45 consultations de psychologue (en 22 séances) sont à ajouter en 2019 aux données ci-dessus pour La Boussole.
Nombre de consultations
0 500 1 000 1 500 2 000
2017 2018 2019
375 319 85
1 298 1 409
1 801
Boussole PASS
Nombre moyen de C/an et par patient
0,00 0,58 1,15 1,73 2,30
2017 2018 2019
1,44 1,49 1,43
2,23 2,17 1,93
Boussole PASS
% de consultations pour des femmes
0 % 10 % 20 % 30 % 40 %
2017 2018 2019
28,84 % 32,80 %
11,76 %
15,41 % 20,65 %
13,16 %
Boussole PASS
% de consultations pour des mineurs
0 % 5 % 9 % 14 % 18 %
2017 2018 2019
9,41 % 11,47 %
10,59 %
3,70 % 4,47 %
16,27 %
Boussole PASS
Âge moyen des patients
0 8 15 23 30
2017 2018 2019
27 30 29
28 30 25
Boussole PASS
VII - LES STAFFS organisés en 2019
En 2019, nous n’avons bénéWicié que de deux staffs consacrés à notre formation ; cependant ils furent de qualité et suivis en moyenne par une douzaine d’entre nous. La PASS de La Miséricorde nous a offert l’hospi- talité pour ces deux réunions. La première a été animée, le 07 février 2019 en soirée, par le Pr Renaud VER- DON, infectiologue et chef de service des Maladies Infectieuses et Tropicales au CHU de CAEN. Un excellent diaporama d’infectiologue pratique dit « PASS-partout » nous a été présenté et les questions-réponses ont été nombreuses et utiles. En résumé ont été envisagées les questions suivantes : les risques d’acquisition d’en- térobactéries productrices de bêta-lactamase à spectre étendu, les principales familles d’antibiotiques, la conduite à tenir en cas d’allergie supposée ou vériWiée à la pénicilline et ensuite de nombreuses situations cliniques telles que impétigo, furoncle, érysipèle, pharyngite, sinusite, infections respiratoires basses, pneu- monies communautaires, infections urinaires, infections sexuellement transmises et le VIH. En conclusion une excellente formation et un grand merci au Pr VERDON.
La deuxième réunion a été animée par le Pr Xavier LE COUTOUR, professeur en santé publique au PFRES de Caen. Le sujet présenté, le 20 juin 2019 en soirée, était celui malheureusement fréquent des « malades qui ne se soignent pas ». Un beau diaporama nous a été présenté et une distinction a été faite d’emblée entre le
« renoncement dit barrière » et le refus de soin. La barrière dont il est hélas question peut être Winancière, ou bien l’ignorance de ses propres droits ou encore le non-respect du droit des patients, et aussi l’inaccessibilité des soins ou enWin une mauvaise gestion du temps. Quant au refus de se soigner, il peut relever de l’épuise- ment du malade, du désintérêt ou encore d’une opposition afWirmée. Ce refus d’être soigné est et devrait être l’occasion d’une remise en question profonde des soignants. Il a été aussi précisé que 85% des personnes ayant droit à l’aide à la complémentaire santé (ACS) ne la demandaient pas !!!
Il a été afWirmé que le taux global de refus de soins à l'encontre des « bénéWiciaires » de la CMU était de 25,5% !!!!!! Un grand merci également au Pr Le COUTOUR.
EnWin, c’est à deux reprises que le Dr Claire DELORME, spécialiste connue de la douleur et de la prise en charge des douleurs chroniques, a été rencontrée et sollicitée dans l’espoir d’organiser sa venue pour une réunion consacrée à cette importante problématique. Son emploi du temps véritablement chargé ne l’a pas permis en 2019. Pouvons-nous l’espérer en 2020 ?
Dr Jean-François POUGET-ABADIE Nombre de patients
0 250 500 750 1 000
2017 2018 2019
262 222 57
631 599 931
Boussole PASS
Nb. TOTAL de jours avec une ou des consultations
0 75 150 225 300
2017 2018 2019
92 78 22
240 243 240
Boussole PASS
VIII - FORMATION
En 2019, treize cours d'anglais ont été organisés grâce au concours bénévole de Francis Yerbury. La fréquentation était de 5 à 7 personnes et la satisfaction des élèves nous incite à poursuivre l'organisation des cours à partir du 8 février 2020.
IX - MARAUDES
Brigitte CASTEL et François LESAUNIER ont poursuivi leur participation. Françoise DEPONT a suspendu la sienne pour raisons de santé mais témoigne toujours de son intérêt. Chacun s’accorde à ne pas trouver de rôle médical strict à cette présence mais en souligne l’intérêt pour le médecin participant, notamment par une meilleure connaissance des travailleurs sociaux. La présence d’un médecin joue un rôle facilitateur en cas d’hospitalisation, notamment dans les relations avec les médecins hospitaliers.
La transformation de cette participation sous la forme d’astreinte permettant des interventions ponctuelles à la demande des intervenants sociaux de rue (procédure déjà actée pour Marie-Paul DELHON) est sûrement la solution la meilleure à négocier avec ACSEA - Trait d’Union.
X - STAGES DES ÉTUDIANTS EN MÉDECINE
Le stage, organisé par la faculté de Médecine par une convention faculté de Médecine - ACSEA Trait d’Union - AMCE - CCAS est proposé sur la base du volontariat aux étudiants de 4e, 5e et 6e années.
Il se déroule sur 2 semaines :
- une semaine (semaine « Boussole ») : tous les jours de 14h à 17h30 (sauf mercredi de 9h à 12h30) à la Boussole, puis de 17h30 à 23h avec l’équipe du Samu social.
- une semaine (semaine « Maraude ») : tous les jours de 8h30 à 17h, avec l’équipe du Samu social.
Ces stages sont favorablement appréciés par le personnel du Samu social, les médecins de l’AMCE et les étudi- ants.
XI - RAPPORT D’ACTIVITÉ DES PÉDIATRES
Les pédiatres Brigitte HOUNGBEDJI et Yves CHABERT ont réalisés près de 90 consultations. Le nombre de consultations a baissé parallèlement à celui des passages dans la structure et il n’y a eu aucune consultation de juin à septembre et très peu d’octobre à décembre, faute de besoins exprimés, ce qui est assez démotivant pour nous.
90% des consultants sont Albanais ou Géorgiens, quelques-uns sont africains.
Les pathologies rencontrées sont essentiellement ORL, pulmonaires et dermatologiques.
Il existe des difWicultés de suivi, les familles ne revenant pas toujours aux RV suivants et il manque des documents de type dossier médical ou de carnet de santé en lien avec d’autres intervenants de santé.
Il serait utile de disposer de tests rapides de dépistage des angines à streptocoques et de tuber tests.
Un point positif : Christelle Porterie, inWirmière de l’équipe mobile de vaccination se propose de venir une fois par mois le mercredi après-midi à l’Accueil de jour pour effectuer une consultation vaccinale et la mise à jour des vaccins pour les personnes de plus de 6 ans (enfants et adultes) ; les enfants de moins de 6 ans étant plutôt orientés vers la PMI en première intention. L’équipe viendrait avec tout le matériel nécessaire (vaccins, ordinateur, matériel pour vacciner).
Dr Yves CHABERT Pédiatre
XII - RENCONTRES et PARTENARIATS de l'AMCE en 2019
DATE RENCONTRE
25 janvier Réunion CCAS-Boussole-AMCE au restaurant social sur les patients psychiatriques à pro- blème
07 février RV avec Mathilde LACROIX, ostéopathe, représentante de l’association Corp’Ostéo 08 février RV avec l’adjointe au Maire de Mathieu pour la Culture en prévision des cours d’anglais
13 mars Représentation de l’AMCE aux obsèques de Mireille Lemasle, notre pharmacienne
25 mars RV avec 3 étudiantes de BEP sanitaire et social pour répondre à leurs questions sur l’AMCE 02 avril RV avec les inWirmières du Cabinet InWirmier du Vaugueux pour conclure notre partenariat 02 avril Participation à la Maison des Associations à un colloque sur le thème « La gouvernance
dans les associations : renouvellement des dirigeants associatifs »
05 avril Participation au forum des Associations au Collège Jacques Prévert de Verson 15 avril Rencontre à la faculté de Médecine pour l’évaluation des stages d’externes 19 avril Rencontre avec la future équipe de pharmaciennes remplaçant Mireille Lemasle
21 mai Réunion à La Boussole avec la nouvelle équipe de pharmaciennes remplaçant Mireille Le- masle
23 mai RV avec le représentant caennais de « Ma Commune - Ma Santé » pour proposer une rené- gociation des nos mutuelles complémentaires santé individuelles
07 juin Rencontre avec l’association « Revivre » (Mme VILLEPOU) dans ses locaux 45 avenue du Calvados à Caen
11 juin Rencontre avec le « SIAO - 115 » (Mmes LAVIE et GALLET ) dans leurs locaux à Saint- Contest
18 juin Déménagement de notre table d’examen et remplacement par celle dont Laurent Waymel nous a fait don
24 juin RV avec M. LE CARPENTIER, directeur de la Solidarité du Conseil Départemental dans ses locaux 17 Avenue Pierre Mendès France à Caen
04 juillet RV à La Boussole avec Nicolas FOUCHER (Médecins Du Monde), nouveau coordonateur de l’action auprès des mineurs non accompagnés
08 juillet RV avec Mme THIEBAUT-ROUSSON, Directrice de la DDCS 14 à la Préfecture
21 novembre Intervention publique au cours de la Journée du Groupe d’Ethique Clinique du CHU de Caen 19 décembre Rencontre avec M. Patrick PLANCHON , directeur par intérim de la DDCS 14
Après le décès de Mireille Lemasle le 9 mars 2019, le relais de la responsabilité pharmaceutique vis-à-vis de l’ARS a été pris par Agnès Castillon, assistée de Pascale Briand et de Christine Hamel, toutes deux pharma- ciennes et de Brigitte Leu, préparatrice en pharmacie.
XIII - RAPPORT D’ACTIVITÉ PHARMACEUTIQUE par le Dr Agnès CASTILLON, Pharmacien
Ma mission a débuté en Juin 2019 En 2019, il a été délivré par les praticiens aux consultants 1 700 b o î t e s p o u r u n e s o m m e d e 3 450,99 € (HT).
En 2018 La dépense était de 4 517,24 € HT pour 2 283 boîtes, soit une différence en quantité de 580 boîtes (-25,54 %) et en coût de 1 066,25 € (-7,63%).
L’explication est pour partie en rela- tion avec la baisse de fréquentation (-7,88 %) mais peut-être aussi avec une diminution des pathologies ou des prescriptions beaucoup plus mesurées de la part des médecins.
Voici le « top 30 » des médicaments les plus souvent remis (en fonction du nombre de boîtes) : 0 €
2 000 € 4 000 € 6 000 € 8 000 €
2011 2013 2015 2017 2019
3451 € 4517 € 6177 € 7082 €
2795 € 3788 € 4833 € 4450 € 2013 €
Médiane
Rang Désignation Qte Total HT
1 Paracetamol eg - 1gr - 8 cp (dafalgan) 248 94,24 €
2 Paracetamol eg - 500 mg - 16 gelules (dafalgan) 186 70,68 €
3 Glycerol vaseline paraffine - pierre fabre - tube 250gr 62 66,34 €
4 Zymad - 200 000 ui - sol.buvable - 1 ampoule 2 ml (colécalciférol) 60 21,00 €
5 Amoxicilline eg - 1g - 6 cp (clamoxyl) 44 79,20 €
6 Necyrane - spray nasal - flacon 10 ml (ritiométan) 37 140,23 €
7 Paracetamol codeine eg - 500mg/30mg - 16 cp effervescent(efferalgan codéiné) 37 91,39 € 8 Spiramycine+métronidazole - ranbaxy - 1,5mui/250mg - 10 cp (birodogyl) 36 61,20 €
9 Topiscab - crème - tube 30 g (permethrine) 36 403,20 €
10 Diclofenac eg - 1% - gel - tube 100 gr (voltarene) 35 33,95 €
11 Omeprazole - eg - 20 mg - 28 gelules (mopral) 35 60,05 €
12 Seresta - 50 mg - 20 cp secables (oxazepam) 35 54,95 €
13 Cetirizine - eg - 10 mg - 15 cp secables (virlix) 30 25,50 €
14 Hélicidine sans sucre - 10% sirop - flacon 250 ml 27 63,18 €
15 Tercian - 25g - 30cp secables (cyamemazine) 27 78,57 €
16 Eludril gé - bain de bouche - flacon 90 ml (chlorhexidine+chlorobutanol) 23 12,65 € 17 Ventoline - spray inhalation buc. - 100µg/dose - 200 doses (salbutamol) 22 30,80 € 18 Thiovalone - susp. pulverisation buccale - flacon 12 ml (tixocortol+chlorhexidine) 21 69,30 € 19 Amoxicilline + acide clavulanique eg - 500mg/62,5mg - 24 cp (augmentin) 20 49,60 €
20 Diazepam teva - 10 mg - 30 cp (valium) 19 20,33 €
21 Ketoprofène - eg - lp 100 mg - 20 cp secables (bi-profenid) 19 21,09 €
22 Titanoreine - 12 suppositoires (carraghenate + dioxyde de titane + oxyde de zinc) 19 31,92 €
23 Diazepam teva - 5 mg - 40 cp (valium) 18 28,44 €
24 Acide fusidique eg - 2% - crème - tube 15 gr (fucidine) 17 11,05 €
25 Oxomemazine ss sucre - eg labo - 0,33mg/ml - solution buvable - flacon 150 ml(toplexil) 17 12,75 €
26 Pivalone - suspension nasale 1% - flacon 10 ml (tixocortol) 17 31,96 €
27 Titanoreine - crème - tube 40 gr (carraghenate + dioxyde de titane + oxyde de zinc) 17 33,83 €
28 Ivermectine - eg - 3 mg - 4 cp (stromectol) 16 56,16 €
29 Phloroglucinol eg labo - 80 mg - boite 10 cp orodisp. (spasfon) 16 8,00 €
30 Trimebutine - eg - 200 mg - 30 cp (debridat) 16 31,84 €
Du point de vue de la classe thérapeutique, ces médicaments se répartissent ainsi, par quantités :
S’agissant des coûts, le classement est le suivant Classe thérapeutique Nb. boîtes %
Antalgique 481 28,29%
Pneumo-ORL 227 13,35%
Psy 208 12,24%
Dermato 181 10,65%
Antibiotique 136 8,00%
Divers 136 8,00%
Gastro-entéro 136 8,00%
AINS 92 5,41%
Parasito (gale) 74 4,35%
Ophtalmo 19 1,12%
Cardio-HTA 10 0,59%
Total général 1 700 100,00%
Tri par nb. de boîtes
Classe thérapeutique Coût HT % Pneumo-ORL 693,62 € 20,10%
Parasito (gale) 613,85 € 17,79%
Psy 572,66 € 16,59%
Dermato 434,75 € 12,60%
Antibiotique 314,31 € 9,11%
Antalgique 291,66 € 8,45%
Gastro-entéro 227,96 € 6,61%
Divers 167,68 € 4,86%
AINS 88,15 € 2,55%
Ophtalmo 29,57 € 0,86%
Cardio-HTA 16,78 € 0,49%
Total général 3 450,99 € 100,00%
Tri par coût
Classement par nombre de boîtes remises 1 %
1 % 5 % 4 % 8 %
8 %
8 %
11 % 12 %
13 % 28 %
Antalgique Pneumo-ORL Psy
Dermato Antibiotique Divers
Gastro-entéro AINS Parasito (gale)
Ophtalmo Cardio-HTA
Classement par coûts 1 %
18 %
3 % 7 %
5 % 9 %
13 %
17 % 20 % 8 %
Antalgique Pneumo-ORL
Psy Dermato
Antibiotique Divers
Gastro-entéro AINS
Parasito (gale) Ophtalmo Cardio-HTA
Nous retrouvons donc les antalgiques, les antibiotiques à visée bucco-dentaire, et ceux traitants la sphère ORL.
On notera une prise en charge médicale différente de la gale, mais cette pathologie hautement contagieuse persiste.
Les problèmes de dessèchement cutanés dus à des situations précaires et une alimentation peu équilibrée (dénutrition) sont importants.
Petits focus sur les psychotropes. Le nombre de boîtes délivrées est de 205, soit 12,06 % de la totalité des médicaments.
Leur coût est de 567, 71 € soit 16,45 % de l’ensemble.
Rang Désignation Qte Total HT
1 Seresta - 50 mg - 20 cp secables (oxazepam) 35 54,95 € 2 Tercian - 25g - 30cp secables (cyamemazine) 27 78,57 € 3 Diazepam teva - 10 mg - 30 cp (valium) 19 20,33 €
4 Diazepam teva - 5 mg - 40 cp (valium) 18 28,44 €
5 Tercian - 100 mg - 25 cp secables (cyamemazine) 13 97,24 € 6 Doxylamine - eg - 15 mg - flacon 10 cp 12 8,40 € 7 Havlane - 1mg - 20 cp secables (loprazolam) 12 15,84 € 8 Paroxetine - eg - 20 mg - 14 cp secables (deroxat) 12 10,56 € 9 Prazepam eg - 10 mg - 40 cp (lysanxia) 12 9,00 € 10 Bromazepam zentiva - 6 mg - 30 cp (lexomil) 10 9,83 € 11 Amisulpride winthrop - 200 mg - 60 cp secables (solian) 9 189,96 € 12 Citalopram - eg - 20 mg - 28 cp secables (seropram) 7 15,23 € 13 Mianserine - eg - 10 mg - 30 cp pelliculés (athymil) 6 4,92 € 14 Venlafaxine - eg - lp 75mg - 30 gélules (effexor) 5 11,50 € 15 Escitalopram - eg - 20 mg - cp sécables - bte de 28 (seroplex) 4 8,56 € 16 Alprazolam - eg - 0,25mg - 30 cp secables (xanax) 2 0,82 € 17 Mianserine - eg - 30 mg - 30 cp pelliculés sécables (athymil) 2 3,56 €
PSYCHOTROPES PAR QUANTITÉS DÉLIVRÉES EN 2019
Rang Désignation Qte Total HT
1 Amisulpride winthrop - 200 mg - 60 cp secables (solian) 9 189,96 € 2 Tercian - 100 mg - 25 cp secables (cyamemazine) 13 97,24 € 3 Tercian - 25g - 30cp secables (cyamemazine) 27 78,57 € 4 Seresta - 50 mg - 20 cp secables (oxazepam) 35 54,95 €
5 Diazepam teva - 5 mg - 40 cp (valium) 18 28,44 €
6 Diazepam teva - 10 mg - 30 cp (valium) 19 20,33 € 7 Havlane - 1mg - 20 cp secables (loprazolam) 12 15,84 € 8 Citalopram - eg - 20 mg - 28 cp secables (seropram) 7 15,23 € 9 Venlafaxine - eg - lp 75mg - 30 gélules (effexor) 5 11,50 € 10 Paroxetine - eg - 20 mg - 14 cp secables (deroxat) 12 10,56 € 11 Bromazepam zentiva - 6 mg - 30 cp (lexomil) 10 9,83 € 12 Prazepam eg - 10 mg - 40 cp (lysanxia) 12 9,00 € 13 Escitalopram - eg - 20 mg - cp sécables - bte de 28 (seroplex) 4 8,56 € 14 Doxylamine - eg - 15 mg - flacon 10 cp 12 8,40 € 15 Mianserine - eg - 10 mg - 30 cp pelliculés (athymil) 6 4,92 € 16 Mianserine - eg - 30 mg - 30 cp pelliculés sécables (athymil) 2 3,56 € 17 Alprazolam - eg - 0,25mg - 30 cp secables (xanax) 2 0,82 €
PSYCHOTROPES DÉLIVRÉES EN 2019 PAR COÛT DÉGRESSIF
XIV - BUDGETS CONSACRÉS XIV A - À La Boussole
Les dépenses 2019 ont été modérées, puisqu’elles ont diminué de presque 23% par rapport à 2018, diminu- tion qui va bien au-delà de notre baisse d’activité qui n’est que de 7,88%.
En voici le détail, ce qui permet des comparaisons avec les années antérieures :
Sous forme graphique :
Rubrique 2016 2017 2018 2019
Assurances 214 € 214 € 214 € 214 €
Biologie 334 € 1 596 € 853 € 679 €
Frais bancaires 30 € 64 € - € 8 €
ISM interprétariat 120 € 510 € 690 € 420 €
Matériel & fournitures 306 € 64 € 128 € 130 €
Pharmacie hors PHI 1 774 € 1 858 € 1 597 € 1 197 €
Radiologie 155 € 420 € 79 € 0 €
Secrétariat 36 € 77 € 89 € 169 €
TOTAUX 2 969 € 4 803 € 3 650 € 2 816 €
Variation vs année n-1 ——— 61,77 % -24,01 % -22,85 %
Evolution des dépenses de l’AMCE
Assurances
Biologie
Frais bancaires
ISM interprétariat
Matériel & fournitures
Pharmacie hors PHI
Radiologie
Secrétariat
0 € 500 € 1 000 € 1 500 € 2 000 €
169 € 0 €
1 197 € 130 €
420 € 8 €
679 € 214 €
2016 2017 2018 2019
Nos recettes sont au total quasi identiques à celles de 2018 :
Par contre, leur répartitions est très différente. Nous n’avons demandé à la CPAM que 2 000 € de subvention de fonctionnement.
Rappelons que les 5 000 € touchés en 2018 correspondaient à deux subventions annuelles : celle de 2017 (3 000 €) versée en retard suite à une erreur de n° de compte et celle de 2018 (2 000 €). Nous avons intensidié notre politique de demande de dons, uniquement parmi nos familles et amis. Comme nous avons été reconnus
« association d’intérêt général » par l’administration discale, nos donateurs bénédicient ainsi d’une déductibilité des 2/3 de leurs dons.
Nous avons réussi à multiplier par plus de 4 le montant des don recueillis.
COÛTS UNITAIRES à La Boussole
Coûts unitaires par consultation
Ils restent très modérés et ont même diminué de près de 17% par rapport aux années précédentes. Les frais supportés par l’AMCE sont de 2,16 € par consultation tout compris. Le prix des médicaments fournis par Pharmacie Humanitaire Internationale (PHI) à Nîmes est de 2,66 €, soit un total par consultation de 4,82 €.
Rubrique 2018 2019
Cotisations 600 € 900 €
Dons 790 € 3 369 €
Subvention CPAM 5 000 € 2 000 €
TOTAUX 6 390 € 6 269 €
Cotisations
Dons
Subvention CPAM
0 € 1 250 € 2 500 € 3 750 € 5 000 €
2 000 €
3 369 € 900 €
5 000 € 790 €
600 €
2018 2019
An Coût
AMCE Coût PHI
Coût AMCE +
PHI
∆
2015 2,49 € 3,43 € 5,92 € ———
2016 1,88 € 3,91 € 5,79 € -2,20 % 2017 2,38 € 3,43 € 5,81 € 0,35 % 2018 2,59 € 3,21 € 5,80 € -0,22 %
2019 2,16 € 2,66 € 4,82 € -16,86 % 0 € 2 € 3 € 5 € 6 €
2015 2016 2017 2018 2019
2,66 € 3,21 €
3,43 € 3,91 €
3,43 €
2,16 € 2,59 €
2,38 € 1,88 €
2,49 €
Coût AMCE Coût PHI
Coûts unitaires par patient
Ils ont diminué de près de 20% par rapport à 2018 pour revenir à leur niveau de 2016.
La charge iinancière annuelle pour chaque patient a été de 4,69 € pour l’AMCE et de 10,45 € en incluant les médicaments de PHI.
XIV B - Coûts à la PASS de La Miséricorde
Les dépenses de pharmacie générées par les médecins de l’AMCE aux dépens de la pharmacie de la Fédération Hospitalière de La Miséricode, hors prescriptions délivrées en ville, ont été de 1 864,03 € HT en 2019 contre 1 269,74 € en 2018, soit une augmentation de 46,8%.
Ceci représente une charge Winancière moyenne de 5,84€ par consultation (vs 3,39 € en 2018 : + 72,28 %), Le coût moyen par patient et par an est de 8,40 € (contre 5,02 € en 2018 : + 67,33 %).
Nous n’avons pas d’explication satisfaisante pour éclairer l’augmentation très substantielle des coûts uni- taires mais il faut savoir que le chiffre global de 1 864,03 € HT inclut tous les produits fournis par la pharma- cie de l’établissement à la PASS et possiblement nombre de fournitures non imputables aux médecins de l’AMCE.
Il n’est pas tenu de comptabilité analytique des dépenses de Pharmacie liées aux ordonnances des médecins de l’AMCE.
XIV C - Accueil de jour pour famille
Nous ne disposons d’aucunes données Winancières en rapport avec l’activité développée sur ce lieu.
An Coût
AMCE Coût PHI
Coût AMCE +
PHI
∆
2015 5,48 € 7,45 € 12,93 € ———
2016 3,34 € 6,95 € 10,29 € -20,42 % 2017 4,70 € 6,77 € 11,47 € 11,47 % 2018 5,78 € 7,16 € 12,94 € 12,83 %
2019 4,69 € 5,76 € 10,45 € -19,25 % 0 € 4 € 7 € 11 € 14 €
2015 2016 2017 2018 2019
5,76 € 7,16 €
6,77 € 6,95 €
7,45 €
4,69 € 5,78 €
4,70 € 3,34 €
5,48 €
Coût AMCE Coût PHI
Pharmacie PASS (coûts HT)
0,00 € 2,25 € 4,50 € 6,75 € 9,00 €
Coût par C Coût par patient 8,40 € 5,84 €
5,02 € 3,39 €
2018
2019
XV - CONCLUSION
L'année 2019 aura été marquée par une diminution de l’offre de soins à la PASS de La Miséricorde con- trastant avec la parfaite stabilité de cette offre à La Boussole. Cette diminution de plus de 15 % à la PASS est liée à un nombre de jours de fermeture supérieur à ce qu’il était en 2018, notamment en raison des réunions précédant la fusion des deux PASS du CHU et de La Miséricorde prévue en 2020.
À l’accueil jour pour enfant, il semble que les besoins exprimés de consultations pédiatriques aient nette- ment diminué, notamment au 3e trimestre 2019.
L’activité en nombre de consultations a baissé de près de 8 % à La Boussole et de 4 % environ à la PASS de La Miséricorde. Cette baisse est de l’ordre de 21 % à l'accueil de jour pour familles.
La fréquentation féminine de nos consultations a augmenté puisqu’elle est passée à 15,4 % La Boussole et à 29 % à PASS de La Miséricorde.
A contrario, on note une inversion de cette tendance en ce qui concerne les mineurs dont la part parmi les consultations à La Boussole n'est plus que de 4 % contre plus de 20% en 2017.
À la PASS de La Miséricorde, les consultations pour des mineurs représentent 9% contre 11,5% en 2018.
À La Boussole, nous avons de plus en plus de consultations pour des patients bénéWiciant de droits soci- aux ouverts. Ils représentent près de 39 % de notre activité.
Ceci est lié à l'augmentation importante du ratio de français. Il a pratiquement doublé par rapport à 2016 et atteint maintenant près de 18 %.
Or, parmi cette patientèle, les recours pour des affections psychiatriques sont particulièrement prégnants et répétés.
Par rapport à ce que l’on constatait en 2006, notre activité en psychiatrie a quasi doublé, représentant près de 20 % de nos consultations.
L’âge plus élevé de ces consultants par rapport à celui des autres (essentiellement migrants) explique l’augmentation de 3 ans de l’âge moyen et de l’âge médian par rapport à 2018 et de 5 ans par rapport à 2017.
En ce qui concerne la nationalité des patients étrangers, on note la relative stabilité des afghans. Par con- tre, les soudanais dont l’afWlux avait été remarquable en 2018 ont été remplacés par les géorgiens et les al- banais.
Les dépenses de pharmacie à La Boussole ont diminué de façon importante : 25 % en quantité et 7,63 % en coût. Cette diminution va au-delà de la baisse d'activité (7,88 %) et ne reçoit pas d'explication univoque. Il n’y a pas d’évolution signiWicative des molécules le plus souvent remises aux patients en Win de consultation d’une année sur l’autre.
En ce qui concerne les budgets, 2019 est une année marquée à La Boussole par la modicité de nos dépenses puisque nous n'avons consacré que 2 816 € aux soins, soit une diminution de 22,85 % par rapport à 2018.
Le coût moyen par consultation a baissé de 20 % par rapport à 2018 à La Boussole. Il est de 4,82 € pour 2019, qui se répartissent en 2,16 € stricto sensu imputables aux dépenses de l'AMCE et 2,66 € pour les médicaments fournis par PHI.
Par contre, les dépenses de pharmacie à la PASS de La Miséricorde auraient augmenté de 70 %, hausse à mettre en perspective avec la baisse de 4 % du nombre de consultations.
Les données que nous avons obtenues pour 2019 ne sont pas forcément comparables à celle de 2018 car les chiffres qui nous ont été donnés concernent toutes les fournitures délivrées par la pharmacie centrale de l'établissement à la PASS. Nous ne savons pas quelle est la part des dépenses imputables à l’AMCE dans ce total.
Ce rapport d’activité volontairement factuel sera introduit par le rapport moral du Président pour l’an- née 2019.
