Gestion de l'esthétique en implantologie dans le secteur antérieur maxillaire

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Gestion de l’esthétique en implantologie dans le secteur

antérieur maxillaire

Claire Piombini

To cite this version:

Claire Piombini. Gestion de l’esthétique en implantologie dans le secteur antérieur maxillaire. Sciences du Vivant [q-bio]. 2007. �hal-01733360�

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ACADÉMIE DE NANCY-METZ

UNIVERSITÉ HENRY POINCARÉ-NANCY 1 FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

Année 2007

THÈSE pour le

DIPLÔME D'ÉTAT DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE

Par Claire PIOMBINI Née le 25 Janvier 1982àBesançon

GESTION DE L'ESTHÉTIQUE EN IMPLANTOLOGIE DANS

LE SECTEUR ANTÉRIEUR MAXILLAIRE

Présentée et soutenue publiquement le : 6 juillet 2007

Examinateurs de la thèse :

M. J.P. LOUIS M. J. PENAUD M. J. SCHOUVER M.D.PONGAS

Professeur des Universités Maître de Conférences Maître de Conférences

Assistant Hospitalier Universitaire

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D 1040735193 Président Juge Juge Juge

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ACADÉMIE DE NANCY-METZ

UNIVERSITÉ HENRY POINCARÉ-NANCY 1 FACULTÉ DE CHIRURGIE DENTAIRE

THÈSE

pour le

DIPLÔM E D'ÉTAT DE DOCTEUR ENCHIRU RGIE DENTAIRE

Par Claire PIOMB INI Née le 25 Janvier 1982 à Besan çon

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GESTION DE L'ESTHÉTIQUE EN IMPLANTOLOGIE DANS

LE SECTEUR ANTÉRIEUR MAXILLAIRE

Présent ée etsoutenue publiquement le : 6 juillet 2007

Examinateurs de la thèse :

M. J.P. LOUIS M. 1. PENAUD M. 1.SCHOUVE R M. D. PONGAS

Professeurdes Unive rsités Maîtrede Conférences Maître de Conférences

Assistant Hospitalier Universitaire

Présid ent Juge Juge Juge

(6)

UNIVERS ITE Henri Poinc a ré NANCY 1

Président: Professeur J.P. FINANCE

FACULTE D'ODONTOLOGIE Doyen : DocteurPierre DRA VETTI Vice-Doyens :

Membres Honoraires: Doyen Honoraire:

Dr. Pascal AMBROSINI- Dr.Jean-Marc MARTRETTE - Dr Jacques PREVOST ProF.ABT - Dr.L.BABEL-ProS.DURIVAUX- ProG.JACQUART-ProD.ROZENCWEIG-ProM.VIVIER ProJ.VA DOT

Sous-s e ctio n 56-0 1 Mme DROZ Dominique (pesprez) MaîtredeConférences Odontologie pédiatrique M. PREVOST*'"Jacques MaîtredeConférences

Mlle _{MARCHETTI Nancy} Assistant Mme _{ROY Angélique (Mederlé)} Assistant M. _{SABATIER Antoine} Assistant

Sous-sec t ion 56-02 Mme FILLEULMarie Pierry/e ProfesseurdesUniversités" Orthopédie Dento-Faciale Mlle BRAVETTI Morgane Assistant

M. _{GEORGE Olivier} Assistant

Sous-se c t ion 56-03 M. WEISSENBACH Michel MaîtredeConférences" Prévention,Epidémiologie,Economie dela Santé,Odontologie légale M. CELEBI Sahhüseyin Assistant

Mme J ANTZEN-OSSOLA Caroline Assistant

Sous-sec t ion 57-01 M. MILLER**Neal MaîtredeConférences

Parodontologie M. AMBROSINI Pascal MaîtredeConférences

Mme BOUTELLIEZ Catherine (Bisson) Maître deConférences M. _PENAUD _Jacques Maître deConférences

Mme _{BACHERT Martine} Assistant

M. PONGAS Dimitrios Assistant

Sous- s e c t ion 57 -02 M. BRAVETTI Pierre Maître deConférences Chirurgie Buccale,Pathologie et Thérapeutique M. ARTIS Jean-Paul Prof esseur1ergrade

Anesthésiologieet Réanimation M. VIENNET Daniel Maître deConférences M. _{WANG Christian} Maître deConférences"

Mlle _{LE Audrey} Assistant

M. PERROT Ghislain Assistant

Sous-se c t ion 57-0 3 M. _WESTPHAL

_**

_Alain Maître deConférences " SciencesBiologiques (Biochimie,Immunologie,Histologie,Embryologie, M. MARTRETTE Jean-Marc MaîtredeConférences

Génétique, Anatomie pathologique,Bactériologie,Pharmacologie) Mme _MOBY_V_anessa _{(S t ut zmann)} Assistant

Sous - s e c t ion 58-0 1 M. _AMORY_** _Christophe MaîtredeConférences Odonto logieConservatrice, M. Professeur desUniversités"

Endodontie M. FONTAINE Alain Professeur1er_grade"

M. _{ENGELS DEUTSCH*'"}_Marc Maître deConférences M. _CLAUDON_{Olivie r} Assistant

M _{PERRIN Sébastien} Assistant

M. _{SIMON Yorick} Assistant

Sous-sect ion 58-02 M. _S_{CHOUVER Jacques} MaîtredeConférences M. _LOUIS"''''_Jean-Paul ProfesseurdesUniversités" Prothèses (Prothèse conjointe,Prothèse adjointepart ielle, M. ARCHIEN Claude MaîtredeConférences"

Prothèse complète,Prothèse maxillo-faciale) M. LAUNOIS*'"Claude MaîtredeConférences M. _{KAMAGA TE Sinan} Assistantassociéau1/10/05 M. _{DE MARCH Pascal} Assistant

M. _{HELFER Maxime} Assistant

M. SEURET Olivier Assistant

M. _{WEILER Bernard} Assistant

Sous-se c t ion 58-0 3 Mlle STRAZIELLE* *Catherine Professeurdes Universités" SciencesAnatomiques et Physiologiques M. _SALOMON_Jean-Pierre Maître deConférences Occlusodont iques, Biomatériaux,Biophysique, Radiologie Mme _HOUSSIN_{Rozat (J azi)} AssistanteAsscci éeau

01/0 112007 Italique:responsablede la sous-section

'"temps plein- **responsableTP

(7)

Par délibération en date du 11 Décembre 1972, la Faculté de Chirurgie Dentaire

a

arrêté que

les opinions émises dans les dissertations qui lui seront présentées

doivent être considérées comme propresà leurs auteurs et qu'elle n'entend leur donner

(8)

(9)

A NOTRE PRESIDENT DE THESE

Monsieur le Professeur Jean-Paul LOUIS

Officier des Palmes Académiques Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Docteur d'Etat en Odontologie Professeur des Universités Sous-section: Prothèse

Vous nous avez fait l'honneur d'accepter la présidence

de ce jury de thèse, nous vous en sommes très

reconnaissants.

Nous avons su apprecier vos enseignements, votre

disponibilité, votre gentillesse et vos précieux conseils tout au long de nos études.

Veuillez trouver ici, le témoignage de notre vive

(10)

A NOTREJUGE ET DIRECTEURDETHESE

Monsieur le DocteurJacquesPenaud Docteuren Chirurgie Dentaire

Docteur de l'UniversitéHenri Poincaré,Nancy-I Maître de Conférence des Universités

Sous-section : Parodontologie

Vous nous avez fait le très grand honneur de dirigerce travail.

Pour votre très grande disponibilité et toutes les connaissances que vous nous avez apportées au cours de nos études et lors de l'élaboration de cette thèse, veuillez trouver dans ce travail, l'expression de nos remerciements les plus sincères et de notre profond respect.

(11)

A NOTRE JUGE

Monsieur le Docteur Jacques Schouver

Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Maître de Conférence des Universités Responsable de la sous-section: Prothèses

Vous nous avez fait le grand honneur d'accepter de faire partie du jury de cette thèse.

Pour la qualité de votre enseignement et l'attention que vous nous avez toujours portée, veuillez trouver en ces mots l'expression de notre vive reconnaissance.

(12)

A NOTRE JUGE

Monsieur le DocteurDimitri Pongas

Docteur en Chirurg ie Dent aire Assistant Hospitalier Universitaire Sous-sec tion: Parodontolo gie

Nous vous remercions d'avoir acce pté si spontanément de bien vouloir faire partie de notre jurydethèse.

Nous vous remercions de votre disponibilité et de tous vos bons conse ils donnés lors de nos stages cliniques et même lors de nos premi ers rempl acem ents ...

Puissiez-vous trouver dans cetravail ,letémoignage de notre reconnaissance et l'assurancedenos sentiments respectueux.

(13)

A ma mère

Je tedois tout, et mêmeplus enco re. Trouve dans ce travail toute ma reconn aissance pour tout cequetu as toujoursfait pour moiet tout mon amour. Merci Mounette.

Amon frère

Sans qui la mise en pagede cette thèseaurait été un pur désastre. Unseul mot: Merci. Tu m'astoujours montré l' exemple(quoique...);tu resterastoujours un modèle pour moi,

mmmmmm ... Merci égaleme nt à ma belle sœur préféréepour sesrelectures.

Amon père

Pour le soutienet l'amourque tu as toujours su medonner et qui m'ont permi sd'avancer.

A ma famille, à mon petit accueil parisien.

A la mémoire de mes grands-parents.

Ames amis nancéiensmaissurtout à tous nos fous rires et tous ces grands momentspartagés ensemble : aux guerres d' avril ,aux quatro-quatro,aux instantanés , aux fins de soirées à l' Elixir,au rougail saucisse, auxpartenaires martiniquais .... Et bien sûr à Kouchner !!!

A Richard,Martin,William et biensûrSophie;quede bonnes soirées passées ense mble...

AMarie et Noémi e,amies de toujours.

AJosselin pources années passées ense m ble.

Amesbinôm es.

AuxDocteurs Counot Nouqué et Royer Groshen s

J'ai eu l'opportunité et la chance de travailler chezvous lors de mes études. J'aiénor mément appris à vos côtés.Un grand merci pour votre disponibilité et votregentill esse.Et bien sûr à Céline et Rajae.

Au Docteur Claude

Merci pour ton soutien,ta confiance mais aussi etsurtout pour ta patience. Bon,d'accord, ce n'estpas Décembre,ni Février. ...Juillet c'est pasmal non plus,c' est toujoursmieuxque Septembre ...

AChouchouououou

Aux trismus inexpliqués,aux limes avalées,aux taill esde taquets pour les appareils résines et ....à cettecarrièresi prometteu sequi ne faitque commen cer...

(14)

Sommaire

PREMI ÈR EPARTIE: CONSI DÉ RATIONS ANATOM IQUES ET CHIRURG ICALES

1.Introduction

2.L'esthétiq ue en odo nto log ie 3. Fact eursde risque

4. Prisede décision

DEUXIÈMEPARTIE: PROCÉD UR E CHI RU RG ICALE

1. Introduction

2. Rappel: leprofild' ém er gen ce 3.Sélectio nde l'imp lant

4.Utilisat ionduguide im plantaire et posit ion idéale 5.Procéd ure chir urgicale

TROIS IÈME PART IE: MANAGEMENT PROTHÉTIQ UE DES IMPLANTS DANS LES

ZONESESTHÉTI QUES

1.Cons idé ratio ns pour les sites esthétiq ues 2.Restaurati on provisoire

3. Choix du pilier implantaire 4.Restaurati on définiti ve 5.Cons idé rationsoccl usa les

6.Maintenance et amé nageme nt chirurgical

QUATRIÈM E PARTIE : PRÉSENTATI ON DE QUELQ UESCASCLINIQUES 1. Cas cliniquen? 1

2.Cas cliniquen° 2 3.Cas clinique n° 3

(15)

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Introduction

Le systè me implantaire proposé par le profe sseur Branemark en 1969 avait pour principal but la réhabil itation des patient s éde ntés partiels ou totaux. La notion d' ostéointégr ation rut donc la priorité de nos clinici en s pendant de nombreu ses années, négligeant alor s tot al ement l' asp ect esthé tiq ue . Au cours de cette derni ère décenni e, cet aspect a bénéficiéd'une plus grande atte ntion, essentie lleme nt pour rép ondre aux exige nces esthétiques de plus en plus poussées de nos pat ient s.

Est cons idé ré com me esthé tiq ue tout e parti e de l'arcad e visible lors d'un sourire large du pati ent. La dentister ie esthé tiq ue, définie com me «la science de copier la nature et d'int égrer nos soins dan s le contex te buccal, Ics renda nts invisibles auta nt que possible »(ROMAGNA -GENON C., GENON P., 200 1), s'ad resse don c essentie lle me nt au secteur anté rie ur maxill aire. Le but de ce travail est d'ét ablir une cond uite àtenir en implant ol ogie ora le dans ce secte ur.

Pour ceci, nous parlerons toutd'abord des exige nces esthé tiqueset dcs l'act eursde risquesqui

doi vent être mis enévide nce lorsdu bilan pré-implantaire.

Nou s décrirons ens uite les étapes chirurg ica les à réaliser dan s les différe nts cas de li gure renco ntrés .

Enfin, nou s abo rdero ns les différent es solutio ns proth étiques env isageables ains i que la gestio n tissu s mou s péri-impl antaireslors de cette dern ière étape.

(16)

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PREMIERE PARTIE

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET

(17)

1. Introduction

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-_. ~ . La mise en place d'implants est unacte chirurg ica l qui néce ssit eun bilan préo pérato ire précis.

Ce bilan rep ose sur l' an amnèse, l' examen clinique et radiographique, com p létés par des empreintes d'étudedéb ou ch ant alors sur un diagn osti c et donc sur unedécisi on thérapeutique. Cette décision est d'aut antplus complexe à cause de la nécessit éde résultat esthétique dan s ce casde figure.

Une question se pose alors : quelles sont donc les notions d'esthétiq ue en odonto logie ct surtout quels sont les facte urs derisqu es esthé tiques réels en im plantologie ?

2. L'esthétique

en odontologie

Le diagn osti c et le plan de trait em ent en denti st eri e esthé tiq ue sont basés sur l' an al yse de divers éléme nts qui peu vent être étud iés en deu x temps: une analyse tout d' ab o rd glo bale du visage puis une étude endo- buccale plus précise.

2.1. Le

vi

sage

2.1.1. De face

2.1.1.1. Leslignesde références horizontales

Un visage harm oni eu x est consi dé ré comme éta nt divi sé en troi s étages égaux par quatre lign es de référe nce :

- étagesupé rie ur : de la racine des cheveux à la gla be lle - étage moyen :de la gla belle au point sous nasal - étage inféri eu r:du point sous nasalaupogonion

(18)

Première partie.Cons idérations anatomiqueset chirurgica les

Figure 1:Lignes de références horizontales (Ch i ch e G.,Pinault A., 1996)

Les lignes sépa rant ces étages doi vent être parall èl es entre elles et perpendi culaires au plan sagittalmédi an.

D'autres lign es rem arq uabl es doi vent elles auss i être parall èles à ces lignes ho rizont ales sacha nt qu'une «une orientation parallèl e estcons idé rée comme éta ntagréa ble »(SCLA R G., 2005).

2.1.1.2. La ligne bipupillaire

Alors que la ligne bicommi ssural e n' est que seco ndaire, c'est à partir de cette ligne qu' est déterminé le milieu du visage, le plan sagitta l médian. La symé trie faciale peut alors être facilement évaluée en déterminant si le milieu du nez, le philtrum et le milieu du menton coïncide nt avec le milieu du visage.

2.1.1.3. Le contour labial

Les lèvres, par leur lon gueur et leur courbure, influen cent l'importanc e de la surface exposée des dent s au rep os et de la genc ive. En effet, un cadre labi al concave ou des lèvr es cour tes décou vrent plus lesdent smaxill air es.

L' exp ositi on moyenn e des incisi ves maxillaires lorsqu e les lèvres sont au rep os, est de 1,91 mm de hauteur chez l'homme et de 3,40 chez la femme. A l'inverse, les hommes décou vrent deu x fois plus les incisiv es mandibulair es (1,23 mm) que lesfemmes (0,49 mm).

(19)

Première partie.Considérations anatom iques etchirurgicales

L'exposition des incisives maxilla ires décroît avec l' âge tandis que celle des mcisrves mandibulaires aug me nte (CHICH E G.,PINAULT A., 1996).

Lors du sourire on doit visua lise r la position des tissu s durs par rapport aux tissu s mous, ce qui définira alors la lignedu sourire qui peu t être:

- moyenne : surfaces dent aires etembras ure s visibles (70 %de lapopulati on) ; - basse: la gencive n' est pas visible (20 %de la population) ;

- haut e: trop de gencive visible (10 %de la population).

Ce troi sièm e cas est le plus difficil e pour une réh abilitation implant air e et pro thétique esthé tiqueme ntcorrec te (PARISJ.C.,FA UCH ER A.J.,2003).

Figure2 :Ligne de sourire basse (Paris J. C., Faucher A. J., 2003)

Figure3 :Ligne de sourire moyenne (Paris J. C., Faucher A. J., 2003)

(20)

Première partie. Considérationsanatomiques etchirurgicales

Fig ure4:Ligne desourire haute(ParisJ.C., FaucherA. J.,2003)

2.1.2 . De profil

2.1.2.2. Le soutien de lalèvre supérieure

Le soutien de la lèvre supéri eure est en parti e sous le contrôle de la position des dents

maxill aires.Il définit l'anglenaso-Iabial qui est l'intersectiondedeux lignes:

- une ligne passant par lepointsous- nasa let le point anté rieur de la lèvre supérieure ;

- l'autre lignepassantpar le pointsous- nasalet la tangeant eau bord inférieur du nez.

Cet angle, idéalement compris entre 90° et 100° pour les hommes, etentre 100° et 120 ° pour les femmes, est directem ent soumis à la tonicité de la lèvre supé rieure et à l'inclinaison des

incisivessupérieures.Il peut donc être altéré par l'absenc e de celles-ci mais recorrigéparnos soms.. .

2.1.2.3.Le rapport desincisivesmaxillaires avec lalèvre inférieure

Le rapport des bords libres des incisives maxillaires avec la lèvre inféri eure sert de guide à l' appréci ation de la position et de la longueur de ces bords. Lors de la prononciation des

phon èm es

«

F»et

«

V

»

le vermillon de la lèvre inférieure vient effle urer ces bords incisifs. Ce point est très important pour une restaur ation du secteur antéri eur afin de déterm iner la

haut eurdes futures couronnes.

(21)

Première partie. Considérations anatomiques et chirurgicale s

2.2. Les critères esthétiques dento-g

ing ivaux

L'esthétique dentaire et l'esthétique gingivale agisse nt ensemble pour donner au sourire son harmoni e et son équilibre. Un défaut des tissus environnants ne peut être compe nsé par la qualitédes prothèses dent aires et inversement.

2.2.1.La santé gingiva le Cecicorres pond à :

- Une gencive librede couleur rosée avec une surface mate.

La gencive libre est défini ecomme étant la gencive qui va du bord ausulcus gingiva l. - Unegencive attachée rosée et ferme avecun aspect en peaud'orange.

Elle s' étend dusulcus gingivalà lajonction muco-gingival e. - Unemuqueuse alvéolaire rougefoncée et mobile.

Elleest apicaleàlajonctionmuco-gingivale.

2.2.2.La fermeture de l'embrasure gingivale

Chez un adulte jeune avec une gencive saine, les espaces interdentaires sont fermés par les papill es. La maladie parodontale peut modifier cette structure et provoqu er la disparition des papillesinterdentaires.

Figure5 :Fermeture des embrasures gingivales (SclarA. G., 2005)

(22)

Première partie. Considérations anatomiques et chirurgicales

Une étude réali sée en 1999 par Kokich a dém ontré qu'une diminution de cette em brasure, mêm e mineur e, dans le secteur antérieur maxill aire, éta it per çu e comme une altération esthé tique . En effet cette étude consistait à montrer des photographi es de sourires à des ortho do ntistes, des chirurgien s dentistes ainsi qu'à des per sonnes extérieures au milieu dent aire. Ces phot ographi es ont ens uite été retouchées informatiquem ent ; les papill es ont été alté rées . L'asp ect inesth étique de cette deu xi èm e série de photo graphi es a été remarqué par les troi s groupes de per sonnes.Ilest don c essentie l de conse rve r ou de recréer cette ferm eture de l'embrasure ging iva le lors de la posed'implant dans le secte ur antérieur maxill aire.

2.2.3. Le zénith du contour gingival

C'est le point le plus apica l du contour ging iva l. Il est,sur les inci sives latér ales, centré sur le gra nd axe de la dent et est, sur les centra les, légèrem ent distalé, ce qui donne au collet dent aireune formetriangulaire.

2.2.4. Les festons gingivaux

Le fe ston ging iva l des incisi ves latér ales doit être plus co ro nai re que celui des incisives central es et des canines. Cette situation idéale représent e le niveau ging iva l de classe 1. Dans le cas d'un niveau gingiva l de classe II, le feston ging iva l des incisiv es latéral es est apical à celui des incisives centra les et des canines ; ce cas de figure ne sera harmonieux que si les incisiv es latéral es présent ent un bord libre plus court. Dans les cas de décalages trop importants l'orthod onti e etloulachirurg ie plastique parod ontalepeu vent êtreenvisagées pour optim iser lescont ours ging iva uxavant letrait em entimplantai re.

2.2.5. L'incisive centrale

Selon Chicheet Pinault (1994),l'incisive centrale doit avoir une tailledecouronne supérieure à celle des latéral es et des canines. Eneffet, les centrales sont général em ent de 2 à 3 mm plus larges que les latérales et de 1 à 1,5 mm plus larges que les canines . De plus, elle est cons idé rée de prop ortions par fait es lorsqu e sa largeur est à peu près égale à 75 % de sa longu eur.

(23)

Fig ure6:Prédominance de l'incisivecentrale(TouatiB. etal., 1999)

2.2.6.Contacts interdentaires

La situation du contact interdentaire dépend de la position et de la morphologie des dents. Plus coronaire entre les incisives centrales, il tend à devenir plus apical vers les dents postérieures.

Figure7 :Position des contacts interdentaires et des zéniths dentaires (Touati B. et al., 1999)

2.2.7.Axes dentaires

Inclinéde mésial en distaldansle sens corono-apical,cetaxe augmente en allant des centrales aux canines. Un axe inversé est trèsinesth étique.

(24)

Fig ure8 :Inclinaison axiale dansle secteurantérieur (SclarA. G., 2005)

2.2.8.Plan incisif

Ilest défini parla ligne reliant lebord libredes incisives et des canines maxillaires. Il doit être idéalement parallèle à la ligne bipupillaire et doit suivre lecontour de lalèvre inférieure lors

du sourire. Lorsqu e l'on est jeune ilest plus le souventconvexe pour devenir rectili gne au fil des années.

2.2.9.Symétrie

Pour beaucoup de personnes un sourire harmonieux est caractérisé par des dents identiques, alignées et symétriques entre elles par rapport à la ligne médiane. La symétrie est souvent

recherchée en dentisterie mais il faut être conscient qu' elle peut parfois rendre un sourire strict, monotone,sans charme...

Ainsi, une ligne interincisive parfait ement verticale renforce l'impression d'ordre et d'organisation ; légèrement décalée, elle donnera l'illusion de dents naturelles ; trop décalée elle marquerauneasymétriedésagréabledu visage .

3. Facteurs de r

isque

L'anatomie de la crête comprend celle de l'os de soutienainsi que celle destissus mous. Ces

derni ères années de nombreuses études expérime ntales ont montré que le concept d' espace

(25)

biologique décrit pour les dents naturelles pouvait s'appliquer aux implants ostéo-intégrés. L'espace bilogique péri-impl antaire comprend letissuconjonctif supracrestal d' environ 1 mm et les tissusépithéliaux,épithéliumdejonction et sulculaire,d'environ 2 mm.Lesdimensions des tissus mous péri-impl antaires sont relativement constantes et la structure osseuse sous-jacentejoueun rôle essentiel danslamaturationesthétique destissusmous.

3 .1.

Facteurs de risque ging

ivaux

3.1.1. La lignedu sourire

Lorsde l'examen préopératoire ilest nécessaire d'observer la position de la lèvre au repos et lors d'un sourire forcé. Un sourire gingival est souvent la conséquence d'une lèvre trop courte, d'un excès de dimension verticale du maxillaire ou d'un tonus labial trop important (SCHINCA GLIA GP., NOWZARI H., 200 1). Si le patient présente un sourire gingival ilest préférable d'opter pour une solution prothétiqu e traditionnelle. Or, si la solution implantaire est retenue, il est possible de réaliser au préalabl e des interventions de chirurgie osseuses et/ou muco-gingivales. Cependant, la présence d'une gencive saine et kératinisée peut également donner de bons résultats esthétiques comme le montre le cas suivant (figures 9 et

10).

Fig ure9: Patient présentan tune agénésiede 12et22avec un sourire gingival (RenouardF., RangertB.,2005)

(26)

Fig ure10 :Résultatesthétique satis fais ant (RenouardE,RangertB" 2005)

3.1.2.La qualité de la genc ive

Une gencive épaisse et fibreuse est préférabl e à une gencive trop fine,celle-ci pouvant laisser apparaître lesparties métalliques de l'implant,compromettant ainsi le résult atesth étique.Ces

deux types de genc ives appartiennent à deux grands biotypes parodontaux pour lesqu els les

résultats esthétiques post-chirurgicaux seront donctotalement différents.

3.1.2.1.Unparodonte platet épais

-Par od on tefin et fest onné Paro donteplat et épais Pos itiondela gencive margin ale Disparité ma rqu ée Faibledispar ité

etdela gencive interproximale

Caractéristiquesdu tissu Mou Dense

Translucide Opaque

Fragile Fibreux

Naturede l'ossous-jacent Festonné Plat Fin (présencededéhiscence Epais

ct fenes trat ion) Gencivekérat inisée :

- qua lité Méd iocre Bienkératinisé e

- quantité Limitée Suffisa nte

Formededents généralement Convexitéfaible Dentàconvex itéplusma rquée

associée autiers cervical au tierscervical Points de contact Pointsde contacts

au tiers occlusalréduits = )surfacesde contact

Couron necliniq ue triangula ire Dent carrée, mass ive

GL= JACou plus apicale GL= JAC

Réponse auxagressi ons Récession avecpertedespapilles Poche ou hyp ertrophie gingivale Pronosticde traitemen t Difficile à traiter(souventobliga tion Con ditions favorables

et stabilité d'unréaménage men ttissulaire)

GL=gencive libre; JAC=jonctionaméloc émentair e

Tableau 1 :Principales caractéristiquescliniques des deux grands biotypesparodontaux (Bennani V" Baudoin C.A.2000)

(27)

Prem ièrepartie.Cons idérati o ns anatomiques et chirurg ica les

Ilestcarac té risé par une muqueu se dont le tissu conjonc ti fest den se en libres de collagèneset par un os sous-jacent plat et épa is. Ce phén ot yp e résiste mieu x aux réce ssi on s et réagit souve nt aux agress ions en dé vel oppant des poch es ou une hyp ert rophi e ging ivale. Le pro nosti cdu trait em ent implant aire etsa stab ilité sont favorabl es avec ce typ epar odontal.

3.1.2.2. Un parodonte fin et festonné

Ilest cara cté risé par un tissu gingiva lmou fragil e et tran slucide . La genc ive kér atini sée est en faible quantité et de qualité médiocre . L' os est lin, feston né et prés ente souvent des fen estrations. Les papilles interd entai res sontsouvent pointues.Ce typ ede parodonteprésente souve nt des récessi on s suite à un acte implant aire (SCH INCAG LIA GP., NOWZA R I H., 200 0).

De plus, une étude récente a confirmé cette idée ; elle a com pa ré les rép on ses tissulaires péri -imp lantaires chezces différent styp esde parod onte . Deux groupes on tains iété formés:

- groupe A : les pati ent s présent ant un parod onte épa is sur ses dent s natu rell es,avant la pose d'implant s :

- groupe B : les pat ient sprésent ant un parodont e li n.

Après la pose d'implant s il a été ré vél é que les dimen sion s de la muqueu se péri-implantaire (su lcus, attach e épithéliale et attache conjonctive) chez les patients du gro upe A étaient supé rieur esà celles des patients dugroupe B; donc plus résistante aux agr essi on s ex térieures et aux réc essions(KAN .1., RUNG CHARA S SA EN G K., KIYOTAKA U., KOISJ.,2003 ).

L'intég ra tion esthé tiq ue implant airc sera don c plus difficileàobte nir avec un parod onte fin et festo nné qu'avec un pa rod onte plat et épais. Noto ns égaleme nt que tout e patholo gie par od ontal e sera évaluée etsoignéeavant tou t trait em ent irnplantaire.

3.1.3. Les papilles des dents adja ce ntes

Si les papilles sont épa isses et courtes, leur « régén é rati on naturell e » sera plus aisée que si elles sont longu es et Enes etle résultat esthé tiq ue n' en sera quemeill eu r.

(28)

3.1.4.Défaut de muqueuse attachée

Dans le secte ur anté rieur, une hauteur de muqueuse attac hée minimal e de 4 mm autour de

l'implant est néce ss aire. En effet, cette muqueu se kératini sé e contient un gra nd nombre cie

fibres cie collagèn es qui confèr ent aux tissu s une gra ncle résistance et limite ainsi le risque de

réce ssi on s(ITI C.J.,POIREL., 1992).

De plus, elle crée un env iro nne me nt dauton ettoyage pour la resta ur ation implantaire, en

rédui sant l'accumulationdesal iments.

En plus des impératifs représent és par l'hygiène bucco-dentaire et les forces cie mastication,

les tissu s mous péri-implantaires doi vent faire face ù de nombreu x autres cha lle nges mécaniques. La pose du pilier irnplantaire, la dép ose et la pose du pilier provisoire, l'empreinte cie l'implant, tout cela représent e des cha llenges qui peuvent engendre r une

perturbation «dan s la foncti on d'herm éti cit é de l'épithélium cie jonction et cie la zone

conjonctive sous-jacente »en menaç ant leschances de succè s de l'implant et de la prothèses à plusou moins long terme (SCLARAG.,2005).

3 .2.

Facteurs de r

isques

osseux

Seibe rt a proposé en 1997 une classification des défaut s osseux cles secte urs éde ntés en trois

catégori es:

- classe 1:pert e ves tibu le- ling ualesans pert ede hauteur ;

- clas se II : pert ede haut eurdecrêt e avec mainti entde l'épai sseur ;

- classe III : pert esciehauteur et d' épai sseurde crêt escombinées.

Stude r (in Blanchi T., 2006) a repri s cett e classification en dissociant les pertes de substances

en pertesde substances horizontales et vertical es et en y introduisant un degré de sév érité : - si la pert e de substance est inférieureà3 mm, elleest qualifi éecie faible ;

- si elle est comprise entre 3 et 6 mm,elle est qualifiée de mod ér ée ;

- sielleest supé rieure à6 mm,elle estsévère.

(29)

Ces pert es de substance horizontales et verticales ont une incidence directe sur le rendu esthétique :

- résorption osseuse vertica le :

Elle peut être due à un traum ati sm e ou à une maladi e parodontale. Elle entraîne une différence entre le niveau de l' os dans lequ el doit être placé l'implant et celui des dent s adjacentes donnant par la suite une longueur de la proth èse implant air e trop longuedoncdisharmonieu se.

Fig ure 11 :Résorpti on osseuse verticale (RenouardE, RangertB., 2005)

- concav ité vestibulaire:

Une concavité vestibulaire engendre une orientation de l'implant en fonction de la crête osseuse restant e et donc inévitablem ent une orientation de la prothèse défavor abl e à l' esth étique. Ces quinze derni ères années des études cliniques et expérime ntales ont montré que l' augment ation de l' épai sseur grâce aux différent es techniques actuelles (greffes osseus es, ROO...) est prévisible alors que pour l' augm entationde la hauteurles techniques sont plus difficiles et donnentdes résultats plus aléatoires.

- implantsadj acents:

La régénération papillaire est difficile à obtenir entre deux implants en raison de l' abs encedepapill eosseuse.

(30)

Première partie. Considérations anatomiques et chirurgicales

- absencedepicosseux en proximal :

Une radiographie rétro-alvéolaire montrera la présence ou non de pICS osseux au

contact des dents naturelles ; c'est sur ces pics que la papille gingivale pourra se

reform er.

3.3. Facteurs de risques dentaires

- la formedesdents:

L'intégration esthétique de dents carrées est plus facile que pour des dents

triangulaires. Eneffet, la présencededentstriangulairesrend la régénération papill aire

décrite précédemm ent plus difficile car elle doit être plus importante que pour des

dents carrées.

Figure 12 : Dents carrées (Renouard F., Rangert B., 2005)

Figure13 :Dents triangulairesavec espaces interdentairesnon comblésparles papilles (Renouard F., Rangert B., 2005)

(31)

- le pointde contac tdenta ire:

Tarnow et coll ont étab lis une corré latio n entre la présen ce ou l' ab sen ce de la papille

interd ent ai re et la distan ce qui sépare le som met de la crêt e osseuse et le point de contac t des couro nnes des dent s naturell es. 288 sites sur 30 patie nts ont été exm inés .

Les résulta ts ont montré que cette la distan ce n'excédait pas 5mm, la papille était présen te dans 100% des cas. En revanc he, si cette dista nce étai t égale à 6 mm, la papille était présent e pour seulement 56 % des cas ; et cc pourcentage atte ignait les 27 % pour une distan ce de 7 mm (TA RNOW., et al., 1992). Une per sonn e présent ant

ce cas de figure sur ces dents natu rell es risque par consé que nt la mêm e chose pour un implant.

- la forme du point de contac t :

Une sur face de contac t interdent air e im porta nte rédu it l'espace papilla ire et par consé q ue nt facilite la régén ér ation papilla ire .

3.4. Facteurs de r

isques

l

iés

au patient

3.4.1. Demande esthét ique

Certa ins pati ent s ont des dem and es esthé tiq ues irréali st es . Ils devront alors être d'autant plus

coopératifs et consc ie nts de ladifficulté,des contrai ntes et de la duréedu traite me nt.

3.4.2.Qualitéde l'hy giène

Une hygi èn e rigoureu se doit être exigée de la part du patient. Le pratic ien devra égaleme nt réali ser un contrô le de plaque régulieravant, pend ant et après letra item ent.

(32)

Première partie.Considérationsanatomiques etchirurgicales

Fig ure14 :Gingivite après implantation (RenouardF., RangertB.,2005)

Figure15:Contrôleàdeux ans: récession (Renouard F.,RangertB., 2005)

3.4.3Si le patientest fume ur

De nombreuses études ont montré que le fait de fumer pouvait nuire aux implants. En effet, une étude menée sur trois années a comptabilisé un taux d' échec implant aire de 8,9 % chez lesfumeur s, etseulement de6 %chez lesnon fumeurs. Cette rech erch ea également démontré que ces échecs étaient plus présents au niveau du maxill aire qu' au niveau de la mandibule (WALLACE RH., 2000). Deplus,ila été prouvé que les fumeurs onttroisfois plusde chance d'avoi r uneparodontite que lesnon fumeurs ;bien que la quantité de plaqu e soit similaire, on retrouve généralement une plus forte accumulation de tartre supra-g ingival, des signes d'inflammation gingivale, des poches parodontales accompagnées de perte d'attache et perte osseuse ; ensemble de paramètres incomp atibl es avec la pose d'implants (JOHNSON GK.,

HILL M., 2004).

(33)

Première partie.Cons idératio ns anatomiques et chirurg ica les

3.4.4. Technique de temporisation

Si l'on choisi, comme c'est le plus souvent le cas dans les secteurs esthétiques, une solution implantaire en deux temp s chirurgicaux, la tempori sation doit être stable et ne doit pas

interférer avec la zone implantair e et comprom ettre la cicatrisation après la premi ère phase chirurg icale. Ains i, un châss is métalliqu e sera préféré à un appare il résine. Le brid ge collé

sans préparation est la solution idéale mais présent e souve nt un problèm e de fixit é. Il existe également, dans le cas d'implant ation immédiate, la technique de la «socket preser vation »

qui consiste à coller, dans un premier temps, la couronne de la dent extraite aux dents adj ace ntes puis, dans un second temps, à la transform er en couronne provisoire implant

o-portée (lUI-IR O., SCHEN K G., SCHO BERE R U., WACHT EL 1-1., BOLl W., HURl ELER

M. 8.,2005).Ces différent es techniquesde temporisation seront développ éesultéri eur em ent.

3 .5.

Fac

te urs d

e r

isques i

atrogènes

Un positionnem ent incorrect de l'implant et/ou un mauvais cho ix du diamètre de l'implant peut être à l' ori gine d'échecs esthétiques. Un bon résult at esthétique résultera, dans un premi er temp s,d'une mise en placede l'implant dans une situation tridimensionn ell e correcte. Cette position dépend de la restauration implante-p ortée programm ée. Les rapp orts entre

l'im plant et la restauration doivent être basés sur la situation de l'épaulem ent de l'implant,

cette derni ère influençant la réponsefinaledes tissusdurs et des tissusmous.

Ains i, un épauleme nt d'implant trop vestibulaire pourra être à l'origine de réces sion s ging ivalescar l'épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire est nettem ent réduit e par la position

de l'implant. Un implant trop palatin cause ra des problèm es d' ém ergence, occas ionnant alors une restauration qui «cheva uche la crête », restauration très inesth étiqu e et très difficile à

maint enirdans le temp s. Dansle sens mésio-distal,un implant positi onn é trop prèsde la dent

adjacent e provoqu era une résorption de la crête alvéolaire interproximale et, par la suite, une

diminution de hauteur de la papill e ; échecs également retrou vés lors de la pose d'implants surdime nsionnés . Enfin, si l'implant est placé trop apica leme nt, on obse rvera égaleme nt une

perte osseuse supe rflue. Cette résorption conce rne non seulement la structure de l'osproximal

mais auss i la hauteur de l'o s vestibulaire et peut être à l'origine de récessionsdestissusmous.

En effet, des études expérime ntales sur des singes (PIA TELL! A., etal, 2003) ont démontré

(34)

Première partie.Considération s anato m iques et chirurgicales

que la situat ion du hiatu s (interface pilier/i mp lant) retentissai t directe me nt sur les tissusdurs et mouspéri-irnplantaires : plus le hiatus (microga p) estapical, plus l' os se résorbe . Cequi se traduira alors au niveau de la prothèse par des couro nnes cliniques longues ou des bords métalliques visibles(BUSERD.,MART IN W.,BELSER

uc.,

2006).

4. Prise de décision

Un bilan pré-im plantaire rigour eux (exam en clinique, radiographies, empreintes... ) est donc indispensable à la prise de décision thérapeutique qui s'avère être différente selon les diffé rents cas de li gures suivants(RENOUARD f.,RA NGERT B.,2005).

4.1. Remplacement d

'une

inc

isive

centrale

En cas d'absence d'une incisive centrale le praticien peut proposer en solution de remp laceme nt :

- soit unbridgecollé ; - soit la solution implantaire.

Si la solution implantair e estenvisagée,diffé rent s paramètres sontà connaîtreetà prendr e en compteavant tout actechirurgical.

limitation , ok attention stop

dista nce mésiod ista le >8111 111 7111111 <6111 111

épaisseurde la crête 7111 111 6111 111 <5111 111

hauteur' crêteosseuse/dent antagoniste 7111 111 6111 111 <6111 111

Tableau 2 : Limitation à lasolution implantaire(RenouardF., RangertB., 2005)

(35)

Première partie.Considérationsanatomiqueset chir urgica les

facteursderisques spécifiq ues ok attention stop

demandeesth étiqueirréalist e non OU I

ligne du sourire dentaire gingival

résorption osseusever ticale ,Œ

_"

non moyenne

mornholoaie uinl!ivâle hannonieuse

épaisseur de la muqueuse 4-5mm <Jrn m

concavité vestibulaire non OUI

canal nase-palatin large

contexte occlusal favorabl e défavorable défavorable

Tableau 3 :Facteurs de risquesspécifiques àla solutionimplantaire

(RenouardF.,Rangert B.,2005)

4 .2.

Remp

lacement

d

'une i

nci si ve

l

atérale

L'absen ce d'une inci si ve latér ale maxill aire est souvent due àun agénés ie ce qui frein e lebon

développem ent de la erêt e alvéolaire, cond uisant alors à une con ca vit é vestibulaire. Les

techniques derégén ération osseu se ou de gre /Te osseu se sero nt alors à envisage r.

Pour remplacer cett e dent ,on pourraréaliser:

- lin bridge collé;

- une solution irnplantaire.

limitation ole attention stol)

distancemésiodistale _'i'''') b, >7111111 6111111 <5111111 éllaisseurde la crête ',jj j,n" \ 5111111 .:/111111 <.:/111111

hauteur crête osseuse/dentantilgoniste 7111111 6111111 <6111111

Tablea u4 :Limitati on àla solution implan tair e(RENOUA RD F.,RANGERT B.,2005)

facteursde risq uesspécifiq ues ok attention stol)

demande esthétiqueirréaliste non oui

ligne du sour ire , dentaire gingivale

résorption osseuse.verricalè-a xIf"

p',

non moyenne importante ép~isseu;'de la llitlqlieuse"!i111::1i

;I,I\; " 'bPY 4-5111111 <3 111111

concavitévestibulaire ," , ' non oui

contexte occlusal " _fa_vorable _d_{éfa vorable} _d_{éfa vorable}

Tableau 5: Facteurs de risquesspécifiquesàla solution implantaire

(Renouard F.,Rangert B.,2005)

(36)

Premièrepartie. Considérations anatomiqueset chirurgicales

4.3. Remplacement d'une canine

Les solutions proth ét iques conve ntionne lles et les implant s sont également des solutions thérap eutiquesenvisageables.

limitation ok attention stop distance mêsiodi sale >7111111 6111111 <6111111

énaisseur dela crête 7111111 5-6111111 <4111111

hauteur crêteosseuse/d ent antagoniste 7111111 6111111 <6111111 Tableau 6 :Limitation à la solution implantaire (Renouard F.,RangertB.,2005)

limitation ok attention stop

distancemésiodisale >7111111 6111111 <6111111

épa isseu r dela crête 7111111 5-6111111 <.:/111111

haute urcrêteosseu se/den t antagon iste 7111111 6111111 <6111111

épa isse ur dela muq ue use 4-5111111 <3111111

concav itévestibu lai re 11011 oui

diamètredel'Im nlant ?:h ll l11 3, 75111111 3,3111111

con texte occlu sal :

implant à base sta ndard favorable défavorable défavorable

impla nt à baselarge défavora ble défavorable

Tableau 7:Facteurs de risques spécifiques àla solution implantaire (RenouardF.,Rangert B.,2005)

4 .4.

Remp

lacement

de deux dents absentes

Le remplacement de deux inc isives par proth èse implant op ort ée est un défi esthétique majeu r car la régénéra tio n papillai re est aléato ire . La présen ce d'un sourire ging iva l rend ce défi

d'au tant plus difficile ;cette situa tion doi t donc être abordée avec la plus grande prude nce.

Dan s ce cas de figu re, il est possible de réali ser une proth èse fixée, une proth èse adjointe parti ell e et bien sûr des implant s. Les implant s sero nt alors de taill e standard avec deu x restaur ati on sunitair es scellées sur piliers unitair es .

distancemêsiod istale 15111111 <15111111 <13111111 .

la r geu r de la crête 7111111 6111111 <6111111

haute urcrêteosseuse/d ent antagon iste 7111111 5111111 <5111111 Tableau8 :Limitationà la solution implantaire (Renouard F.,Rangert B., 2005)

(37)

l û,'"f:acteurs' de ri's

,<r

ue

."".'

sestheh ue' iq s !! _I_i ok àttention stOPA demande est hétique irréaliste i. non oui

liane du sourire dentaire eineivot résorptionosseu se ver ticale non import ante

morphologie gingivale hannonieuse

épaisseurde la muqueuse 4-51/11/1 <31/11/1

'!X<" concavité vestibulaire non alti

~.

câ nal nasopalatin '!

,

large

contexteocclusal favorable défavorable défa vorable Tableau 9:Facteurs de risques spécifiques à la solution implantaire

(Renouard F.,Rangert

e.,

2005)

4 .4.

R

em p

l

acem ent de troi

s

dent

s

absente

s

Les so lutio ns prothétiques so nt identiques au cas précédent : implants, bridge s, prothèses

adjointes partielles. Là aussi, on choisira deux implants sta ndards avec un bridge sur deu x

pilier s.

limitation ok attention stol)

distance mésiodistale 211/11/1 191/11/1 <181Jl1Jl

largeur de lacrête ; 71Jl1Jl 61Jl1Jl <51Jl1Jl

hauteur crête osseuse/dent antagoniste 71Jl1Jl 61Jl1Jl <51Jl1/l Tableau 10: Limitation à la solution implantaire (Renouard F; Rangert B; 2005)

ok attention ston non alti dentaire illrival im'Jortante 4-51/l1Jl <31Jl1Jl 11011 oui larTe

'avorable défavorable défa vorable Tableau 11:Facteurs de risques spécifiquesà la solution implantaire

(Renouard F., Rangert

e.,

2005)

(38)

Premièrepartie.Considérations anatomiqueset chirurgi ca les

4 .5.

Re

m p lace me nt d

e

qu

atre de

nts

a

bse ntes

Un bridge con ventionnel et une prothèse adjo inte classique peu vent être réali sés. En implantologie,troissolution s sont possibles:

- quatre implants à base standard ou étroite avec quatre dents unitaires scellées sur des piliers unitaires ;

- troi s implants avec bridge (implants standards pour les centra les et étro its pour les latérales) ;

- deux implants à base standardavec bridge.

distance mésiodistale 28111111 25111111 <24111111

larzcur de la crête 7111111 6/11111 <5111111

lùfûteur crête osseuse/dentantagoniste 7111111 5111111 <5111111 Tablea u 12 :Limitation àla sol uti on implan taire(Reno uard F., RangertB., 2005)

facteursde risques esthétiques ok attention stop

demande esthétiqueirréaliste 110/1 oui

ligne du sourire c. ",'f","A'"\',,, dentaire ging ival "',,' "" '"" ",,,,,',' '"1 .,,' ,,'

importa/11e rèsôrptionosseuse vertica e /10/1

mornholozie gino-ivale 1/(/1"1110/1 ieuse

épaisseur de la muqueuse 4-5111111 <3111111

concavité vestibulaire /10/1 oui

canal nasopalatin larg«

Tab lea u13 :Facteurs deris ques spécifiquesàla sol ution implan taire (Ren ou ar d F., Rangert B.,2005)

Pour chaque casde figure ilest donc nécessaire de réaliser un bilan géné ra let préci s (cl iniq ue et radiographique) afin d'avoir une visio n globa le du problème, de connaître les différent s paramètres esthétiquesà respecterainsi que les différents facteurs de risque.

Le pratici en aura ainsi le recul néce ssaire pour pou voir éva lue r la fai sabilité ou non de son projet.

(39)

"

OEUXIEME PARTIE

(40)

Deuxième partie. Procédurechirurgicale

1. Introduction

Ungro upe de tra vail form é en2004 par Bel ser, Buser et I-ligginbott om a réali sé un conse ns us conce rna nt les recommandati on s cliniques et les procédures à resp ect er en implant ol ogie dan s le secte ur anté rieur maxill aire . Les cons idé ra tio ns chirurg ica les port ai ent sur différent s points. Il a toutd'ab ord été ditqu'une thér api e implant airedan s les secte urs esthé tiq ues devait tout d'abo rd rep oser sur un plan de traitement préimplantairequi guide ra les éta pes ultéri eures ainsique sur une procédure chirurgicale préci se. La deu xi èm e notion importante portaitsu r un cho ix judici eux de la taill e et de la forme de l'implant à pose r. Ila égaleme ntété question de la positi on correc te tridimen si onnell e de l'implant et de la sta bilité des tissu s péri-implantaire. Ces différents thèm es vont être trait és dan s ce chapitre avec tout d' ab ord un rappel sur la noti on de profil d'ém er gen ce.

2. Rappe

l:

le prof

il

d

'émergence

Selo n Cro ll B. M. (1989), le profil d' ém er gen ce des dents naturell es est la parti e du conto ur dent aire axials'éte nda nt de la base du sulcus ging iva lvers l'en vironnem ent buccalen passant par la genc ive libre .

En proth èse dente-p ortée,ceci correspond au prolongem entde la racin e en direction coronaire afin que la partie cerv ica le de la couronne prothétique soit confondu e avec l'orientation de ce profil de référence(AR MAN DS.,COU RET H.,2004).

En implantol ogie, il corres po nd à la forme du pilier ou de l'im p la nt lui-même, qui dans sa partie trans-gingivale, assure la transit ion entre la forme du col implantaire et la morpho logi e de la dent prothétique au niveau cervical (PISSI S P., 1995). Idéalement, ce profil d'ém er gencedoit reproduire celui dela dent naturell e corres po ndante.

L'obt enti on d'un pro fil d'ém er gen ce naturel repose sur le cho ix de l'implant et de son bon positi onn ement.

(41)

Deuxièmepartie. Procédurechirurgicale

3. Sélection de l

'implant

3.1. Implants enfouis ou non enfouis?

3.1.1.Implants enfouis

Cette technique consiste à en fouir la vis de tell e mani ère que l'hexagone exte rne soit locali sé légèrem ent sous le niveau de la crête . Ceci a pour but d' évit er l' appariti on de microm ou vem ent s au niv eau de l'impl ant, susceptibles de se produire par pressi on d'une prot hèse adjoi nte penda nt la phase d' ostéointégrat ion sur la vis de cicatrisa tio n au travers d' un e muqueuse fin e etoperculisée (PRIEU RE.,2005).

C'estégaleme nt la technique de cho ix lor s de la réali sation d'une prothèse implant air e ayant des impérati fs esthétiques. En effet, lecol de l'implant estalors situé apicaleme nt par rapport au bord de la genc ive margin ale, offrant ains i une plus grande possibilité d' évasem ent du pilie r. Ceci perm et égalemen tde localiserla ligne de finition de la couronne ensous-gi ng iva l.

Ces implants ont donc comme système de connexion un hexagone externe. C'est le plus anc ien type de connex ion ; il éta it déjà prése nt sur les premi er s implant s Brane mark. Il est forméd'un plateau sur mo nté en soncentre d'un hexagone, associéà un pas de vis centra l. Le pilier estem boîté sur l'hexagon e etest vissé à l'aided'une vis. Une radi ogr aphi e de contrô le pou r vérifier l' ad apt ati on des différ ent s éléme nts est nécessaire.

3.1.2. Implants non enfouis

Cette tech niqu e en un temps a pour but de sim plifie r et de réduire les différent es étapes du trait em ent. Toute lahaut eurdes spiresest insérée dan sl' alvéole et le col n' est alor s pas enfoui sous la genc ive.

Son mode de connex io n est un cône morse. Ce mod e d'assem blage en une part ie, ressem ble au système liant le col d'une carafe et son bouc ho n. II prése nte un col lisse lai ssé en supra osseux,en transmuqueux. Cet implant éta itaupa ravant essentielle me nt indiqué dan s les zones postéri eures. De meill eursrésult at s esthétiques sont cepe nda nt obtenu s en utilisant un implant

(42)

Deuxième partie.Procédure chirurgicale

avec un col de hauteur réduit e, ce qui suffit alors par la suite àobtenir une loc ali sati on so us-ging iva le de la future couronne. La faibl e amplitude de co rrection des implants non enfouis implique une grande rigueur de positionnement au stade chirurgical (CHI CHE F., DA VARPANAH M., MARTINEZ 1-1.,2002 ). Une des préoccupation s actuelle des clinicien s est qu'un systè me d'implant s en un temps opé rato ire utilisé dan s le secte ur anté rieur ne peut pas être suffisa m me nt prévisibl e. Ledével oppem entde l'ITI Dent al Implant Syste m a che rché à rep ou sser ces limites. Ce gro upe amis j'accent sur la sim plic ité de ce systè me et a créée des typ es d'implants pouvant être utilisés dans les sect eurs esthétiques tout en utilisant des principes scientifi ques fondamentaux et en rendant le protocole prothétique plus abordable. (HIG GINBOTTOM F., BEL S ER U.,JONES.J. D., KEITH S. E.,2004).

Ces deu x typ es d'impl ant s (ains i que leurs indications cliniques) principal em ent représent és par deux grandes marques actue lles, vo ntêtre plus détaillésdan s leparagraphe suivant.

3. 2. C

hoix du diamè

tre

Actue lle me nt il existe trois catégories de diamètres qui sont : les implants de petit diamètre « 3 .4mm), les implant s standard (de 3.75 à 4.1mm) et les implant s de gros diamètre (>4.5 m m).

Chez Branernark,cett e classifi cati on est resp ectée :

- les implants de petit diamètre: 3,25 ou 3,3 mm (Narrow Platforrn : NP). Ils sont destin és aux incisi ves lat éral es maxillaires, aux incisi ve s mandibulaires ains i qu'aux espaces interdentaires réduits et auxcrêt es fines ;

- les implants sta ndards : 3,75 ou 4 mm (Regular Platform : RP). Ils con stituent la majorité des indications. On les utilise au maxillaire pour le remplacem ent des canines,incisives central es et prémolaires ;

- les implants de large diamètre : 5 ou 5,5 ou 6 mm (Wide Platform : WP). Ils sont le plus souve nt utilisés aux secteurs postéri eurs où les charges occl usales sont élevées (PA LACC I P.,ER ICSS ON 1.,200 1).

(43)

Deuxième partie. Procédure chirurgicale

03.7~RP lH.ORP œ.owP

Fig ure16:Implant NobelBiocare (RP et WP) (MissikaP.,2003)

e3.3NP

Figure17 :Implant Nobel Biocare (NP) (Missika P.,2003)

On chercheraà approcher lediamètredu col de l'implant décelui dela dent àremplacer afin

deréduirela différence entre lesdiamètres et ainsiobtenir un profil d'émergence harmonieux.

Cependant en implantologie esthétique il est maintenant préférable de choisir des implants ayant desdiamètresdecol et de corps différents.

Ainsi, le Straumann Dental Implant System propose plusieurs gamme s d'implants avec des

diamètres de corps et de cols différents pour traiter un maximum d'indications chirurgicales

en implantolo giedentaire! :

- épaulements : normal (Regular Neck: 4,8mm), large (Wide Neck : 6,5mm) et étroit

(Narrow Neck);

- corps: standard (4,1 mm), large (4,8 mm) et étroit (3,3mm) (standard, wide body,

reduceddiameter).

1 _Tous lesphotosprésent éesici provienn entdusite internet:www.straum ann. ch

(44)

Troistypesd'implants sontactuellement sur lemarché :

- Implant Sandard : lepionner dela cicatr isation transgingivale,leplusutilisé ;

- Implant Standard Plus: solution flexible pour le positionnement de l'implant transgingival semi-gingivaletsous-g ingival dans les zones esthétiques ;

- Implant Tapered Effect:pour l'implantation immédiate et précoce.

Ces trois types d'implants ont des caractéristiques communes qui peuvent être résum éesdans letableausuivant.

Caractêristiq ues Avantages

1 Épaulement de 45° Répartiti onoptimaledela charge et espace minimal entre l'implant et laprothèse 2

Épaulement lisse Perm et une gestionsouple destissus,tenant

comptede la largeurbiologique

Pour unerépartition réguli èredelacharge et des 3 Liaison cône morse liaison simplant/ partie seconda ire fiabl es et

sta bles avec système anti-rot ation

4 Octogone interne Offreuneflexibilitémaximale et assure le rep ositionnem ent précisdela prothèse

Surface ostéoconductri cemacro et 5 Surface SLA® micro stru ctur éepour uneostéointégration

rapide

Optimisation moléculairede la surface SLA®

Surface SLAc tive superhydrophileetchimiquement activ epour une ostéo intég rationet une sécurité du

traitementaccru es.

Tableau 14 :Caractéristiques communes

L'Implant Standard Plus présente une particula rité par rapport à l'Implant Standard : il présente un épaulement de hauteur réduit e. Son épaulement de 1,8 mm, contrairement au standard qui en fait 2,8 mm,a été conçu pour optimiser le profil d'émergence et l' esthétique. Ilexiste avec desdiamètres WideNeck, Regular Neck et Narrow Neck (RN étant utilisépour les incisives centrales et les canines maxillaires et NN pour les incisives latérales) (BUSER D.,CHO JY. YEO ABK., 2007).

Caract éristiques Ava nta zes

Pour une gest ion optimale et flexibl edes 1 Épa ulement lisse de 1,8 mm tissus réponda ntauxcontraintes

esthétiquesélevées

2 Filetageoptimisé Stabilité primair e etseconda ire optimisée

Tableau 15 :L'Implant Standard Plus

(45)

Le Tape red Effectalliegrâce àsa conce ptionanatomique spé ciale,lesavantages d'un implant de form e cylindrique à ceux d'un implant de form e conique . Sa parti e supérieure conique

assure une insertion parfaite dans l'alvéole d'extraction et la partie cylindr ique dans sa zone apicale garantit une grande stabilité primair e. Il a égaleme nt un épauleme nt réduit comme les Standard Plus: 1,8 mm de hauteur .

Caract êrist iuues Avantaaes

Design conique Uti lisation d'unepartie seconda ire inutile,

1

monobloc conditions préalabl esoptimalespourune restauration prothétique sur barre immédiate Designdefileta ge

Géométrie auto-taraudante efficace pour vissage

2 spéc ifique

Monotype8° simpleàtravers la corticale Tableau16: L'Implan t Tapered Effe ct

3 .4.

L

'implant

festonné

Lors de la premi ère année suiva nt la pose de l'implant, on observe une perte osseu se de

moins de 1,5mm, puis d' environ 0,2mm pour les années suivantes. L'importance de la perte

de l'os crestal est corrélée avec la situation de la jonction pilier implant (microgap). Cette perte osseuse est due à l'établi ssement de l'espace biologique tel qu'il existe sur les dents

naturell es. Ilestcons titué de l'attache épithé lialeet de l' att ache conjonctive .Si la limite d'une

restauration viole l'espace biologique etest placée trop près du niveau osseux, cecientraînera une réponse inflammatoire, une perte d' attache avec migration apicale, voire une résorption osseusedans les zones où l'os alvéo laire est fin (DE WAAL H., CASTE LUCCI G., 1993).

Cette notion d' espace biologique, longtemps réservée aux dent s naturell es, peut donc égaleme nt s'appliquer aux implants ostéointégrés. De nombreu ses études ont confirmé cette

notion dont celle réali sée par Cochran et ses colla borateurs. 69 implant s non enfo uis ont été posés sur six chiens . Trois mois après la posedes implant s, des restaur ati ons prothétiques ont été réalis ées.Une analyse histométrique et histologiquea révélé qu'en moyen ne:

- avant trois mois, la profondeu r du sulcus éta it de 0,49 mm, l'att ach e épithé liale mesur ait 1,16 mm et l'attache conj onctive 1,36mm ;

(46)

- à troi s mOI S, le sulc us faisait 0,5 mm, l'att ach e épithé lia le 1,44 mm et l'attache conjonctive 1,01 mm ;

- à dou ze moi s, le sulcus fa isait 0,16 mm, l'att ach e ép ithé liale 1,88 mm et l' att ach e conjonctive 1,05 mm.

Le constata ensuite été le suivant: àchac un de ces troi s mo ments,la somme des trois valeurs atouj ours pratiq ue ment étéégaleà3mm ; dimen si on simi laire aux dents naturell es. La noti on d'espace biol ogiqu e peut don c être accordée aux imp lants ostéoi ntégrés (COCHRAN DL., HERM ANN .IS.,SCHEN K RK., I-IIGGIN BOTT OM FL.,BU SER D., 1997 ).

Com me l'espace bio log iq ue suit le festo n de l'os alvéolaire, un implan t avec une plate fo rm e plane vio le l'espace biolog ique au niveau cles faces proxima les. La locali sati on sous-cres ta le du microgap clans cette zone conduiraà une perte de l'os interprox imal et à celle de la papille sus -jace nte, ce qui com prome ttra le résultat esthé tiq ue. Il a don c été conçu un imp lant avec une limite festonn ée (No be l Biocare) de tell e sorte que le micr ogap soit locali sé à la périphéri e, coro nnai reme nt à la crê te alvéo laire. Après cie nombreu ses études, il a été prou vé que la différence cie haut eu r de la crê te alvéo laire entre la face vestibulaire et les faces proximales était plus prono ncée clans les zones antérie ures que latérales et postérieures du maxill ai re. Le festo n pour cette zone est cie 2 mm. Cet implan t festo nné est clon erecommandé pour une meill eure esthé tique, pour la zone antérieure ma is sur to ut pour les endroi ts où l' os inte rpr oxim al est lin, ce qui est souve nt le cas au niveau cles incisi ves latér ales. Il est égaleme nt recomm and é chez des patient s présentant plusieurs dent s adjacentes manquantes. En effet, plus les implants sont proches les uns des aut res, plus le risq ue de pert e osseuse interproxi ma le estgrand.Avec les implan ts festo nnés,ce risque estcons idérablement dim inu é (UNGERF.,2005).

(47)

Fig ure 18 :Implant festonné(Unger F.,2005)

Noton s auss i que pour ces implants, la zone d'atta che des tissus durs est sablée et est recouverte de plasma titane,tandi s que la zone d'attache des tissus mous est usinée. En effet,

d'après de nombreus es recherch es, les macrophages préfèrerai ent les surfaces rugueuses contra ireme nt aux fibroblastes, qui eux, préfèrerai ent les surfaces lisses. Les surfaces rugueuses obtenu es par sablage sont favorables à l'ostéogenèse et activent les cellul es précurseur des ostéoblastes (BLAN CHET E., 2004). Ce type d'implant n' est cepend ant que très rarementutilisé àl'heureactuelle.

4. Utilisation du guide

implantaire

et posit

ion

idéa

le

4 .1.

Les gu

ides i

mplantaires

Dans le cadred'unethérap eutiqueimplantaire comportant une phasechirurgicale et une phase prothétiqu e, une cire de diagno stic doit être faite. Elle perm ettr a non seulement d' évaluer la dimension vertica le physiologique d'occlusion, la forme des dents à rempl acer, et la form e des embrasures mais également de réalise r par la suite un guide radiolog ique et chirurgical. Ce guide devra alors mettre en relation ces deux étapes en tenant compte des impératifs techniquesde chac une pour trouverles meill eur scompromis.Différents cas de figur epeuvent être rencontrés.

(48)

Deuxième partie.Procédure chirurgicale

- La solution proth étique est en accord avec les possibilités ana to m iques: c'est le cas idéa l. Une éva lua tion clinique des axes et la maîtri se de l'acte chirurgica l permett ent d'obtenir un résultat esthétique satisfa isant; l'uti lisation du guide n' est pas obliga toire ;

- Le proj et proth étique est en com plet désaccord avec le volume osseux sous -jacent : il faudra alors avoir recours à des techniques de recon struct ion s osseuses ou opte r pour une toute autre solutio n que l'implantologie ;

- Le projet proth étique est en léger désac cord avec les possibilités osseuses. Deux solutions sont ici possibl es : accroî tre le volume osseux lors de la pose de l'im p lant, idéali ser la positi on de l'implant et/ou utiliser des astuces prothétiqu es.

C'est clan s ce troi sièm e cas de figure que le guide est fortem ent recommandé car il faudra optimiser la mise en place cie l'implant par rappo rt à la position de la future dent prothétique (ALMOG DM.,TORRADO E.,MEITNER SW .,2001).

4.1.1. Les guides radiologiques et chirurgicaux

Le guide est un éléme nt fond am ent al pour la réu ssit e du traitem ent implant aire. Les informations recueilli es lors des premi ers exame ns cliniques et radiol ogiques vont permettre la réalisation d'un guide d'imagerie qui sera transform é en guide chirurg ica l. Le guide d'imageri etransfère les info rmatio ns de positionnement dét erminées sur le modèl e d' étud e au niveau des images radiogr aphiques. Le guide chirurgi cal tran sfère les informations de positi onnem ent des implant s validées par les exame ns radiographiq ues au niveau du site chirurg ica l.

Ce gu ide doit remplir certains objectifs: être facile à placer et à retirer, assurer un bon contraste pour le diagnostic radio graphique (Dentasc an par exe mple), être rigid e et stable et ne pas em pê che r : la réclinaison des tissu s mous, la visualisa tion des indicateurs de profondeu r,et le refroidi ssem entdu site chirurg ical lor s du forage.

Il permettra ains i la dét ermin ati on et le placement correct de l'implant afin d'obtenir un profil d' ém er gence idéal et un bon so utien des tissu s mou s péri-implantaires (GOSSEIN J.-P., 2005).

(49)

La meill eure façon d'indiquer ces positions est donc de réali ser un projet en cire qui met en évidence le contour final de la genc ive margin ale, la face vestibulaire et la forme des embras ures de la restaur ation env isagée.Une gouttière,guide radiologi que etchirurg ica l,sera alors réalis ée à parti r de ce waxing . Cependa nt, ces guides chirurgica ux, dits classiques, présent ent des limites :leur rigidité et leurtaille important es. De plus, ils sont généraleme nt utilisésdansles cas d'implantation s multiples,ce qui est raredans notre cas de figure.

4.1.2. Les guides de positionnement

Pala cci et Ericsso n proposent donc d'utiliser des guides de positionnem en t para-dent aires et para-implantaires pour positionner parfait ement les implants entre eux et par rapport aux autres dent s (PAL ACCI P., ERICSS ON 1., 200 1). Ces guides sont disponibles sous trois formes différentes:

- indicateurde positionnem ent n"! para-d ent air eou

«

borne ». Ellea étéessentiellement conçue pour donner une image de la prothèse finale. Elle confirme ou non la position et l'inclinaison de la préparation initiale du site implantaire lors des premi ères séquences de forage,perm ettant ains i lescorrectionsdel'axe si néces sair ;

- indicateur de positionnem ent para-implantaire ou