Place de la Radiologie dans le traitement des AVC ischémiques: La revascularisation cérébrale

(1)

Place de la Radiologie dans le traitement des

AVC ischémiques:

La revascularisation cérébrale

Serge BRACARD CHU Nancy

2009

(2)

Plan

• Techniques

• Indications

• Organisation

(3)

Techniques

• Thrombolyses chimiques

– Thrombolyse IV – Thrombolyse IA

– Thrombolyse IV + IA – Anti Gp IIb-IIIa

• Thrombolyses mécaniques

• Associations

(4)

Résultats

1. Taux de reperméabilisation

concept: la restauration du flux permet les conditions favorables à la récupération…

2. % parenchyme sauvé

3. Résultats cliniques

4. Complications

(5)

Taux de recanalisation des occlusions du tronc de l’ACM après traitement par rt-PA iv

26.1 21.2

Recanalisation %

+ 60 min

< 8 h Délai examen 2

< 8 h

< 6 h Délai examen 1

Artériographie Artériographie

Technique

46 66

N

del Zoppo von Kummer

(6)

Augmentation de la pénétration du thrombolytique dans le thrombus par application trans-crânienne d’ultrasons

• CLOTBURST

– 126 Patients rTpa IV

– Randomisation +/- ultra-sons (DTC continu 2 MHz) – Reperméabilisation 49% versus 30%

– Pas de différence sur la récupération clinique Alexandrov NEJM 2004,351,2170-8

• Intérêt des microbulles

Molina stroke 2006,37,425-429

– MUST (Microbubbles and Ultrasound in Stroke Study)

– Etude multicentrique, française (PHRC), contrôlée, randomisée

– Occlusions M1, alteplase iv <3h vs alteplase + Doppler transcrânien + microbulles iv < 3h

• Augmentation du risque hémorragique ?

(7)

Thrombolyse IA: PROACT II

• 180 patients avec occlusion ACM < 6h

• R-proUK IA + héparine vs héparine

• Pas de thrombolyse mécanique

R-proUK +

héparine Héparine

TIMI 2-3 >2h 66% 27%

TIMI 3 > 2h 19% 2%

mRs 0-2 à 3 mois 40% 25%

ICH sympto 10% 2%

Door to ia treatment time : 5,3 h

(8)

Recanalisation

4

19

2

63 66

18 0

10 20 30 40 50 60 70

Complete TIMI 3 Complete + partial TIMI 2+3

rProUK 1h rProUK 2h Control

(9)

Association IV +IA

• IA est plus efficace en termes de

reperméabilisation mais nécessite 1h pour sa mise en route

• IV est moins efficace mais plus rapide à mettre en œuvre

IV +IA devrait associer les bénéfices des deux…

(10)

Interventional Management Study (IMS)

• Rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h

• 80 patients

• Seulement 5% des patients étaient recanalisés après traitement iv

• Injection dans thrombus

• TIMI 3 : 11%

• TIMI 2-3 : 56%

• Délai traitement ia : 217+/-46.7 min

(11)

Interventional Management Study II (IMS II)

• Rt-PA iv 0.6 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h

• 76 patients

• Injection dans thrombus

• + sonde à ultrasons EKOS

• TIMI 2-3 : 69%

• Récupération, mortalité= NINDS

Interventional Management Study III (IMS III)

• IV vs IV+IA+ EKOS ou MERCI (en cours)

(12)

Thrombus

Exposition de thrombine Activation plaquettaire rt-PA

Fibrinolyse

•Thrombus fibrino-plaquettaire

•Libération PAI-1 Anti-GP IIb-IIIa

Association de produits avec des cibles différentes

(13)

En cardiologie: TIMI 14

Traitement TIMI 3 %

(90 min)

Hémorragie majeure %

Alteplase 100 mg 57 6

Abciximab 32 3

SK faible + abciximab 34 10

SK fort + abciximab 46 10

Alteplase 50 mg+

abciximab 77 7 (1)

Rien n’est démontré en neurologie…

(14)

Efficacité: taux de reperméabilisation

• Variable

• rTpa IV seul

– d’autant plus efficace que l’occlusion est distale – insuffisant pour les « gros troncs »

• rTpa IA plus efficace

• Associations +++

• Limite actuelle : 60-70%

(15)

Study N Fibrinolytic Time

window Mortality

________________

Active Placebo

Rankin 0-1

_______________

Active Placebo ECASS^ 620 rt-PA- 1.1 mg/kg 6 h 17.9%^£ 12.7%^£

(14.6%) (11.7%) 22.4%^££15.8%^££

(19.4%) (14.8%)

0 difference (0 difference)

NINDS 624 rt-PA – 0.9 mg/kg 3 h 17%^££ 21%^££ + 13%

ECASS II 800 rt-PA – 0.9 mg/kg 6 h 10.3%^££ 10.5%^££ 54,3%* 46,1%

ATLANTIS 547 rt-PA – 0.9 mg/kg 3-5 h 11%^££ 6.9%^££ 36% 34%

SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations);

ECASS II : analyse post hoc ( but initial: Rankin 0, pas de différence)

Efficacité :Résultats cliniques

(16)

Méta analyses

Nombre de malades

Mort (OR) Mort ou dépendance Tous les

essais 5216 1,31 0,83

rt-Pa < 6h 2688 1,24 0,79

rt-Pa < 3h 869 0,95 0,55

(17)

Study N Fibrinolytic Time

window Mortality

________________

Active Placebo

Symptomatic ICH _______________

Active Placebo

MAST-E 310 SK - 1.5 M 6 h 34%* 18%*

45%^§ 35%^§ 21%* 2.6%*

MAST-I 622 SK - 1.5 M

 Aspirin 6 h 27%* 12%*

36%^$ 26%^$ 8% 1.3%

ASK 340 SK - 1.5 M 4 h 36%^££ 20%^££ 12.6% 2.4%

ECASS^ 620 rt-PA- 1.1 mg/kg 6 h 17.9%^£ 12.7%^£ (14.6%) (11.7%) 22.4%^££15.8%^££

(19.4%) 14.8%)

19.8%^£ 6.5%^£ (19.4%) (6.8%)

NINDS 624 rt-PA – 0.9 mg/kg 3 h 17%^££ 21%^££ 6.4% 0.6%

ECASS II 800 rt-PA – 0.9 mg/kg 6 h 10.3%^££ 10.5%^££ 8.8% 3.4%

ATLANTIS 547 rt-PA – 0.9 mg/kg 3-5 h 11%^££ 6.9%^££ 7% 1.1%

PROACT II 180 IA Pro-UK 6 h 25%^££ 27%^££ 10% 2%

Cleveland group^ 54 IA UK 6 h 24%^££ - 17% - SK: Streptokinase; UK: Urokinase; rt-PA: recombinant tissue plasminogen activator; IA: intra-arterial;*: at day 10; § : at day 108; $: at 6 months; : intent-to-treat population, ( ): target population (intent-to-treat population less protocol violations); £ at 1 month; ££: at 3 months; : no placebo group; only PROACT II and the Cleveland group’s study evaluated intra-arterial thrombolysis while the other studies reported in this table evaluated intravenous thrombolysis.

(18)

0 1 2 3 4 5 6 7 8

0 - 9 0 9 1 -1 8 0 1 8 1 -2 7 0 2 7 1 -3 6 0

B o th th e e ffic a c y a n d s a fe ty o f r t-P A in a c u te is c h e m ic s tr o k e

a r e d e p e n d e n t o n tim e to tr e a tm e n t

A d ju s te d o d d s r a tio f o r a fa v o r a b le o u tc o m e

a c c o r d in g to tim e to tr e a tm e n t R a te (% ) o f P H 2 a c c o r d in g to tim e to tr e a tm e n t (m in )

M e ta a n a ly sis o f E C A S S I a n d II, A T L A N T IS , a n d N IN D S s tu d y . H a c k e e t a l. L a n c e t 2 0 0 4

(19)

Thrombolyse IV: délai de 3h?

• Délai légal AMM

• Méta analyse Hacke 2004 bénéfice au delà?

• ECASS III: efficacité entre 3 et 4h30

– 821 patients rTpa vs placebo

– Rankin 0-1 à 90 jours: 52,4% vs 45,2% p=0,04 – Hémorragies symptomatiques: 2,4 vs 0,12 p=0,008 – Mortalité: 7,66 vs 8,44%

Hacke NEJM 2008,359, 1317

• EPITHET

– Thrombolyse IV 3-6h chez des patients avec un mismatch en IRM.

– A 3 mois volume infarctus non diminué mais pronostic meilleur Davis Lancet neurol 2008, 7, 299-309

(20)

PROACT II - Patients

rProUK N=121

Control N=59

Age 64±10 64±10

Female sex 42 39

NIHSS 17 17

Median time 5,3 h 5,1 h

(21)

Intracranial hemorrhage

10,2%

1,9%

10,2%

3,7%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

24 h 10 days

rProUK Control

(22)

90-day Modified Rankin Outcome

25% 41% 34%

40% 26% 35%

0-2 3-4 5-6

control

rProUK

P=0,043

(23)

Autres études

• Urokinase:

– MELT

Ogawa Stroke 2007,38, 2633

– Iv vs IA nancy

Ducrocq 2005 J of Neuroradiology

– Etude cas témoin (mRs 0-2: 50,5 vs 34%) Inoue cerebrovasc dis 2005

• rTpa

– Études observationnelles

(24)

IV ou IA

• Pas d’étude randomisée importante

• Etude de 83 patients avec une ACM hyperdense

– Thrombolyse IV: meilleur pronostic avec IV si pas de MCA hyperdense

– Thrombolyse IA: pas de différence

Agarwal Cerebrovas Dis 2004, 17, 182

(25)

Association IV+IA: rt-PA iv 0.45 mg/kg < 3 h + ia 22 mg en 2 h

(26)

Efficacité sur le plan clinique

Limite actuelle: 40% de patients autonomes à 3 mois - IV Toutes occlusions confondues

- IA et associations : sur les « gros troncs »

(27)

FACTEURS PRONOSTIQUES

• CIRCULATION COLLATERALE

• DELAI

• TOPOGRAPHIE

(28)

VALEUR PREDICTIVE du CBF

• CBF >55% : récupérable > 6 heures

• CBF > 35%: récupérable < 6 heures

• CBF< 35% : Résultats ?

Risques d’hémorragie

Ueda, J Cereb Blood Flow Metab 1999,19,99-108

(29)

Thrombolyse: localisations

Total 43 Good outcome

ICA 9 3

MCA 23 17

BA 5 5

Other factors: NIHSS <20, LIT started <4h

Gonner F Stroke 1998,29,1894-900

(30)

(31)

Basilar artery Clinical evolution

Favourable Deficit Death

Treated

50 20% 16% 64%

No recanalization

14 0 7% 93%

recanalization

36 32% 21% 47%

recanalization thrombosis

66% 16% 24% 60%

recanalization embolic

92% 55% 9% 36%

Thrombolysis - results

(32)

600000 IU 900000 IU

900000 IU

J7

(33)

(34)

CBF CBV MTT

(35)

(36)

(37)

(38)

Occlusion en T de la carotide:

pronostic effroyable

• Evolution spontanée :

– mortalité : 41-50%, dépendance sévère : 29-51%

• Control group of the Duplex sonography in acute stroke study (27 patients avec traitement médical seul )

– Recanalisation (6h) 1/27

– Hémorragies 6/27 (18%)

– Évolution clinique (3 mois)

• mRS 0-2 0

• mRS 3-5 17/27 (63%)

• décès 10/27 (37%)

Wunderlich MT et al Cerebrovascular diseases 2005;20:355-361

(39)

Occlusion en T de la carotide:

pronostic effroyable

• Pourquoi?

• Deux facteurs principaux

– Intéresse les artères lenticulostriées

– Pauvreté de la circulation collatérale: l’artère

communicante antérieure est elle perméable?

(40)

• Etude rétrospective de 21 patients traités dans les 6 heures

– 14 femmes, 7 hommes – Age: 58.4 ans (31-84)

– NIHSS à l’admission: 18.9 (12-33)

– Délai de traitement: 262.4 minutes (180 – 330) – maladie cardio-embolique : 10 patients (47,7%)

OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ

21 PATIENTS

(41)

• circulation collatérale

– Artère communicante antérieure

• Présente 14

• Absente 7

– Opacification rétrograde de l’ACM

• Jusqu’à la région insulaire 3 cas

• Incompléte 9 cas

• Absence 9 cas

• Technique

• thrombolyse Mécanique 6 cas

• Mécanique +chimique 15 cas * Urokinase (900.000 UI): 7 cases

* Actilyse (0,9 mg/kg): 8 cases

+ 1/15 stenting carotidien cervical (sténose >90%)

OCCLUSION du « T » CAROTIDIEN : RESULTATS DE LA THROMBOLYSE INTRA-ARTERIELLE CHEZ

21 PATIENTS

(42)

Thrombectomie mécanique

« Catch , Balt»

+ 70 mg rTpa

(43)

Résultats

Recanalisation

• Immediate en Angiographie :

– TIMI 0 6/21 – TIMI 1 5/21 – TIMI 2-3 10/21

• DTC à 24 heures:

Recanalisation - 13 cas (62%)

Hémorragies 9 cas

Transformation hémorragique 2/9 à 3 mois mRS 1 2/2 Hématome symptomatique 7/9mRS 1 1/7 mRS 3-4 3/7

décès3/7

28,6%

23,8%

9,5% 38,1%

TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3 O

(44)

EVOLUTION CLINIQUE

• A J7

– 7 morts (33,3 %) (3 complications hémorragique) – 14 patients survivants avec un score NIH de 6.8

• A 3 mois (Modified Rankin Scale –mRS)

– mRS 0-1 10 patients – mRS 2 1 patient – mRS 3-4 3 patients

• résultats

mRS 0-1

mRS 0-1 mRS 2mRS 2 mRS 3-4mRS 3-4 mRS 6mRS 6 47.7 %

47.7 % 4.8 %4.8 % 14.2 %14.2 % 33.3 %33.3 %

(45)

Recanalisation / Evolution Clinique

0% 50% 100%

TIMI 3 TIMI 2 TIMI 1 TIMI 0

mRS 0-1 mRS 2 mRS 3-4 mRS 5-6

(46)

Conclusions

• Le pronostic des occlusions en T de la carotide interne reste sévère

– recanalisation (TIMI 2 and 3) moins fréquente que pour M1

– complications hémorragiques plus fréquentes (7/21)

• La thrombolyse intra artérielle améliore le pronostic

• La thrombectomie mécanque améliore le taux de

recanalisation et son délai

(47)

Carotide cervicale

(48)

(49)

THROMBO ASPIRATION

(50)

Après THROMBO ASPIRATION

(51)

stent + protection device + angioplastie

(52)

(53)

Destruction mécanique du caillot

• Thrombo-aspiration

• Fragmentation

– Injections pulsées – Guides

– Ballons: angioplasties – Stents

– Ultrasons

• Retrait

(54)

AVANTAGES THÉORIQUES

• Temps: la thrombectomie peut être réalisée en quelques minutes alors que la dissolution chimique peut prendre jusqu’à 2 heures

– Extension de la fenêtre thérapeutique

• Pas d’effet anti thrombotique

– Moins de complications hémorragiques

– Moins de contre indications (chirurgie, saignement récent…)

• Efficacité en termes de reperméabilisation

(55)

Merci à René Chapot!

(56)

The MERCI retrieval system :

- a retriever in a microcatheter - a 9F balloon guide catheter

1st step: the retriever is deployed inside the clot to ensnared the

thrombus

2nd step: The ensnared clot is withdrawn

- occlusion of the carotid or vertebral artery

- continuous aspiration

(57)

• 151 patients treated

– 10 adverse events: 3 dissections, 3 arterial perforations and 2 distal embolisation. 2 patients died

– Hemorrhages

• Symptomatic hemorrhage rate: 7.8%

• Asymptomatic hemorrhage rate: 28.9%

– Recanalization: 46% (69/151) – Overall mortatity at 90 days: %

• Patients successfully revascularised: 32%

• Patients not revascularised: 54%

– Modified Rankin score at 90 days

• 46% of patients successfully revascularised had a mRs from 0 to 2

• 10% of patients not revascularised

(58)

Thrombus Debulking and Aspiration

• Reperfusion Catheter and Separator™ System

– Operator motion of Separator clears catheter tip to allow continuous entry of thrombus – Three sizes to match the site of

occlusion: 041, 032, 026

– Optimizes inner diameter and flexibility for maximum

aspiration & navigation

– Neuro-designed Separator tip softness

– Faster, easier revascularization when time is brain

QuickTime™ and a Cinepak decompressor are needed to see this picture.

The Penumbra System

^™

(59)

QuickTime™ et un

décompresseur Sorenson Video 3 sont requis pour visionner cette image.

(60)

Baseline Characteristics

No. of Patients Screened 856

No. of Patients Enrolled 125

Age ( Years) 63.5 ± 13.5

Female 49%

NIHSS at Baseline 17.6 + 5.2

mRS at Baseline 4.5 + 0.8

Target Vessel Locations: ICA 18% (23/125)

MCA 70% (87/125)

Vertebrobasilar 9% (11/125)

Other 3% (4/125)

TIMI 0 96% (120/125)

TIMI 1 4% (5/125)

Mean Time to Presentation (Hrs) 1.9 + 1.6

(61)

Primary Endpoint

TIMI Scores (N = 125)

Baseline Post Treatment

TIMI 0 96% 10%

TIMI 1 4% 9%

TIMI 2 0 54%

TIMI 3 0 27%

TIMI 2 & 3 0 82%

(102/125)

(62)

Primary Endpoint Procedural SAEs

Event N=125

N %

Perforation 2 1.6%

ICH 2 1.6%

Total 4 3.2%

• All 4 events were adjudicated by the Clinical Events Committee as not device related.

• There were no incidents of device malfunction or breakage.

(63)

Secondary Endpoints

Clinical And Functional Outcome

Outcome %

≥4 point improvement in NIHSS

at discharge 58%

≥ 10 point improvement in NIHSS, or NIHSS 0-1 at

discharge 27%

mRS ≤ 2 at 90 days 25%

Death at 30 days 26%

Death at 90 days 33%

(64)

Time to Revascularization (N=125)

Median Time from Symptom Onset to Arterial Puncture

4.1 hrs

Median Time Required for Revascularization 45 mins

(65)

INDICATIONS

SELECTION DES PATIENTS

CONTRE INDICATIONS

(66)

Sélection des patients

• Être efficace : y a t’il du parenchyme a sauver ?

– Diffusion : nécrose définitive! discutable:

• diminution des zones d’anomalies de diffusion après thrombolyse IA

• Hétérogénéité des niveaux de baisse d’ADC à l’intérieur de la zone anormale

• diminution progressive de l’ADC de la périphérie vers le centre: notion de seuil?

– < 50 % : évolution vers la nécrose certaine – >70-80% : récupérable si recanalisation

– Importance de l’évaluation de l’ischémie:

• collatéralité en angiographie

• perfusion en IRM ou en scanner

(67)

Sélection des patients imagerie

• Efficace

– Est ce un AVC?

– Ischémique ou hémorragique?

– Mismatch?

– Occlusion persistante?

• Rapide < 15 minutes Time is brain!!

– MRI: Diffusion+3d TOF MRA+ PerfusionMR

– CT scanner+angio CT+ perfusion CT

(68)

Sélection des patients

• Ne pas être dangereux: identifier les patients à haut risque d’hémorragie

– Localisation profonde – Délai

– Baisse de l’ADC: risques si ADC< 33%

– Hypoperfusion sévère : CBF< 33%

(69)

(70)

(71)

Stroke survey

46 centers

Belgium 2

Czech Republic 1

France 10

Germany 5

Hungary 1

Italy 8

Latvia 1

Norway 2

Portugal 2

Romania 1

Spain 4

Sweden 1

Switzerland 2

Serbia 1

Turkey 2

United Kingdom 3

(72)

Diagnosis in emergency

75% use CT scan always or frequently!

(73)

• Angio CT

• Perfusion CT

Most often without CT angio or CT perfusion. Only 24% used systematically CTA and 19% CT perfusion

(74)

MRI in emergency

MRI is less often used in emergency with 43% using MRI always or frequently

(75)

With a cerebral MRAngiography in the same session in 79%

(76)

Perfusion MRI

The mismatch evaluation in 81% even in the first 3 hours in 50% of cases

With an MR perfusion study in 60% of cases

(77)

Sécurité

• La sélection sur l’IRM augmente t’elle la sécurité de la thrombolyse?

– Ringleb et al JNNP 2007;78:690-693

• 90 octogénaires

• Hémorragies 9,4% avec CT , 0 avec IRM

• 0 influence sur l’évolution globale

– Schellinger et al Stroke 2007

• 1210 patients (CT<3H:714, MRI<3h:316, MRI >3 h:180)

• Hémorragies symptomatiques : 5,3%, 2,8% et 4,4%

• mortalité: 13,7% vs 11,7% avant 3h

• Influence sur le taux d’évolution favorable après 3h

(78)

INDICATIONS

• Thrombolyse à la carte ! Ou plutôt indication personnalisée:

– Clinique

– Diffusion

– Perfusion

– Angio-RM

(79)

Dˇficit sˇv¸re

Lˇsion limitˇe:

Mismatch /clinique

Occlusion persistante

Mismatch Diff/perf Risque hˇmorragique

THROMBOLYSE Perfusion Angio RM Diffusion CLINIQUE

(80)

Quelle technique pour quels patients?

• IV: NINDS

• tous type d’AVC (résultats moins bons pour les artères principales)

• < 3h

• IA : PROACT II

• NIHSS > 10

• < 6h

• Mismatch ?

• Risque hémorragique?

(81)

Quelle(s) technique(s) pour quels patients?

• NIHSS < 10

• < 3h

• IRM/CT ?

• rTpa IV

• +Abciximab?

• + Ultrasons?

• NIHSS > 10

• < 3h

• IRM

• rTpa IA

• +Abciximab?

• rTpa IV?

• NIHSS > 10

• > 3h

• IRM

• Mécanique ± rTpa IA

• ±Abciximab?

(82)

Quelle(s) technique(s) pour quels patients?

Attitude nancéenne 2007

• IV

– < 3heures

– « mismatch » ?

– M1 distal et au delà

• IA

– > 3 heures : toutes localisations

– < 3 heures : TB, ACI, M1 proximal

– Mismatch diff/perf

(83)

Stroke survey

46 centers

Belgium 2

Czech Republic 1

France 10

Germany 5

Hungary 1

Italy 8

Latvia 1

Norway 2

Portugal 2

Romania 1

Spain 4

Sweden 1

Switzerland 2

Serbia 1

Turkey 2

United Kingdom 3

(84)

Techniques

42 4

39 3

31 11

14 28

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

thrombolysis IV rTpa IA mechanical T IV+IA

no yes

(85)

Indications

In M2 occlusion IV T is often preferred in the first 3 hours and IA rTpa after 3 hours

(86)

In M1 occlusion, IVT is preferred in the first 3 hours, often associated with IA thrombolysis. After 3 hours a mechanical thrombectomy is proposed alone or combined with IA rTpa in 20 centers

(87)

In the same way, IA mechanical thrombolysis is proposed in 21 centers for T occlusion of ICA and only 4 centers used an IVT alone!

(88)

For a basilar tip occlusion an IVT is proposed in only 2 centers and IA in 33 with a mechanical device in 18.

(89)

Organisation:

EN PRATIQUE !

Priorité de l ’établissement !

Organisation simple et économe en temps:

•un seul point d’entrée

•accès direct à l’imagerie 24h/24

•un nombre limité d’intervenants

(90)

Objectifs

• Aller vite! aller vite! aller vite…

– Rester dans les délais

• PROACT II5,3 h

• Nancy IA/IV 5,2 h IA/ 4,25 IV

– Efficacité: récupération fonction du délai

(91)

Objectifs

• Aller vite! aller vite! aller vite…?

1er médecin consulté

Hôpital de proximité

SAU

scanner IRM

Thrombolyse

neurologue

(92)

Objectifs

Patient-famille 1er médecin consulté

Hôpital de proximité

scanner IRM

Thrombolyse neurologue

15 - SAMU