Notice d’iNformatioN tNS et SeS ayaNtS droit
Régime Frais de santé
des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
Fédérer pour mieux
protéger
Notice
d’information TNS et ses ayants droit
Contact :
Régime Frais de santé
des entreprises du commerce alimentaire de proximité.
aG2r La moNdiaLe centre de gestion collective tSa 63137 - 59896 LiLLe cedeX
Préambule
Sommaire
Le régime
Généralités
Quels sont les éléments à ma disposition ? 6
1- Votre statut fiscal 10
2- Le régime 10
3- Qui sont les bénéficiaires de la garantie ? 11 4- comment est constitué le régime ? 12
5- Garanties 13
a Mieux comprendre vos garanties 13
b Quel est votre niveau de garanties ? 14 6- Vos options : confort, sérénité et excellence 18
a Comment souscrire ? 18
b Comment changer d’option ? 18
7- exemples de remboursement 19
8- en pratique 20
a Signalez-nous tout changement 20
b Prestations 20
c Le tiers payant 22
d Le site Terciane et les services associés 25
e Quelques informations utiles 26
f Mes garanties 27
g Cotisations 28
1- Limites des garanties et exclusions 32 2- adhésion à distance et démarchage 33
a Adhésion à distance 33
b Adhésion suite au démarchage de l’adhérent 34
3- recours contre les tiers responsables 35
4- Prescription des actions 35
5- informatique et libertés 35
6- Service qualité 35
EnVisages,
une complémentaire santé sur mesure rien que pour vous “
”
Préambule
Préambule
Dans le prolongement de la mise en place de l’avenant n°84 du 28 avril 2008 à la Convention collective nationale n°3244 du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, les partenaires sociaux ont décidé de proposer aux Travailleurs Non Salariés et à leurs ayants droit une couverture complémentaire de frais de soin de santé de qualité.
À ce titre, ils se sont rapprochés d’AG2R Prévoyance, de l’Association pour la Promotion de l’Entreprise Individuelle et de la MAPA afin qu’elles élaborent, compte tenu de leur forte expérience en terme de conception d’offres d’assurances à destination des TNS, une convention d’assurance “remboursement complémentaire de frais de soins de santé”
permettant de profiter des avantages de la loi madelin (selon les dispositions du Code Général des Impôts).
AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA, société d’Assurance Mutuelle à Cotisations Variables. Entreprise régie par le code des assurances, 17411 St Jean d’Angely cedex.
La MAPA est soumise à l’Autorité de contrôle prudentiel (ACP) : 61 rue Taitbout – 75436 PARIS CEDEx 09.
QueLS SoNt LeS éLémeNtS À ma diSPoSitioN ?
Un bulletin d’Adhésion “Travailleurs Non salariés et conjoint et enfants à charge” au régime facultatif de frais de soins santé des TNS.
> Après vous être assuré que toutes les pièces demandées sont présentes et que le bulletin est dûment complété,
merci de renvoyer l’ensemble à votre centre de gestion : aG2r La moNdiaLe tSa 63137
59896 LiLLe cedeX
7 Notice d’information TNS et ses ayants droit
Le bulletin d’Adhésion “Travailleurs Non salariés et conjoint et enfants à charge”
Bulletin d’affiliation santé
Convention collective nationale du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers
Régimes complémentaire et surcomplémentaire facultatifs Travailleurs non salariés (TNS), conjoint et enfants à charge
Adhésion fAcultAtive Régime complémentaire Identification
Statut : Gérant majoritaire Conjoint collaborateur Autres statuts TNS
NOM d’usage : _____________________________________ Prénom : ____________________________________
Date de naissance : N° de Sécurité sociale :
N° : Complément (zone, étage, immeuble, bât.) : ________________________________________________
Rue / voie : _____________________________________________________________________________________
Code postal : Ville : ___________________________________________________________________
Téléphone : E-mail : ________________________________________________________
N° de SIRET :
Préciser la date de fin d’exercice fiscal :
Fiscalité appliquée : Art. 154 bis du CGI (Madelin) Art. 62 et 154 bis du CGI (Madelin) Art. 62 du CGI
J’ACCEPTE D’êTRE INfORMé PAR MAIl DE l’OffRE DE PRODuITS ET DE SERVICES DES MEMbRES ET PARTENAIRES Du GROuPE AG2R lA MONDIAlE.
POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éVITER DE NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES DE lA SéCuRITé SOCIAlE, NOuS lES TRAITERONS PAR TéléTRANSMISSION. COChEz lA CASE, SI VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz AlORS NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES ORIGINAux DE VOTRE RéGIME DE bASE POuR ObTENIR VOS REMbOuRSEMENTS.
J’ATTESTE l’ExACTITuDE DES RENSEIGNEMENTS PORTéS CI-DESSuS, JE RECONNAIS AVOIR REçu ET PRIS CONNAISSANCE DE lA NOTICE D’INfORMATION Du RéGIME.
le conjoint (ou concubin ou partenaire de PACS) ainsi que les enfants à charge du TNS relevant du Commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers peuvent bénéficier du régime complémentaire santé.
Membres de la famille souhaitant adhérer au régime complémentaire tels que définis dans la notice d’information
Nom - Prénom Date de naissance N° de Sécurité sociale (1)
conjoint, concubin ou partenaire de PAcs
conjoint collaborateur (2)
enfants (3)
(1) POuR VOS REMbOuRSEMENTS, AfIN DE VOuS éVITER DE NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES Du RéGIME DE bASE, NOuS lES TRAITERONS PAR TéléTRANSMISSION. COChEz lA CASE, SI VOuS SOuhAITEz VOuS y OPPOSER. VOuS DEVREz AlORS NOuS ENVOyER lES DéCOMPTES ORIGINAux DE VOTRE RéGIME DE bASE POuR ObTENIR VOS REMbOuRSEMENTS.
(2) lORSquE l’ENTREPRISE PAyE lES COTISATIONS Du GéRANT MAJORITAIRE, lE CONJOINT COllAbORATEuR DOIT REMPlIR uN bullETIN D’ADhéSION SéPARé DE CEluI DE SON éPOux.
(3) lA COTISATION Du 3E ENfANT ET PluS EST GRATuITE. EN CAS D’ENfANTS SuPPléMENTAIRES MERCI D’INDIquER lES éléMENTS Du TAblEAu SuR uNE fEuIllE ANNExE.
Tarifs mensuels - Valables jusqu’au 31/12/2013
les cotisations seront prélevées trimestriellement à terme échu auprès de l’entreprise, si vous appliquez l’art. 62 et 154 bis du CGI ou prélevées directement sur votre compte bancaire, si votre fisclaité relève de l’art. 154 bis du CGI uni- quement. Dans ce dernier cas, merci de remplir l’autorisation de prélèvement jointe.
MAPA, SOCIéTé D’ASSuRANCE MuTuEllE à COTISATIONS VARIAblES. ENTREPRISE RéGIE PAR lE CODE DES ASSuRANCES.
AG2R PRévoyAnce, GestionnAiRe déléGué, MEMbRE Du GROuPE AG2R lA MONDIAlE - INSTITuTION DE PRéVOyANCE
RéGIE PAR lE CODE DE lA SéCuRITé SOCIAlE - 35 bOulEVARD bRuNE 75014 PARIS - MEMbRE Du GIE AG2R. (10/1225) GP / A 815-05 / Fév.13 - R????????? - PAO Pôle Contrat Chartres
RetouR du doCument : AG2R LA mondIALe - Centre de gestion collective - Affiliations santé TSA 63137 - 59896 lIllE CEDEx
Pour tout renseignement : 0 825 008 065
Régimes Âge du bénéficiaire Général et
assimilé Alsace-Moselle
Moins de 26 ans 28,75 € 16,11 €
De 26 à 30 ans 35,65 € 21,85 €
De 31 à 40 ans 43,70 € 27,61 €
De 41 à 45 ans 50,60 € 31,05 €
De 46 à 50 ans 56,36 € 34,50 €
De 51 à 55 ans 62,10 € 39,10 €
Régimes Âge du bénéficiaire Général et
assimilé Alsace-Moselle
De 56 à 60 ans 71,30 € 43,70 €
De 61 à 71 ans 87,41 € 54,05 €
De 72 ans et plus 106,95 € 65,55 €
EnVisages, un régime adapté
selon les besoins de chacun “ ”
Le régime
1
Le régime
2
Votre Statut fiScaL
Afin de gérer au mieux vos spécificités fiscales, merci de vous reporter au tableau ci-dessous :
FiSCALiTé APPLiqUée Article 154 bis du CGI (MADELIN) Article 62 Article 62 et Article 154 bis du CGI (MADELIN)
TyPe d’AdhéSioN INDIVIDUEL COLLECTIF
PAiemeNT de
LA CoTiSATioN Par vos soins Par l’entreprise
modALiTéS d’AdhéSioN
L’envoi du bulletin d’adhésion à votre centre de gestion dûment complété matérialisera votre
adhésion.
L’envoi du bulletin d’adhésion à votre centre de gestion permettra à AG2R Prévoyance de faire parvenir à votre entreprise un contrat collectif facultatif
qui matérialisera votre adhésion.
Le réGime
Le régime frais de santé des TNS a pour objectif de compléter les remboursements du régime de base obligatoire en cas de frais médicaux, chirurgicaux, d’hospitalisation, dans la limite des frais réellement engagés par les bénéficiaires.
!
ATTeNTioN
Si votre époux ou épouse est conjoint collaborateur, il doit compléter son propre bulletin d’adhésion. Retrouvez le sur le site www.envisages.info rubrique TNS ou disponible sur simple demande.
11 Notice d’information TNS et ses ayants droit
3 Qui SoNt LeS BéNéficiaireS de La GaraNtie ?
Peuvent être bénéficiaires des garanties du contrat :
> Le tNS exerçant dans le commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers,
> Le conjoint d’un tNS assuré au titre de la convention d’assurance collective relative au régime de frais de soins de santé du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers,
> Le concubin (au sens de l’article 515-8 du code civil) d’un TNS assuré au titre de la convention relative au régime de frais de soins de santé du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, lié par un Pacte civil de solidarité (Pacs) ou non avec ce tNS. Cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté, dans le cas où le concubin est lié par un Pacs avec le TNS, une attestation de moins de trois mois établissant leur engagement dans les liens d’un Pacs délivrée par le Greffe du Tribunal d’Instance. Dans le cas où le concubin n’est pas lié par un Pacs et n’est pas ayant droit du TNS au sens de la législation sociale, cette affiliation est effectuée à la condition que soit présenté un justificatif de la situation de concubinage : photocopie du livret de famille pour les concubins ayant des enfants communs ou, à défaut, déclaration sur l’honneur accompagnée impérativement de la justification du domicile commun,
> les enfants à charge d’un tNS assuré au titre de la convention relative au régime de frais de soins de santé du commerce de détail de fruits et légumes, épicerie et produits laitiers, répondant à la définition suivante :
• les enfants de moins de 21 ans à charge du TNS ou de son conjoint ou de son concubin au sens de la législation Sécurité sociale et, par extension :
• les enfants de moins de 26 ans à charge du TNS au sens de la législation fiscale à savoir :
• les enfants du TNS, de son conjoint ou de son concubin pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable,
• les enfants du TNS auxquels celui-ci sert une pension alimentaire (y compris en application d’un jugement de divorce) retenue sur son avis d’imposition à titre de charge déductible du revenu global,
• quel que soit leur âge, et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c’est-à-dire hors d’état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) au sens de la législation fiscale définie ci-après, • prise en compte dans le calcul du quotient familial,
ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable,
ou bénéficiaires d’une pension alimentaire que le TNS est autorisé à déduire de son revenu imposable.
À compter de 26 ans, les enfants infirmes sont toujours considérés à charge, cependant, ils sont redevables d’une cotisation “adulte”.
La MAPA se réserve le droit, à tout moment, de demander à l’adhérent de lui adresser les justificatifs de la qualité de bénéficiaire, telle que définie ci-dessus, des personnes concernées (notamment : extrait des informations administratives contenues dans la carte Vitale, avis d’imposition).
4 commeNt eSt coNStitué Le réGime ?
Le régime frais de santé se compose :
> d’un régime de base complémentaire vous proposant des garanties sur un certain nombre de postes (voir page 14),
> et d’un régime surcomplémentaire composé de trois options permettant de renforcer certaines garanties comme le dentaire,
l’hospitalisation ou l’optique.
Le régime
FACULTATiF
Régime de base complémentaire
option Confort : renforcement du dentaire, de l’optique, et des frais d’hospitalisation option Sérénité : amélioration du dentaire, de
l’optique, et des frais d’hospitalisation option excellence : renforcement supérieur du dentaire, de l’optique et des frais d’hospitalisation
13 Notice d’information TNS et ses ayants droit
5 GaraNtieS
a
mieux comprendre vos garanties
Prenons l’exemple d’une consultation chez un médecin généraliste pour définir quelques termes techniques.
> fr (frais réels) :
Dépenses réellement engagées par l’assuré. Elles doivent figurer sur les feuilles de soins, les décomptes du régime de base obligatoire et les factures d’hospitalisation.
> tc (tarif de convention) :
C’est le tarif servant de base au régime de base obligatoire pour rembourser les actes médicaux pratiqués en secteurs conventionnés.
> Br (Base de remboursement) :
La base de remboursement du régime de base obligatoire.
> taux de remboursement :
C’est un pourcentage variable selon les actes pratiqués du tarif de convention ou de la base de remboursement du régime de base obligatoire. Il est modulé en fonction du respect ou non du parcours de soins.
> tm (ticket modérateur) :
Différence laissée à la charge de l’assuré, entre le tarif de convention ou de la base de remboursement du régime de base obligatoire et le remboursement du régime de base obligatoire.
Cette partie, selon vos garanties, est remboursée par la complémentaire santé.
> dH (dépassement d’honoraires) :
Différence entre les frais réels engagés et le tarif de convention ou la base de remboursement du régime de base obligatoire.
Ces DH ne sont jamais remboursés par le régime de base obligatoire.
Frais réels (FR) = 35 € Base de remboursement (BR) = 23 €
dépassement d’honoraires (dh) =
12 € Remboursement
Sécurité sociale (RSS)
= (23 € X 70 %) – 1 €
= 15,10 €
Participation forfaitaire
= 1 €
Ticket modérateur (Tm)
= 23 € – 15,10 € – 1 €
= 6,90 €
Prestation AG2R Prévoyance = 18,90 €
b
quel est votre niveau de garanties ?
Les garanties du régime sont établies sur la base de la législation et réglementation de l’Assurance Maladie en vigueur au moment de sa conclusion.
Le régime
POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
y c o m p r i s l e s p r e s tat i o n s v e r s é e s pa r l e r é g i m e d e b a s e en vigueur au 01.01.2013
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s a u r é g i m e d e b a s e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013
hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)
Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d’anesthésie) 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Frais de séjour 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Chambre particulière (1)* en secteur conventionné 70 € par jour + 10 € par jour + 20 € par jour + 30 € par jour
Forfait hospitalier engagé* 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Néant Néant Néant
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation
d’un justificatif)* 35 € par jour Néant + 5 € par jour + 25 € par jour
Transport (accepté par le régime de base) 100 % de la BR Néant Néant Néant
consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2) 175 % de la BR + 20 % de la BR + 50 % de la BR + 270 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Kinésithérapeutes 120 % de la BR Néant Néant Néant
Autres auxiliaires médicaux 100 % de la BR Néant Néant Néant
pharmacie
Vignette blanche et vaccins remboursés 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette bleue 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette orange 100 % de la BR Néant Néant Néant
analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Néant Néant Néant
actes de radiologie
Actes d’imagerie médicale (ADI) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
Actes d’échographie (ADE) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
maternité (3)
Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 € Forfait de + 100 € Forfait de + 200 € Forfait de + 300 €
dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR Néant Néant Néant
Inlay simple et onlay 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par le régime de base 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base * 375 % de la BR reconstituée + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 245 % de la BR
Orthodontie acceptée par le régime de base 250 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR
Orthodontie refusée par le régime de base * 250 % de la BR reconstituée + 150 % de la BR reconstituée + 200 % de la BR reconstituée + 350 % de la BR
15 Notice d’information TNS et ses ayants droit POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
y c o m p r i s l e s p r e s tat i o n s v e r s é e s pa r l e r é g i m e d e b a s e en vigueur au 01.01.2013
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s a u r é g i m e d e b a s e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013
hospitalisation médicale et chirurgicale (y compris maternité)
Honoraires médicaux et chirurgicaux (y compris actes de chirurgie, d’anesthésie) 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Frais de séjour 225 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 300 % de la BR
Chambre particulière (1)* en secteur conventionné 70 € par jour + 10 € par jour + 20 € par jour + 30 € par jour
Forfait hospitalier engagé* 100 % des frais réels dans la limite de la législation en vigueur Néant Néant Néant
Frais d’accompagnement (enfant à charge de moins de 16 ans sur présentation
d’un justificatif)* 35 € par jour Néant + 5 € par jour + 25 € par jour
Transport (accepté par le régime de base) 100 % de la BR Néant Néant Néant
consultations et visites
Consultation et visite de généraliste (2) 175 % de la BR + 20 % de la BR + 50 % de la BR + 270 % de la BR
Consultation et visite de spécialiste (2) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Actes de chirurgie (ADC),et actes techniques (ATM) 200 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 250 % de la BR
Kinésithérapeutes 120 % de la BR Néant Néant Néant
Autres auxiliaires médicaux 100 % de la BR Néant Néant Néant
pharmacie
Vignette blanche et vaccins remboursés 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette bleue 100 % de la BR Néant Néant Néant
Vignette orange 100 % de la BR Néant Néant Néant
analyses et examens de laboratoire
Analyses, actes de biologie et prélèvements 100 % de la BR Néant Néant Néant
actes de radiologie
Actes d’imagerie médicale (ADI) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
Actes d’échographie (ADE) 150 % de la BR Néant Néant + 250 % de la BR
maternité (3)
Par enfant déclaré (dans la limite des frais réels restant à charge) Forfait de 300 € Forfait de + 100 € Forfait de + 200 € Forfait de + 300 €
dentaire en secteur conventionné
Soins dentaires (hors inlay et onlay) 100 % de la BR Néant Néant Néant
Inlay simple et onlay 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Inlay core et inlay à clavettes 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires remboursées par le régime de base 375 % de la BR + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 175 % de la BR
Prothèses dentaires non remboursées par le régime de base * 375 % de la BR reconstituée + 75 % de la BR + 125 % de la BR + 245 % de la BR
Orthodontie acceptée par le régime de base 250 % de la BR + 50 % de la BR + 100 % de la BR + 280 % de la BR
Orthodontie refusée par le régime de base * 250 % de la BR reconstituée + 150 % de la BR reconstituée + 200 % de la BR reconstituée + 350 % de la BR
Le régime
POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
y c o m p r i s l e s p r e s tat i o n s v e r s é e s pa r l e r é g i m e d e b a s e en vigueur au 01.01.2013
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s a u r é g i m e d e b a s e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013
Implants* 1 200 € par implant dans la limite de 2 implants par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 350 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 750 € par bénéficiaire
Parodontologie Crédit annuel de 200 € Néant Néant Crédit annuel supplémentaire de 200 € par bénéficiaire
optique (par bénéficiaire)
Monture RSS + Crédit annuel de 110 € limité à une intervention par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 20 € Crédit annuel supplémentaire de + 60 € Crédit annuel supplémentaire de + 120 €
Verres unifocaux simples (4) RSS + 75 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres unifocaux complexes (5) RSS + 140 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs simples (6) RSS + 160 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + 220 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Chirurgie réfractive Crédit annuel de 800 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par œil et par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 200 € par œil et par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 450 € par œil et par année civile
prothèses non dentaires acceptées par la ss (par bénéficiaire)
Prothèses auditives RSS + Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 € Crédit annuel supplémentaire de + 700 €
Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 100 € Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 €
cure thermale (remboursée par la ss)
Honoraires et frais de traitement 100 % de la BR Néant Néant Néant
Frais de voyage et d’hébergement Forfait de 250 € une fois /an et par bénéficiaire Forfait de + 100 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire
actes hors nomenclature pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la
grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel global de 200 € par année civile + 20 € par année civile + 44 € par année civile + 120 € par année civile
actes de prévention (décret 2005‑1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Néant Néant Néant
garantie assistance (n° de convention 931 326)
N° : 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse Incluse Incluse Incluse
Br = base de remboursement de la Sécurité sociale - rSS = remboursement Sécurité sociale.
(1) Dans la limite de 60 jours en hospitalisation médicale et chirurgicale, de 90 jours par année civile en maison de repos, de convalescence ou d’accueil spécialisé pour handicapés en secteur psychiatrique et à 8 jours en maternité.
(2) Y compris déplacements et majorations (nuit /jour férié).
(3) Le forfait maternité est versé en cas de naissance d’un enfant du participant (viable ou mort-né ou en cas d’adoption). Son montant est égal au forfait en vigueur au jour de l’événement. Le forfait maternité du participant est également versé, en cas d’adoption d’un enfant mineur. Un seul forfait peut être octroyé par période de 300 jours, à l’exception des naissances gémellaires ou de l’adoption. Les dates prises en compte, pour le versement du forfait maternité et pour le calcul de la période de 300 jours, sont les dates de naissance respectives de chaque enfant.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale.
actes de prévention :
• Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures (SC8), sous réserve que l’acte soit effectué sur les première et deuxième molaires permanentes, qu’il n’intervienne qu’une fois par dent et qu’il soit réalisé en cas de risque carieux et avant le quatorzième anniversaire.
• Un détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en deux séances maximum (SC12).
• Bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitudes à l’acquisition du langage écrit (AMO24), à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de quatorze ans.
• Dépistage de l’hépatite B (codes NABM 4713, 4714, 0323, 0351).
• Dépistage une fois tous les cinq ans des troubles de l’audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans pour un des actes suivants : audiométrie tonale ou vocale (CDQP010), audiométrie tonale avec tympanométrie (CDQP015), audiométrie vocale dans le bruit (CDQP011), audiométrie tonale et vocale (CDQP012), audiométrie tonale et vocale tympanométrie (CDQP002).
• L’acte d’ostéodensitométrie remboursable par l’assurance maladie obligatoire ; sans préjudice des conditions d’inscription de l’acte sur la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7, la prise en charge au titre du présent arrêté est limitée aux femmes de plus de cinquante ans, une fois tous les six ans.
• Les vaccinations suivantes, seules ou combinées : de la diphtérie, du tétanos et de la poliomyélite et ce quel que soit l’âge, de la coqueluche avant 14 ans, de l’hépatite B avant 14 ans, du BCG avant 6 ans, de la rubéole pour les adolescentes qui n’ont pas été vaccinées et pour les femmes non immunisées désirant un enfant, de l’Haemophilius influenzae B, vaccination contre les infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de dix-huit mois.
* Remboursé selon conditions définies nonobstant toutes interventions de la Sécurité sociale.
17 Notice d’information TNS et ses ayants droit POSTES
régime complémentaire
obligatoire option confort option sérénité option excellence
y c o m p r i s l e s p r e s tat i o n s v e r s é e s pa r l e r é g i m e d e b a s e en vigueur au 01.01.2013
p r e s tat i o n s c o m p l é m e n ta i r e s a u r é g i m e d e b a s e e t a u r é g i m e c o m p l é m e n ta i r e en vigueur au 01.01.2013
Implants* 1 200 € par implant dans la limite de 2 implants par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 350 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 750 € par bénéficiaire
Parodontologie Crédit annuel de 200 € Néant Néant Crédit annuel supplémentaire de 200 € par bénéficiaire
optique (par bénéficiaire)
Monture RSS + Crédit annuel de 110 € limité à une intervention par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 20 € Crédit annuel supplémentaire de + 60 € Crédit annuel supplémentaire de + 120 €
Verres unifocaux simples (4) RSS + 75 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres unifocaux complexes (5) RSS + 140 € par verre limité à 2 verres par an + 20 € par verre limité à 2 verres par an + 50 € par verre limité à 2 verres par an + 90 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs simples (6) RSS + 160 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Verres multifocaux ou progressifs complexes (7) RSS + 220 € par verre limité à 2 verres par an + 25 € par verre limité à 2 verres par an + 65 € par verre limité à 2 verres par an + 105 € par verre limité à 2 verres par an
Lentilles acceptées par la SS RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Lentilles refusées par la SS (y compris lentilles jetables) RSS + Crédit annuel de 160 € Néant Crédit annuel supplémentaire de + 50 € Crédit annuel supplémentaire de + 100 €
Chirurgie réfractive Crédit annuel de 800 € par œil Crédit annuel supplémentaire de + 150 € par œil et par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 200 € par œil et par année civile Crédit annuel supplémentaire de + 450 € par œil et par année civile
prothèses non dentaires acceptées par la ss (par bénéficiaire)
Prothèses auditives RSS + Crédit annuel de 1 000 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 € Crédit annuel supplémentaire de + 700 €
Orthopédie et autres prothèses RSS + Crédit annuel de 500 € par bénéficiaire Crédit annuel supplémentaire de + 100 € Crédit annuel supplémentaire de + 200 € Crédit annuel supplémentaire de + 400 €
cure thermale (remboursée par la ss)
Honoraires et frais de traitement 100 % de la BR Néant Néant Néant
Frais de voyage et d’hébergement Forfait de 250 € une fois /an et par bénéficiaire Forfait de + 100 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire Forfait de + 200 € une fois par an et par bénéficiaire
actes hors nomenclature pack envisages Ostéopathie, chiropractie, étiopathie, acupuncture, diététique, psychologie (8). Sevrage tabagique prescrit. Moyens contraceptifs prescrits. Vaccin contre la
grippe, vaccins prescrits non remboursés Crédit annuel global de 200 € par année civile + 20 € par année civile + 44 € par année civile + 120 € par année civile
actes de prévention (décret 2005‑1226 du 29 septembre 2005 et de ses arrêtés subséquents)
Voir détails ci-dessous 100 % de la BR Néant Néant Néant
garantie assistance (n° de convention 931 326)
N° : 01 40 25 57 15 (voir la notice assistance) Incluse Incluse Incluse Incluse
(4) Verres unifocaux simples : LPP 2261874 - 2242457 - 2200393 - 2270413 - 2203240 - 2287916 - 2259966 - 2226412.
(5) Verres unifocaux complexes : LPP 2243540 - 2297441 - 2243304 - 2291088 - 2273854 - 2248320 - 2283953 - 2219381 - 2238941 - 2268385 - 2245036 - 2206800 - 2282793 - 2263459 - 2280660 - 2265330 - 2235776 - 2295896 - 2284527 - 2254868 - 2212976 - 2252668 - 2288519 - 2299523.
(6) Verres multifocaux ou progressifs simples : LPP 2259245 - 2264045 - 2240671 - 2282221 - 2290396 - 2291183 - 2227038 - 2299180.
(7) Verres multifocaux ou progressifs complexes : LPP 2238972 - 2202452 - 2234239 - 2259660 - 2245384 - 2295198 - 2202239 - 2252042.
(8) Pour l’ensemble de ces actes, le praticien doit être inscrit auprès d’une association agréée.
(9) Les prestations de la garantie assistance sont gérées par la société d’assistance Mondial Assistance (Siège social : 2 rue Fragonard - 75807 PARIS CEDEX 17).
VoS oPtioNS : coNfort, SéréNité et eXceLLeNce
En santé nous avons chacun nos besoins c’est pourquoi afin de vous satisfaire au maximum, nous vous offrons la possibilité d’améliorer vos remboursements au travers de 3 options facultatives venant s’ajouter à votre régime de base.
a
Comment souscrire ?
Retrouvez sur votre bulletin d’adhésion dans la partie régime surcomplémentaire la case à cocher selon l’option sélectionnée.
b
Comment changer d’option ?
Pour une amélioration du niveau de garantie,
> c’est-à-dire pour passer de l’option Confort à l’option Sérénité ou Excellence et de l’option Sérénité à l’option Excellence. Le changement de formule est possible au 1er janvier ou au 1er juillet, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 3 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion.
Pour une baisse du niveau de garantie,
> c’est-à-dire pour passer de l’option Excellence à l’option Sérénité ou Confort ou de l’option Sérénité à l’option Confort. Le changement de formule est possible au 1er janvier, sous réserve que vous en fassiez la demande au moins 6 mois à l’avance par lettre recommandée avec accusé de réception à votre centre de gestion. Un tel changement ne peut intervenir qu’après 2 années complètes d’adhésion individuelle au contrat.
6
Le régime
19 Notice d’information TNS et ses ayants droit
eXemPLeS de remBourSemeNt
Montant des remboursements* effectués par le régime de base obligatoire, les régimes complémentaire et surcomplémentaire (option Confort + option Sérénité + option Excellence) d’après la législation et les tarifs en vigueur au 1er janvier 2013.
Frais réels Base de remBoursement
remBoursement
régime de Base régimes remBoursement
complémentaire reste À cHarge
coNSuLtatioN cHez uN GéNéraLiSte daNS Le cadre du ParcourS de SoiN
40,00 23,00 16,10 – 1**
COMPLÉMENTAIRE 23,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 23,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 23,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 23,90 1,00
coNSuLtatioN cHez uN SPéciaLiSte daNS Le cadre du ParcourS de SoiN
55,00 23,00 16,10 – 1**
COMPLÉMENTAIRE 29,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 38,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 38,90 1,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 38,90 1,00
deNtaire - Couronne SPR50
750,00 107,50 75,25
COMPLÉMENTAIRE 327,87 346,88
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 408,50 266,25
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 462,25 212,50
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 516,00 158,75
deNtaire - Implants
1 400,00 0,00 0,00
COMPLÉMENTAIRE 1 200,00 200,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 1 350,00 50,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 1 400,00 0,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 1 400,00 0,00
oPtiQue - Monture
200,00 2,84 1,85
COMPLÉMENTAIRE 110,00 88,15
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 130,00 68,15
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 170,00 28,15
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 198,15 0,00
oPtiQue - Verres multifocaux ou progressifs simples (LPP 22 9 11 83)
400,00 (200,00 x 2)
14,64 (7,32 x 2)
9,52 (4,76 x 2)
COMPLÉMENTAIRE 320,00 70,48
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 330,00 60,48
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 390,48 0,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 390,48 0,00
ProtHèSeS auditiVeS
1 500,00 199,71 119,83
COMPLÉMENTAIRE 1 000,00 380,17
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 1 200,00 180,17
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 1 380,17 0,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 1 380,17 0,00
médeciNe douce (4 actes maxi par an)
45,00 0,00 0,00
COMPLÉMENTAIRE 30,00 15,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION CONFORT 35,00 10,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION SÉRÉNITÉ 41,00 4,00
COMPLÉMENTAIRE + OPTION ExCELLENCE 45,00 0,00
* Montants exprimés en euros. ** Participation forfaitaire laissée à la charge de l’assuré (art. L. 322-2 du Code de la Sécurité sociale).
7
eN PratiQue
a
Signalez-nous tout changement
modification de situation
En cas de modification comme un changement d’adresse par exemple, informez votre centre de gestion par simple courrier.
Un formulaire ”avis de changement de situation” est également disponible auprès du centre de gestion ou sur le site www.envisages.info.
Selon les modifications, une nouvelle carte tiers payant Terciane pourra vous être émise pour que vous puissiez continuer de bénéficier des mêmes services.
b
Prestations
AG2R Prévoyance agit en tant que gestionnaire délégué pour le compte de la MAPA.
Comment s’effectuent vos remboursements ?
> La télétransmission ”Noémie”
AG2R Prévoyance a conclu un accord d’échanges de données informatiques (télétransmission”NOÉMIE”) avec le régime de base obligatoire. Ce dernier transmet directement à AG2R Prévoyance l’ensemble des informations concernant vos remboursements.
La télétransmission ”NOÉMIE” permet le versement des prestations sous 5 jours à compter de la transmission des éléments de votre dossier par la Sécurité sociale et sous réserve du contrôle éventuel des pièces justificatives.
Si vous ne bénéficiez pas de ce service, vous devrez transmettre les décomptes originaux du régime de base au centre de gestion AG2R Prévoyance (accompagnés le cas échéant, du décompte original de remboursement émis par votre première mutuelle) pour que nous intervenions éventuellement en complément.
8
Le régime
Schéma ”Noémie”
Versement des prestations
transmission du dossier remboursement
sur le compte bancaire envoi de la feuille de soin ou information via la carte Vitale
régime de base obligatoire
(rBo)
21 Notice d’information TNS et ses ayants droit
A la réception de chaque décompte du régime de base obligatoire, vérifiez que le message suivant figure pour chaque ligne de paiement :
“copie de ce décompte transmise à votre organisme complémentaire”
Si ce message n’est pas indiqué sur les décomptes du régime de base obligatoire, l’original du décompte doit être adressé au centre de gestion pour le remboursement de la part complémentaire.
Paiement des prestations
Les prestations complémentaires sont réglées par virement sur votre compte bancaire.
AG2R Prévoyance adresse le décompte détaillé des prestations complémentaires versées :
> soit sur votre adresse mail si vous avez demandé l’envoi des décomptes en ligne sur www.terciane.fr espace assurés rubrique votre compte en ligne,
> soit à votre domicile mensuellement.
demande de justificatifs
Les demandes de remboursement sont adressées à votre centre de gestion.
Chaque dossier adressé doit comprendre, à défaut de télétransmission par les organismes de base :
> les originaux des décomptes de règlement du régime de base obligatoire,
> les originaux des décomptes des organismes complémentaires qui seraient éventuellement intervenus,
et dans tous les cas :
> les notes d’honoraires et les factures des frais prescrits acquittées et datées, le cas échéant, les devis,
> en cas de consultation d’un praticien du secteur non conventionné, une facture détaillée établie par le médecin,
> en cas de prise en charge de frais au titre d’une des garanties Acupuncture / Ostéopathie / Chiropractie, la note d’honoraires du praticien (inscrit auprès d’une association de professionnels agréée), accompagnée de la facture acquittée et datée,
> en cas de prise en charge des vaccins, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien,
> en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie chirurgie de la myopie, la note d’honoraires du praticien accompagnée de la facture acquittée et datée,
> en cas de remboursement de frais de soins d’origine accidentelle, toutes pièces justificatives afin de procéder en particulier au recouvrement des sommes réglées par la MAPA auprès de l’éventuel tiers responsable (copie de procès-verbal, attestations de témoins, coupures de journaux…),
> en cas de prise en charge de frais au titre de la garantie médicaments prescrits non remboursés, la prescription médicale accompagnée de la facture acquittée et datée du pharmacien.
Pour l’ensemble des prestations fournies, seuls les frais réels engagés, figurant sur les décomptes du régime de base obligatoire ou sur l’original des factures détaillées des praticiens et des professionnels de santé, des établissements hospitaliers ou des cliniques, seront pris en compte pour les remboursements.
Les factures détaillées devront notamment comporter le cachet du médecin avec son numéro d’identification ainsi que le montant des frais engagés détaillé par acte, le libellé de l’acte correspondant au code de regroupement destiné aux organismes complémentaires, son prix unitaire tel que défini par la CCAM et la base de remboursement du régime de base obligatoire.
ATTeNTioN
La télétransmission “NOÉMIE” ne fonctionne que vers une seule complémentaire santé. Si vous souhaitez que AG2R Prévoyance vous fasse bénéficier de ce service, demandez le cas échéant à votre précédente complémentaire santé la déconnexion.
Reportez-vous à votre bulletin d’affiliation.
Un formulaire à faire remplir par le praticien, afin de préciser l’ensemble des informations nécessaires au calcul de la prestation, est tenu à la disposition des assurés sur simple demande.
Les demandes de prestations doivent être présentées dans un délai maximum de deux ans suivant la date des soins pratiqués.
c
Le tiers payant
Principe
Certaines dépenses de santé sont particulièrement élevées, notamment en cas d’hospitalisation. Il a donc été instauré un système qui évite à l’assuré d’avancer ces sommes.
Il reçoit pour cela une carte Terciane qui sera demandée par les professionnels de santé qui pratique le tiers payant.
> Que faire pour en bénéficier ?
La carte Terciane vous est remise après l’enregistrement de votre affiliation à AG2R Prévoyance.
Pour bénéficier du tiers payant, vous devez présenter la carte tiers payant Terciane, l’attestation de droits du régime de base obligatoire ou la carte vitale et la prescription médicale s’il y a lieu.
Le régime
23 Notice d’information TNS et ses ayants droit
Chez le pharmacien
Le tiers payant est possible avec les pharmacies de l’ensemble des départements français.
Chez les autres professionnels de la santé
Des accords départementaux ou individuels ont été signés avec d‘autres professionnels de santé tels que les laboratoires d’analyses médicales, les radiologues, les ambulanciers, les infirmiers, les masseurs kinésithérapeutes.
Vous pouvez consulter sur www.terciane.fr les professionnels de santé proche de votre domicile avec lesquels AG2R Prévoyance à des accords.
A l’hôpital ou à la clinique
En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, AG2R Prévoyance vous délivrera un “accord de prise en charge Terciane”
garantissant le paiement des frais engagés y compris la chambre particulière et le forfait hospitalier dans la limite des garanties souscrites.
Les frais personnels (téléphone, télévision) ne sont pas pris en charge.
L’établissement hospitalier ou vous-même devrez nous fournir les informations suivantes, par téléphone ou par courrier, au plus tôt 15 jours avant la date d’entrée prévue pour les interventions programmées :
> N° du régime de base obligatoire de l’assuré.
> Date exacte d’entrée.
> Adresse ou fax de l’établissement.
La demande de prise en charge hospitalisation peut aussi être effectuée en :
> se connectant sur le site www.envisages.info ou sur www.terciane.fr
> en faxant la demande au n° figurant sur votre carte Terciane.
Nota Bene
Pour tous les soins externes réalisés dans la plupart des centres hospitaliers, le tiers payant sera accordé sur simple présentation de la carte Terciane.
i
Chez l’opticien
> estimation des remboursements et tiers payant
Des accords de tiers payant ont été signés avec près de 3 500 opticiens, pour connaître le plus proche de chez vous, consultez : www.terciane.fr
Avant l’achat d’un équipement optique, votre opticien envoie un devis détaillé au centre de gestion.
Il recevra en retour un document lui indiquant précisément le montant du remboursement du régime de base complémentaire, d’AG2R Prévoyance et du reste à charge éventuel.
AG2R Prévoyance règle l’opticien de la part complémentaire. L’assuré avance la part du régime de base obligatoire et règle la part restant éventuellement à sa charge.
Chez le chirurgien dentiste
> estimation des remboursements
Les dépenses pouvant être importantes et afin, de mieux connaître le montant des frais laissés à votre charge, il est conseillé de demander un devis détaillé à votre chirurgien dentiste.
Vous devez l’adresser au centre de gestion AG2R Prévoyance. En retour, vous recevrez un courrier mentionnant le montant du remboursement.
Service tiers payant
Certains dentistes acceptent de pratiquer le tiers payant sur des prothèses dentaires et l’orthodontie : ils devront effectuer une simple demande de prise en charge à AG2R Prévoyance.
> y a-t-il un plafond aux remboursements ?
En cas d’intervention en secteur non conventionné la prestation ne pourra excéder celle qui aurait été versée si la dépense avait été engagée en secteur conventionné.
La participation de la MAPA ne peut, en aucun cas, dépasser la totalité des frais laissés à charge de l’assuré après participation du régime de base obligatoire et, éventuellement, celle d’un autre organisme complémentaire.
Le régime
Nota Bene
Les demandes de
remboursement concernant des prothèses dentaires non remboursées par la Sécurité sociale sont soumises aux chirurgiens-dentistes conseil AG2R pour avis.
i
25 Notice d’information TNS et ses ayants droit
d
Le site Terciane et les services associés
Le site Terciane (www.terciane.com) vous permet de :
> découvrir le fonctionnement et l’utilisation de la carte Terciane,
> accéder à votre compte personnel pour :
• suivre vos remboursements,
• effectuer une demande de prise en charge hospitalisation en ligne en temps réel,
• localiser les professionnels de santé offrant le service de tiers payant Terciane qui vous sont proches (géo localisation),
> profiter du service transparence optique et dentaire,
> consulter la liste des médicaments en ligne,
> accéder directement à des services de santé en ligne.
> comment accéder aux services en ligne Il suffit de vous munir de votre code d’accès.
Pour l’obtenir, vous avez plusieurs possibilités :
> si vous êtes déjà inscrit à un autre service en ligne (relevé de carrière), vous bénéficiez des mêmes codes d’accès,
> sinon, vous remplissez le formulaire d’inscription en ligne.
Deux solutions vous sont alors proposées :
> la réception de vos identifiants directement par mail,
> par courrier dans un délai de 15 jours.
> Le service de géo localisation
Vous pouvez trouver sur le site les professionnels de santé pratiquant le tiers payant situés à proximité de votre domicile ou de toute autre adresse.
94 000 professionnels de santé y sont recensés (laboratoires d’analyses, pharmaciens, hôpitaux, opticiens, dentiste, …).
> Le service transparence optique et dentaire devis dentaire
Avant d’engager des frais dentaires importants, vous pouvez adresser par courrier ou fax le devis de votre chirurgien dentiste (le formulaire peut être demandé au centre de gestion). Le service « Étude des devis » communiquera sous 3 jours maximum le montant des remboursements du régime de base, de notre part complémentaire, et de l’éventuel reste à charge.
Une nouveauté exclusive est mise à disposition sur le site Terciane : vous saisissez directement votre devis et vous obtenez une estimation de votre remboursement en temps réel.
En complément, des informations tarifaires sur les principaux traitements dentaires sont également disponibles sur le site.
devis optique
Le service « Étude des devis » permet de connaître à l’avance le montant qui vous sera remboursé.
Avant tout achat d’équipement optique, vous pouvez adresser, par courrier ou par fax, le devis optique Terciane afin d’obtenir une estimation de votre remboursement. Ce devis optique Terciane peut être demandé au centre de gestion ou être téléchargé sur le site www.terciane.com.
Le service transparence optique : diverses interventions peuvent être pratiquées auprès des opticiens pour contrôler différents points (cœfficient pratiqué, vérification de l’équipement facturé, …).
Terciane hospi
C’est un outil d’aide à la décision pour le choix d’un service de chirurgie ou de médecine au sein d’un établissement hospitalier privé ou public.
Vous sélectionnez la pathologie recherchée, vous obtenez le classement des établissements hospitaliers pour cette pathologie et vous pouvez visualiser les établissements hospitaliers proches de votre domicile.
e
quelques informations utiles
> Secteur conventionné / non conventionné
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins a passé ou non une convention avec l’assurance maladie obligatoire.
Professionnels de santé
Les professionnels de santé sont dits conventionnés lorsqu’ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c’est-à-dire que le professionnel de santé s’engage à le respecter.
Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur 1 ou secteur 2).
Les honoraires des professionnels de santé conventionnés de secteur 1 sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention.
Toutefois, les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d’honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs de prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d’honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C.
Les professionnels de santé non conventionnés fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu’ils effectuent sont remboursés sur la base d’un tarif dit « d’autorité » très inférieur au tarif de convention.
établissements de santé
Les frais pris en charge par l’assurance maladie obligatoire dans le cadre d’une hospitalisation varient selon que l’établissement est conventionné ou non. Dans un établissement de santé privé non conventionné, les frais à la charge du patient sont plus importants.
> médecin traitant et correspondant
Le médecin traitant détermine le parcours de soins afin de permettre une coordination plus efficace entre les différents acteurs. À sa demande, vous pouvez consulter un médecin correspondant (généralement spécialiste mais il peut être généraliste), soit pour un avis ponctuel d’expert, soit pour des soins réguliers. Celui-ci tient informé votre médecin traitant de son diagnostic.
> Parcours de soins coordonnés
Il s’agit d’un circuit que vous devez suivre afin de permettre un meilleur échange d’information et une coordination plus efficace entre vous-même, votre médecin traitant et, le cas échéant, les autres praticiens. Les médecins en accès direct (ophtalmologistes et gynécologues pour certains actes, et les psychiatres pour les 16-25 ans) sont également encouragés à faire un retour d’information au médecin traitant. Pour les consulter directement, il faut cependant avoir déclaré son médecin traitant auprès de la Sécurité sociale au préalable.
> médecins non conventionnés
Ces praticiens n’adhèrent pas à la convention nationale et ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. Le remboursement des honoraires effectué par la Sécurité sociale est basé sur le tarif d’autorité.
> Participation forfaitaire / franchise Participation forfaitaire d’un euro
Cette participation forfaitaire d’un euro est laissée à la charge du patient pour tous les actes et consultations réalisés par un médecin ainsi que pour tous les actes de biologie et de radiologie.
