Traitement des tumeurs malignes du foie par radiologie interventionnelle : techniques ablatives

V. Cristina M. Pracht Y. Lachenal A. Denys

A. D. Wagner P. Bize

INTRODUCTION

Le développement des traitements locorégionaux de radiolo- gie interventionelle a modifié la prise en charge des tumeurs malignes hépatiques primaires et secondaires de manière subs- tantielle. On distingue les techniques ablatives (injection per- cutanée d’alcool, radiofréquence, micro-ondes et cryo-ablation entre autres) dont l’objectif est curatif, et les techniques intra- artérielles (chimio-embolisation, radio-embolisation et chi mio- thérapie intra-artérielle, voir article dédié à ces techniques dans ce même numéro) qui sont a priori des procédures à visée pal- liative. Le présent article est consacré aux méthodes ablatives.

DESCRIPTIONDESTECHNIQUESABLATIVES

Techniques existantes

Ablations tumorales chimiques

• L’injection percutanée d’éthanol (PEI) est la première technique ablative, dévelop- pée dans les années 1980, pour le traitement de lésions de carcinome hépatocel- lulaire (CHC). Elle consiste en l’injection locale intratumorale sous guidage écho- graphique ou scanographique, de quelques millilitres d’éthanol à 98%. Elle induit une déshydratation cellulaire et une occlusion des vaisseaux intratumoraux res- ponsable d’une nécrose tumorale.

• L’injection percutanée d’acide acétique a été développée en raison d’un pouvoir né- crosant plus important que l’alcool, probablement en raison d’une meilleure dif- fusion au travers des cloisons fibreuses tumorales. Le volume de liquide injecté est ainsi inférieur à celui de l’éthanol.

Ablations tumorales thermiques

• L’ablation par radiofréquence (RFA) est la technique ablative hyperthermique la plus ancienne et la plus couramment utilisée. Elle consiste en l’application au centre de la tumeur d’un courant électrique alternatif à haute fréquence (450 MHz) par une ou plusieurs électrodes introduites par voie percutanée, sous guidage par imagerie (scanner ou échographie). Ce courant induit une agitation ionique élevant la température à 60 à 100°C autour de l’électrode. Il en résulte une né- crose des cellules tumorales ainsi que d’une couronne de tissu non tumoral d’au moins 1 cm autour de la tumeur (marge de sécurité). Cette technique permet l’ablation de tumeurs de moins de 3 cm de diamètre. Au-delà de 3 cm, la destruc- Interventional radiology procedures

for malignancies of the liver : ablation procedures

Percutaneous ablative procedures allow cu- rative treatment of stage BCLC 0 or BCLC A hepatocellular carcinoma, as well as liver me- tastases of colorectal cancer. Several methods exist including radiofrequency ablation, the most commonly used. These techniques can be used in combination with surgical excision or alone if surgery is contraindicated. They are associated with significantly reduced mortality as compared to surgery.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1123-6

Les techniques ablatives percutanées permettent un traitement à but curatif des carcinomes hépatocellulaires (CHC) de stade BCLC 0 ou BCLC A et des métastases hépatiques des cancers colorectaux. Plusieurs méthodes existent, parmi lesquelles l’ablation par radiofréquence, la plus couramment utilisée.

Ces techniques peuvent s’employer conjointement à l’exérèse chirurgicale ou isolément en cas de contre-indication opéra- toire. Elles sont associées à une mortalité significativement di- minuée comparée à la chirurgie.

Traitement des tumeurs malignes

du foie par radiologie interventionnelle : techniques ablatives

mise au point

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0

tion nécessite plusieurs impacts et le contrôle tumoral est moins bon (figure 1).

La procédure cause habituellement un léger syndrome inflammatoire, associé à une perturbation transitoire des tests hépatiques de type cytolyse. Les complications hé- patiques de la RFA sont rares. Elles sont de deux types : hémorragique (hématome sous-capsulaire) ou biliaires (sté- noses des voies biliaires). Des lésions thermiques d’organes voisins ont également été décrites. Le taux de complications est un peu plus élevé qu’avec la PEI, s’élevant à 4% contre 2,7% pour les complications majeures.¹

• L’ablation par micro-ondes est une technique d’ablation plus récente qui utilise des ondes électromagnétiques à des fréquences de 0,915 ou 2,45 GHz. Ces ondes font osciller les molécules d’eau sur elles-mêmes, causant par friction un dégagement de chaleur. L’avantage théorique des micro- ondes est que l’échauffement est plus rapide et la tempé- rature plus élevée (160 à 180°C) que pour la radiofréquence.

Cela permet une ablation plus rapide (environ 10 minutes contre 30 minutes pour la radiofréquence) et le traitement de nodules plus volumineux que par la RFA.

• La cryo-ablation utilise le froid pour détruire les cellules tumorales. Une ou plusieurs aiguilles sont mises en place dans la tumeur et la température est très rapidement abais- sée à -80°C par l’expansion d’argon sous haute pression au sein des aiguilles durant 8 à 12 minutes. Cette baisse bru- tale de la température est suivie d’une phase de réchauf- fement puis un deuxième cycle de congélation/réchauffe- ment est effectué. Cette technique est donc plus longue à

mettre en œuvre mais permet un contrôle plus précis de la conformation de la zone d’ablation. La cryo-ablation per- met ainsi de traiter des tumeurs dans les régions anato- miques à risque telles que le rachis.

• D’autres techniques sont actuellement développées mais d’usage plus confidentiel dans le traitement des tumeurs hépatiques : électroporation irréversible (nanoknife), HIFU (high-intensity focused ultrasound), ablation par laser, photo- thérapie.

Techniques disponibles au CHUV

Les techniques de radiofréquence, de micro-ondes et de cryo-ablation sont couramment utilisées dans le Service de radiologie interventionnelle du CHUV à Lausanne. Ces trai- tements sont effectués par voie percutanée, sous repérage habituellement échographique et/ou scanographique, sous anesthésie générale. La décision d’un tel traitement est sys- tématiquement discutée dans le cadre de colloques multi- disciplinaires ainsi que dans le cadre de consultations bi- hebdomadaires réunissant radiologues interventionnels et oncologues spécialisés.

INDICATIONSETRÉSULTATS

Carcinome hépatocellulaire

Les lésions de CHC sont habituellement classées selon la classification Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) (ta- bleau 1). La PEI et la RFA représentent le traitement stan- dard des CHC de stades précoces : BCLC 0 (lésion unique

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Figure 1. Lésion de carcinome hépatocellulaire (CHC) traitée par radiofréquence

Homme de 85 ans, en bonne santé habituelle. Découverte fortuite au CT-scan d’une lésion de 3 cm hypervasculaire au temps artériel (A) et qui présente un lavage du produit de contraste au temps veineux (B). Une biopsie confirme qu’il s’agit d’un CHC. Une ablation par radiofréquence est décidée lors du colloque multidisciplinaire des tumeurs hépatiques. Une aiguille de radiofréquence est mise en place sous guidage échographique et le déroulement de l’ablation est contrôlé en temps réel par cette modalité d’imagerie.

La zone d’ablation apparaît hyperéchogène suite à la formation de vapeur d’eau au sein de la lésion traitée (C). Les contrôles scanographiques effectués à 3 mois (D), 6 mois (E) et 12 mois (F) confirment l’efficacité de l’ablation et l’absence de récidive.

B

A C

D E F

de moins de 2 cm) ou BCLC A (un à trois nodules tumoraux de moins de 3 cm) chez les patients cirrhotiques Child- Pugh A avec un indice de performance OMS à 0, pour les- quels une résection chi rurgicale n’est pas envisagée.^2,3 Ces techniques permettent d’obtenir une réponse complète dans 96% des cas pour les lésions de moins de 2 cm, 78%

des cas entre 2 et 3 cm, 50% des cas au-delà de 3 cm et 46%

des cas dans les atteintes multinodulai res.⁴ Le risque de récidive locale du CHC est assez faible, en particulier après le traitement de petites lésions uniques par un opérateur expérimenté. Ce risque est estimé entre 2 et 36% selon les séries. Par contre, le risque d’apparition de nouvelles lé- sions hépatiques à distance de la lésion traitée persiste et est important en raison du contexte de cirrhose. En cas de récidive localisée, la réalisation d’un nouveau traitement ablatif reste possible. Le bénéfice en termes de survie est débattu, car il ne dépend pas seulement de la survenue d’une récidive tumorale, mais aussi de l’évolution de la cir- rhose. Plusieurs essais randomisés ont comparé la RFA et la PEI. La RFA est actuellement le traitement de choix car elle permet d’obte nir un meilleur contrôle local de la ma- ladie, en particulier pour les lésions de plus de 2 cm.^1,5 La PEI est préférée dans les situations où la lésion tumorale est difficilement traita ble par RFA, en particulier les lésions localisées à proximité des gros vaisseaux (les taux de ré- ponse au traitement par RFA sont inférieurs du fait d’une thermoablation insuffisante par refroidissement lié au flux vasculaire, appelé heat-sink effect) ou des voies biliaires (le risque de séquelles biliaires est plus important après la RFA).

Métastases hépatiques

La résection chirurgicale de métastases hépatiques des cancers colorectaux est une approche thérapeutique vali- dée et potentiellement curative.^6,7 Cependant, la RFA re- présente une alternative intéressante en cas de contre-in- dication opératoire, de lésions oligométastatiques non ré- sécables chirurgicalement ou de récidive locale sur foie opéré.⁶ Le contrôle local ne semble pas différer de manière importante entre la RFA et la résection chirurgicale.⁸ La RFA peut également être utilisée en complément de la chirur-

gie, par exemple en peropératoire pour le traitement d’une lésion hépatique du foie gauche lors d’un traitement chirur- gical au niveau du foie droit, ou en cas de résection chirurgi- cale incomplète sur des marges chirurgicales positives pour diminuer le risque de récidive locale.⁶

PERSPECTIVES

Applications à d’autres tumeurs

Les techniques ablatives, en particulier la RFA et la cryo- ablation, peuvent être utilisées dans le traitement d’autres tumeurs hépatiques comme le cholangiocarcinome nodu- laire intra-hépatique et dans le traitement de tumeurs ex- tra-hépatiques comme les cancers rénaux, les tumeurs os- seuses ou des tissus mous et les métastases pulmonaires.

Ablation par radiofréquence endobiliaire

Des techniques de RFA endobiliaire, par voie percuta- née ou endoscopique, sont actuellement en cours de dé- veloppement pour le traitement palliatif de l’obstruction biliaire secondaire aux cholangiocarcinomes intraductaux non opérables, en particulier extra-hépatiques.⁹ Cette in- dication pourrait également être étendue au cancer du pancréas.

CONCLUSION

La résection chirurgicale est le traitement de premier choix du carcinome hépatocellulaire (CHC) de stade BCLC 0 ou A.

Malheureusement, au moment du diagnostic, seuls 25% en- viron des patients sont éligibles pour ce type de traitement.

Après un bilan hépatologique complet, seuls environ 9%

des patients pourront finalement être opérés. En effet, la fonction hépatique diminuée, l’hypertension portale et d’au- tres comorbidités rendent souvent la chirurgie trop risquée pour ces patients. Le traitement chirurgical reste donc ré- servé à un petit nombre de cas hautement sélectionnés.

Les techniques ablatives se sont donc progressivement substituées au traitement chirurgical, avec des résultats com- parables mais une morbidité réduite.

La résection chirurgicale des métastases hépatiques des cancers colorectaux avec ou sans chimiothérapie systémique périopératoire est actuellement un traitement pouvant po- tentiellement offrir au patient une survie à long terme.⁷ Les techniques ablatives (RFA en particulier) peuvent être uti- lisées soit en complément de la chirurgie, soit en tant que modalité de traitement unique, typiquement pour une lésion unique de petite taille située en profondeur qui nécessite- rait un sacrifice parenchymateux important en cas de résec- tion chirurgicale.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Stades Indices de Morphologie tumorale Fonction

BCLC performance hépatique

OMS

BCLC 0 0 Unique, 쏝 2 cm, pas Child-Pugh A d’invasion vasculaire, pas

de nodule satellite

BCLC A 0 Unique 쏜 2 cm ou Child-Pugh A-B 울 3 nodules de 울 3 cm

BCLC B 0 Multinodulaire, pas Child-Pugh A-B

d’invasion vasculaire

BCLC C 1-2 Invasion macrovasculaire Child-Pugh A-B

(portale notamment),

envahissement ganglionnaire

ou métastases à distance

BCLC D 3-4 Indifférent Child-Pugh C

Tableau 1. Stades BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) pour le carcinome hépatocellulaire ³

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Drs Valérie Cristina, Marc Pracht et Anna Dorothea Wagner Service d’oncologie médicale Drs Yann Lachenal et Pierre Bize Pr Alban Denys

Service de radiodiagnostic et radiologie interventionnelle CHUV, 1011 Lausanne

valerie.cristina@chuv.ch marc.pracht@chuv.ch dorothea.wagner@chuv.ch yann.lachenal@chuv.ch pierre.bize@chuv.ch alban.denys@chuv.ch

Adresse

Implications pratiques

La prise en charge des carcinomes hépatocellulaires et des cancers colorectaux métastatiques au niveau hépatique doit être discutée au sein d’une équipe pluridisciplinaire spécia- lisée comportant un oncologue médical, un chirurgien, un radiologue interventionnel, un radiothérapeute et un patho- logue

Les carcinomes hépatocellulaires de stades précoces BCLC 0 et BCLC A sont traités à visée curative par les techniques d’ablation, en particulier lorsqu’une résection chirurgicale n’est pas possible, ou chez un patient en attente d’une transplan- tation hépatique

Les techniques ablatives sont une option thérapeutique pour le traitement des cancers colorectaux oligométastatiques lorsqu’une résection chirurgicale n’est pas possible, ou en complément de la résection

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1 Bouza C, Lopez-Cuadrado T, Alcazar R, Saz-Paar- kinson Z, Amate JM. Meta-analysis of percutaneous radiofrequency ablation versus ethanol injection in he- patocellular carcinoma. BMC Gastroenterol 2009;9:31.

2 * Verslype C, Rosmorduc O, Rougier P. Hepato- cellular carcinoma : ESMO-ESDO clinical practice guide- lines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012;23(Suppl. 7):vii41-8.

3 ** EASL-EORTC clinical practice guidelines : Mana- gement of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:

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4 Sala M, Llovet JM, Vilana R, et al ; Barcelona Clinic Liver Cancer Group. Initial response to percutaneous

ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma. Hepatology 2004;40:1352-60.

5 Germani G, Pleguezuelo M, Gurusamy K, et al. Clini- cal outcomes of radiofrequency ablation, percutaneous alcohol and acetic acid injection for hepatocellular car- cinoma : A meta-analysis. J Hepatol 2010;52:380-8.

6 Schmoll HJ, Van Cutsem E, Stein A, et al. ESMO consensus guidelines for management of patients with colon and rectal cancer. A personalized approach to clinical decision making. Ann Oncol 2012;23:2479-516.

7 Brouquet A, Nordlinger B. Surgical strategies to synchronous colorectal liver metastases. Dig Dis 2012;

30:132-6.

8 Tanis E, Nordlinger B, Mauer M, et al. Local recur- rence after radiofrequency ablation or resection of colorectal liver metastases. Analysis of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer

#40004 and #40983. Eur J Cancer 2014;50:912-9.

9 Wadsworth CA, Westaby D, Khan SA. Endoscopic radiofrequency ablation for cholangiocarcinoma. Curr Opin Gastroenterol 2013;29:305-11.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

TARGIN ^® – together strong

Indiqué en cas de douleurs pro- longées moyennement fortes à fortes TARGIN ^® comprimés

TARGIN^® comprimés retard

C : Principes actifs : Oxycodoni hydrochloridum/Naloxoni hydrochloridum : Comprimés retard à 5/2,5 ; 10/5 ; 20/10 ; 40/20 mg. Excip.: lactosum monohydr., excip. pro comp. obd. 5/2,5 ; mg : color.: E133. I : Douleurs prolongées modérées à sévères ou en cas d’efficacité insuffisante des analgésiques non-opioïdes. La naloxone est utilisée pour traiter et/ou prévenir la constipation induite par les opioïdes. P : Dose initiale habituelle chez un patient non habitué aux opioïdes : 10/5 mg/12h. Adapter la dose de manière individuelle et progressive jusqu’au soulagement des douleurs. Des dosages ≥ 120/60 mg n’ont pas été étudiés. Dans ces cas augmenter le dosage avec oxycodone comprimés retards. Tous les dosages sont interchangeables. Traiter les douleurs transitoires avec oxycodone à libération immédiate. Non recommandé chez les enfants et adolescents de moins de 18 ans. Administration avec prudence en cas d’insuffisance hépatique ou rénale, voir CI/PE. CI : Hypersensibilité aux principes actifs/excipients, dépression respiratoire sévère avec hypoxie et/ou hypercapnie, BPCO sévère, cœur pulmonaire, asthme bronchique sévère, iléus paralytique non induit par les opioïdes, allaitement, insuffisance hépatique modérée à sévère. PE : Non approprié pour le traitement du sevrage aux opioïdes. Patients présentant un cancer avec carcinose péritonéale ou début de syndrome occlusif, dépression respiratoire, patients âgés ou affaiblis, iléus paralytique induit par les opioïdes, insuffisance respiratoire ou rénale sévère, insuffisance hépatique légère, myxœdème, hypothyroïdie, maladie d’Addison, psychose toxique, lithiase biliaire et autres maladies biliaires aiguës, hypertrophie de la prostate, alcoolisme, delirium tremens, pancréatite, hypotension, hypertension, maladies cardiovasculaires préexistantes, traumatisme crânien, épilepsie, patients prédisposés aux convulsions, traitement par IMAO, changement d’un traitement au long cours par opioïdes, intolérance héréditaire au galactose, déficit en lactase ou malabsorption du glucose-galactose, grossesse, administration avant/après intervention chirurgicale, modification de la faculté de réaction, dépendance physique et psychique en cas d’abus ou utilisation incorrecte. Les comprimés retard ne doivent pas être cassés ni croqués. IA : Potentialisation de l’effet des substances ralentissant l’activité du SNC, changement du temps de thromboplastine avec dérivés de la coumarine, potentialisation des EI anticholinergiques avec les anticholinergiques. Effets sur pharmacocinétique, -dynamie, l’efficacité analgésique et sécurité avec les inhibiteurs et inducteurs des CYP2D6 et CYP3A4. Grossesse/Allaitement : voir CI et PE. EI : Fréquent : diminution ou perte de l’appétit, insomnie, céphalées, sensations vertigineuses, somnolence, vertiges, bouffées de chaleur, douleur abdominale, constipation, diarrhée, sécheresse buccale, dyspepsie, vomissements, nausées, flatulence, prurit, réactions/éruptions cutanées, hyperhidrose, état de faiblesse (asthénie), dépression respiratoire, myosis, spasme bronchique et spasmes des muscles lisses, atténuation du réflexe de la toux, troubles de l’humeur et de la personnalité, diminution de l’activité, hyperactivité psychomotrice, dysurie. Catégorie de remise : A+. Soumis à

la loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes. Titulaire de l’autorisation : Mundipharma Medical Company, Hamilton/Bermuda, succursale Bâle, St. Alban-Rheinweg 74, 4052 Bâle. www.mundipharma.ch.

Mise à jour de l’information : Novembre 2013. ® : TARGIN est une marque enregistrée.

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*

* Adapter la dose de manière individuelle et progressive jusqu’au soulagement des douleurs. Des dosages ≥ 120/60 mg n’ont pas été étudiés. Dans ces cas augmenter le dosage avec oxycodone comprimés retards.

1007069

Optimisation du traitement lors de douleurs dues au cancer

Les patients atteints de cancer profitent d’un traitement analgésique par TARGIN ^®

L’utilisation d’opioïdes est généralement indispensable pour pouvoir combattre efficacement les douleurs des patients atteints de cancer. Beaucoup de patients développent toutefois une constipation due aux opioïdes qui peut considérablement détériorer la qualité de vie. L’association fixe à libération prolongée composée de l’opioïde oxycodone et de son antagoniste naloxone (TARGIN

^®

) constitue une option bonne thérapeutique dans un tel cas. D’après les données d’études actuellement disponibles, le traitement permet un soulagement rapide des douleurs dues au cancer et présente même à haute dose une efficacité identique à celle de l’oxycodone PR

^a

seule. De plus, TARGIN

^®

est bien toléré par les patients.

^1,2

En plus de son efficacité analgésique éprouvée, cette association fixe au mécanisme d’action exceptionnel offre un bénéfice clinique supplémentaire considérable grâce au contrôle de la constipation induite par les opioïdes.

E

nviron 70 % de tous les patients atteints d’un cancer avancé souffrent de douleurs chroniques plus ou moins sévères.¹ Celles-ci peuvent considérablement affecter le niveau fonctionnel et la qualité de vie des patients.¹ Une analgésie efficace est donc absolument nécessaire. Les opioïdes sont considérés comme le traitement de première intention dans un tel cas. Ils sont recom- mandés aussi bien par l’OMS que par les directives actuelles pour le traitement des douleurs cancéreuses modérées à sévères.² 90 % des patients sous traitement analgésique développent cependant tôt ou tard une constipation due aux opioïdes. La constipation est souvent très pénible à vivre pour les patients et peut de surcroît causer des effets indésirables supplémentaires tels que des nau- sées et des crampes abdominales.¹ L’association d’oxycodone PR et de naloxone PR (TARGIN^®) est alors une bonne option thérapeu- tique. Ce médicament est une association fixe d’oxycodone à libé- ration prolongée et de naloxone à libération prolongée. La naloxone est un antagoniste des opioïdes utilisé pour le traitement et/ou la prévention de la constipation due aux opioïdes.

Offrir un soulagement rapide et fiable des douleurs dues au cancer dans le cadre d’un traitement mieux toléré

¹

Les patients souffrant de douleurs dues au cancer peuvent profiter d’un traitement par TARGIN^®, comme le montrent les résultats d’une étude exploratoire réalisée en ouvert.¹ Cette étude a inclus 26 patients atteints d’un cancer au stade avancé qui recevaient déjà des opioïdes pour traiter des douleurs viscérales ou soma- tiques modérées à sévères présentant parfois une composante neuropathique. Ces opioïdes ont été remplacés par TARGIN^® avec ajustement individuel de la dose conformément aux besoins de chaque patient. L’analyse des données 14 jours après le change- ment de traitement a donné les résultats suivants :

ɧ L’intensité douloureuse au repos avait permis en l’espace de 14 jours une réduction significative des douleurs. Le niveau des douleurs évaluées à l’échelle numérique (NRS^b) à la fin de l’étude était de 2,6, par rapport à 5,7 au début du traitement par TARGIN^® (p <0,0001; Fig.1).¹ L’analgésie obtenue était donc nettement plus puissante qu’avec les anciens opioïdes corres- pondant au palier III d’après l’OMS.

ɧ En même temps, la fonction intestinale s’était nettement amé- liorée. Ainsi, le score BFI^c moyen avait baissé à 36,8 points en 14 jours de traitement par TARGIN^®, alors qu’il était de 72,4 points au début du traitement (p <0,0001).

ɧ Cet effet a eu aussi une influence positive sur la satisfaction globale des patients : le score PGIC^d était significativement amélioré à 1,9 point le jour 14, par rapport à 3,5 points initiale- ment (p <0,0001).

Chez les patients souffrant de douleurs dues au cancer, TARGIN^® permet d’atteindre une analgésie rapide et puissante en même temps qu’une fonction intestinale améliorée et une satisfaction accrue. L’association fixe d’oxycodone à libération prolongée et de naloxone à libération prolongée a permis une réduction puissante et rapide de l’intensité des douleurs, aussi chez les patients dont les douleurs n’étaient pas d’origine cancéreuse. La bonne tolé- rance du traitement a également été confirmée. En particulier la constipation préexistante chez 96,4 % des patients a significative- ment régressé en large mesure malgré une utilisation réduite de laxatifs. Un aspect jugé cliniquement significatif était que le grand groupe des patients naïfs d’opioïdes (54 %) qui présentaient une constipation préexistante n’a pas subi d’exacerbation de celle-ci, mais a pu au contraire clairement profiter.³

Même aux doses élevées, TARGIN

^®

est tout aussi analgésiquement efficace que l’oxycodone PR seule

²

0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 4.5 5.0 10.0

Score BPI-SF moyen

Jours Targin^® (N = 62) Oxycodone PR (N = 80)

p<0,01 (a)

1

0 8 15 22 29

0 10 20 30 40 50 60 70 100

Score BPI moyen

Jours Targin^® (N = 77) Oxycodone PR (N = 80)

p<0,01 (b)

1

0 8 15 22 29

0 2 4 6 8 10

Intensité des douleurs (NRS 0-10)

Début du traitement Jour 14

p<0,0001

Fig. 2 Intensité des douleurs et fonction intestinale chez les patients traités par TARGIN^® et par oxycodone PR contre les douleurs dues au cancer. Le soulagement des douleurs atteint en l’espace de quatre semaines était similaire sous les deux traitements, c’est-à-dire que TARGIN^® n’était pas significativement inférieur à la monothérapie (p<0,01) (a). L’évolution de la fonction intestinale était significativement meilleure sous TARGIN^® (p <0,01) (b).² Fig. 1 Évolution des douleurs dues au cancer chez les patients cancéreux sous TARGIN^®. En

comparaison avec le début du traitement, l’intensité des douleurs était déjà significativement réduite au bout de 14 jours de traitement avec une dose moyenne de 40/20 mg d’oxycodone PR/

naloxone PR (NRS: 5,7 vs 2,6 points; p <0,0001).¹

PUBLIREPORTAGE

Références

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2. Ahmedzai SH, et al. A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallel-group study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Palliat Med 2012;26(1):50-60.

3. Gatti A, et al. Prolonged-Release oxycodone/naloxone in nonmalignant pain: single-center study in patients with constipation. Adv Ther 2013;30(1):41-59.

4. Löwenstein O, et al. Efficacy and safety of combined prolonged-release oxycodone and naloxone in the management of moderate/severe chronic non-malignant pain: results of a prospectively designed pooled analysis of two randomised, double-blind clinical trials. BMC Clin Pharmacol 2010;10:12.

5. Compendium Suisse des Médicaments, www.swissmedicinfo.ch.

aPR: libération prolongée ^bNRS 0–10, numerical rating scale (échelle numérique); 0 = aucune douleur, 10 = pire douleur imaginable

Rédaction : Dr. Ellen Heitlinger, H+O communications ag Contact : Mundipharma Medical Company,

succursale Bâle,

St. Alban-Rheinweg 74, boite postale, CH - 4020 Bâle

T +41 61 205 11 11, F +41 61 205 11 87

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La question si la naloxone PR (antagoniste des opioïdes, faisant partie intégrante de la formule de TARGIN^® pour prévenir la consti- pation) ne pourrait pas avoir malgré tout des effets systémiques et interférer ainsi avec les effets analgésiques du traitement fait régu- lièrement l’objet de discussions. Les résultats d’une autre étude cli- nique confirment que ce n’est pas le cas et que les patients traités contre les douleurs peuvent profitent d’une association fixe même aux doses élevées.² Dans cette étude, 185 patients souffrant de douleurs modérées à sévères dues au cancer ont reçu soit TARGIN^®, soit de l’oxycodone à libération prolongée en monothérapie jusqu’à une dose journalière maximale de 120 mg de l’opioïde.² Les dou- leurs ont pu être soulagées de façon similaire dans les deux groupes en l’espace de quatre semaines (BPI-SF^e : 3,50 sous TARGIN^® vs 3,52 sous oxycodone PR; Fig. 2a voir à gauche). En même temps, la fonc- tion intestinale s’est significativement améliorée sous TARGIN^® en comparaison avec l’opioïde seul (Δ BFI : 11,14, p <0,01; Fig. 2b voir à gauche).

L’analyse cumulative de deux études en double aveugle confirme également que TARGIN^® offre une aussi bonne efficacité analgé- sique que l’oxycodone PR seule, même aux doses élevées.⁴ Dans

PUBLIREPORTAGE

Cas d’un patient atteint d’une tumeur maligne des tissus mous

Succès thérapeutique avec TARGIN ^® dans la pratique

Lors de douleurs dues au cancer, l’association fixe à libération prolongée composée de l’opioïde oxycodone et de son antagoniste naloxone (TARGIN

^®

) est une option thérapeutique efficace et bien tolérée, comme le démontrent les études mentionnées.

^1,2

Le cas suivant d’un patient atteint d’un cancer métastatique des tissus mous, présenté par le Dr Cristian Camartin (Coire) montre comment les personnes affectées peuvent aussi profiter du traite- ment sur le terrain.

Dr Cristian Camartin responsable des soins palliatifs à l’hôpital cantonal des Grisons, Coire

ces études, un nombre total de 587 patients souffrant de douleurs chroniques modérées ou sévères d’origine non cancéreuse a reçu soit TARGIN^®, soit de l’oxycodone PR en monothérapie, dans les deux cas à des doses journalières d’oxycodone PR de 20 à 120 mg.

Sur tout la durée de 12 semaines de l’étude, l’intensité doulou- reuse moyenne des dernières 24 heures est restée faible de façon constante dans les deux groupes, sans différence significative d’efficacité entre les deux analgésiques (p = 0,3197; non-infériori- té : p <0,0001). Par contre, les patients sous TARGIN^® avaient atteint au bout d’une semaine une amélioration de 15,1 points au score BFI versus oxycodone PR seule (p <0,0001), et cet avantage supplémentaire d’importance clinique est resté constant sur toute la durée de l’étude. Une variation de >12 points du score BFI est considérée comme cliniquement significative. Les résultats d’études prouvent que TARGIN^® permet un soulagement des douleurs aussi efficace que sous oxycodone PR seule, même aux doses élevées allant jusqu’à 120/60 mg par jour, mais que TARGIN^® est nettement mieux toléré au niveau intestinal. L’efficacité analgésique n’est donc pas affectée par la naloxone PR, même aux doses élevées, chez les patients sans insuffisance hépatique.

Anamnèse et diagnostic

Un patient âgé de 42 ans s’est présenté le 18.07.2013 au service des soins palliatifs de l’hôpital cantonal des Grisons à Coire. Il souffrait d’un cancer des tissus mous avec des métastases éten- dues dans les os, le cerveau, le foie et le poumon. Ces métastases étaient responsables de symptômes et le patient souffrait de dou- leurs aiguës sévères, surtout dans la zone pelvienne, ainsi que de constipation. L’anamnèse du patient était sinon sans particularités.

Traitements précédents

Le patient avait déjà reçu auparavant un traitement ambulatoire au paracétamol. En raison de douleurs persistantes et d’une ten- dance à la constipation, le généraliste traitant avait très rapide- ment remplacé le traitement en cours par une association fixe à li- bération prolongée d’oxycodone PR et de naloxone PR (TARGIN^®; 5/2,5 mg 2x par jour). Les douleurs n’étant toujours pas suffi- samment contrôlées, un traitement complémentaire au tramadol avait été initié, mais n’avait pas apporté d’amélioration. Le patient avait également reçu un antidépresseur en tant que médicament co-analgésique, mais avait dû en arrêter l’utilisation rapidement à cause d’une intolérance. Par la suite, la dose de TARGIN^® a été aug- mentée, mais avec une extrême retenue et en utilisant des doses différentes matin et soir. Le contrôle insuffisant des douleurs a exigé une hospitalisation du patient.

Traitement

Après admission stationnaire du patient, la dose de TARGIN^® a été augmentée de façon continue jusqu’à une dose maximale de

40/20 mg 2x par jour. L’administration de tramadol a été arrêtée pour éviter l’association défavorable d’un analgésique de classe II et d’un analgésique de classe III (classification de l’OMS).

En raison de douleurs persistantes, le patient a reçu de façon sup- plémentaire de l’oxycodone PR dont la dose a été augmentée pro- gressivement jusqu’à 50 mg 2x par jour. De l’oxycodone sous forme de solution buvable a été prescrite en tant que médication de réserve. La posologie a été adaptée à la médication de fond utili- sée, de sorte à atteindre toujours au moins 10 % de la dose journa- lière. Ce traitement a permis d’atteindre une analgésie stable et persistante ainsi qu’un bon contrôle de la constipation. Après la sortie de clinique du patient, ce traitement a été poursuivi de façon ambulatoire et complété selon le besoin par la solution buvable d’oxycodone comme médicament de réserve utilisé occasionnelle- ment. L’ensemble du traitement a permis un bon contrôle des dou- leurs et le patient est très satisfait des résultats.

Conclusion

De tels exemples de cas, tout comme les données d’études dispo- nibles, montrent que TARGIN^® permet aussi dans les conditions de la pratique quotidienne d’offrir un traitement efficace et bien toléré aux patients souffrant de douleurs dues au cancer. Pour atteindre rapidement et maintenir un soulagement adéquat des douleurs, il est cependant important d’appliquer le traitement très conscien- cieusement et de l’adapter régulièrement de façon individualisée aux besoins spécifiques du patient. Le médecin traitant dispose ici d’un choix de dosages encore plus varié que par le passé. En effet, TARGIN^® est désormais homologué aussi pour une utilisation à des doses journalières élevées.^5,f