Thesis
Reference
Douleur à l'injection : une comparaison en double aveugle entre l'injection de propofol après pré-traitement par lidocaïne et l'injection
de propofol LCT/MCT
SCHAUB, Emanuel
Abstract
L'objectif de notre étude était de comparer l'incidence de douleur induite par l'injection du propofol-®lipuro 1% à celle provoquée par l'administration du propofol standard avec injection préalable de lidocaïne sous garrot veineux. 187 patientes ont été réparties dans deux groupes. Le groupe "propofol" recevait 2ml de lidocaïne 2%, injectés avec un garrot veineux, 1 minute avant 2mg/kg de propofol®1% Fresenius. Le groupe "lipuro" recevait 2ml de NaCl 0.9%, injectés avec un garrot veineux, 1 minute avant 2mg/kg de propofol-® lipuro 1%. Les manifestations de douleur à l'injection ont été rapportées par un observateur neutre. Nos résultats montrent une différence significative d'incidence à la douleur à l'injection. La proportion de patientes exprimant une douleur lors de l'injection est significativement plus élevée dans le groupe "lipuro" que dans le groupe "propofol" (47% versus 24%
respectivement ; p=0.0014, risque relatif 1.61 (95% CI 1.22-2.13).
SCHAUB, Emanuel. Douleur à l'injection : une comparaison en double aveugle entre l'injection de propofol après pré-traitement par lidocaïne et l'injection de propofol LCT/MCT . Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2008, no. Méd. 10538
URN : urn:nbn:ch:unige-5457
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:545
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:545
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U
NIVERSITE DEG
ENEVEF
ACULTE DE MEDECINESection de médecine clinique Département d’Anesthésiologie, Pharmacologie et Soins Intensifs Service d’Anesthésiologie gynéco- obstetricale
Thèse préparée sous la direction du Dr Christian Kern PD
Douleur à l’injection : une comparaison en double aveugle entre l’injection de propofol après pré-traitement par lidocaïne et l’injection de propofol
LCT/MCT.
Thèse
présentée à la Faculté de Médecine de l’Université de Genève
pour obtenir le grade de Docteur en médecine
par
Emanuel Schaub
de ZürichThèse n° 10538 Genève
Année 2008
Douleur à l’injection : une comparaison en double aveugle entre l’injection de propofol après pré-traitement par lidocaïne et
l’injection de propofol LCT/MCT.
Introduction :
Les premiers articles faisant état du propofol utilisé comme agent anesthésique intraveineux chez l’homme remontent à 1980(1). Depuis lors, son utilisation s’est généralisée et il est actuellement devenu le produit d’induction et de maintien d’anesthésie intraveineux le plus utilisé dans les pays occidentaux. Ses propriétés pharmacodynamiques et pharmacocinétiques en font un agent particulièrement apprécié tant pour l’induction d’une anesthésie et son maintien que pour une sédation. Son effet dépresseur des fonctions sous-corticales lui confère des
propriétés anti-émétiques et anxiolytiques. Sa demi-vie d’élimination courte permet un réveil précoce avec une récupération rapide des fonctions corticales. En raison de ses qualités, il est fréquemment utilisé en chirurgie ambulatoire.
Le propofol étant un produit liposoluble très difficilement soluble dans l’eau, il avait initialement été formulé à l’aide d’un agent solubilisant appelé Cremophor EL. Ce dernier ayant une forte propension à provoquer une histamino-libération et ayant fréquemment été associé à des réactions anaphylactoïdes, le propofol a été reformulé en une émulsion aqueuse contenant de l’huile de soja et des protéines d’œuf purifiées.
Dès les premières publications, la douleur à l’injection est relevée comme un effet indésirable lié à l’utilisation du propofol(2). Cette douleur survient au site d’injection, peut s’étendre à tout le membre concerné et son intensité va d’une légère sensation de brûlure à une douleur très forte. A ce jour, cette notion a été citée dans pas moins de 564 articles. Les premiers travaux évaluant une stratégie visant à diminuer cet inconvénient datent de 1982(3), et c’est en 1985 que l’on démontre pour la première fois l’utilité de la lidocaïne dans cette indication(4). Depuis lors, de multiples
techniques et adjuvants ont été testés ; on mentionnera en particulier la modification de la vitesse d’injection(5) ou de la température du produit(6), la prémédication par opiacés(7), clonidine(8) ou ketorolac(9), l’adjonction de lidocaïne(10), de
metoclopramide(11) ou d’ondansetron(12).
Si, intuitivement, on peut concevoir que par son effet anesthésique local la lidocaïne pourrait agir de façon directe pour diminuer la douleur induite par l’injection du
propofol, l’explication d’une certaine efficacité d’autres adjuvants peut sembler moins claire. Or, en 1997, un travail a démontré que la diminution de douleur à l’injection liée à l’adjonction de lidocaïne résultait moins de son effet anesthésique local que d’une modification du pH de la solution(13). Cette diminution de pH modifierait l’équilibre de la solution en diminuant la concentration de propofol en phase aqueuse. Ces résultats concordent avec ceux d’autres études suggérant que la concentration de propofol en phase aqueuse dans l’émulsion puisse être un élément déterminant de la douleur à l’injection(14). Il a donc ainsi été postulé que
l’augmentation du contenu lipidique dans le solvant devrait permettre de rendre l’injection moins douloureuse(15). Sur la base de cette hypothèse, une nouvelle formulation de propofol a été développée et une émulsion contenant 10% de lipides sous forme de triglycérides à chaînes longues et moyennes (propofol LCT/MCT) a été commercialisée par BBraun sous le nom de propofol-®lipuro 1%(16).
En 2001, une étude soutenue par BBraun comparant cette nouvelle formulation au
propofol standard utilisé sans lidocaïne, a démontré une diminution significative de la
douleur à l’injection avec le nouveau produit(17).
But de l’étude :
En pratique clinique, le propofol est habituellement administré en association avec de la lidocaïne (mélangée au produit ou injectée préalablement) afin de diminuer la douleur à l’injection. En 2000, une méta-analyse a identifié comme méthode de prévention la plus efficace l’injection de 40 mg de lidocaïne, avec un garrot veineux en place, 45 secondes avant l’injection de propofol. Cette pratique est associée à une réduction de l’incidence de douleurs à l’injection de 70% à environ 30%(18).
Toutefois, cette procédure nécessite des manipulations supplémentaires qui ne sont pas toujours réalisables et qui augmentent les risques de contamination ou de mauvaise administration.
La nouvelle formulation de propofol-®lipuro 1% se profile comme une alternative intéressante qui permettrait d’injecter le produit directement, sans adjuvant, avec une faible incidence de douleurs à l’injection(17).
Le but de notre étude est donc de comparer la douleur ressentie à l’injection de propofol standard précédée d’une administration de lidocaïne à celle provoquée par l’injection de propofol-®lipuro 1% sans adjonction de lidocaïne.
Méthode :
Après approbation de notre comité d’éthique et consentement écrit, deux-cent patientes prévues pour des procédures gynécologiques ambulatoires sous anesthésie générale ont été inclues dans l’étude. Elles ont été réparties de façon aléatoire et en double aveugle dans deux groupes. Le groupe « propofol » recevait 2ml de lidocaïne 2%, injectés avec un garrot veineux, 1 minute avant 2mg/kg de propofol®1% Fresenius. Le groupe « lipuro » recevait 2ml de NaCl 0.9%, injectés avec un garrot veineux, 1 minute avant 2mg/kg de propofol-® lipuro 1%. Les manifestations spontanées de douleur à l’injection exprimées verbalement, par le retrait de la main ou par un froncement de sourcils ont été rapportées par un
observateur neutre. Les patientes ont été interrogées 30 minutes et 6 heures après la fin de l’intervention afin qu’elles évaluent l’intensité de la douleur ressentie au moment de l’injection sur la base d’une échelle visuelle analogique ( EVA 0-10 ).
Résultats :
Nos résultats montrent une différence significative d’incidence de douleur à
l’injection. La proportion de patientes exprimant verbalement et de façon spontanée une douleur lors de l’injection est significativement plus élevée dans le groupe
« lipuro » que dans le groupe « propofol » ( 47% versus 24% respectivement ; p=0.0014, risque relatif 1.61 ( 95% CI 1.22-2.13)). Nous n’avons pas trouvé de différence significative en ce qui concerne l’intensité de douleur observée dans les deux groupes et l’incidence de patientes gardant un souvenir d’une injection douloureuse est également similaire ( 52% dans le groupe « lipuro » versus 50%
dans le groupe « propofol » ).
Discussion :
Les résultats de notre étude montrent que l’incidence de douleurs à l’injection est significativement plus élevée chez les patientes ayant reçu du propofol-® lipuro 1%
que chez celles ayant bénéficié d’une injection de lidocaïne précédent
l’administration de propofol standard. Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature en ce qui concerne l’incidence de douleur lorsque le propofol est injecté en association avec de la lidocaïne. En revanche, l’incidence de douleur à l’injection du propofol-® lipuro 1% est beaucoup plus élevée dans notre étude que dans les premières études portant sur ce produit(15-17). Cela s’explique par le fait que ces premiers travaux comportaient un nombre limité de patients qui, de surcroit, étaient prémédiqués avec une benzodiazepine (lorazepam). Des études plus récentes, incluant des collectifs d’une cinquantaine de patients retrouvent des chiffres comparables aux nôtres(19). Pour des raisons éthiques, nous n’avons pas inclus de groupe contrôle recevant du propofol standard sans lidocaïne. Cependant, si l’on se réfère aux données de la littérature récente (qui rapporte une incidence de douleur à l’injection de 70% lorsque le propofol est injecté seul(18)), on constate que l’incidence de douleur à l’injection du propofol-® lipuro 1% est, dans notre étude, inférieure à celle généralement décrite lorsque du propofol standard est injecté sans lidocaïne.
Il est intéressant de relever que parmi les patientes ayant subi une injection
douloureuse (réaction sans équivoque au moment de l’injection), et bien qu’aucune d’elles ne fût prémédiquée, seulement la moitié en ont gardé le souvenir d’un
évènement douloureux. Cet effet amnésiant du propofol, bien que moins connu que celui des benzodiazépines, a déjà fait l’objet de publications(20,21). En étant
provocateur, on pourrait dès lors se poser la question de l’intérêt clinique de notre sujet et de l’opportunité de chercher à prévenir cet effet indésirable du propofol.
Toutefois, la pertinence d’une action visant à diminuer la douleur à l’injection nous semble évidente dans la mesure où l’intensité de la douleur rapportée est loin d’être négligeable (EVA moyenne de 4.3). De plus, cette douleur interfère avec le confort du patient à un moment où celui-ci subit généralement déjà un stress émotionnel important et elle peut parfois contribuer à des complications majeures, comme en témoigne un article paru en 2003 faisant état d’une ischémie myocardique aigüe survenue lors d’une injection douloureuse chez un patient souffrant d’un
phéochromocytome(22).
Implication clinique et perspectives :
Notre étude a permis de démontrer que le propofol-® lipuro 1% seul ne représentait pas la solution permettant d’injecter le propofol de manière indolore, sans adjuvant.
La question suivante était de définir si l’injection de propofol-® lipuro 1% associé à de la lidocaïne permettait de franchir une nouvelle étape dans la diminution de la douleur à l’injection du propofol. Une étude parue en 2007 a permis de répondre à cette question en démontrant que l’adjonction de lidocaïne à du propofol-® lipuro 1%
permettait de faire chuter l’incidence de douleur à l’injection à 18 %(19).
Un article paru en 2008 étudie les propriétés et la pharmacocinétique chez le rat d’une nouvelle formulation de propofol exempte de lipides et d’agent
conservateurs(23). Son intérêt majeur est qu’elle est très stable et ne constitue pas
un support à la croissance de microorganismes. La douleur à l’injection de ce
nouveau produit n’a pas encore pu être évaluée mais ne manquera pas de donner
lieu à de futures publications si son développement se poursuit.
1. Rogers KM, Dewar KM, McCubbin TD, Spence AA. Preliminary experience with ICI 35 868 as an i.v.
induction agent: comparison with althesin. Br J Anaesth 1980;52:807-10.
2. Rolly G, Versichelen L, Zubair NA. Use of ICI 35868 as an anesthetic induction agent. Acta Anaesthesiol Belg 1980;31:241-7.
3. Bahar M, McAteer E, Dundee JW, Briggs LP. Aspirin in the prevention of painful intravenous injection of disoprofol (ICI35,868) and diazepam (Valium). Anaesthesia 1982;37:847-8.
4. Brooker J, Hull CJ, Stafford M. Effect of lignocaine on pain caused by propofol injection. Anaesthesia 1985;40:91-2.
5. Scott RP, Saunders DA, Norman J. Propofol: clinical strategies for preventing the pain of injection.
Anaesthesia 1988;43:492-4.
6. McCrirrick A, Hunter S. Pain on injection of propofol: the effect of injectate temperature. Anaesthesia 1990;45:443-4.
7. Fletcher JE, Seavell CR, Bowen DJ. Pretreatment with alfentanil reduces pain caused by propofol. Br J Anaesth 1994;72:342-4.
8. Yoshikawa T WZ, Ogura A, Inoue T, Ogawa R. Orally administered clonidine significantly reduces pain during injection of propofol. Br J Anesth. 2001:874-6.
9. Smith AJ, Power I. The effect of pretreatment with ketorolac on pain during intravenous injection of propofol. Anaesthesia 1996;51:883-5.
10. King SY, Davis FM, Wells JE et al. Lidocaine for the prevention of pain due to injection of propofol.
Anesth Analg 1992;74:246-9.
11. Ganta R, Fee JP. Pain on injection of propofol: comparison of lignocaine with metoclopramide. Br J Anaesth 1992;69:316-7.
12. Ambesh SP, Dubey PK, Sinha PK. Ondansetron pretreatment to alleviate pain on propofol injection: a randomized, controlled, double-blinded study. Anesth Analg 1999;89:197-9.
13. Eriksson M, Englesson S, Niklasson F, Hartvig P. Effect of lignocaine and pH on propofol-induced pain. Br J Anaesth 1997;78:502-6.
14. Klement W, Arndt JO. Pain on injection of propofol: effects of concentration and diluent. Br J Anaesth 1991;67:281-4.
15. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J et al. Reducing pain during propofol injection: the role of the solvent.
Anesth Analg 1996;82:472-4.
16. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol in a new solvent. Anesth Analg 1997;85:1399-403.
17. Rau J, Roizen MF, Doenicke AW et al. Propofol in an emulsion of long- and medium-chain triglycerides: the effect on pain. Anesth Analg 2001;93:382-4, 3rd contents page.
18. Picard P, Tramer MR. Prevention of pain on injection with propofol: a quantitative systematic review.
Anesth Analg 2000;90:963-9.
19. Bachmann-Mennenga B, Ohlmer A, Boedeker RH et al. Preventing pain during injection of propofol:
effects of a new emulsion with lidocaine addition. Eur J Anaesthesiol 2007;24:33-8.
20. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, Wronski M. The comparative amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equisedative concentrations. Anesthesiology 1997;87:749-64.
21. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, Dnistrian AM. A neuroanatomical construct for the amnesic effects of propofol. Anesthesiology 2002;97:329-37.
22. Morishima T, Sobue K, Arima H et al. Profound pain due to propofol injection triggered myocardial ischemia in a patient with a suspected pheochromocytoma. Anesth Analg 2003;96:631.
23. Ravenelle F, Gori S, Le Garrec D et al. Novel Lipid and Preservative-free Propofol Formulation:
Properties and Pharmacodynamics. Pharm Res 2008;25:313-9.
Pain on Injection: A Double-Blind Comparison of Propofol with Lidocaine Pretreatment Versus Propofol Formulated with Long- and Medium-Chain Triglycerides
E. Schaub, C. Kern, and R. Landau
Service d’Anesthe´siologie, De´partement d’Anesthe´siologie, Pharmacologie et Soins Intensifs de Chirurgie (APSIC), Hoˆpitaux Universitaires de Gene`ve, Switzerland
The incidence of pain on injection of propofol has been reported to be 70%. A new propofol formulation with a 10% emulsion of long- and medium-chain triglycerides (LCT/MCT) is associated with less pain on injection.
Our goal was to compare the effect of propofol-LCT/
MCT on the incidence of pain versus propofol with li- docaine 40 mg IV pretreatment injected as a Bier’s block. Two hundred healthy women scheduled for am- bulatory gynecological procedures were allocated to 1 of 2 groups in a randomized double-blind fashion.
Group LIDO received lidocaine 2% 2 mL injected with a tourniquet 1 min before propofol 1% 2 mg/kg IV; group LCT/MCT received NaCl 0.9% 2 mL with tourniquet 1 min before propofol-LCT/MCT 1% 2 mg/kg IV.
Spontaneous verbal expressions of pain, movement of hand, frowning, and moaning during the injection were
recorded. The incidence and severity of pain were as- sessed 30 min and 6 h after surgery. Recall of pain was considered with a visual analog scale (VAS) score⬎1, and pain was graded as VAS 0 –10. More women re- ported spontaneous verbal expression of pain with propofol-LCT/MCT (47% versus 24%;P⫽0.0014; rela- tive risk 1.61 [95% confidence interval, 1.22–2.13]).
Among women with a painful injection, there was no difference after surgery regarding the intensity of pain or recall of pain. In contrast to previous reports, we found that propofol-LCT/MCT resulted in a more fre- quent incidence of pain than propofol 1% with IV lido- caine pretreatment. This may be due to the diversity of pain definitions used in studies or to the lack of pre- medication in our study.
(Anesth Analg 2004;99:1699 –702)
P
ropofol is widely used as an IV anesthetic induc- tion drug. However, pain on injection is a major disadvantage with a reported incidence of ap- proximately 70% when a standard formulation of propofol is administrated with no intervention to re- duce pain (1). The most effective technique in reduc- ing pain has been shown to be lidocaine 40 mg IV given with a tourniquet as a Bier’s block 30 –120 s before the injection of propofol, which decreases the incidence of pain to approximately 30% (number needed to treat, 1.6) (1,2).It has been suggested that increasing the lipid con- tent of the solvent to decrease the concentration of free propofol in the aqueous phase may reduce the pain on injection of propofol (3). Propofol-®Lipuro 1% (BBraun,
Melsungen, Germany) is a new formulation of propofol with a 10% fat emulsion consisting of long-chain triglyc- erides (LCT) and medium-chain triglycerides (MCT), with similar pharmacokinetics and efficacy as propofol (4). Propofol-LCT/MCT formulations have been associ- ated with less pain on injection (5–8).
The purpose of this study was to compare the inci- dence of pain on injection of propofol-LCT/MCT ver- sus standard propofol formulation with IV lidocaine pretreatment injected as a Bier’s block.
Methods
With IRB approval and informed written consent, we recruited 200 healthy women (ASA physical status I–II), aged 16 – 44 yr, scheduled for ambulatory gyne- cological procedures (voluntary termination of preg- nancy or dilation and curettage for first trimester spontaneous abortions), requiring general anesthesia without orotracheal intubation. Women taking seda- tives or analgesics within 24 h preceding surgery or requesting anxiolysis were excluded.
Presented at the European Society of Anaesthesiology meeting, Lisbon 2004.
Accepted for publication June 11, 2004.
Address correspondence and reprint requests to Dr. Ruth Landau, Service d’Anesthe´siologie, Hoˆpitaux Universitaires de Ge- ne`ve, Rue Micheli du Crest 24, 1211 Gene`ve 14, Switzerland. Ad- dress e-mail to ruth.landau@hcuge.ch.
DOI: 10.1213/01.ANE.0000136848.54207.97
©2004 by the International Anesthesia Research Society
0003-2999/04 Anesth Analg 2004;99:1699–702 1699
Women were allocated to 1 of 2 groups in a ran- domized double-blind fashion. Randomization was performed using a computer generated list of num- bers. All study drugs were prepared and labeled by the institutional pharmacy, ensuring appropriate blinding to study-drug solutions. Two separate vials per study case were provided: 20-mL vials of propofol (Propofol 1% Fresenius or Propofol-®Lipuro) and 2-mL vials containing, respectively, lidocaine 2% or NaCl 0.9%. All vials were stored at room temperature.
Upon arrival into the operating room, an IV cannula (20-gauge) was inserted into a dorsal hand vein, and an infusion of 1000 mL of Ringer’s lactate solution, running via standard tubing with a three-way stop- cock, was connected. Women did not receive any sed- atives or analgesics before entering the operating room. Standard monitoring was placed (noninvasive arterial blood pressure, electrocardiogram, and pulse oximetry), and administration of oxygen was per- formed. The induction of anesthesia proceeded ac- cording to group allocation, with all members of the anesthesia team blinded to the study drugs. With a tourniquet in place on the forearm, women in the LIDO group received lidocaine 2% 2 mL (40 mg) 1 min before the injection of standard propofol 2 mg/kg IV, whereas women in the LCT/MCT group received NaCl 0.9% 2 mL before the injection of propofol-LCT/
MCT 2 mg/kg IV. Study drugs were injected at 1 mL/s. After loss of eyelash reflex, 1000g of alfen- tanil IV was administrated before starting the gyneco- logical procedure and anesthesia continued with sevoflurane, and additional alfentanil was given up to a maximum of 2000g.
Women were informed upon consent that during the injection, pain was possible and that they would be evaluated by the anesthesia team at different time points. During anesthetic induction, they were not actively asked whether they felt any discomfort or pain, and evaluation of pain was solely observational.
Verbal expression of pain and movement of the hand in an attempt to withdraw the hand on injection were considered as major criteria of pain. Moaning and frowning were considered as minor criteria of pain.
Thirty minutes and 4 – 6 h after the end of the proce- dure, women were asked for recall of pain, defined as visual analog scale (VAS) score⬎1, during injection of the study drug by a member of the anesthesia team blinded to study solutions. Severity of pain was de- termined on a 0- to 10-cm VAS. The injection of the study drug was considered to have been painful if women presented with one or both major criteria of pain or with at least one minor criteria associated with recall of pain (VAS⬎1) after surgery.
Appropriate sample size was estimated assuming that we were interested in a reduction from 30% of pain on injection with the standard propofol formula- tion with IV lidocaine pretreatment to 10% with
propofol-LCT/MCT (reported incidence at the time of design of the study (9)). This yielded a sample size of 92 subjects per group with a power of 0.9 and an
␣ of 0.05. We planned to include 100 subjects per group, taking into account 5% exclusions.2tests were used for comparison of categorical variables, and Stu- dent’st-tests were used for comparison of continuous variables between groups. A value of P ⬍ 0.05 was considered statistically significant.
Results
One-hundred-eighty-seven women completed the study; eight women in the LCT/MCT group and five women in the LIDO group were excluded because of protocol violation (midazolam given before or during the induction or missing data). Groups were similar with respect to age, weight, and height of patients.
There was a significant difference in pain incidence on injection (Fig. 1). The incidence of spontaneous verbal expression of pain was more frequent in the LCT/MCT group compared with the LIDO group (47% versus 24%, respectively;P⫽0.0014; relative risk 1.61 [95% confidence interval, 1.22–2.13]). There was no significant difference regarding the intensity of pain (Table 1). The incidence of recall of pain among women having had a painful injection was similar in both groups (52% in the LCT/MCT group versus 50%
in the LIDO group).
Discussion
Contrary to our expectations, we found a significantly more frequent incidence of pain among women re- ceiving a propofol-LCT/MCT formulation in compar- ison to those pretreated with IV lidocaine as Bier’s block receiving standard propofol, suggesting that li- docaine is more effective in reducing pain on injection than LCT/MCT formulations of propofol. The 24%
incidence of pain with standard propofol pretreated with lidocaine in our study was in accordance with the reported incidence in other studies (1). However, the incidence of pain with propofol-LCT/MCT (46%) was slightly more frequent than that reported by other investigators using this formulation (3,4,7,9).
In the first large study evaluating the effect of propofol-LCT/MCT formulations on pain during in- jection, the authors concluded that the use of Lipo- fundin® MCT10% (BBraun, Melsungen, Germany) was associated with less pain during injection than with standard propofol without lidocaine pretreat- ment (9). In that study, pain at the time of injection was reported by only 2 patients (3%) receiving the LCT/MCT formulation versus 11 patients (15%) re- ceiving standard propofol (P⬍0.05). However, when asked for pain ratings one hour after recovery, 38% of
1700 ANESTHETIC PHARMACOLOGY SCHAUB ET AL. ANESTH ANALG
PROPOFOL-INDUCED PAIN 2004;99:1699 –702
patients with the LCT/MCT formulation versus 61%
with standard propofol recalled pain (P⬍ 0.01). It is possible that patients were too sedated to answer when actively asked about pain during the induction of anesthesia because they had also been premedi- cated with lorazepam. In other studies comparing propofol-LCT/MCT with standard propofol, the inci- dence of pain was also significantly less with propofol-LCT/MCT (7,8,10). A recent publication (6) examining four groups of patients randomized to re- ceive either propofol-LCT/MCT or standard propofol, each with and without lidocaine pretreatment, re- ported that propofol-LCT/MCT reduced the intensity but not the incidence of pain (53% versus 64%, respec- tively) in comparison to standard propofol formula- tions. Interestingly, pretreatment with lidocaine 40 mg IV achieved a better effect in reducing pain incidence with propofol-LCT/MCT (16% versus 31%, respec- tively; P⬍0.05).
Several mechanisms could explain the discrepancy in findings of pain incidence on injection of propofol.
One is the variety of definitions and modes of evalu- ation of pain used by investigators. In all studies re- porting the use of propofol-LCT/MCT, patients were actively asked to grade pain severity while propofol
was administrated, and recall of pain was assessed after surgery. We opted to observe women’s reactions to propofol injection after being informed that pain could occur during injection of the study drug. We assessed spontaneous verbal expression of pain, movement of the hand, frowning, and moaning, which were all recorded by a blinded investigator. We considered that movement of the hand on injection or spontaneous verbal indication that the injection was painful were reliable indicators of pain on injection.
Therefore, these two variables were considered as ma- jor criteria. With one or both of these criteria, women were considered to have had a painful injection, even when no recall of pain was reported during the two postoperative evaluations. Because frowning and moaning could be misinterpreted by the observer and not necessarily related to the occurrence of pain, we decided to consider those as minor criteria. We opted to include in the painful injection group three women who were found to have two minor criteria but did report pain in the postoperative period.
In our study, women did not receive any anxiolytic or sedative premedication. In particular, midazolam, which is known for its anterograde amnesic proper- ties, was not given. Despite the lack of premedication,
Figure 1.Pain assessments during drug injec- tion. Spontaneous verbal expression of pain and movement of hand ⫽major criteria of pain. Frowning and moaning⫽minor criteria of pain. *P⬍0.01.
Table 1. Pain Scores (Visual Analog Scale 0 –10), as Reported 30 min After Recovery Group LCT/MCT
(n)
Group LIDO
(n) P
Overall pain score 1.3⫾2.0 0.9⫾1.9 NS
(92) (95)
Pain score in women with painful injection 2.1⫾2.4 2.6⫾2.7 NS
(44) (28)
Pain score in women with painful injection and recall of pain 3.9⫾1.8 5.0⫾1.4 NS
(23) (14)
Data presented as mean⫾sd.
LCT⫽long-chain triglycerides; MCT⫽medium-chain triglycerides; LIDO⫽lidocaine.
ANESTH ANALG ANESTHETIC PHARMACOLOGY SCHAUB ET AL. 1701
2004;99:1699 –702 PROPOFOL-INDUCED PAIN
we noticed that a significant percent of women dem- onstrating obvious signs of pain during injection had no recall of pain after surgery. It has been suggested that propofol possesses amnesic properties (11,12).
Furthermore, for the purpose of the study, we did not administer alfentanil before propofol, as is usually performed during the induction of general anesthesia, because alfentanil has been suggested to reduce pain on injection of propofol (13). Postponing the injection of alfentanil until loss of eyelash reflex may have affected the incidence of pain on injection in compar- ison to that found by other investigators.
The fact that all patients included in our study were women studied during the first trimester of pregnancy could be another explanation for the difference in incidence of pain. Influence of pregnancy on pain on injection via factors such as hormonal changes, vol- ume of distribution and protein binding of the drug, and alteration of pain perception has not been studied.
Finally, with a relatively small incidence of pain on injection with standard propofol (26%), of which only 50% of women recall the painful injection, the relevance of this issue could be questioned. How- ever, in a recent case report (14), profound pain after propofol injection was suggested to have triggered myocardial ischemia in a patient with a suspected pheochromocytoma.
In conclusion, administration of a standard propofol formulation with IV lidocaine pretreatment was asso- ciated with less pain on injection than propofol-LCT/
MCT formulation in nonpremedicated healthy women undergoing ambulatory gynecological procedures.
References
1. Picard P, Tramer MR. Prevention of pain on injection with propofol: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;
90:963–9.
2. Johnson RA, Harper NJ, Chadwick S, Vohra A. Pain on injection of propofol: methods of alleviation. Anaesthesia 1990;45:
439 – 42.
3. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Reducing pain during propofol injection: the role of the solvent. Anesth Analg 1996;
82:472– 4.
4. Doenicke AW, Roizen MF, Rau J, et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of propofol in a new solvent. Anesth Analg 1997;85:1399 – 403.
5. Kunitz O, Losing R, Schulz-Stubner S, et al. Propofol-LCT ver- sus propofol-MCT/LCT with or without lidocaine: a compari- son on pain on injection. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2004;39:10 – 4.
6. Rohm KD, Piper SN, Schollhorn TA, et al. Injection pain sec- ondary to propofol-MCT/LCT and propofol-LCT: comparison of prophylaxis with lidocaine. Anasthesiol Intensivmed Not- fallmed Schmerzther 2003;38:643–7.
7. Larsen B, Beerhalter U, Biedler A, et al. Less pain on injection by a new formulation of propofol: a comparison with propofol LCT. Anaesthesist 2001;50:842–5.
8. Larsen R, Beerhalter U, Erdkonig R, Larsen B. Injection pain from propofol-MCT-LCT in children: a comparison with propofol-LCT. Anaesthesist 2001;50:676 – 8.
9. Rau J, Roizen MF, Doenicke AW, et al. Propofol in an emulsion of long- and medium-chain triglycerides: the effect on pain.
Anesth Analg 2001;93:382– 4.
10. Bachmann-Mennenga B, Ohlmer A, Heesen M. Incidence of pain after intravenous injection of a medium-/long-chain tri- glyceride emulsion of propofol: an observational study in 1375 patients. Arzneimittelforschung 2003;53:621– 6.
11. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, Dnistrian AM. A neu- roanatomical construct for the amnesic effects of propofol. An- esthesiology 2002;97:329 –37.
12. Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, Wronski M. The com- parative amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equisedative concentrations. Anesthesiology 1997;87:749 – 64.
13. Nathanson MH, Gajraj NM, Russell JA. Prevention of pain on injection of propofol: a comparison of lidocaine with alfentanil.
Anesth Analg 1996;82:469 –71.
14. Morishima T, Sobue K, Arima H, et al. Profound pain due to propofol injection triggered myocardial ischemia in a patient with a suspected pheochromocytoma. Anesth Analg 2003;96:
631.
1702 ANESTHETIC PHARMACOLOGY SCHAUB ET AL. ANESTH ANALG
PROPOFOL-INDUCED PAIN 2004;99:1699 –702
