1 LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
CT PARAMEDICS
LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
Par ce formulaire, SRL CT Paramedics, ci-après dénommées CT Paramedics, et l'infirmière associée au groupe CT Paramedics, à savoir:
nom:...
adresse:...
numéro INAMI:...
ci-après dénommée ‘l'infirmière’
souhaitent vous demander l'autorisation de traiter vos données personnelles relatives à vos soins dans le cadre du règlement européen RGPD (26.04.2016).
Ils peuvent partager et échanger ces informations avec les personnes et organisations impliquées dans vos soins.
CT Paramedics et l'infirmière traiteront vos données personnelles dans les buts suivants:
- se conformer aux obligations légales relatives au dossier infirmier, reprises dans la nomenclature des soins à domicile et dans la convention nationale W/97 entre infirmiers et établissements d'assurance;
- pouvoir facturer les services de votre infirmier à domicile via MyCareNet et le système de tiers payant, ou à vous-même si les services ne sont pas inclus;
- envoyer les documents médico-administratifs et vérifier l'assurabilité via MyCareNet - garantir la continuité des soins et l'information sur vos soins;
- enregistrer des données personnelles des patients et/ou de leurs personnes de confiance afin de pouvoir arbitrer les plaintes déposées.
- Collecter et traiter toutes les données relatives aux pratiques diagnostiques et thérapeutiques médicales et paramédicales administrées aux patients aux fins d’améliorer la qualité des soins.
LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
CT PARAMEDICS
Pour atteindre ces objectifs, CT Paramedics et l'infirmière traiteront les données suivantes:
- Les données d'identification, y compris le numéro de registre national;
- les données d'identification des personnes de contact et/ou des aidants proches qui participent aux soins avec le consentement du patient;
- les prestations fournies et l'ordonnance du médecin, s'il y a lieu;
- l'échelle d'évaluation des besoins du patient en matière de soins;
- les données relatives à la planification et à l'évaluation des soins, avec la fréquence prescrite par la nomenclature;
- les données spécifiques requises par la nomenclature des soins à domicile pour certains types de soins (par exemple, le dossier de soins de plaie(s));
- les contacts avec le(s) médecin(s) impliqué(s) dans les soins ; - orientation vers d'autres services.
Afin d'atteindre les objectifs décrits dans ce formulaire, les personnes et/ou services suivants auront accès à vos données personnelles:
- l'infirmière et les CT Paramedics;
- votre médecin généraliste;
- votre soignant proche, si vous l'acceptez expressément;
- en cas d'admission, l'hôpital ou le centre de soins où vous vous rendriez.
L'infirmière et CT Paramedics utiliseront toujours des moyens de communication sécurisés pour partager ces données.
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CT PARAMEDICS
Vos données personnelles seront toujours traitées sous la responsabilité de l'infirmière et de CT Paramedics Vrijheidsstraat 12, 2280 Grobbendonk avec le numéro de téléphone 014.518300 et l'adresse e-mail info@ctparamedics.be.
Dans le cadre du traitement des données à caractère personnel dont il est question dans le présent formulaire, vous avez à tout moment le droit de consulter gratuitement vos
données personnelles et, si nécessaire, de faire corriger gratuitement toutes les données personnelles erronées et/ou incomplètes vous concernant. Vous pouvez également nous demander de cesser temporairement le traitement de vos données personnelles (sauf dans un certain nombre de cas prévus par la loi) jusqu'à ce que nous ayons vérifié l'exactitude de vos données personnelles.
Vous avez également le droit de demander que nous vous transmettions une copie de vos données personnelles, à vous-même et/ou directement à une autre institution ou
personne de votre choix dans un format qui permet un transfert facile de ces données personnelles.
Si vous estimez que CT Paramedics et/ou l'infirmière ne doivent plus traiter vos données personnelles, vous pouvez également, dans certains cas, demander que vos données personnelles soient définitivement supprimées. Au lieu de supprimer vos données, vous pouvez également demander que vos données soient conservées, mais ne fassent pas l'objet d'un traitement ultérieur (sauf dans certains cas légalement définis).
Dans tous les cas, vos données personnelles ne seront pas conservées plus longtemps que nécessaire aux fins décrites dans ce document. Nous sommes toutefois légalement tenus de conserver les données relatives aux soins légalement requises dans le dossier infirmier pendant au moins cinq ans. S'il s'avère qu'il n'est plus nécessaire de conserver vos données personnelles aux fins décrites dans le présent document, elles seront tout de même
conservées conformément à notre obligation légale, mais ne seront plus utilisées à ces fins.
Pour exercer les droits ci-dessus, vous pouvez vous adresser à l'administration de CT Paramedics Vrijheidsstraat 12 2280 Grobbendonk, par téléphone au numéro 014 51 83 00 et électroniquement par l’adresse électronique info@ctparamedics.be ou 014 51 83 00 ou par courrier à l'adresse ci-dessus.
Pour toute autre question concernant vos droits et toute autre question relative au
traitement de vos données personnelles au sein de CT Paramedics, vous pouvez également contacter notre responsable de la protection des données, Mme Elly T'Seyen 014.518300 gdpr@ctparamedics.be.
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Si vous estimez que CT Paramedics ne traite pas vos données personnelles légitimement et conformément aux exigences légales, vous avez toujours le droit de déposer une plainte auprès de l'Autorité de protection des données (coordonnées disponibles sur :
https://www.autoriteprotectiondonnees.be/contact). Toutefois, en cas de réclamation, nous vous recommandons de vous adresser d'abord à notre responsable protection des
données. Souvent, un problème ou malentendu éventuel pourra être résolu facilement par cette voie.
Si vous acceptez que CT Paramedics traite vos données personnelles aux fins décrites dans ce formulaire, veuillez remplir et signer la déclaration de consentement ci-dessous.
Si vous ne souhaitez pas que nous traitions vos données personnelles aux fins décrites dans ce formulaire, vous pouvez bien entendu également refuser de donner votre consentement sans avoir à en donner la raison.
Si vous avez donné votre consentement, mais que vous changez d'avis par la suite, vous pourrez toujours retirer votre consentement en le signalant à l'administration de CT Paramedics par l'intermédiaire des coordonnées ci-dessus, sans avoir à donner de raison.
Si vous retirez votre consentement, CT Paramedics n'utilisera pas vos données personnelles aux fins décrites dans ce formulaire. Toutefois, le retrait n'affecte pas la légitimité du traitement des données qui a eu lieu avant le retrait de votre consentement ou du traitement des données qui peut être effectué sans votre consentement. Veuillez noter qu'étant donné qu'une grande partie des données est requise par la loi pour pouvoir fournir les soins, le retrait de votre consentement limite ou empêche souvent complètement la poursuite des soins. Cette question sera toujours discutée avec vous au préalable.
5 LE CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ DU PATIENT
PARAMEDICS
Formulaire
Le (la) soussigné(e),
Nom/prénom:...
Date de naissance:...
Rue:... Numéro:...
Code Postal:... Commune:...
o Agissant pour son propre compte
o Agissant pour le compte d'un patient avec
[uniquement dans le cas de personnes incapables d’exprimer leur volonté au sens de l'article 14 § 1 de la loi du 22.08.2002].]
Nom/prénom:...
Date de naissance:...
Rue:... Numéro:...
Code Postal:... Commune:...
En sa capacité de:...
[à remplir : « parent(s) » ou « tuteur » pour les mineurs / « administrateur » pour les personnes majeurs/adultes]
autorise l'infirmière et le personnel de CT Paramedics à traiter et partager mes données personnelles aux fins décrites dans le présent document et de la manière et selon les modalités décrites également dans le présent document.
Établi en …..… originaux, à ... en date du..…. /…... /...
Ondergetekende, patiënt, bevestigt hiervan één origineel exemplaar ontvangen te hebben.
Le soussigné, patient, confirme avoir reçu un exemplaire original.
...
[Prénom + nom + signature du soussigné].
Un exemplaire pour l'infirmière Un exemplaire pour CT Paramedics
