Demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation d 'une étude d'impact

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Liberté • ÉgaUti • Fraternité RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Ministère chargé de l'environnement

Demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation d 'une étude d'impact

ArticleR. 122-3 du code de l'environnement

Ce formulaire n'.est pas applicable aux installations classées pour la protection de l'environnement

Ce formulaire complété sera publié sur le site internet de l'autorité administrative de l'Etat compétente en matière d'environnement

Avant de remplir ceHe demande, lire aHentivement la notice explicative Cadre réservé à l'administration

-

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^14734*02

Date de réception : Dossier complet le : N° d'enregistrement:

1. Intitulé du projet

2. Identification du maître d'ouvrage ou du pétitionnaire 2.1 Personne physique

Nom

2.2 Personne morale

Prénom

Dénomination ou raison sociale

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Nom, prénom et qualité de la personne

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¹ Forme juridique

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Joignez

à

votre demande l'annexe obligatoire n°l

3. Rubrique(s} applicable(s} du tableau des seuils et critères annexé à l'articleR. 122-2 du code de l'environnement et dimensionnement correspondant du projet

N° de rubrique et sous rubrique Caractéristiques du projet au regard des seuils et critères de la rubrique

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4. Caractéristiques générales du projet Doivent être annexées au présent formulaire les pièces énoncées à la rubrique 8.1 4.1 Nature du projet

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La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire

20/10/2014 2014-148

(2)

4.2 Objectifs du projet

4.3 Décrivez sommairement le projet 4.3.1 dans sa phase de réalisation

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4.3.2 dans sa phase d'exploitation

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La loi n• 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

(3)

4.4.1 A quelle(s) procédure(s) administrative(s) d'autorisation le projet a-t-il été ou sera-t-il soumis ?

La décision de l'autorité administrative de l'Etat compétente en matière d'environnement devra être jointe au(x) dossier(s) d'autorisation (s).

4.4.2 Précisez ici pour quelle procédure d'autorisation ce formulaire est rempli

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4 5 Dimensions et caractéristiques du projet et superficie globale (assieHe) de l'opération- préciser les unités de mesure utiUsées

Grandeurs caractéristiques Valeur

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4.6 Localisation du projet Adresse et commune(s)

d'implantation Coordonnées géographiques ¹ Long. __ o _ _ ' _ _ " _ Lat. __ o _ _ _ _ _

Pour /es rubriques 5° a). 6° b) et d), 8°, 10°, 18°, 28° a) et b), 32°; 41 o et 42°:

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Point de départ : Long. __ o _ _ ' _ _ " _ Lat. __ o _ _ _ _ _

Point d'arrivée : Long. __ o __ ' __ " _ Lat. __ o _ _ _ _ _

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Communes traversées :

4.7 S'agit-il d'une modification/extension d'une installation ou d'un ouvrage existant?

4.7.1 Si oui, cette installation ou cet ouvrage a-t-il fait l'objet d'une étude d'impact ? 4.7.2 Si oui, à quelle date a-t-11 été autorisé?

4.8 Le projet s'inscrit-il dans un programme de travaux ? Si oui, de quels projets se compose le programme ?

1 Pour l'outre-mer. voir notice explicative

Oui

D

_Non

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Oui

D

_Non

Ill

Oui

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Non

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-

Parcelle n°80

(4)

1

5. Sensibilité environnementale de la zone d'implantation envisagée 5.1 Occupation des sols

Quel est l'usage actuel des sols sur le lieu de votre projet ?

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Existe-t-il un ou plusieurs documents d'urbanisme (ensemble des documents d'urbanisme concernés) réglementant l'occupation des sols sur le lieu/tracé de votre projet ?

Si oui, intitulé et date d'approbation : Précisez le ou les

règlements applicables à la zone du projet

Pour les rubriques 33° à 37°, le ou les documents ont-ils fait l'objet d'une évaluation environnementale ?

5.2 Enjeux environnementaux dans la zone d'implantation envisagée :

Oui

D Non ~

Oui

D

Non

D

Complétez le tableau suivant, par tous moyens utiles. notamment à partir des informations disponibles sur le site internet htto· //www deveiOQQement durable gouv fr/etude imQact

- -

Le projet se situe-t-il : Oui Non Lequel/Laquelle ?

dans une zone naturelle d'intérêt écologique, faunistique et floristique de

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type 1 ou Il (ZNIEFF) ou couverte par un arrêté de protection de biotope ?

en zone de montagne ?

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sur le territoire d'une

D _~

commune littorale ?

dans un parc national. un parc naturel marin, une réserve naturelle

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(régionale ou nationale) ou un parc naturel régional?

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sur un territoire couvert par un plan de prévention du

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bruit, arrêté ou le cas

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échéant. en cours

d'élaboration?

La loi n• 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. aux fichiers et aux fiberlés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

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Projet sur Znieff de type 2 (chaîne des Puys) Projet à 2 km environ de Znieff de type 1 (lac d'Aydat)

PNR Volcans d'Auvergne

(5)

dans une aire de mise en valeur de l'architecture et du patrimoine ou une zone

D ~

de protection du patrimoine architectural, urbain et paysager ?

dans une zone

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humide ayant fait l'objet

D

d'une délimitation ?

dans une commune couverte par un plan de prévention des risques naturels prévisibles ou par

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un plan de prévention des risques technologiques ?

si oui. est-il prescrit ou

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approuvé? O)..>...l;

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dans un site ou sur des sols

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dans une zone de

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répartition des eaux ?

dans un périmètre de protection rapprochée

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d'un captage d'eau

D

destiné à l'alimentation humaine?

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dans un site inscrit ou

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classé?

1

Il

Le projet se situe-t-il, dans

ou à proximité : Oui Non Lequel et à quelle distance ?

1

d'un site Natura 2000 ?

0 m

d'un monument historique ou d'un site classé au

D fi

patrimoine mondial de l'UNESCO?

La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique. aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire. Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service destinataire

0 X

2 sites Natura 2000 à environ 3 km

(chaîne des Puys et Pays des Couzes)

(6)

6. Caractéristiques de l'impact potentiel du projet sur l'environnement et la santé humaine 6.1 Le projet envisagé est-il susceptible d'avoir les Incidences suivantes ?

Veuillez compléter le tableau suivant:

Domaines de l'environnement : Oui Non De quelle nature ? De quelle importance ? Appréciez sommairement l'impact potentiel

Engendre-t-il des

prélèvements

D &

d'eau?

Impliquera-t-il des drainages 1 ou des modifications

D ~

prévisibles des masses d'eau souterraines ? Ressources

Est-il excédentaire

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en matériaux ?

Est-il déficitaire en matériaux?

Si oui, utilise-t-illes

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ressources

naturelles du sol ou du sous-sol ?

Milieu Est-il susceptible naturel d'entraîner des

perturbations, des dégradations, des destructions de la

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biodiversité existante : faune, flore. habitats.

continuités écologiques ?

Est-il susceptible

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d'avoir des incidences sur les zones à sensibilité particulière énumérées au 5.2 du présent formulaire ?

La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relafive à l'informatique. aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

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(7)

Engendre-t-illa consommation

d'espaces naturels,

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agricoles, forestiers, maritimes?

Est-il concerné par

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des risques

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technologiques ? l'

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Risques Est-il concerné par

et des risques

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nuisances naturels? 1·

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Engendre-t-il des

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risques sanitaires ? Est-il concerné par des risques

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sanitaires ? 1·

Commodités ,,;

de

voisinage Est-il source de

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bruit? i>

Est-il concerné par des nuisances ~·

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sonores?

Engendre-t-il des

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odeurs?

Est-il concerné par des nuisances

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olfactives ?

Engendre-t-il des

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vibrations ?

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des vibrations ?

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(8)

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Engendre-t-il des

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lumineuses?

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des émissions lumineuses ?

Engendre-t-il des

rejets polluants

D

~ dans l'air?

Engendre-t-il des rejets

Pollutions hydrauliques ?

D _~

Si oui, dans quel milieu?

Engendre-t-illa production d'effluents ou de

0 ~

déchets non dangereux. inertes.

dangereux?

Est-il susceptible de porter atteinte au patrimoine

~

architectural,

D

culturel.

archéologique et paysager?

Patrimoine 1 Cadre de

vie 1 Population

Engendre-t-il des modifications sur les activités humaines

0 ~

(agriculture.

sylviculture.

urbanisme 1 aménagements) ?

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1

(9)

6.2 Les incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'être cumulées avec d'autres projets connus ? Oui

D

Non

~

Si oui. décrivez lesquelles :

6.3 Les Incidences du projet identifiées au 6.1 sont-elles susceptibles d'avoir des effets de nature transfrontière ? Oui

D

^Non

~

Si oui. décrivez lesquels :

7. Auto-évaluation (facultatif}

Au regard du formulaire rempli, estimez-vous qu'il est nécessaire que votre projet fosse l'objet d'une étude d'impact ou qu'il devrait en être dispensé ? Expliquez pourquoi.

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(10)

La loi no 78-17 du 6 janvier 1978 relafive à l'informatique. aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

Elle garantit un droit d'accès et de rectification pour ces données auprès du service desfinataire

(11)

1

8. Annexes

8.1 Annexes obligatoires

Objet

1 L'annexe n°l intitulée« informations nominatives relatives au maître d'ouvrage ou pétitionnaire n-non publiée:

0

2 Un plan de situation au 1/25 000 ou, à défaut. à une échelle comprise entre 1/16 000 et 1/64 000 (Il peut s'agir

0

d'extraits cartographiques du document d'urbanisme s'il existe) :

Au minimum, 2 photographies datées de la zone d'implantation, avec une localisation cartographique des prises 3 de vue, l'une devant permettre de situer le projet dans l'environnement proche et l'autre de le situer dans le

0

paysage lointain :

4 Un plan du projet QJ.l, pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, ^lOo, 18°, 28° a) et b), 32°, 41 ^oet 42° un projet de tracé ou une enveloppe de tracé :

0

Sauf pour les travaux, ouvrages ou aménagements visés aux rubriques 5° a), 6° b) et d), 8°, 10°, 18°, 28° a) et b), 32°, 41 o et 42°: plan des abords du projet ( 100 mètres au minimum) pouvant prendre la forme de photos 5 aériennes datées et complétées si nécessaire selon les évolutions récentes, à une échelle comprise entre 1 /2 000

0

et 1/5 000. Ce plan devra préciser l'affectation des constructions et terrains avoisinants ainsi que les canaux, plans d'eau et cours d'eau ;

8.2 Autres annexes volontairement transmises par le maître d'ouvrage ou pétitionnaire

Veuillez compléter le tableau ci-joint en indiquant les annexes jointes au présent formulaire d'évaluation, ainsi que les parties auxquelles elles se rattachent

Objet

9. Engagement et signature Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus

litJ

Fait à le,

Signature

La loi n• 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux données nominatives portées dans ce formulaire.

En rouge : mentions ajoutées par l'autorité

environnementale (22/10/2014)

(12)

N Communes

Déta~s topographiques Cours d'eau

N Sections Bâti dur

;-_, Bâti léger Parcelles

• Etang, lac, piscine - Cimetiere

Subdivisions fiscales

0

50

mètres 1 f 3000 ème

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100

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1

75

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77

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(14)

Portail cartographique de la DREAL Auvergne

NATURE - BIODIVERSITÉ - PAYSAGE Réseau NATURA 2000

Directive Habitats ZSC - SIC Directive Oiseaux ZPS Inventaire Nature

ZNIEFF de type 1 ZNIEFF de type 2 Fonds cartographiques

Limites communales Orthophotographie

Document imprimé le 22 Octobre 2014, serveur Prodige V3, http:// carto.test.prodige- auvergne.fr, Service: Prodige.

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Demande d'examen au cas par cas préalable à la réalisation d 'une étude d'impact