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Barrières d'accès à la santé. Réponses urbaines à l'exclusion
CATTACIN, Sandro, RENSCHLER, Isabelle
Abstract
Quand la ville est confrontée aux problèmes sociaux et sanitaires d'une partie de sa population, elle est obligée de réagir pour maintenir un climat d'innovation fondamental à
sa survie. Ainsi, on constate la réapparition du concept de «ville sociale» datant du début du siècle, qui se caractérise par des innovations dans la manière de traiter la population vulnérable. Notre recherche basée sur une analyse de six contextes urbains européens montre diverses voies de prise en charge de la marginalité: ces modes de prise en charge ont pour similarité de rechercher une régulation locale du système de la santé
compatible avec la législation nationale, voire en coalition avec les droits établis au niveau supranational pour promouvoir une réponse propre et adéquate aux besoins des personnes vivant dans la marginalité.
CATTACIN, Sandro, RENSCHLER, Isabelle. Barrières d'accès à la santé. Réponses urbaines à l'exclusion. In: Conrad, C. & von Mandach, L. Sur la corde raide. Intégration et exclusion dans l'assistance sociale . Zürich : Seismo, 2008. p. 141-148
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:40947
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Prof.SandroCattacinetDr.IsabelleRenschler Départementdesociologiedel’UniversitédeGenève
Barrièresd’accèsàlasanté.
Réponsesurbainesàl’exclusion
Quandlavilleestconfrontéeauxproblèmessociauxetsanitairesd’une
partiedesapopulation,elleestobligéederéagirpourmaintenirunclimat
d’innovationfondamentalàsasurvie.Ainsi,onconstatelaréapparition
duconceptde«villesociale»datantdudébutdusiècle,quisecaractérisepar
desinnovationsdanslamanièredetraiterlapopulationvulnérable.Notre
recherchebaséesuruneanalysedesixcontextesurbainseuropéensmontre
diversesvoiesdepriseenchargedelamarginalité:cesmodesdeprise
enchargeontpoursimilaritéderechercherunerégulationlocaledusystème
delasantécompatibleaveclalégislationnationale,voireencoalitionavec
lesdroitsétablisauniveausupranationalpourpromouvoiruneréponseprop- reetadéquateauxbesoinsdespersonnesvivantdanslamarginalité.
L’idée que la ville doit produire aujourd’hui plus qu’avant, dans le cadre du «régime d’innovation» de la citoyenneté urbaine, des stratégies d’inclusion qui se reflètent dans des choix organisationnels, des instru- ments, des lois (même partielles) ou des documents stratégiques, est au centre de notre enquête. Pour vérifier cette hypothèse, notre démarche comparative en milieu urbain s’est focalisé sur la situation dans des vil- les, en considérant en particulier le domaine de la santé.1
L’enquête a pris en compte six contextes urbains en Europe, à savoir, Bradford (Grande-Bretagne), Genève (Suisse), Malmö (Suède), Marseille (France), Munich (Allemagne) et Reggio Emilia (Italie). La sé- lection de ces villes est basé sur deux critères majeurs :
> des contextes urbains particulièrement ouverts au changement insti- tutionnel vers l’inclusion des marginalités et
> dans le même temps, des contextes qui devaient représenter les divers modèles de welfare caractérisant les Etats sociaux européens.
A partir de ces deux critères très généraux, nous avons ensuite sélecti- onné les villes sur la base d’une analyse de la littérature et d’une pré-en- quête auprès d’experts (chercheurs, représentants des autorités).
La sélection s’est donc opérée sur la base de la renommée de la ville en tant que modèle d’inclusion et sa spécificité institutionnelle, ce- la afin de comprendre les référentiels et les structurations historique-
ment nées. Les réponses des villes sont multiples, mais elles s’articulent, comme nous allons le montrer, autour de deux axes, à savoir la capacité formelle d’inclusion des systèmes sanitaires, ainsi que le degré de spé- cification, quant aux publics cible, des réponses organisationnelles.
Notre démarche empirique a consisté ensuite en trois étapes dans cha- cune des six villes prises en compte dans l’étude:
> recueil et analyse de la documentation élaborée par chaque ville au sujet des populations à risque d’exclusion du système sanitaire ;
> entretiens avec des personnes qui sont parties prenantes dans la ville (représentants des autorités, professionnels de santé et responsables d’organisations dans le domaine social et sanitaire) pour reconstruire l’élaboration des mesures prises et l’adaptation entre les discours et les mesures concrètes ;
> observation de l’application des mesures et vérification des réalités d’accès et d’exclusion.
Ces étapes nous ont tout d’abord permis d’affirmer l’existence d’une ci- toyenneté urbaine, mais surtout de montrer que la concrétisation de cette citoyenneté dépend à la fois de la manière dont chaque ville a pro- blématisé l’exclusion (soit le référentiel politique, comme s’exprime Mul- ler 1990, relatif à ce thème) et de son histoire institutionnelle et politique (soit la path dependency qui permet d’expliquer par la structuration his- torique des inerties actuelles; Pierson ). Dans les prochains para- graphes, nous aimerions brièvement introduire les différences et simi- litudes majeures que nous avons pu mettre en évidence en partant de nos enquêtes empiriques.
Del’indifférenciationàl’inclusion
Les réponses pour réduire les barrières d’accès prennent diverses for- mes. Chacune est à la fois le reflet de l’encastrement dans un système sanitaire national, régional et local et des divergences ou similitudes entre ces niveaux d’agir politique. Le spectre des réponses s’étend com- me suit:
> de l’inclusion des différences dans les services généraux à la diversifi- cation des services (en services spécifiques);
> du simple appui du monde associatif en guise de réponse aux nou- veaux besoins au changement législatif pour mieux y répondre, ou encore à la combinaison de l’adaptation législative et associative, et
> de l’intervention conceptualisée et organisée uniquement par cer- tains acteurs du système de la santé (approche de type top down) à l’implication dans toutes les étapes, ou seulement une partie d’en- tre elles, des populations visées par les mesures (perspective qui peut se résumer par dans l’approche bottom up et dans le travail de proximité).
Les mesures observées dans nos études de cas reflètent des combinai- sons de ces axes allant de l’indifférenciation à l’inclusion des services.
Ces réponses montrent le spectre de possibilités organisationnelles et administratives développées par ces villes pour répondre à la demande d’inclusion de groupes spécifiques de la population. Des similitudes et des différences existent entre ces villes, mais elles ne s’expliquent que rarement par des constellations similaires. A titre d’exemple relevons que la société civile organisée est active dans toutes les villes analysées, mais leur rôle varie d’une conflictualité latente (Malmö) à une collabo- ration avec les services publics (Reggio Emilia). Il serait néanmoins trop commode de conclure qu’aucune généralisation n’est possible.
En effet, nous pouvons dégager des logiques derrières ces con- stellations locales qui permettent de comprendre un bon nombre des réponses formulées. Il y a tout d’abord une première logique explicative, qui se refère plutôt à la structuration historique et institutionnelle d’un contexte, qui concerne le degré et l’intensité de l’intégration des différences dans le système sanitaire local. Plus un contexte est habitué à se confronter aux différences, en raison notamment de la composi- tion de la population, de régulations et d’expériences spécifiques ou encore de son développement historique (notamment l’arrière-plan de la «dette coloniale»), plus il y a une autonomie locale dans la ges- tion des différences et plus le système sanitaire local semble ouvert aux changements.
Inversement, une faible autonomie au niveau local corrélé à une tradition de fermeture ou d’indifférence à l’égard des différences con- duisent à traiter les besoins spécifiques en-dehors du système sanitaire local par la création de structures satellites (pour les toxicodépen- dances, pour les clandestins, pour les sans-abris, etc.). Cet aspect repré- sente ainsi le premier axe qui influence les choix organisationnels et administratifs sur lequel s’articulent les différences d’accès à la santé. Il distingue et explique les diverses barrières d’accès allant des plus éle- vées aux moins importantes.
La seconde logique, qui reflète plutôt des choix, que nous pen- sons pouvoir généraliser concerne un accès indifférencié à la santé à tous les habitants (difference blind) et l’ouverture à l’égard des services mise en place d’une vision sensible aux différences présentes dans la population (difference sensitive). Ces orientations oscillent entre des off- res exclusives (adressées seulement à certaines catégories de personnes et adaptées à leurs besoins) et des offres inclusives (il s’agit de structures déjà existantes qui adaptent ou non leurs offres en fonction des besoins).
Certains services observés sont ainsi facilement accessibles et non discriminatoires à l’égard des différences. Par exemple, les premiers se- cours des hôpitaux interviennent indistinctement et de manière immé-
diate. Inclusifs par défaut, ces services, comme il y en a par exemple en Suède, sont par contre peu adaptés aux besoins spécifiques et gèrent les différences de manière superficielle. L’approche de Bradford illustre un pas ultérieur dans l’ouverture qui consiste non seulement en un accès aux soins pour l’ensemble des résidents, mais aussi en des services ad- aptés aux différents besoins qui se présentent. Les nouveaux besoins sont ainsi systématiquement détectés et normalisés à l’intérieur du sys- tème sanitaire local.2
Inversement, des services sanitaires comme le Servizio Tossico- dipen-denze (SERT) pour les toxicodépendances à Reggio Emilia ou l’Unité mobile de soins communautaires (UMSCO) à Genève sont haute- ment spécifiques et exclusifs tant du point de vue du public qui peut ac- céder, tant du point de vue de leur position aux marges du système ré- gulier de santé. Ces services répondent aux besoins qui ne peuvent pas être traités avec les mêmes compétences et sensibilités à l’intérieur des autres structures de la santé.
Inclusiondeladifférenceetspécificationorganisationnelle
En partant de ces différences, nous pouvons présenter, dans un essai d’abstraction, les constellations sanitaires locales représentant donc l’inclusion de la différence et la spécification organisationnelle des me- sures prises. Quatre modèles ressortent de cet essai de typologisation.
Le premier modèle concerne les réponses qui sont caractérisées par une forte inclusion et un bas degré de spécification organisationnel- le. Les besoins différenciés sont intégrés dans les institutions créant une normalité de la différence (nous avons appelé ce modèle la «généralisa- tion de la différence», ou la stratégie de difference mainstreaming, voir aussi: Cattacin et Björngren Cuadra ). Dans ce cas, le système sani- taire incorpore le pluralisme existant dans la société dans sa propre structuration. Les institutions sanitaires procèdent à une adaptation in- terne des conditions externes, soutenu par une formation interne à l’ouverture aux différences et par un monitorage de la satisfaction des usagers. Luhmann parlerait d’un re-entry de l’environnement reproduit en miniature au sein de l’institution (Luhmann , ⁾, par exemple en privilégiant, dans la politique de recrutement, les différences sous-rep- résentées à l’intérieur du système, et ceci à tous les niveaux de l’entreprise qu’il s’agisse de l’infirmier ou du membre du management. Le modèle est donc basé sur un passé universaliste, dans un contexte politique de respect des différences. Une telle stratégie est adoptée selon notre en- quête dans le cas de Bradford.
Le deuxième modèle représente une combinaison entre une grande inclusion en termes de différences, mais par des services spéci- alisés du point de vue organisationnel. Ceci implique des initiatives qui
se trouvent en marge du système de la santé qui laissent inaltéré le cœur des services délivrés. La multiplication de lieux «bastards» (Lipsky ) répond à la nécessité de créer des ponts entre l’agir institutionnel et le monde vécu des personnes vulnérables. Ce modèle de diversifica- tion institutionnelle s’ouvre à la diversité seulement par le ciblage du public par certaines institutions. Il est dans ce sens adaptif aux changements auxquels il est soumis et à une continuelle vérification des prestations (par un monitorage). Il montre un passé ouvert à la diversité dans un contexte de type assurantiel, soit catégoriel (de garantie des positions sociales, sans vouloir en effet en changer le destin). Il se trou- ve représenté, dans notre enquête notamment par Genève avec ses services de bas seuil et partiellement à Munich par son travail hors mur et de proximité.
La troisième constellation est caractérisée par un bas degré d’inclusion de la diversité et par une basse spécification organisation- nelle. Dans ce contexte, la recherche de mode d’inclusion non spéci- fique, par l’affiliation au moins minimale au système de sécurité sociale, est au centre de l’agir contre la vulnérabilité. Il s’agit donc d’une intro- duction d’un droit spécifique (d’une citoyenneté partielle) pour des groupes spécifiques. Ces types de solutions voient le jour dans des sys- tèmes organisés selon l’idée du maintien des positions sociales de la po- pulation, tout en garantissant une survie décente. Deux cas dans notre étude illustrent cette constellation d’introduction de régime de garantie de droits et accès minimaux, Reggio Emilia avec une solution régionale de carte sanitaire donnant accès aux services de santé de premier se- cours, et Marseille qui, par la Couverture maladie universelle, introdu- ite au niveau national, peut donner une réponse aux besoins des per- sonnes qui sortent pour des motifs divers des régimes généraux de sécurité sociale.
Le dernier modèle se base sur l’intervention des acteurs sans but lucratif. Leur spécification organisationnelle est importante et l’inclusion du coup est limitée. Ces organisations interviennent dans le système de santé comme acteurs alternatifs à l’offre existante. Par leur agir, ils construisent une offre parallèle, limitée dans l’ampleur, au sys- tème de santé existant. Ce type de monde parallèle existe notamment à Malmö, partiellement à Reggio Emilia avec les cliniques mises en place par Caritas et à Marseille avec les initiatives de Médecins du Monde.
Conclusion
Ces typologies nous permettent de discuter notre hypothèse d‘une pres- sion du contexte urbain vers des «régimes d’intégration» dans le but de garantir l’innovation (économique) dans la ville, mais de ce fait égale- ment la différence.
Chaque ville met en avant des solutions qui sont des réponses, bien que partielles, à la différentiation des modes de vie de la population générale, et de la marginalité en particulier. Des citoyennetés urbaines plus ou moins formalisées en sont le résultat. Juger quelle serait la voie idéale à suivre semble impossible, car chaque ville doit faire face à des impératifs systémiques venant d’histoires diverses de développement de l’Etat social. Si l’importance du local est, comment nous l’avons mon- tré, réel pour le changement et la prise en compte des différences, les politiques locales doivent être interprétées aussi au travers des politi- ques nationales, elles mêmes fonction des dynamiques supranationa- les. Cependant nous observons des stratégies politiques pour contour- ner le poids du passé, montrant que la ville reste – et peut-être redevient – le lieu du changement et de l’innovation aussi dans le domaine social, C’est dans ce contexte urbain que l’expérimentation a lieu, que les im- pératifs systémiques sont défiés dans le but de formuler des réponses à une question sociale que l’Etat nation n’arrive plus à donner.
Dans la pratique, les villes mettent en place des mesures prag- matiques permettant ensuite le développement de politiques sensibles aux différences : partager le pouvoir en consultant les personnes con- cernées par les mesures tant au niveau de la conceptualisation qu’au niveau de la mise en oeuvre, observer par un monitorage les réalités changeantes et les effets des services sur les usagers, offrir des services à bas seuil d’accès, s’appuyer sur des associations et des services pro- ches des usagers. Ces éléments, présents à des degrés divers, nous mont- re la nécessité de chercher une voie multidimensionnelle de travail con- tre l’exclusion qui se doit de relativiser un universalisme producteur d’uniformité, mais aussi d’exclusion des différences. Ce n’est donc pas dans l’idée de démanteler l’Etat social que des droits partiels (differenti- ated citizenship) se mettent en place (et s’ajoutent à la stratégie de géné- ralisation de la différence), mais pour répondre à ses limites que des projets orientés à des groupes et à des situations voient le jour.
Dans la ville se poursuit cette recherche de réponses pragma- tiques qui arrivent, par la diffusion des idées, à se propager. Cette dé- ploiement d’idée n’a rien de spectaculaire. Comme la concurrence entre les villes conduit à la diffusion des idées d’innovation économique, nous constatons que le réseau social des villes qui s’échangent sur les innovations sociales porte les mêmes fruits: une orientation à l’in- novation et à l’apprentissage qui combine inclusion sociale et crois- sance économique.
Si notre recherche conduit à ce constat positif, c’est certaine- ment aussi dû aux villes sélectionnées dans notre étude, des villes qui sont dans leurs pays respectifs à la pointe dans l’innovation sociale. Ce- ci ne devrait par contre pas atténuer nos résultats. Ils montrent que
l’innovation sociale dans le système de la santé est possible, quelque so- it la contrainte institutionnelle. Il s’agit par contre, par une analyse de ces contraintes de développer les stratégies politiques qui rendent cette innovation possible.
Zusammenfassung
Basierend auf einer Analyse von sechs europäischen Städten (Bradford, Genf, Malmö, Marseille, München und Reggio Emilia) haben wir versucht aufzuzeigen, wie lokale Gesundheitssysteme mit Marginalität umgehen. Insbesondere haben wir uns auf die organisatorischen Mittel konzentriert, die eingesetzt werden, um Zugangsbarrieren abzu- bauen. Zunächst haben wir festgestellt, dass Städte ihren Handlungs- spielraum zwischen nationalen Vorgaben und internationalen Rechten vermehrt gegeneinander ausspielen, um eine spezifische städtische Rechtslage zu schaffen, die marginalen Gruppen zu Gute kommt. So wer- den zum Beispiel Wohnsitzbestimmungen, die den Zugang zum
Gesundheitssystem für bestimmte Personengruppen beschränken, ausser Kraft gesetzt und man rekurriert gleichzeitig auf die Gültigkeit eines internationalen Rechts auf Gesundheit.
Vier organisatorische Modelle zum Abbau von Zugangsbarrieren im Gesundheitswesen gingen aus der Studie hervor. Ein erstes Modell generalisiert innerhalb des Gesundheitssystems Verschiedenheit.
Über diese Generalisierung wird systematisch auf allen Ebenen in der Logik von Verschiedenheit gedacht und damit Sensibilität für Unter- schiede geweckt. Die Anliegen von Frauen, Behinderten und ethnischen Gruppen werden im Spitalmanagement in Bradford mit eigens dafür zuständigen Spitalmanagern vertreten. Ein zweites Modell schafft an den Rändern des regulären Gesundheitssystems spezifische Dienste, die einen niederschwelligen Zugang ermöglichen. In Reggio Emilia und in Genf funktionieren nach diesem Ansatz eine Reihe von Anlaufstellen.
In einem dritten Modell werden Teilrechte vergeben, die einen Zugang zu primären Leistungen im regulären Gesundheitssystem erlauben. Illegale Einwanderer erhalten beispielsweise spezifische Bewil- ligungen für den Zugang zu bestimmten Gesundheitsdiensten. Schliess- lich haben wir ein viertes Modell identifiziert, das sich durch den Aufbau eines tolerierten parallelen (nicht gewinnorientierten privaten) Gesund- heitssystems für Menschen in marginalen Situationen kennzeichnet.
In Malmö stellen unter anderem engagierte Ärzte ihre Dienste unbezahlt zur Verfügung.
Notes
1 Cet article a été écrit à partir de l’étude « Barrières d’accès aux systèmes de santé et exclusion – étude comparative des stratégies mises en œuvre pour améliorer l’accès et combattre l’exclusion sociale dans des contextes urbains en Europe » a été mené par Sandro Cattacin et Isabelle Renschler. Sandro Cattacin est direc- teur et Isabelle Renschler est collaboratrice scientifique du département de soci- ologie de l’Université de Genève.
2 Si l’accès est soi-disant généralisé, la qualité des soins accuse cependant le coup de cette ouverture, des offres privées de soin se sont ainsi développées. Si la discrimination à l’égard des différences tend à être moins problématique dans les structures publiques, elle demeure, car reléguée dans le domaine privé. C’est pourquoi il faudrait discuter de l’accès en regard de la qualité des soins ce que nous ne ferons cependant pas ici.
Bibliographie
Cattacin, Sandro et Carin Björngren Cuadra (), Introduction: Migration and Health in Perspective, dans: Sandro Cattacin et Carin Björngren Cuadra , éd., Migration and Health. Difference sensitivity from an organisational perspective.
Malmö: IMER, -.
Lipsky, Michael (), Street-level bureaucracy. Dilemmas of the individual in public services. New York: Russel Sage Foundation.
Luhmann, Niklas (), Die Gesellschaft der Gesellschaft. Bände. Frankfurt M.:
Suhrkamp.
Muller, Pierre (), Les politiques publiques. Paris: Presses Universitaires de France.
Pierson, Paul (), Increasing returns, path dependence and the study of politics.
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