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S.V.P., veuillez retourner le formulaire à : fit.test.cisssca@ssss.gouv.qc.ca

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DEMANDEUR

Formulaire de demande d’essai d’ajustement (Fit-test)

Zones tiède et chaude

Nom, Prénom Matricule Titre d’emploi Nom, Prénom Matricule Titre d’emploi

**Si toutefois, vous n’avez pas suffisamment de lignes ci-dessus, vous pouvez nous joindre un fichier Excel avec les coordonnées de vos employés : nom, prénom, matricule et titre d'emploi.

RAISON(S) DE LA DEMANDE

Autorisée Date : Réponse envoyée Date :

Autorisée avec

modification(s) Date : Réponse envoyée Date :

Refusée Date : Réponse envoyée Date :

Raison(s) :

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1 Pour connaître les plages horaires disponibles hebdomadairement, voir la section COVID-19 | Communication au personnel, aux gestionnaires et aux médecins |Ressources humaines | Santé et sécurité au travail | Horaire des essais d’ajustement (fit-test).

MAJ : 31 mars 2021

Nom : Prénom :

Titre d’emploi :

Coordonnées : Poste : Cell. :

Service/Unité de soins : Installation :

SECTION RÉSERVÉE - SPSST

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